MANAGEMENT FINANCIAR

 

Managementul financiar al Institutului de Boli Cardiovasculare si Transplant.

Structura functionala a veniturilor si cheltuielilor bugetare

INTRODUCERE

" Din inima pentru inima" aceasta este deviza care a stat la baza infiintarii Institutului de Boli Cardiovasculare si Transplant Targu Mures, unitate sanitara de categoria I, in anul 1995 in subordinea Ministerului Sanatatii si care "coordoneaza" pana in ziua de azi activitatea institutiei. La baza infiintarii institutului au stat demersurile neincetate ale Prof. Dr. Radu Deac, seful Clinicii de Chirurgie Cardiovasculara Targu-Mures, fost director al institutului, director al Centrului Regional de Transplant Mures, fost Ministru Secretar de Stat in Ministerul Sanatatii si Familiei, actual Consilier al Ministrului Sanatatii Publice.

Principalele activitati ale institutului sunt:

CAEN 8511 Activitati de asistenta spitaliceasca si sanatoriala.

CAEN 8512 Activitati de asistenta medicala ambulatorie.

Institutul medical clinic este unitate de asistenta medicala de specialitate in care se desfasoara activitate de ingrijire a bolnavului cu afectiuni cardiovasculare, activitate de invatamant, cercetare stiintifica medicala, activitate de indrumare si coordonare metodologica pe domeniul sau de activitate .

Prin intermediul sectiilor clinice specializate ale institutului: Clinica Chirurgie Cardiovasculara, Clinica de Chirurgie Cardiovasculara Pediatrica si Transplant Cardiac, Clinica de Cardiologie Pediatrica, Clinica de Cardiologie Interventionala, Clinica de Cardiologie Adulti, Clinica Anestezie si Terapie Intensiva Cardiaca si laboratoarele: Laboratorul de Angiografie si Cateterism Cardiac, Laboratorul de Cercetare Imunologie-Transplant si Laboratorul de Analize Medicale, se asigura diagnosticarea, tratamentul bolilor cardiovasculare si cele mai dificile interventii chirurgicale pe cord deschis.

Între realizarile medicale de performanta ale IBCvT Targu-Mures pot fi evidentiate:
- Terapia endovasculara a stenozelor de artera carotida

- Chirurgia cardiaca a sugarului si copilului mic, tratamentul chirurgical al cardiopatiilor congenitale complexe

- Productia si implantarea primelor valve biologice din tara, montate pe inel si « stentless »(experienta a 1000 de cazuri), manufacturate in Laboratorul de productie valve, imunologie si transplant al IBCvT

- Organizarea si dezvoltarea activitatii de cardiologie interventionala in prima sectie clinica de specialitate din tara

- Terapia chirurgicala a anevrismului ventricular stang postinfarct miocard- reconstructia geometrica de ventricol stang , cea mai larga experienta din tara

- Cea mai mare realizare este transplantul de cord, care a devenit deja o traditie a institutului. Echipa operatorie care a facut posibila aceasta mare realizare a fost condusa de Prof. Dr. Radu Deac care a efectuat atat prelevarea,cat si transplantarea cordului, alaturi de chirurgii Dr. Horatiu Suciu, Dr. Vasile Bilca, Dr. Claudiu Chivu, anestezie : Dr. Sorin Pascanu.

În cadrul Institutului de Boli Cardiovasculare si Transplant sunt tratati bolnavi de pe tot teritoriul Romaniei, Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant fiind institut medical clinic.

Pentru a sublinia rolul foarte important sistemului financiar in cadrul medicinei si necesitatea de a cunoaste de unde provin fondurile si care sunt cheltuielile institutului de catre public am ales tema de analiza asupra veniturilor si cheltuielilor alocate institutului care va ajuta la o mai buna impartire a bugetului in viitor.

CAPITOLUL I : SISTEMELE DE SANATATE ALE TARILOR

DIN UNIUNEA EUROPEANA

Sistemele de sanatate ale tarilor din Uniunea Europeana

Sistemul de sanatate al fiecarei tari membre ale Uniunii Europene difera si nu exista nici o regula pe care statele care urmeaza sa adere sa fie nevoite sa le indeplineasca. În statele occidentale exista doua tipuri mari de sisteme ce asigura finantarea sanatatii : sistemul de asigurari de tip Bismark si sistemul de asigurari de tip Beveridge. Nu exista un sistem privat 100% sau public 100%. Este preponderenta una dintre forme.

Pentru a observa mai bine diferentele dintre cele doua sisteme de asigurare in tabelul de mai jos au fost grupate principalele lor caracteristici:

Tabel 1. Tipurile de asigurari sociale din Europa

O analiza mai detaliata a sistemelor de sanatate a tarilor din Uniunea Europeana este prezentata in tabelul alaturat:

Tabel 2 .Sistemele de sanatate ale tarilor din Uniunea Europeana

Surse:

- Indicatori OECD in domeniul sanatatii, 2007. - Fisa informativa a Organizatiei Mondiale a Sanatatii, 2007.

Romania

În tara noastra, sistemul asigurarilor sociale de sanatate a fost introdus prin Legea nr.145/1997, adoptandu-se sistemul sanitar bazat pe asigurari de sanatate, Bismarkian, amintit mai sus. Sistemul presupune obtinerea de venituri prin contributii obligatorii si modalitati specifice de redistribuire si de alocare a fondurilor in sistemul de sanatate. Legea nr. 145/1997 a asigurarilor sociale de sanatate a suferit numeroase modificari dupa adoptarea sa, fiind apoi abrogata prin Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 150/2002, privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate. In prezent, asigurarile sociale de sanatate sunt reglementate in Titlul VIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, lege prin care a fost abrogata O.U.G. nr. 150/2002.Potrivit prevederilor art. 208 din Legea nr. 95/2006, asigurarile sociale de sanatate reprezinta principalul sistem de finantare a ocrotirii sanatatii populatiei, care asigura accesul la un pachet de servicii de baza pentru asigurati, obiectivele acestui sistem fiind protejarea asiguratilor fata de costurile serviciilor medicale in caz de boala sau accident si asigurarea protectiei asiguratilor in mod universal, echitabil si nediscriminatoriu.Asiguratii, in sensul legii, sunt toti cetatenii romani cu domiciliul in tara, precum si cetatenii straini care au solicitat si obtinut prelungirea dreptului de sedere temporara sau au domiciliul in Romania si fac dovada platii contributiei la fond. In aceasta calitate, persoana in cauzi incheie un contract de asigurare cu casele de asigurari de sanatate, direct sau prin angajator. Titlul IX al Legii nr. 95/2006 reglementeaza cardul european si cardul national de asigurari sociale de sanatate. Cardul national de asigurari sociale de sanatate este un card electronic, distinct de cardul european de asigurari sociale de sanatate, si poate fi folosit numai pe teritoriul Romaniei. Cardul european este documentul care confera titularului asigurat dreptul la prestatii medicale necesare in cadrul unei sederi temporare intr-un stat membru al Uniunii Europene. Exceptiile fiind de stricta interpretare, art. 213 alin. 4 din Legea 95/2006 prevede obligativitatea tuturor persoanelor care nu se regasesc la alin.1 si 2 ale aceluiasi text legal, de a plati contributia la asigurarile sociale de sanatate pentru a putea beneficia de drepturile legale conferite asiguratilor.Pentru a putea beneficia de drepturile ce decurg din sistemul asigurarilor sociale de sanatate, asiguratii sunt obligati, potrivit art. 219 din Lege, sa se inscrie pe lista unui medic de familie, sa achite contributia datorata fondului, si suma reprezentand coplata si sa prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atesta calitatea de asigurat. Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate se formeaza din: contributiile persoanelor fizice si juridice, subventii de la bugetul de stat si dobanzi, donatii, sponsorizari, venituri obtinute din exploatarea patrimoniului caselor de asigurari si alte venituri, tn conditiile legii. Contributia lunara a persoanei asigurate este in cota de 6,5% aplicata veniturilor obtinute din salarii, veniturilor din activitati independente, indemnizattiei de somaj si pensiilor. Persoanele fizice sau juridice care au calitate de angajator au obligatia sa vireze la fond o contributie de 7% asupra fondului de salarii, datorata pentru asigurarea sanatatii personalului din unitatea respectiva. Veniturile fondului national unic de asigurari sociale de sanatate se utilizeaza, in conformitate cu preverile art. 262 din Legea nr. 95/2006 pentru: plata serviciilor medicale si medicamentelor acordate in conditiile contractului-cadru; cheltuieli de administrare, functionare si de capital in limita a maxim 3% din fondurile colectate; fondul de rezerva in cota de 1% din sumele constituite anual la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.Persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat beneficiaza de servicii medicale numai in cazul urgentelor medico-chirugicale si al bolilor cu potential endemo-epidemic si cele prevazute in Programul national de imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauziei, servicii de planificare familiala in cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.Potrivit prevederilor art. 3 din Hotararea Guvernului nr. 706/2006 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, asistenta medicala se acorda in baza contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara, asistenta medicala ambulatorie de specialitate si asistenta medicala spitaliceasca, pe de o parte, si casele de asigurari de sanatate judetene, pe de alta parte. Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru au fost aprobate prin Ordinul nr. 681/2006 al Ministerului Sanatatii Publice. Asiguratii au dreptul la un pachet de servicii de baza, incluzand servicii medicale profilactice si servicii medicale curative, stabilite pe baza Contractului-cadru. Serviciile medicale profilactice sunt enumerate in art. 223 din Legea nr.95/2006, iar serviciile medicale curative sunt cele reglementate de art. 227 din lege. Persoanele asigurate au dreptul la concedii medicale si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate. Fondurile necesare finantarii cheltuielilor cu plata drepturilor sus mentionate se constituie prin contributia in cota de 0,75% raportata la fondul de salarii, la veniturile supuse impozitului pe venit ori la drepturile reprezentand indemnizatie de somaj, aceasta contributie urmand a fi achitata de catre angajator, de catre institutia care administreaza bugetul asigurarilor pentru somaj si de catre persoanele care desfasoara activitati independente, ori sunt membri ai unei asociatii familiale, asociati, comanditari sau actionari.

Fondurile alocate sanatatii in anul 2008, sunt mai mari cu 27% fata de fondurile alocate in 2007, insemnand peste 1,3 miliarde euro in plus, adica 4,5% din P.I.B. Fondurile vor fi utilizate pentru programul de constructie a 8 spitale regionale si a 20 de spitale judetene, pentru dotarea unitilor spitalicesti cu aparatura de inalta performanta si achitionarea de aproximativ 1150 de ambulante noi.

Sistemele de protectie sociala au un rol foarte important in cadrul Uniunii Europene, astfel ca in toate tarile membre ale Uniunii Europene s-a pus problema redimensionarii bugetelor serviciilor de sanatate, incercandu-se gasirea unor solutii prin care sa se asigure accesul universal la ingrijire medicala, prin reducerea cheltuielilor, fara a reduce insa calitatea serviciilor si accesul la acestea. Comunicatul Comisiei Europene din anul 2001 asupra viitorului serviciilor medicale si al serviciilor acordate persoanelor in varsta a pus accentul pe 3 mari obiective care pot asigura accesibilitatea, calitatea si sustinerea financiara a sistemelor: imbunatatirea eficacitatii si a eficientei sistemelor de sanatate, asigurarea accesului tuturor membrilor societatii la servicii de sanatate de foarte buna calitate si indreptarea atentiei spre prevenirea bolilor si protectia sanatatii.

