PLAN DE INGRIJIRE

Specializarea: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Sectia: MEDICALA II Perioada: 06-10.12.2010

PLAN DE INGRIJIRE AL CAZULUI STUDIAT

I. CULEGEREA DE DATE

1. Informatii generale

Nume: R

Prenume: F

Sexul: Feminin

Varsta: 67 ani

Starea civila: casatorita, 2 copii

Greutate : 70 kg

Inaltime : 1,69 m

Grup sangvin:AII , Rh(+)

Ocupatia: pensionara

Religia: ortodoxa.

Domiciliul: Sibiu, sat Maramuresului, nr. 24

Data internarii: 5.02..2010.

2. Anamneza

2.1. Antecedente heredo-colaterale: neimportante, parintii - decedati.

2.2. Antecedente personale:

a) fiziologice

Menarha: la 13 ani, ciclu cu flux normal, 2 sarcini, 1 avort.

Traumatisme: nu a avut.

Alergii medicamentoase: nu prezinta alergii medicamentoase

Utilizarea de tratamente empirice: nu a urmat tratamente empirice

b) patologice

- bolile copilariei: bolile infecto contagioase ale copilariei.

spitalizari: a fost internata de mai multe ori pe diferite sectii.

interventii chirurgicale: la varsta de 18 ani a fost operata de apendicita acuta.

2.3.Conditii de viata si de munca

locuieste cu sotul si cu familia baiatului, la casa, in conditii bune;

conditiile de mediu in care traieste sunt normale.

se mai ocupa de treburi in gopodarie.

2.4.Comportare fata de mediu

nu fumeaza

nu consuma alcool

consuma in medie 2 cafele pe zi

alimentatie normala, fara excese, ii plac prajelile, carnea, prajiturile, portocalele si bananele

somn: cu dese intreruperi (perioade de veghe), cand are crize de astm nu poate dormi.

Nu efectueaza exercitii fizice.

2.5. Profilil psiho-social si cultural:

Limba vorbita: romana

Etnia: romana

Echilibrata psihic

- Relatii normale cu familia si anturajul

3. Motivele internarii

-dispnee de tip expirator;

- tuse cu expectoratie mucopurulenta;

-cefalee, ameteli, palpitatii.

4.Istoricul bolii

Bolanava relateaza ca e cunoscuta cu astm bronsic de mai multi ani. Se intreneaza cu criza de dispnee de tip expirator, tuse cu expectoratie mucopurulenta, cefalee cu ameteli care se agraveaza si se intensifica cu palpitatii pentru care se interneaza in sectia interne pentru tratament de specialitate.

5. Diagnostic medical la internare:

Astm bronsic in criza.

6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la internare

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

Pacienta prezinta aparitia unei obstructiei bronsice manifestata prin accese de dispnee paroxistica si tuse cu expectoratie mucopurulenta.

Ii este afectata si circulatorii datorita palpitatiilor si nelinistii manifestate prin HTA.

Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie violacee. Pacienta prezinta oboseala la mers.

Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:

Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara, digestia lenta si nestingherita.

Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1500-1800 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.

Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala.

Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m.

Nevoia de a elimina:

Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi, avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe 24 de ore.

Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste laxative. Ciclu cu flux normal, fara dureri, 4-5 zile. Transpiratie usoara in ultima perioada.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte o pozitie normala si relaxanta.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Alternanta somn-veghe, datorita imposibilitatii de a respira normal, avand o neliniste manifestata prin insomnie.

Pentru a se putea odihni si pentru atenuarea crizelor urmeaza medicatia prescrisa si adopta pozitii semisezande in pat.

Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se machiaza. Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie proprie.

Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare greutate de la aparitia crizelor tot mai frecvente de astm.

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Tegumente curate, normale, fara leziuni.

Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de aspectul ei fizic.               Unghiile sunt curate. Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor si mucoaselor.

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel mai mult ii place anotimpul de primavara

Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant.

Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9

Nevoia de a evita pericolele

Traieste in conditii de viata normale.

Stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni.

Se adapteaza usor unor situatii noi.

Nevoia de a comunica

Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia ei, despre satul ei natal si despre actualii vecini.

Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon.

Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.

Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.

Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult ca boala sa stagneze si sa aiba crize tot mai rare sau deloc.

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a realizat pana la momentul actual in viata ei, pe plan personal, fiind mai mult interesata de realizarea copiilor si nepotilor dumneai in momentul actual.

Nevoia de a se recrea

Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea "Nora pentru mama".

Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.

Respecta tratamentul prescris si este consecventa in respectarea indicatiilor si sfaturilor primate de la echipa meduicala care o ingrijeste.

II . ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

1. Nevoi prioritare alterate

-  alterarea functiei respiratorii

-   alterarea functiei circulatorii

-   imposibilitatea de a se odihni

-   incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice corporale.

2-5. Diagnostic de ingrijire (nursing), obiective, interventii si evaluare

6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

Pacienta nu mai prezinta probleme privind respiratia si circulatia, cunoscand si aplicand acum mijloacele eficace de degajare si expectoratie, reusind sa mentina un ritm respirator regulat, sa prezinte un puls periferic bine batut, sa mearga singura fara sa se oboseasca la fel de repede ca inainte de internare.

Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:

Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara, digestia lenta si nestingherita.

Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1500-1800 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.

Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala.

Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m.

Nevoia de a elimina:

Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi, avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe 24 de ore.

Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste laxative. Ciclu cu flux normal, fara dureri, 4-5 zile. Transpiratie usoara in ultima perioada.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte o pozitie normala si relaxanta.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Pacienta apliuca cu success mijloacele de destidere care o ajuta sa isi exprime o0 stare de bine si pe timpul noptii, reuseste sa doarma cate 3-4 ore fara intrerupere

Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se machiaza. Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie proprie.

Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare greutate de la aparitia crizelor tot mai frecvente de astm.

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Tegumente curate, normale, fara leziuni.

Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de aspectul ei fizic.               Unghiile sunt curate. Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor si mucoaselor.

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel mai mult ii place anotimpul de primavara

Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant.

Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9

Nevoia de a evita pericolele

Traieste in conditii de viata normale. Stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi.

Nevoia de a comunica

Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia ei, despre satul ei natal si despre actualii vecini.

Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon.

Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.

Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.

Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult ca boala sa stagneze si sa aiba crize tot mai rare sau deloc.

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a realizat pana la momentul actual in viata ei, pe plan personal, fiind mai mult interesata de realizarea copiilor si nepotilor dumneai in momentul actual.

Nevoia de a se recrea

Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea "Nora pentru mama".

Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

Pacienta se intereseaza permanent  de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.

Respecta tratamentul prescris si este consecventa in respectarea indicatiilor si sfaturilor primate de la echipa meduicala care o ingrijeste.

7. Plan therapeutic

Intocmit,

Elev