1.3. Costurile legate de diagnosticarea si tratamentul bolilor cardiovasculare

Indicatorii OECD arata ca costurile legate de bolile cardiovasculare in Uniunea Europeana se ridica la 169 miliarde EURO, dintre care:

• 105 miliarde EURO pentru tratarea bolilor
• miliarde EURO provin din pierderi de productivitate si din costuri neoficiale de ingrijire.

Calculul costurilor are la baza urmarii indicatorii de costuri ale fiecarei sectii din cadrul ueni unitati sanitare: Cost/pe zi de spitalizare, Cost/pe bolnav internat, Cost/pe pat decizionat, Cost/pe pacient externat, Cost medicamente / bolnav, Cost medicamente /zi de spitalizare, Cost materiale sanitare / bolnav internat, Cost materiaterialelor sanitare / zi de spitalizare, a caror valori, pe sectiile Institutului de Boli Cardiovasculare si Transplant Tg. Mures sunt incluse in tabelul anexat.

Tabel nr. 3. Studiul indicatorilor de costuri in anul 2007 pe sectiile institutului

În continuare, in tabelele alaturate voi prezenta costurile pentru diferite tipuri de proceduri ( cost/ 1 procedura) efectuate pentru diagnosticarea si tratamentul bolilor cardiovasculare:

Tabel 4. PROCEDURA: TRANSPLANT CORD /PACIENT/ INTERNARE -30 ZILE

Tabel 5. PROCEDURA: OPERATIA CANAL ARTERIAL PERSISTENT

Tabel 6. Diagnostic: SINCOPA, STENOZA AORTICA

Tabel. 7. PROCEDURA: BOLNAVI CU STARE POST TRANSPLANT CARDIAC- COST SPITALIZARE

Tabel 8. PROCEDURA: ARTERIOGRAFIE

Tabel 9. PROCEDURA: CORONAROGRAFIE

Tabel 10. PROCEDURA: ELECTROFIZIOLOGIE- Cost spitalizare de zi

Tabel 11. PROCEDURA: SUTURA

Tabel 12. DIAGNOSTIC: INFARCT MIOCARDIC ACUT INFERO-POSTERO-LATERAL/11 ZILE DE SPITALIZARE

Tabel 13. COST SPITALIZARE PE ZI PE SERVICIUL AMBULATOR UPU/2008

Luandu-se in considerare costurile pentru tratamentul bolilor cardiovasculare, statiticile europene ingrijoratoare cu privire la numarul de decese din tarile Uniunii Europene provocate de bolile cradiovasculare, factorii de risc ai bolilor cardiovasculare si multe alte aspecte, in 12 iulie 2007, a fost adoptata Rezolutia Parlamentului European privind actiunile de combatere a bolilor cardiovasculare care:

invita Comisia sa propuna o recomandare privind bolile cardiovasculare, inclusiv hipertensiunea arteriala si privind strategiile europene de prevenire si de identificare timpurie a persoanelor celor mai expuse riscului, luand in considerare diferentele intre sexe, astfel incat sa se respecte egalitatea intre femei si barbati in sectorul sanatatii;

invita Comisia sa initieze un studiu pentru a incuraja echiparea spatiilor destinate unui public numeros, precum garile si statiile de metrou, aeroporturile si stadioanele, cu dispozitive de prim ajutor, de exemplu pentru defibrilarea de urgenta a victimelor unui stop cardiac (fibrilatie cardiaca);

invita statele membre sa-si dezvolte si sa-si consolideze sistemele de monitorizare a factorilor de risc;

solicita statelor membre sa adopte sau sa-si revizuiasca strategiile nationale de sanatate publica astfel incat acestea sa includa strategii de promovare a sanatatii, strategii privind populatia si strategii de gestionare rapida a riscurilor la adresa sanatatii cardiovasculare; recomanda statelor membre sa realizeze evaluari de impact in domeniul sanatatii pentru a determina costurile suportate de sistemele nationale de sanatate, luand in considerare diferentele intre sexe, pentru a garanta egalitatea intre femei si barbati in acest sector;

solicita statelor membre sa stabileasca orientari generale la nivel national pentru prevenirea bolilor cardiovasculare, inclusiv orientari generale standard de bune practici de identificare a persoanelor care prezinta un grad de risc ridicat;

solicita Comisiei si statelor membre sa gaseasca un consens in ceea ce priveste stabilirea obiectivelor de gestionare a depistarii si de control al hipertensiunii arteriale;

incurajeaza statele membre sa promoveze sanatatea cardiovasculara si sa dezvolte strategii de prevenire si de identificare a grupurilor cu risc ridicat, acestea fiind cele mai rentabile metode de combatere a bolilor cardiovasculare;

incurajeaza statele membre sa adopte o abordare multisectoriala in domeniul promovarii sanatatii cardiovasculare si al strategiilor de prevenire, in colaborare cu toti actorii importanti;

invita statele membre sa continue dezvoltarea planurilor de actiune privind factorii determinanti pentru sanatate depinzand de modul de viata si sa promoveze modul de viata sanatos;

solicita continuarea acordarii de asistenta financiara pentru activitatea de cercetare in domeniul prevenirii bolilor cardiovasculare si pentru promovarea sanatatii cardiovasculare la nivel local, national si european, inclusiv pentru activitatea de cercetare in domeniul factorilor de risc, incidenta si factorii genetici ai bolilor cardiovasculare;

solicita statelor membre sa puna in aplicare programe de educatie publica pentru o mai mare sensibilizare fata de factorii de risc in bolile cardiovasculare si programe de specialitate pentru formarea profesionala a personalului din domeniul sanatatii;

solicita statelor membre sa masoare incidenta bolilor cardiovasculare in randul populatiei lor respective si sa evalueze programele nationale pentru obtinerea unor cifre de referinta ce vor permite autoritatilor din domeniul sanatatii sa stabileasca obiective clare atunci cand aplica initiative specifice;

solicita statelor membre si Comisiei sa sprijine punerea in aplicare a celor mai recente orientari generale europene referitoare la prevenirea bolilor cardiovasculare formulate de Grupul european mixt de actiune;

solicita Comisiei sa incurajeze initiative si colaborari cu actorii interesati in scopul unei mai bune promovari a sanatatii cardiovasculare prin masuri care includ controlul fumatului si al consumului de alcool, progrese in materie de regim alimentar si activitate fizica, acestea fiind mijloace de prevenire a obezitatii, a hipertensiunii arteriale si a complicatiilor provocate de acestea;

indeamna Comisia sa continue initiativele sale anterioare de schimb de bune practici intre statele membre privind prevenirea bolilor cardiovasculare;

solicita Comisiei sa promoveze schimbul periodic de experienta, informatii si date privind sanatatea cardiovasculara intre toti actorii implicati in prevenirea bolilor cardiovasculare;

solicita Comisiei sa contribuie la cresterea gradului de comparabilitate a datelor, incurajand crearea, in statele membre, a unei baze de date de monitorizare a incidentei, mortalitatii, morbiditatii si factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare;

indeamna Comisia, in urma concluziilor Consiliului privind initiativa 'Sanatate in toate politicile', sa elaboreze evaluari de impact in materie de sanatate pentru a determina costurile cauzate de bolile cardiovasculare si hipertensiune in productivitatea economica a statelor membre;

saluta planul recent anuntat de Comisie privind elaborarea unei strategii in domeniul sanatatii si incurajeaza Comisia sa puna accentul, in acest cadru, pe necesitatea unui acces echitabil la facilitatile pentru prevenirea, tratamentul, diagnosticarea si controlul bolilor pentru toti europenii, indiferent de nationalitate;

invita Comisia sa aduca la cunostinta statelor membre posibilitatile de finantare disponibile, destinate metodelor de depistare si prevenire a bolilor cardiovasculare si a hipertensiunii, precum si continuarii cercetarii in domeniu, cum ar fi cel de-al 7-lea Program-cadru pentru cercetare, Fondurile Structurale si Fondul European de Dezvoltare;

incredinteaza Presedintelui sarcina de a transmite prezenta rezolutie Consiliului, Comisiei si parlamentelor statelor membre.

CAPITOLUL II : ORGANIZAREA, FINANTAREA SI MANAGEMENTUL INSTITUTULUI DE BOLI CARDIOVASCULARE SI TRANSPLANT

2.1. Scurt istoric a Institutului de Boli Cardiovasculare si Trasplant

Începuturile chirurgiei cardiovasculare in Romania sunt legate de primele operatii de comisuroliza digitala mitrala pentru pacienti cu stenoza mitrala care au fost efectuate la Bucuresti de profesorul doctor Hortolomei si de echipa sa incepand din anul 1953. Ulterior acest gen de operatie incepe sa fie practicat in majoritatea centrelor universitare din tara incat in 1962 numarul total de operatii se apropia de o suta.

Primele activitati organizate de chirurgie cardiovasculara din centrul universitar Targu Mures dateaza din martie 1959 cand o echipa de chirurgi compusa din profesorul Papai Zoltan, profesorul Maros Tiberiu, profesorul Nicolae Hortolomei si profesorul Dan Setlacek, alaturi de medic primar cardiolog doctor Coman Kund Wilhelm, doctorul Bradu Fotiade, profesorul doctor George Litarcek, doctorul Kestenbaum Ervin si doctorul Haveli au efectuat in Clinica Chirurgie I prima operatie pe cord inchis pentru stenoza mitrala. În aprilie 1962 se alatura echipei de chirurgie cardiovasculara de la Targu Mures, sef lucr. Doctorul Ioan Pop D. Popa, de la I.M.F. Cluj, dupa un stagiu de specializare la Clinica de Chirurgie a Spitalului Fundeni. În noiembrie 1962 se transfera la Targu Mures doctorul Radu Deac, de la I.M.F. Cluj. Dupa un stagiu de pregatire la Spitalul Fundeni (1963-1964) sub indrumarea profesorului Dan Setlacek si doctorului Marian Ionescu efectueaza primele operatii de canal arterial persistent, coarctactie de aorta si by-pass vascular in colectivul profesorului doctor Papai Zoltan. Activitatea de cardiologie este continuata de doctorul Coman Kund Wilhelm si de doctorul Haldenwag Maria. Din 1964 la Statia Experimentala a I.M.F. Targu Mures se efectueaza primele operatii pe cord deschis cu circulatie extracorporeala si primele transplante cardiace ortopedice pe animale (Revista Medicala 1964). În 1966 ia fiinta Clinica Chirurgie II si Chirurgie Cardiovasculara sub conducerea conferentiarului doctor Ioan Pop D. Popa in care pe langa activitatea de chirurgie generala se dezvolta distinct specialitatea si colectivul de chirurgie cardiovasculara, crescand progresiv numarul de operatii de cord-inchis si vase periferice.

Dupa o pregatire de cativa ani, cu stagii de perfectionare efectuate in strainatate si dupa testari experimentale pe animale, la 5 aprilie 1973 se efectueaza prima operatie pe cord deschis in Targu Mures de catre un colectiv alcatuit din profesorul doctor Pop D. Popa, doctorul Radu Deac, doctorul Mihail Liebhart, doctorul Paul Ilnickz, doctorul Istvan Aczel si anestezistul doctor Istvan Kerek urmate de alte 16 asemenea operatii. Din octombrie 1974 profesorul doctor Pop D. Popa se transfera la Spitalul Clinic Fundeni Bucuresti unde preia Clinica de Chirurgie Cardiovasculara.

La 1 ianuarie 1975 este decizionata Sectia de Chirurgie Cardiovasculara ca unitate distincta in cadrul Clinicii Chirurgie II, iar din 1976 devine Clinica de Chirurgie Cardiovasculara prin separare ca disciplina distincta in cadrul I.M.F. Targu Mures, la conducerea ei fiind numit doctorul Radu Deac. Prin aparitia celui de al doilea centru de operatii pe cord deschis din Romania, la Targu Mures se creaza conditiile cresterii numarului de operatii cardiovasculare. Începand cu anul 1973 activitatea de cardiologie este asigurata de doctorul Dan C. Bratu (viitorul profesor de medicina interna si cardiologie).

Dupa repetate vizite initial ale profesorului Cristian Barnard (1971), ulterior ale profesorului Marius Barnard (Spitalul Grote Schuur, Cape Town, Africa de Sud) (1976-1978), se diversifica interventiile pe cord-deschis, prin abordarea chirurgiei malformatiilor congenitale, a cardiopatiilor valvulare. Se infiinteaza un laborator de productie si testarea a valvelor cardiace tisulare, precum si patentarea unei valve tisulare de pericard bovin. Se dezvolta chirurgia coronariana prin efectuarea primelor operatii de by-pass aortocoronarian cu grefe venoase si arteriale.

Din 12 septembrie 1983 Clinica de Chirurgie Cardiovasculara functioneaza in noul sediu al Spitalului Clinic Judetean, cu 100 de paturi de spitalizare, bloc operator, terapie intensiva, laborator de cateterism cardiac si angiocardiografie separate, conditii in care numarul de operatii se diversifica si cresc pana la 500 operatii de cord

deschis anual. Între anii 1990 si 1992 profesorul doctor Radu Deac efectueaza o specializare in transplantarea cardiaca la Departamentul de Chirurgie Cardio-Toracica al Universitatii din Pensylvania Philadelphia U.S.A. sub indrumarea profesorului Henry Edmunds si doctorului Verdi DiSesa.

În anul 1995 se infiinteaza centrele de medicina cardiovasculara din Romania, in Targu Mures fiind organizat Centrul de Boli Cardiovasculare pe structura Clinicii de Chirurgie Cardiovasculara (profesorul doctor Radu Deac), a Clinicii de Cardiologie (profesorul doctor Constantin Georgescu) si prin infiintarea Clinicii de Cardiologie Pediatrica (conferentiar doctor Rodica Toganel). Ulterior, in aceeasi structura se organizeaza Clinica Anestezie terapie Intensiva (doctor Istvan Kerek) si Clinica de Cardiologie Interventionala (doctor Ciprian Suciu) in acest fel aparand o unitate medicala specialazata ce dispune de 215 paturi cu personal de 332 angajati. În urma dezvoltarii unui proiect - credit USAID de colaborare cu Institutul International Humana, Louisville, Kentukz, U.S.A. au loc specializari ale unor echipe complexe din Centrul de Boli Cardiovasculare precum si vizite de instruire ale expertilor americani, concomitent cu o dotare tehnica suplimentara. Se creaza posibilitatea abordarii chirurgicale a complicatiilor infarctului, asistarea circulatorie cu balonul de contrapulsatie aortica, chirurgia prin abord minim invaziv si chirurgia coronariana pe cord batand.

La 14 noiembrie 1999, dupa trei recoltari succesive de cord de donator, se efectueaza primul transplant cardiac ortotopic la Targu Mures, initiindu-se activitatea celui de al doilea centru de transplant cardiac din Romania. Între anul 1999 si anul 2005 se efectueaza un numar de 11 transplante cardiace, cu durata de viata de peste 6 ani posttransplant.

Din anul 2002 Centrul de Boli Cardiovasculare Targu Mures devine Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant avand in structura cinci sectii clinice si un Departament de Cercetare condus de biochimistul Dan Simionescu.

În anul 2002 Centrul de Boli Cardiovasculare din Targu Mures devine Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant cu urmatoarea structura:

-Clinica de Chirurgie Cardiovasculara

-Clinica de Cardiologie Adulti

-Sectia Clinica de Cardiologie Interventionala

-Laborator de Cateterism cardiac si angiocardiografie

-Clinica de Cardiologie Pediatrica

-Sectia Clinica de Anestezie si Terapie Intensiva Cardiaca

-Ambulator de Specialitate

-Serviciul Administrativ

Compartiment de Cercetare

Din luna mai 2005 decizionata in structura Institutului o noua sectie, Clinica de Chirurgie Cardiaca Pediatrica si Transplant a carei conducere este asigurata de doctorul Horatiu Suciu, dupa o specializare de 1 an la Centrul San Doanto din Milano, Italia, sub conducerea profesorului doctor Alessandro Frigiola.

În anul 2005 Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant Targu Mures aniverseaza 10 ani ca structura organizatorica si 32 ani de activitate in chirurgia cardiaca pe cord deschis.

2.2. Prezentarea si structura organizatorica

2.2.1. Prezentarea generala a Institutului de Boli Cardiovasculare si Transplant

Activitatea IBCvT Targu Mures se concentreaza pe urmatoarele activitati:

Diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare la adulti si copii

Cercetare clinica si experimentala

Activitatea didactica de instruire si specializare in domeniile medicinii cardiovaculare la nivel universitar si postuniversitar (studenti, rezidenti, medici specialisti, medici primari)

Programul de transplant

Tratamentul infarctului miocardiac prin procedee de cardiologie interventionala, PTCA primar (PCI)

Chirurgia cardiaca la sugari si copii mici

Chirurgia anevrismului ventricular postinfarct miocardiac

IBCvT beneficiaza de asistenta prespitaliceasca de urgenta asigurata de SMURD Targu Mures

Colaborarea cu Clinicile din cadrul Spitalului Judetean de Urgenta Targu Mures parte integrata a UMF Targu Mures (Chirurgie, Medicala, Cardiologie, Obstetrica si Ginecologie, Neonatologie).

Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant Targu Mures functioneaza in cladirea Spitalului judetean de Urgenta Mures plasat in partea nord-estica a orasului, intr-un cadru natural deosebit, in proximitatea Universitatii de Medicina si Farmacie. Structura initiala bazata pe Clinica de Chirurgie Cardiovasculara si Clinica de Cardiologie a fost dezvoltata continuu pe parcursul ultimului deceniu astfel incat in prezent I.B.Cv.T. are in componenta doua clinici de chirurgie, o clinica de A.T.I. cardiovasculara, trei clinici de cardiologie si trei laboratoare.

2.2.2. Organizarea pe compartimente

Clinica Chirurgie Cardiovasculara Adulti

Din anul 1983 Clinica Chirurgie Cardiovasculara functioneaza la nivelul 7 in corpurile de cladire A si B ale Spitalului Clinic Judetean de Urgenta. În prezent sectia este decizionata cu 35 paturi de spitalizare si dispune de trei saloane cu 6 paturi, trei rezerve cu 2 paturi si doua saloane postoperator cu 6 paturi. Clinica dispune de un Bloc Operator cu doua sali de operatii si spatiile anexe la nivelul 5, in corpul de cladire M pentru cazuri programate si o sala de operatii pentru urgente la acelasi nivel in corpul de cladire E. În cadrul blocului operator functioneaza si un compartiment de Circulatie Extracorporeala si Asistare Circulatorie. Ambulatoriul de specialitate functioneaza in cabinetul 4040 din Policlinica Judeteana.

Clinica de Chirurgie Cardiovasculara Pedriatica si Transplant Cardiac

Recent infiintata in luna mai 2005 Clinica de Chirurgie Cardiovasculara Pedriatica si Transplant este prima sectie cu profil chirurgical cardiovascular pediatric infiintata in Romania.

Decizionata cu un numar de 25 de paturi de spitalizare grupate in 4 saloane a cate 5 paturi si 5 paturi de spitalizare pentru compartimentul transplant, dispune de un Bloc Operator cu doua sali de operatie si o Terapie Intensiva cu doua saloane pentru copii si doua boxe pentru pacientii transplantati cardiac.

Clinica de Cardiologie Pediatrica

Clinica Cardiologie Pediatrica a Institutului de Boli Cardiovasculare si Transplant Targu Mures a fost infiintata la data de 1 aprilie 1996, fiind prima clinica de acest profil din Romania. Situata in corpul de cladire H si I al Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures, la nivelul 3, are in componenta o sectie cu 40 de paturi pediatrice si 10 paturi de insotitori, din care 10 paturi de Terapie Intensiva in boxe de un pat si un salon de 3 paturi, cu 5 paturi insotitori. Clinica mai dispune de o Camera de Primire Urgente, Compartimentul de Explorari Functionale cu un cabinet de explorari cardiovasculare si un cabinet de explorari echocardiografice si un Ambulatoriu de Specialitate.

Clinica de Cardiologie Interventionala

Clinica Cardiologie Interventionala infiintata la 1 aprilie 1996 a fost prima unitate sanitara de acest gen din Romania. Situata la nivelul 7 (etaj 4) al corpului de cladire A al Spitalului Clinic Judetean de Urgenta are o sectie cu 25 paturi din care 10 paturi Unitate de Terapie Intensiva Coronarieni. Compartimentul Explorari Functionale ale clinicii functioneaza la acelasi nivel fiind dotat pentru monitorizare holter, testarea capacitatii de efort, examinari echocardiografice si echo-doppler. Ambulatoriul de specialitate functioneaza in cabinetul 4028 al Policlinicii Judetene.

Clinica Cardiologie Adulti

Clinica Cardiologie Adulti este situata la nivelul 11, etaj 8, in corpurile de cladire D si E ale Spitalului Clinic Judetean de Urgenta si este decizionata ca o sectie de 55 paturi de spitalizare din care 10 paturi Unitate Terapie Intensiva Coronarieni. Clinica dispune de un Laborator de Explorari Functionale si un Laborator de Studii Electrofiziologie Cardiaca situate la acelasi nivel si un Ambulator de Specialitate situate in cabinetul 4089 al Policlinicii Judetene. Urgentele cardiologice sunt examinate si internate prin Camera de garda situate la parterul Spitalului Clinic Judetean.

Clinica Anestezie Terapie Intensiva Cardiaca

Clinica A.T.I. Cardiaca este situata in doua locatii: nivelul 5 (etaj 2) in corpul de cladire A al Spitalului Clinic de Urgenta - terapie intensiva cardiaca adulti si la nivelul 7 (etaj 5) in supraetajarea corpului M - terapia intensiva cardiaca pediatrica.

Compartimentul de Anestezie functioneaza in Blocurile Operatorii ale celor doua clinici de chirurgie cardiovasculara.

Compartimentul Terapie Intensiva Adulti dispune la nivelul 2 de trei saloane: unul cu 5 paturi, unul cu 4 paturi si unul cu un singur pat.

Compartimentul Terapie Intensiva Pediatrica si Transplant dispune la nivelul 5 de doua saloane cu cate 4 paturi si doua cu cate un pat pentru pacientii transplantati.

2.3. Finantarea la Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant

2.3.1 Surse de finantare

Conform legii spitalelor nr. 270/ 2003 cu modificarile ulterioare a Ordonantei de urgenta a Guvernului nr.150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare, Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de sanatate nr. 1220/89/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate finantarea Spitalelor din Romania functioneaza pe principiul finantarii integrale din venituri proprii, incadrandu-se in prevederile art. 62, alin (1) lit.c) din Legea nr.500/2002 privind finantele publice. Fiind unitati sanitare publice isi acopera cheltuielile curente si de capital din veniturile proprii realizate din prestari de servicii medicale, pe baza de contracte incheiate cu casele de asigurari de sanatate si din sumele primite de la bugetul de stat. Veniturile totale ale spitalelor pot cuprinde sumele provenite din donatii si sponsorizari, venituri din servicii medicale acordate la cererea persoanelor fizice sau juridice, venituri din valorificarea unor bunuri ale institutiilor publice.

O componenta majora a reformei serviciilor de sanatate este cea privind sistemul de finantare, in cadrul acestuia spitalele avand un rol preponderent prin insasi faptul ca functionarea lor implica mari consumuri de resurse. O strategie echilibrata de reforma trebuie sa tina cont de faptul ca in continuare sectorul spitalicesc domina sistemul serviciilor de sanatate, facand necesara o distributie adecvata a resurselor in interiorul sistemului.

Dar absolutizarea pozitiei dominante a spitalului in detrimentul serviciilor medicale in asistenta medicala primara, asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice, asistenta medicala de ingrijiri la domiciliu, de servicii medicale de urgenta si transport sanitar, de servicii de recuperare a sanatatii, de medicamente in tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice precum si unitatile

medico-sociale, fara a tine cont de eficienta servicilor oferite si calitatea acestora, nu ar face decat sa accentueze neajunsurile actuale.

La Institutul de Boli Cardiovasculare sursele de finantare sunt dupa cum urmeaza:

v     Venituri din contracte incheiate cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate din care fac parte:

Serviciile spitalicesti:

- DRG - unde se are in vedere indicele de case-mix care reprezinta 1,6110 pe Institut; tariful pe bolnav in suma de 1714 RON; si numarul de bolnavi externati pe o perioada de timp

- investigatii paraclinice: sunt cateva categorii de investigatii care se efectueaza pe baza unor contracte cu Casa de Asigurari, contracte care se fac la inceputul anului cu un tarif negociat intre parti si cu un numar de investigatii admise in anul respectiv

- recuperarea cardiovasculara: aici este vorba de bolnavii cronici internati in clinica pe o perioada nu mai mult de 21 de zile si cu un tarif stabilit

- si spitalizarea pe zi care are tariful 1/3 din tariful pentru DRG

Ambulatoriu de specialitate: finantarea se face pe baza de puncte (1 punct = 0,64 lei), fiecare consultaiie fiind cotata cu un anumit numar de puncte. La sfarsitul lunii se emite factura pe serviciile respective si se trimite la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate impreuna cu alte documente justificative, documente ce cuprind datele de identificare a bolnavilor.

v     Programele de sanatate care sunt finantate de la Casa Nationala de Sanatate Programe Casa de Asigurari sunt:

Subprogramul 3 - Tratamentul bolnavilor cu afectiuni cardiovasculare prin chirurgie cardiovasculara si prin cardiologie interventionala si electrofiziologie.

v     Programele de sanatate care sunt finantate de la Minister sunt:

Programul 4 - Transplant de organe, tesuturi si celule

Transferuri de capital- Aparatura medicala, echipamente de comunicatii in urgenta

Transferuri de capital pentru reparatii capitale la spitale.

Subventii de la Buget de Stat:

Program 4 - Transplant de organe, tesuturi si celule

Transferuri pentru finantarea investitiilor la spitale.

v     Venituri proprii incasate

v     Donatii si sponsorizari incasate.

În functie de ponderea obtinuta pe anul 2007 avem clasificarea surselor de finantare:

- DRG - 92,7%

- BOLNAVII CRONICI - 1,07%

- SPITALIZAREA DE ZI - 5,41%

- INVESTIGATIILE PARACLINICE - 0,82%

Se impune realizarea unei legaturi stranse intre performanta spitalelor (oglindita cel mai bine pana in prezent prin finantarea pe baza de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG), calitatea serviciilor medicale oferite si resursele financiare ce le sunt alocate. Sunt atinse astfel doua obiective: cel de politica sanitara - vizand principiul rambursarii in functie de performanta si un obiectiv tehnic - vizand elaborarea criterilor de performanta si a algoritmului de finantare dupa aceste criterii.

2.3.2. Finantarea prin DRG

Sistemul de clasificare in grupe de diagnostice (Diagnostic Related Groups - DRG) reprezinta, asa cum o arata si numele, o schema de clasificare a pacientilor in functie de diagnostic. Acest sistem este asemanator sistemului de clasificare internationala a bolilor (International Classification of Diseases - ICD), in care diagnosticele sunt clasificate in clase si subclase. Spre deosebire de acesta, in sistemul DRG se utilizeaza un criteriu suplimentar de clasificare, si anume costul resurselor consumate pentru ingrijirea pacientului. În acest fel, prin sistemul DRG, pacientii pot fi clasificati simultan atat dupa patologie cat si dupa costul ingrijirilor, ceea ce asigura posibilitatea de a asocia tipurile de pacienti cu cheltuielile spitalicesti efectuate.

Prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG) se analizeaza caracteristicile fiecarui pacient externat: varsta, sex, durata de spitalizare, diagnostice principale si secundare, proceduri, starea la externare si greutatea la nastere (in cazul nou-nascutilor), iar in functie de acestea pacientii sunt clasificati intr-o categorie distincta (o grupa de diagnostice) .

Sistemul DRG muta paradigma functionarii unui spital de la nivelul resurselor si a procesului desfasurat spre rezultatele activitatilor, reflectate in pacientii tratati de spital. Astfel, sistemul DRG realizeaza o "fotografie" a rezultatelor spitalului. Grupele de diagnostice sunt concepute in lumina standardizarii rezultatelor spitalului (rezultate exprimate in termenii pacientilor externati, "omogenizati" in interiorul acestor grupe) si merg intr-o directie opusa aforismului "nu exista boli, ci bolnavi".

Grupele de diagnostice au doua caracteristici esentiale:

o       omogenitatea clinica, adica intr-un anume DRG cazurile (pacientii) sunt similare, din punct de vedere clinic, dar nu identice

o       omogenitatea costurilor, adica fiecare DRG contine cazuri ce necesita un consum asemanator de resurse.

Grupele de diagnostice sunt de doua tipuri, medicale si chirurgicale, in functie de prezenta sau absenta unei interventii chirurgicale si sunt concepute pentru a acoperi patologia asociata pacientilor acuti ce solicita spitalizarea.

Pentru a putea clasifica fiecare pacient externat intr-o grupa de diagnostice sunt necesare parcurgerea a patru mari etape:

a)      disponibilizarea datelor clinice despre pacientii externati. Clasificarea DRG necesita obligatoriu 7 variabile pentru fiecare pacient: varsta, gen, durata de spitalizare, diagnostice principale si secundare, interventii chirurgicale sau alte proceduri efectuate, starea la externare, si greutatea la nastere (numai pentru nou-nascuti);

b)      codificarea datelor necesare (pentru diagnostice si proceduri), in vederea utilizarii unui limbaj standardizat pentru aceste variabile si pentru a putea fi folosite cu mai multa usurinta;

c)      colectarea sub forma electronica a acestor date clinice din foaia de observatie a pacientului;

Modalitatile de plata a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurari de sanatate se stabilesc prin norme si pot fi, dupa caz:

a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati;

b) buget stabilit pe titluri, articole si alineate de cheltuieli pe baza de indicatori specifici stabiliti prin norme pentru spitalele/sectiile

c) tarif pe serviciu medical.

Spitalele beneficiaza, de asemenea, si de:

a) sume aferente programelor de sanatate pentru medicamente si materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurari de sanatate

b) sume pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare familiala, decontate din fondul aferent asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitatile clinice, in conditiile stabilite prin norme;

c) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice, in conditiile stabilite in norme;

d) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, decontate din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, in conditiile stabilite prin norme;

e) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu conform prevederilor legale in vigoare pentru situatiile in care in zona respectiva nu sunt organizate laboratoare pentru investigatii paraclinice sau acestea exista dar nu se afla in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate sau cele existente si aflate in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate nu pot asigura in intregime necesarul de investigatii paraclinice; sume finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice, in conditiile stabilite prin norme;

f) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3-7, pentru medicii, stomatologii si farmacistii stagiari si pentru personalul din activitatea de cercetare, incadrati cu contract de munca in spital.

Valoarea totala contractata de casele de asigurari de sanatate cu spitalele se constituie din urmatoarele sume, dupa caz:

a) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;

b) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face prin buget stabilit pe titluri, articole si alineate de cheltuieli pe baza indicatorilor specifici stabiliti prin norme pentru spitalele/sectiile pentru care nu se incadreaza in prevederile lit.a), finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;

c) suma aferenta programelor de sanatate pentru medicamente si materiale sanitare specifice, finantata din fondul alocat pentru programele nationale de sanatate, care face obiectul unui contract distinct;

d) sume pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare familiala, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, stabilite in raport cu cheltuielile de personal si cheltuielile de intretinere si functionare ale dispensarelor TBC si laboratoarelor de sanatate mintala - stationar de zi, cabinetelor de planificare familiala, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice;

e) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice;

f) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, stabilite in raport cu cheltuielile de personal si cheltuielile de intretinere si functionare, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;

g) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu conform prevederilor legale in vigoare pentru situatiile in care in zona respectiva nu sunt organizate laboratoare pentru investigatii paraclinice sau acestea exista dar nu se afla in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate sau cele existente si aflate in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate nu pot asigura in intregime necesarul de investigatii paraclinice; sume finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice;

h) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3-7, sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, stomatologii si farmacistii stagiari, precum si sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru personalul din activitatea de cercetare, care au incheiat contracte individuale de munca cu spitalele, acordate in conditiile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea si finantarea rezidentiatului, stagiaturii si activitatii de cercetare medicala in sectorul sanitar, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 41/2002, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;

i) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc efectuate in regim ambulatoriu si finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme.

Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu incadrarea in sumele alocate, in functie de realizarea indicatorilor negociati, conform normelor, in urmatoarele conditii:

a) pentru spitalele in care serviciile medicale furnizate se deconteaza pe baza de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau tarif mediu pe caz pe specialitati, decontarea se face in functie de numarul de cazuri externate si dupa caz, raportate si validate de Institutul National de Cercetare - Dezvoltare in Sanatate;

b) pentru spitalele/sectiile in care serviciile medicale furnizate se deconteaza prin buget stabilit pe titluri, articole si alineate de cheltuieli pe baza indicatorilor specifici stabiliti prin norme, si care sunt aceiasi cu cei avuti in vedere la contractare, decontarea se face pentru un pachet de servicii medicale spitalicesti in conditiile stabilite prin norme;

c) suma aferenta programelor nationale de sanatate pentru medicamente si materiale sanitare specifice se deconteaza la nivelul realizarilor, in limita sumei prevazute prin programe pentru medicamente si materiale sanitare specifice;

d) sumele pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC si laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare familiala se deconteaza la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate in limita sumelor prevazute in actul aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti stabilite pe baza statului de functiuni aprobat si a cheltuielilor de intretinere si functionare contractate, in conditiile stabilite prin norme;

e) sumele pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, efectuate in regim ambulatoriu se deconteaza in conditiile specifice ambulatoriului de specialitate;

f) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta se deconteaza la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate in limita sumelor prevazute in actul aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti stabilite pe baza statului de functiuni aprobat si a cheltuielilor de intretinere si functionare contractate, in conditiile stabilite prin norme;

g) suma pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu se deconteaza in conditiile prevederilor specifice ambulatoriului de specialitate pentru specialitati paraclinice;

h) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3-7, pentru medicii, stomatologii si farmacistii stagiari, si pentru personalul din activitatea de cercetare, care au incheiat contracte individuale de munca cu spitalele, acordate in conditiile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea si finantarea rezidentiatului, stagiaturii si activitatii de cercetare medicala in sectorul sanitar, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 41/2002, se deconteaza la nivelul cheltuielilor de personal efectuate in limita sumelor prevazute in actul aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti;

i) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc efectuate in regim ambulatoriu si finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme.

Îmbunatatirea finantarii spitalelor si directiile de actiune:

Ø      Cresterea veniturilor spitalului prin cresterea ponderii surselor private (privatizarea unor servicii sau activitati ale spitalului)

Ø      Perfectionarea mecanismelor de finantare ale spitalelor pentru a realiza o alocare mai obiectiva si transparenta a resurselor financiare pentru spitale si pentru a stimula cresterea eficientizarii furnizarii serviciilor spitalicesti

Ø      Gestionarea mai eficienta a resurselor la nivelul spitalului in vederea furnizarii de servicii de calitate adecvate nevoilor pacientilor.

2.3.3. Cresterea veniturilor la nivelul spitalului

Are ca scop:

o       Îmbunatatirea structurii si a echipamentelor spitalelor, prin cresterea veniturilor proprii , spitalele vor putea sa-si imbunatateasca dotarea cu echipamente si aparatura putand oferi servicii mai diversificate si de calitate

o       Posibilitatea de marire a veniturilor personalului; plecand de la veniturile proprii realizate se vor putea dezvolta mecanismele de plata adecvata a personalului medical, fiind stimulat in cresterea calitatii serviciilor

o       Subventionarea prin resurse private a unor servicii publice subfinantate; prin realizarea unor venituri proprii in afara sistemului public. Unele spitale publice vor putea continua sa furnizeze in continuare servicii in cadrul asigurarilor obligatorii, chiar daca

o       rambursarea pentru aceste servicii va fi insuficienta; de asemenea, spitalele vor putea acoperi in acest fel si serviciile acordate persoanelor neasigurate, carora spitalele publice sunt obligate sa le asigure anumite servicii medicale minimale sau de urgenta.

Guvernul Romaniei foloseste in prezent sistemul de clasificare DRG ca baza pentru finantarea din anul 2004 a 185 de spitale.

DRG-ul este un sistem de clasificare a pacientilor pe baza diagnosticului, procedurilor si a altor informatii clinice despre pacient, care ofera posibilitatea de a corela tipul de pacienti pe care spitalul ii trateaza (adica indicele de complexitate a cazului sau casemix) cu costurile aferente ale spitalului.

Datele necesare pentru gruparea pacientilor pe baza codurilor diagnosticelor si procedurilor in categorii DRG sunt: varsta, sex, durata de spitalizare, diagnostic principal, diagnostice secundare, proceduri, starea la externare, greutatea la nastere (in cazul nou nascutilor).

Atunci cand DRG-urile sunt folosite ca baza pentru finantarea spitalelor, sunt necesare si alte date pentru a putea stabili un pret sau un tarif pentru fiecare DRG.

Aceste date sunt legate de stabilirea consumului relativ de resurse intre tipurile de pacienti. În prezent, in Romania aceste informatii se obtin din aplicatia ExBuget 2 (costurile la nivel de sectie a spitalului) si de asemenea din indicatori relativi de resurse acceptati la nivel international. În plus, pentru stabilirea pretului se foloseste bugetul total pentru sanatate.

Prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG) se analizeaza caracteristicile fiecarui pacient externat, iar in functie de acestia pacientii sunt grupati intr-o categorie distincta.

Pentru a putea clasifica fiecare pacient externat intr-o grupa de diagnostice sunt necesare:

- obtinerea/inregistrarea datelor clinice despre pacientii externati

- codificarea datelor necesare (pentru diagnostice si proceduri) in vederea utilizarii unui limbaj standardizat pentru aceste variabile si pentru a putea fi utilizate cu mai multa usurinta

- colectarea sub forma electronica a acestor date

- trimiterea automata a fiecarui pacient intr-o grupa de diagnostice (folosind o aplicatie computerizata de grupare - "grouper" )

Dupa gruparea pacientilor in DRG pentru finantarea spitalelor mai sunt necesare doua etape:

- Stabilirea de tarife pentru fiecare grupa de diagnostice (sau valori relative ale tarifelor); acestea au la baza costurile adiacente pacientilor din fiecare grupa de diagnostice ce se pot importa odata cu grouperul sau pot fi dezvoltate local; odata calculate aceste costuri sunt transformate in tarife si utilizate pentru toate spitalele participante la schema de finantare

- Alocarea bugetului destinat asistentei spitalicesti catre spitale, plecand de la numarul si tipul pacientilor externati (case-mix-ul fiecarui spital) si lista de tarife (sau de valori relative) pentru fiecare DRG.

Prin finantare DRG , spitalele care pentru un anumit DRG vor avea costuri mai mari decat tariful stabilit, vor pierde resurse la acea categorie de pacienti, iar cele cu costuri mai mici decat tariful stabilit pentru un anumit DRG vor castiga resurse la acea categorie de pacienti.

În ansamblu spitalele sunt stimulate sa pastreze costurile la un nivel inferior tarifelor pe fiecare tip de pacient, pentru a putea economisi resurse si a le folosi in scopuri diferite.

Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) cu spitalul pe DRG

Ø      NC 2004: Pacienti contractati in anul 2004 prin negociere cu CAS

Ø      ICM 2003: aferent cazurilor raportate de spitale si validate la INCDS sau estimat pe baza mediei pentru spitalele de acelasi tip

Ø      TCP 2004: stabilit pentru 2004, pe baza bugetului spitalului din 2003 (TCP= tarif pe caz ponderat)

TCP 2004 = 80% CCPS2003+ 20%CCPN2003 unde

CCPS2003 = cheltuiala spitalului din 2003/nr.total cazuri ponderate 2003

CCPN2003 = cheltuiala spitale nivel national 2003/nr.total cazuri ponderate 2003

Stabilirea sumei contractate (SC) pe DRG

Ø      SC = NC 2004 x ICM 2003 x TCP 2004

Ø      Suma contractata se imparte pe trimestre si pe luni

Ø      Pe baza sumei contractate, spitalul deconteaza bilunar, pana la decontarea si regularizarea trimestriala

Decontarea lunara

Ø      În primele 15 zile ale lunii in curs: decontarea pe baza nr.cazurilor externate declarate, ICM contractat si TCP 2004

Ø      În primele 10 zile ale lunii urmatoare: decontarea lunara: suma rezultata = nr. cazurilor raportate in luna curenta din care se scad cele invalidate in luna anterioara x ICM contractat x TCP 2004 din care se scade ceea ce s-a realizat in primele 15 zile

Stabilirea sumei aferente cazurilor raportate (SR) pe DRG

SR = NRCT1 2004 x ICM t1 2004 x TCP 2004 unde:

NRCT1 2004 = nr. cazuri raportate si validate pentru perioada 01.01-31.03.2004

ICM t1 2004 = ICM aferent cazurilor raportate si validate pentru perioada 01.01-31.03.2004

2.3.4. Îmbunatatirea mecanismelor de finantare a spitalelor

Modalitatile de finantarea spitalelor pentru serviciile oferite trebuie conceputa astfel incat sa atinga urmatoarele scopuri:

• Adecvarea modalitatii de finantare la tipul activitatii desfasurate; deoarece spitalele sunt unitati sanitare care furnizeaza o gama larga de servicii (spitalicesti si ambulatorii) fiind necesara identificarea tuturor serviciilor furnizate de spitale, clasificarea acestor servicii si gasirea unor modalitati de finantare adecvate fiecarui tip de activitate
• Transparenta in modalitatea de finantare a spitalelor; deoarece baza finantarii spitalelor este reprezentata de contractele cu CJAS trebuie clarificate metodele de contractare a serviciilor spitalicesti astfel incat sa se stie cu exactitate care sunt serviciile contractate si ce fonduri sunt necesare
• Cresterea accesibilitatii asiguratilor la serviciile spitalicesti necesare; sistemul de finantare al spitalelor trebuie sa creeze o competitie pentru atragerea pacientilor (fondurile sa urmeze pacientii) si sa nu creeze stimulente pentru o selectie a pacientatilor (cei cu nevoi mari sa fie refuzati sau trimisi in alta parte).

Metodele de finantare a spitalelor vor evolua de la cele utilizate acum la cele propuse pe termen mediu si lung. Criteriile de evaluare a fiecarui mecanism de plata folosit vor fi urmatoarele:

o       modul de stimulare a eficientei tehnice la nivelul spitalelor

o       modul de stimulare a eficientei alocative la nivelul sistemului spitalicesc (modul in care resursele sunt utilizate acolo unde produc cel mai mare beneficiu pentru sistem)

o       impactul asupra calitatii serviciilor

o       modul de control al costurilor totale

o       nivelul resurselor necesare functionarii sistemului ales si monitorizarii spitalelor

Scopul urmarit prin gestionarea mai eficienta a resurselor de la nivelul spitalului este de a da o valoare mai mare banilor si de a utiliza resursele pentru furnizarea de servicii eficace in conditii de eficienta crescuta si la un nivel corespunzator de calitate.

Actiuni necesare:

v     Definirea rolurilor si responsabilitatilor membrilor echipei de management spitalicesc

v     Separarea functiilor manageriale de cele clinice (directori, sefi sectie, etc)

v     Evaluarea performantei managementului spitalicesc in baza contractului de management

v     Analize comparative a performantei spitalelor pe baza indicatorilor

v     Monitorizarea lunara a structurii cheltuielilor, inclusiv cele provenite din donatii si sponsorizari cu evaluarea ponderii acestora in finantarea spitalelor si a efectelor asupra finantarii viitoare a serviciilor spitalicesti

v     Elaborarea unor planuri nationale si locale privind investitiile

v     Monitorizarea investitiilor facute la spitale (incadrarea in planul national si local) si evaluarea investitiilor "mascate"

Reorganizarea structurii spitalelor in vederea scaderii costurilor fixe (sectii, compartimente, laboratoare, servicii, ambulatoriu, structuri auxiliar - in ceea ce priveste numarul de paturi, incadrarea cu personal, functiile si responsabilitatile etc).

Reglementarea relatiei dintre activitatea spitaliceasca si cea de invatamant medical si cercetare.

2.4. Managementul la Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplat

Managementul in Institutul de Boli Cardiovasculare se face prin obiective si bugete pentru cresterea numarului, a calitatii serviciilor furnizate, a complexitatii cazurilor tratate, prin atragerea si utilizarea eficienta a resurselor financiare, materiale si umane .

Rezultatul favorabil asteptat este imbunatatirea starii de sanatate a populatiei pe termen mediu si lung prin modificarea indicatorilor de sanatate specifici bolilor cardiovasculare adica: prevenirea decesului de cauza cardiaca, scaderea incidentei infarctului miocardic acut, a hipertensiunii arteriale, a factorilor de risc cardiovascular printr-un regim de viata sanatos.

2.4.1 Obiective si indicatori urmariti prin management

COMPONENTELE MANAGEMENTULUI PRIN OBIECTIVE

Sistemul de obiective

Obiective fundamentale

Obiective derivate de gradul I

Obiective derivate de gradul II

Obiective specifice

Obiective individuale

cresterea eficientei economico - financiara a Institutului de Boli Cardiovasculare Targu Mures

cresterea performantei serviciilor

cresterea numarului, complexitatii si calitatii acestora prin atragerea, gestionarea, dezvoltarea, adaptarea resurselor financiare prin analiza raportului dintre efecte (rezultate) si eforturi (cheltuieli)

fundamentarea si elaborarea bugetului de venituri si cheltuieli la nivelul sectiilor corelat cu activitatile clinice ale sectiilor, a serviciilor furnizate si contractate avand ca scop cresterea indicatorilor de eficientta

implementarea DiaSAN, o solutie informatica integrata care permite inregistrarea si gestionarea pacientilor, administrarea costurilor si tuturor aspectelor economice din Institut si adaptarea unei metodologii specifice de calculare a costurilor la nivel de sectie si de pacient si implementarea in Institut .

atragerea de venituri suplimentare prin proiecte de cercetare finantate din fonduri europene

sa ne asiguram ca exista resurse adecvate pentru a realiza in termeni financiari, activitatile planificate si rezultatele asteptate

imbunatatirea calitatii activitatii prin analiza problemelor, generarea de informatii, motivatie pentru schimbare, baza de comparatii, stabilirea de prioritati a domeniilor ce necesita interventie, monitorizarea efectelor si eforturilor de imbunatatire

Cresterea eficientei se poate realiza prin:

efecte sporite cu aceleasi cheltuieli

aceleasi efecte cu cheltuieli reduse

efecte sporite cu cheltuieli reduse

Desi sistemul serviciilor de sanatate este diferit de sectoarele comerciale, nu pot fi ignorate principiile eficientei. Functionerea pe principul autonomiei financiare determina managerul sa acorde o atentie deosebita realizarii veniturilor proprii precum si de atragere de fonduri suplimentare pentru activitatile pe care le conduce.

Conceptele de baza ale evaluarii economice in furnizarea serviciilor medicale spitalicesti sunt: cost, eficienta, eficacitate, utilitate, calitate.

Eficienta activitatii in Institut poate fi apreciata prin mentinerea indicatorilor de calitate ai activitatii cu scaderea costurilor.

Metodele si tehnicile de management in Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant sunt diagnosticarea, delegarea, sedinta, tabloul de bord, managementul prin bugete.

I. Stabilirea obiectivelor fundamentale:

cresterea veniturilor cu 2%

reducerea cheltuielilor cu 3%

cresterea indicelui de case mix la 1,6

reducerea mortalitatii cu 0,5%

II. Stabilirea celorlalte categorii de obiective

Obiective derivate

redactarea si aplicarea protocoalelor de practica medicala la nivelul tuturor sectiilor pe toate capitolele de patologie: respectarea indicatiei, selectarea cazurilor si implicit imbunatatirea calitatii si rezultatelor

intocmirea evidentei lunare la nivelul sectiilor a rezultatelor operatorii, analiza mortalitatii si cauzele

in sectiile de cardiologie cresterea ponderii cazurilor care necesita proceduri diagnostice sau terapeutice de cardiologie interventionala si electrofiziologie, reflectata in cresterea indicelui de case mix

in sectia de chirurgie cardiovasculara adulti cresterea numarului de cazuri externate

reorganizarea activitatii laboratorului de cateterism cardiac si angiografie, in scopul deservirii nediferentiat, in functie de timpul de spitalizare, a tuturor bolnavilor internati in sectiile Institutului, prin separarea atributiilor si personalului medical superior din laborator fata de cel din sectia de cardiologie interventionala

incheierea in conditiile legii de parteneriate private si achizitionarea de echipamente in sistem de rate, leasing, inchiriere (echo cardiac, Holter TA, sisteme de ablatie, etc.) care sa permita diversificarea si cresterea performantei prestatiilor oferite, determinand cresterea adresabilitatii

Obiective specifice

Cresterea numarului de interventii de chirurgie cardiovasculara de la 1050 operatii la 1200 operatii in conditiile in care la un numar optim de externati de 2000 de pacienti, la un indice optim de operabilitate de 70%, numarul optim al interventiilor este de 1400/an.

Cresterea numarului de interventii pe cord deschis la copii de la 200 la 250 operatii/an, avand in vedere adresabilitatea, costurile mai scazute si raportul cost eficienta: cheltuieli scazute, rezultate bune pe termen lung: prelungirea duratei de viata si calitatea vietii

Modificarea ponderii interventiilor de chirurgie cardiovasculara in sensul cresterii ponderii cordurilor inchise, a caror cheltuieli pot fi acoperite din veniturile din servicii medicale spitalicesti

Cresterea ponderii pe sectiile de cardiologie adulti a ponderii bolnavilor care necesita proceduri de electrofiziologie cu 5 % si reorientarea cazurilor cronice pentru tratament si monitorizare in ambulator de specialitate .

III. Elaborarea celorlalte componente ale managementului prin obiective : programelor de actiune, calendarelor de termene, instructiunilor si bugetelor, in a caror elaborare, lansare, executie si urmarire este implicat managementul prin bugete

Constituirea centrelor de gestiune :

A. Centre de gestiune din sfera de servicii medicale - cele 6 sectiile clinice, ambulator de specializare, spitalizare de zi

B. Centre de gestiune auxiliare: laboratorul de explorari functionale invazive (angiografie, cateterism cardiac pace-maker), laboratorul de explorari functionale neinvazive (teste de efort), laboratorul de radiologie, laboratorul de analize medicale, farmacia.

C. Centre de gestiune specifice activiatilor functionale (administratia)

Dimensionarea acestora implica precizarea unor parametrii precum: numarul de paturi decizionate; indicele de utilizare a patului, numarul de zile contabile de spitalizare, numar de bolnavi internati/externati, indicele de case-mix realizat, tariful pe caz rezolvat . Acesti parametrii stau la baza proiectarii, a fundamentarii si realizarii veniturilor fiecarei sectii, conform contractelor de furnizare incheiate cu CJAS Mures. Pe fiecare centru de cost cheltuielile directe au fost identificate pe structura clasificatiei bugetare (cheltuieli de personal, cheltuieli cu bunuri si servicii, cheltuieli de capital) detaliate pe articole si aliniate.

2.4.2. Activitati si actiuni ale managementului

Activitatile si actiunile in ceea ce priveste managementul se constitue din:

Masurarea performantelor financiare in corelatie cu cele clinice

Evaluarea economica, analiza eficientei si calitatii activitatii desfasurate in Institut

Compararea veniturilor (rezultatelor ) cu cheltuielile ( eforturile)

Reducerea cheltuielilor in general si pe centre de cost

Construirea bugetului pe sectii, in acest mod putandu-se observa clar consumul de resurse si capacitatea de obtinere a veniturilor, raportat la volumul de activitate .Astfel se pot calcula indicatorii de eficienta pe diferite tipuri de activitati, pe sectii, pe tipuri de servicii sau departamente .

Proiectarea bugetului pe activitati/sectii pe luna/trimestru/an

Controlul costurilor pe centre de consum definite in functie de structura organizatorica a Institutului , calcularea costurilor pana la nivel de pacient

Determinarea surselor de profit ( excedent )pentru spital,

Analiza problemelor, generarea de informatii, motivatie pentru schimbare, baza de comparatii, stabilirea de prioritati a domeniilor ce necesita interventie, monitorizarea efectelor si eforturilor de imbunatatire

Actiuni:

Stabilirea echipei ( colectivului ) de proiect si constituirea sa, comitet director si alti specialist ( sefi sectii, compartimente, personal ternic si economic de specialitate ).

Determinarea riguroasa si derivarea obiectivelor pana la nivelul posturilor si executantilor implicati nemijlocit in stabilirea lor si corelarea recompenselor/sanctiunilor cu gradul de realizare a acestor obiective

Descentralizare manageriala in interiorul IBCvT prin definirea si aparitia centrelor de gestiune care vor avea atributii, responsabilitati si competente superioare fata de perioada precedenta .

Dimensionarea economica a activitatilor asigurata prin utilizarea bugetului ca important instrument managerial . Acesta se elaboreaza, lanseaza, executa si urmareste atat la nivel de Institut cat si la nivel de centru de gestiune ( sectie, laborator)

Implicarea participativa activa si responsabila a conducatorilor centrelor de gestiune , sefi de sectie, laboratoare, compartimente, etc

Motivarea personalului implicat in realizarea obiectivelor individuale ale centrelor de gestiune ( cost) si ale IBCvT , corelarea recompenselor/ sanctiunilor cu gradul de implicare, de participare a fiecarui salariat la realizarea acestora.

Se doreste utilizarea managementului prin obiective pentru ca :

Se doreste imprimarea unor caracteristici de ordine, disciplina si rigurozitate domeniului condus, ca premisa a eficientei si eficacitatii acestuia

Se urmareste exercitarea unui management previzional, anticipativ, sustinut de fundamentarea si elaborarea de obiective pana la nivel de post

Se urmareste responsabilizarea managerilor centrelor de gestiune ( sefii de sectie, laboratoare) si a componentilor acestora . Centrele de gestiune au o autonomie decizionala si operationala ridicata, iar valorificarea lor este conditionata de competenta propriilor conducatori.

Se urmareste amplificarea dimensiunii motivationale a managementului; acordarea de recompense/sanctiuni materiale si moral spirituale este conditionata de gradul de realizare a obiectivelor individuale, a centrelor de gestiune si ale IBCvT, precum si de gradul de implicare in realizarea acestora.

Programele de actiune- principalele decizii si actiuni ce urmeaza a fi adoptate si initiate pentru realizarea obiectivelor ; Calendare si termene - grafic Gantt.

Planificarea actiunilor - Grafic Gantt pentru implementarea solutiei informatice de colectare a datelor si costurilor la nivel de pacient

CAPITOLUL III : PLANIFICAREA BUGETARA ÎN INSTITUT

3.1. Elaborarea bugetului de venituri si cheltuieli

3.1.1. Elaborarea si fundamentarea bugetului de venituri si cheltuieli la spitalele publice

Spitalul public este unitatea sanitara cu paturi,de utilitate publica,cu personalitate juridica ce furnizeaza servicii medicale.Spitalul public este institutie publica finantata integral din venituri proprii si functioneaza pe principiul autonomiei financiare care presupune urmatoarele:

- organizarea activitatii spitalului pe baza bugetului de venituri si cheltuieli pe total unitate precum si pe fiecare sectie sau compartiment, astfel incat cheltuielile necesare pentru realizarea serviciilor medicale sa fie acoperita din veniturile realizate;

- evaluarea corecta a veniturilor proprii, fundamentarea cheltuielilor pe baza propunerilor sectiilor si compartimentelor din structura spitalului, in raport cu obiectivele programate, si elaborarea bugetului de venituri si cheltuieli potrivit Clasificatiei indicatorilor privind finantele publice, aprobata prin Ordinul ministrului finantelor publice nr.1.954/2005, cu modificarile si completarile ulterioare;

- aprobarea bugetului propriu de venituri si cheltuieli de catre managerul spitalului si cu acordul organului ierarhic superior respectiv conducatorul autoritatii de sanatate publica sau ministrul sanatatii publice dupa caz;

- repartizarea bugetului de venituri si cheltuieli aprobat pe sectii si compartimente din structura spitalului;

- modificarea bugetului de venituri si cheltuieli de catre structurile care l-au aprobat;

Spitalul public este condus de un manager , persoana fizica sau juridica, ce indeplineste atributiile ordonatorului tertiar de credite, in conditiile legii.Managerul incheie contract cu Ministerul Sanatatii Publice, in care se cuprind si obligatii legale de realizarea indicatorilor economico-financiari rezultati din modul de elaborare si executie a bugetului de venituri si cheltuieli.

În etapa de elaborare a bugetului de venituri si cheltuieli comitetul director trebuie sa analizeze resursele posibile si cheltuielile necesare, reflectate intr-un proiect de buget fundamentat pe principalii indicatori fizici: volumul serviciilor medicale ce urmeaza a fi furnizate, alte resurse, dezvoltarea sau restructurarea unor activitati.

Proiectul bugetului de venituri si cheltuieli se elaboreaza de comitetul director pe baza centralizarii de catre compartimentul financiar-contabil a propunerilor prezentate de conducatorii sectiilor si compartimentelor din structura spitalului, avand in vedere:

   a) estimarea veniturilor ce urmeaza a se realiza din activitatea de furnizare a serviciilor medicale, alte prestatii si activitati;

   b) cheltuielile necesare si prioritatile stabilite pentru activitatea de acordare a asistentei medicale si alte activitati;

   c) realizarea echilibrului financiar intre veniturile si cheltuielile cuprinse in proiectul de buget.

Fundamentarea bugetului de venituri si cheltuieli reprezinta un complex de analize si decizii prin care managerul evalueaza nivelul surselor de venituri si dimensioneaza categoriile de cheltuieli pe o baza reala, care sa sustina realizarea in anul curent a volumului de activitate a spitalului public pe care il conduce.

Proiectul bugetului de venituri si cheltuieli are la baza principiul specializarii bugetare, potrivit caruia veniturile si cheltuielile se inscriu pe surse de provenienta si pe categorii de cheltuieli, grupate dupa natura lor economica si destinatia acestora, potrivit clasificatiei bugetare.

Fundamentarea veniturilor spitalului se face pentru fiecare sursa de venit, prin indicatori care conduc la stabilirea corecta a nivelului acestora. De asemenea, analiza cuprinde si realizarile din ultimii 1-2 ani.

    Estimarea veniturilor are in vedere atat sursele de venituri rezultate din contracte cu persoane fizice sau juridice, precum si masurile de redimensionare a unor activitati de furnizare de servicii, de restructurare a unitatii si personalului si de eficientizare a activitatii spitalului pe termen scurt, mediu si lung.

Fundamentarea veniturilor difera de la unitate la unitate, dar in general ar trebui sa se tina cont de aspectele ce reglementeaza sursele de venituri si conditiile specifice fiecarei unitati de furnizare a serviciilor medicale, dupa cum urmeaza:

   a) la estimarea veniturilor din contractele incheiate cu casele de asigurari de sanatate pentru furnizarea serviciilor medicale se iau in consideratie:

conditiile de contractare prevazute anual prin Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, normele de aplicare ale acestuia, precum si celelalte reglementari in domeniu;

numarul de servicii pe structura (spitalizare continua, de zi etc.) estimat a se realiza si finanta;

modalitatea de plata (DRG, plata pe caz externat, plata pe serviciu, plata pe zi de spitalizare, cronici, UPU etc.);

inflatia prognozata;

analiza valorii serviciilor in anul curent fata de anul precedent si identificarea cauzelor plusurilor si minusurilor constatate;

   b) veniturile de la persoane fizice pentru plata serviciilor solicitate se calculeaza in functie de:

numarul estimat al persoanelor solicitante;

volumul si natura serviciilor medicale cerute;

venituri medii pe o persoana;

analiza comparativa a estimarilor din anul curent cu realizarile din anul precedent;

   c) veniturile din asocieri investitionale:

se estimeaza pe baza contractelor in curs si care raman valabile si in anul curent sau pe baza noilor contracte;

   d) alte venituri, in concordanta cu volumul prestarilor de servicii medicale, inclusiv actele aditionale, avand ca nivel de referinta realizarile din anul anterior, cresterea sau reducerea capacitatii unitatii de a presta servicii medicale, indicele de inflatie prognozat de catre institutiile abilitate, noi surse de venituri etc.

Fundamentarea cheltuielilor se efectueaza de comitetul director impreuna cu sefii de sectii si compartimente, urmarindu-se:

   a) utilizarea resurselor materiale si banesti pentru cheltuieli oportune si strict necesare;

   b) reducerea cheltuielilor pentru utilitati prin stabilirea de norme proprii de consum;

   c) aprovizionarea cu materiale, medicamente in limita cerintelor actelor medicale, evitandu-se formarea de stocuri;

   d) stabilirea la nivelul spitalului de proceduri pentru actele medicale furnizate de fiecare sectie, de liste proprii de medicamente, materiale sanitare si reactivi, aprobate de comitetul director;

   e) stabilirea necesarului de lucrari de intretinere pe baza de studii de fundamentare si documentatii tehnice in cadrul unor strategii de imbunatatire a calitatii actului medical;

   f) evaluarea produselor din gestiuni si eliberarea acestora in functie de cerintele actelor medicale si de respectarea scopului pentru care au fost achizitionate;

g) intarirea controlului intern asupra consumurilor pe sectii si compartimente;

   h) reducerea cheltuielilor ca urmare a externalizarii unor servicii si activitati, potrivit normelor legale. Cheltuielile se desfasoara pe structura clasificatiei bugetare si reflecta consumul de valori materiale si banesti necesare pentru indeplinirea obiectivelor activitatii spitalului.

La fundamentarea cheltuielilor se au in vedere:

   a) indicatorii fizici cu ajutorul carora se poate aprecia efortul financiar (numar de salariati, numar de cazuri externate, numar de paturi, numar de zile de spitalizare etc.);

   b) evolutia cheltuielilor pe ultimii 2-3 ani, pentru a constata tendinta de crestere sau de reducere a cheltuielilor;

   c) evaluarea cheltuielilor pe fiecare sectie sau compartiment si stabilirea responsabilitatilor conducatorilor acestor structuri;

   d) normele si reglementarile privind efectuarea cheltuielilor (alocatii de hrana, salarii etc.);

   e)eliminarea sau reducerea practicilor anterioare care au condus la cheltuieli neeconomicoase.

3.1.2. Structura bugetului de venituri si cheltuieli la spitalele publice

Bugetul de venituri si cheltuieli cuprinde resursele financiare si cheltuielile din cadrul unui exercitiu financiar, de regula un an, necesare in vederea asigurarii conditiilor de desfasurare normala a activitatii spitalelor publice, de furnizare a serviciilor medicale contractate cu casele de asigurari de sanatate, precum si a altor servicii, in conditiile legii. Veniturile si cheltuielile se cuprind in macheta de buget din structura Clasificatiei indicatorilor financiari, aprobata prin Ordinul ministrului finantelor nr. 1.954/2005, cu modificarile si completarile ulterioare. Bugetul de venituri si cheltuieli al spitalului se compune din:

   a) bugetul de venituri si cheltuieli al spitalului

   b) bugetele de venituri si cheltuieli ale sectiilor/compartimentelor

   c) situatia privind numarul de posturi si structura acestora

   d) bugetul fondului de dezvoltare al spitalului

Veniturile proprii ale spitalelor se cuprind in macheta de buget pe capitole, subcapitole si paragrafe si evidentiaza:

   a) valoarea contractelor de furnizare de servicii medicale incheiate de spitale cu casele de asigurari sociale de sanatate judetene si a municipiului Bucuresti, in calitate de furnizor de servicii medicale, in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, precum si din alte prestatii si activitati;

   b) valoarea contractelor de furnizare de servicii medicale cu case de asigurari de sanatate private sau cu agenti economici;

   c) valoarea contractelor privind furnizarea de servicii medicale solicitate de alte unitati spitalicesti, farmaceutice, de cabinete medicale sau de alte unitati sanitare publice ori private acreditate, care nu au specialisti pentru unele activitati sau manopere medicale;

   d) sume realizate din editarea si difuzarea unor publicatii cu caracter medical;

   e) sume realizate din servicii medicale, hoteliere sau de alta natura, furnizate la cererea unor terti, atat in structurile cu paturi, cat si in cele ambulatorii;

   f) sume realizate din servicii de asistenta medicala la domiciliu, furnizate la cererea pacientilor;

   g) valoarea contractelor de cercetare si alte surse;

   h) valoarea contractelor reprezentand asocieri investitionale in domenii medicale ori de cercetare medicala si farmaceutica;

   i) sume din inchirierea unor spatii medicale, echipamente sau aparatura medicala catre alti furnizori de servicii medicale, in conditiile legii;

j) sume din inchirierea bunurilor care apartin spitalului;

k) sume din donatii si sponsorizari;

   l) sume din legate;

   m) sume de la bugetul de stat si de la bugetele locale;

   n) sume din bugetul constituit din contributiile instituite pentru combaterea consumului excesiv de tutun si bauturi alcoolice;

   o) contravaloarea medicamentelor si materialelor sanitare specifice primite prin programele de sanatate, finantate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.

Veniturile proprii evidentiate si realizate de spital se depersonalizeaza in cadrul bugetului, respectiv sumele incasate nu au o anumita destinatie si pot fi utilizate pentru cheltuieli curente si de capital. Fac exceptie veniturile din sumele alocate de la bugetul local, bugetul de stat, Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate si din bugetul constituit din contributiile instituite pentru combaterea consumului excesiv de tutun si bauturi alcoolice.

Veniturile spitalelor, care provin de la bugetele locale, de la bugetul de stat, de la bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate, precum si de la bugetul constituit din contributiile instituite pentru combaterea consumului excesiv de tutun si bauturi alcoolice, se utilizeaza numai pentru destinatiile pentru care au fost alocate, dupa cum urmeaza:

   a) De la bugetul de stat se asigura:

realizarea obiectivelor si activitatilor cuprinse in programele nationale de sanatate;

dotarea cu echipamente medicale, in conditiile legii;

investitii legate de construirea de noi spitale, inclusiv pentru finalizarea celor aflate in executie;

expertizarea, transformarea si consolidarea constructiilor grav afectate de seisme si de alte cazuri de forta majora;

modernizarea, transformarea si extinderea constructiilor existente, precum si efectuarea de reparatii capitale;

activitati didactice si de cercetare;

alte cheltuieli curente si de capital.

   b) De la bugetele locale, respectiv de la bugetul propriu al judetelor, pentru spitalele judetene, si de la celelalte bugete locale, pentru spitalele de interes judetean sau local, se finanteaza cheltuieli de intretinere, gospodarire, reparatii, consolidare, extindere si modernizare a unitatilor sanitare publice si dotari independente, in limita creditelor bugetare aprobate cu aceasta destinatie in bugetele locale respective.

   c) Din bugetul constituit din contributiile instituite pentru combaterea consumului excesiv de tutun si bauturi alcoolice se finanteaza investitii in infrastructura sistemului sanitar public si unele programe nationale de sanatate care se repartizeaza de Ministerul Sanatatii Publice ordonatorilor secundari si tertiari de la titlul 51 'Transferuri intre unitati ale administratiei publice.'

   d) Spitalele pot primi cu titlu gratuit medicamente prin programele nationale de sanatate finantate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, precum si alte bunuri din fonduri de la bugetul de stat, fonduri externe nerambursabile si rambursabile, precum si din donatii si sponsorizari.

Cheltuielile spitalului se evidentiaza in macheta de buget pe total, din care cheltuieli pentru activitatea finantata din venituri proprii si, separat, cheltuieli pentru activitati finantate din sume de la bugetele locale, bugetul de stat, bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate si bugetul constituit din contributiile instituite pentru combaterea consumului excesiv de tutun si bauturi alcoolice, precum si, dupa caz, din alte surse de venituri a caror utilizare este stabilita de lege.

Cheltuielile spitalului se prevad in macheta de buget pe structura clasificatiei economice pe titluri, articole si alineate, precum si pe clasificatia functionala pe capitole, subcapitole si paragrafe. Cheltuielile, in structura economica, cuprind:

   a) titlul I 'Cheltuieli de personal' se desfasoara pe articole, respectiv 'Cheltuieli salariale in bani' si 'Cheltuieli salariale in natura'; articolele au subdiviziuni denumite alineate, care detaliaza tipurile de cheltuieli de personal (de exemplu, 10.01.01 'Salarii de baza' etc.);

   b) titlul II 'Bunuri si servicii', structurat pe articole in 'Bunuri si servicii', 'Reparatii curente' ('Hrana', 'Medicamente si materiale sanitare', 'Bunuri de natura obiectelor de inventar', 'Deplasari, detasari, transferari' etc.; articolele se desfasoara pe alineate, in functie de tipurile de cheltuieli (de exemplu, 20.04.01 'Medicamente');

   c) cheltuielie de capital se desfasoara pe titlul 71, respectiv titlul X 'Active nefinanciare', care cuprinde articolul 71.01 'Active fixe', structurat pe alineate, in functie de categoria de cheltuieli pe care o evidentiaza: 'Constructii' (71.01.01); 'Masini, echipamente si mijloace de transport' (71.01.02); 'Mobilier, aparatura birotica si alte active corporale' (71.01.03); 'Alte active fixe' (71.01.30);

   d) cheltuielile se prevad in macheta de buget si pe clasificatia functionala pe capitole, subcapitole si paragrafe, in functie de activitatea spitalului, astfel: 'Produse farmaceutice, materiale sanitare si dispozitive medicale', 'Asistenta medicala in ambulatoriu', 'Asistenta de urgenta prespitaliceasca', 'Asistenta in unitatile sanitare cu paturi', 'Îngrijiri la domiciliu', 'Cercetare aplicativa si dezvoltare experimentala in sanatate', 'Alte cheltuieli'; subcapitolele se defalca pe paragrafe, de exemplu, 'Spitale generale' (66.06.01);

   e) cheltuielile ce se inscriu in macheta de buget din sumele alocate de la bugetele locale, bugetul de stat, Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si bugetul constituit din contributiile instituite pentru combaterea consumului excesiv de tutun si bauturi alcoolice se defalca pe clasificatia indicatorilor financiari, in functie de sursele de venituri si de tipurile de cheltuieli.

    Excedentul bugetului de venituri si cheltuieli se stabileste ca diferenta intre totalul veniturilor si totalul cheltuielilor. Bugetul spitalelor publice poate fi incheiat numai cu excedent sau cu excedent zero, cand veniturile sunt egale cu cheltuielile. Excedentul anual rezultat din executia bugetului de venituri si cheltuieli se reporteaza in anul urmator si se utilizeaza pentru cheltuieli curente si de capital.

3.1.3. Aprobarea si executia bugetului de venituri si cheltuieli

Aprobarea bugetului

Proiectul bugetului de venituri si cheltuieli se definitiveaza si se aproba dupa semnarea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate.

Proiectul bugetului spitalului public, precum si bugetele sectiilor si compartimentelor spitalului se prezinta consiliului consultativ pentru analiza si propuneri de imbunatatire.

    Managerul spitalului definitiveaza si aproba proiectul bugetului pe total si il inainteaza organului ierarhic superior, pentru obtinerea acordului. Pentru obtinerea acordului organului ierarhic superior, spitalul prezinta urmatoarele documente:

bugetul de venituri si cheltuieli al spitalului

situatia privind numarul de posturi si structura acestora

bugetul fondului de dezvoltare a spitalului

nota de prezentare a bugetului aprobat.

Dupa obtinerea acordului, bugetul total se reanalizeaza cu conducatorii sectiilor si compartimentelor si se aproba pe sectiile si compartimentele din structura spitalului, conform machetei prevazute in anexa nr. 2. Bugetele pe sectii si compartimente se comunica acestora si intra in executie odata cu incheierea contractului intre manager si sefii structurilor in cauza, cu incadrarea in termenul prevazut de lege.

Executia bugetului

Veniturile unitatii sanitare publice se incaseaza, se administreaza, se utilizeaza si se contabilizeaza potrivit dispozitiilor legale aplicabile unitatilor finantate integral din venituri proprii. Veniturile se inregistreaza in contabilitatea spitalului in conturile corespunzatoare de venituri in momentul crearii lor si inscrise in documente (facturi) si nu atunci cand se incaseaza.

Prevederile de la cheltuieli stabilite pe titluri, articole si alineate reprezinta limita maxima a platilor de casa si se efectueaza in exercitiul bugetar curent.

Cheltuielile inscrise in bugetul de venituri si cheltuieli au destinatie precisa si limitata si nu pot fi efectuate daca nu au temei legal.

    Documentele privind angajarea, lichidarea si ordonantarea pentru propunerile privind cheltuielile cu procurarea medicamentelor si a materialelor sanitare se emit de sectiile din spital, care reprezinta compartimentele de specialitate, si se semneaza de seful de sectie sau de inlocuitorul acestuia, in calitate de conducator al compartimentului de specialitate.

Angajarea, lichidarea si ordonantarea cheltuielilor se efectueaza pe parcursul exercitiului financiar, in limita disponibilului de prevederi la cheltuieli pe subdiviziuni (subcapitol, titlu, articol si alineat) la care se incadreaza plata respectiva si a disponibilului din cont.

Platile se efectueaza de catre persoanele care indeplinesc functia de contabil, stabilite de catre conducatorul institutiei sanitare publice, in conformitate cu Ordinul ministrului finantelor publice nr. 1.792/2002. Obligatiile de plata catre furnizori se inregistreaza in contabilitatea spitalului pe baza documentelor justificative care reflecta crearea obligatiei de plata si nu cand are loc plata.

    Sumele ramase neutilizate la finele anului se reporteaza in anul urmator si se utilizeaza pentru cheltuieli curente si de capital.

    Sumele ce se deconteaza in luna ianuarie, aferente serviciilor medicale acordate in luna decembrie in baza contractelor incheiate cu casa de asigurari de sanatate, inclusiv regularizarile aferente anului precedent, se includ in bugetul de venituri si cheltuieli si reprezinta venituri ale anului curent.

    Sumele reprezentand drepturile de personal aferente lunii decembrie a anului curent se inregistreaza pe cheltuiala acestui an.

Executia bugetului de venituri si cheltuieli se deruleaza prin conturile deschise la unitatile teritoriale ale Trezoreriei Statului pe seama spitalului public, iar operatiunile respective sunt inregistrate in contabilitatea proprie, potrivit normelor si procedurilor aprobate pentru institutiile publice.

Punctele forte a executiei bugetului in institut sunt:

Cresterea veniturilor realizate din furnizarea serviciilor medicale spitalicesti in anul 2007

Realizarea unor servicii contractate , cuprinse in bugetul pe anul 2007 al IBCvT; neintarzieri la realizari fata de contractat aferent perioadei de raportare, evidentierea cauzelor si a posibilitatilor de corectare

Dotarea cu sistem informatic cu toate consecintele ce decurg. Managementul sistemului informational la nivelul spitalului este clar definit - datele care se colecteaza in mod curent sunt transformate in informatii intr-o proportie mare.

Dotarea cu un soft care permite calculatia costurilor la nivel de pacient care ofera informatii pentru luarea deciziilor.

Detinerea unui program informatic care sa permita culegerea automata a datelor si transferul datelor din programele de contabilitate, personal si gestiune (aprovizionare) pe centre de cost , permitand elaborarea de rapoarte lunare, trimestriale, anuale privind veniturile si cheltuielile sectiilor, laboratoarelor , etc

Functionalitati intre structura organizatorica a spitalului si incadrarea cu personal; numarul de personal subdimensionat fata de normativ;

Detinerea protocoalelor de practica medicala, managementul clinic - ghiduri de practica, functionarea comisiilor de calitate, circuitul pacientilor de la diagnosticare pana la externare.                

Elaborarea bugetului in Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant

Analizand bugetul de venituri si cheltuieli aprobat al institutului pe total anul 2007, respectiv la perioada de raportare 31 decembrie, utilizand tabloul de bord, a se vedea sinteza acestora din tabelul de mai jos am constatat urmatoarele :

Tabel nr. 14 Sinteza bugetului de venituri si cheltuieli aprobat pe total anul 2007

Am constatat urmatoarele :

La 31.12.2007 pe total institut se inregistreaza un excedent de 5.402.013 lei determinat ca diferenta intre veniturile realizate de 37.604.108 lei si cheltuielile efectuate pentru tratarea unui numar de 4981 de pacienti externati in cuantum de 32.202.095 lei . Dezvoltand analiza la nivelul sectiilor am putut observa ca sectiile de cardiologie isi acopera cheltuielile din veniturile realizate.

Sectiile de chirurgie cardiovasculara inregistreaza cheltuieli mai mari decat veniturile realizate , fapt pentru care pe viitor ne propunem o monitorizare si o analiza atenta atat a veniturilor realizate cat si a cheltuielilor. Sectia de chirurgie cardiovasculara pediatrica , blocul operator pediatric si ATI pediatric, recent date in folosinta , functioneaza cu un efectiv de personal mult sub normativ , ceea ce permite desfasurarea activitatii intr-o singura sala de operatie ( din cele doua existente) si 5 paturi ( incubatoare ATI ) din cele 10 existente . Cu toate acestea veniturile realizate sunt mai mari decat cele contractate. De asemenea trebuie tinut cont de faptul ca externarea noi nascutilor si sugarilor cu interventii pe cord deschis se efectuaza din sectia de cardiologie pediatrica ( acolo existand conditiile de spatiu - boxe, cadite de baie ,etc - specifice ingrijirii sugarului) , fapt pentru care aici se colecteaza veniturile si indicele de complexitate a cazului , in timp ce cheltuielile sunt incarcate pe blocul operator pediatric repartizat pe sectia de chirurgie cardiaca pediatrica. Cele doua sectii dedicate diagnosticului si tratamentului copiilor cu cardiopatii congenitale se compenseaza intre ele.

Sectia de chirurgie cardiovasculara adulti inregistreaza cheltuieli mult mai mari decat veniturile contractate si realizate. Una din cauze ar fi durata de spitalizare preoperatorie prea lunga, media de varsta inaintata a pacientilor si numeroasele afectiuni secundare , acestia necesitand un tratament postoperator mai lung si mai costisitor. Ponderea cazurilor chirurgicale inclina balanta spre cordurile deschise si in cadrul acestora spre inlocuirile valvulare mono, bi si triple care sunt cele mai costisitoare. Se impune o analiza complexa a acestei sectii si a influentei costurilor sectiei ATI repartizate pe chirurgie cardiovasculara adulti, analiza cazurilor operate pe cord deschis , a mortalitatii si a rezultatelor postoperatorii.

In ceea ce priveste centrele de gestiune , pe fiecare centru de cost cheltuielile directe au fost identificate pe structura clasificatiei bugetare ( cheltuieli de personal, cheltuieli cu bunuri si servicii, cheltuieli de capital) detaliate pe articole si aliniate.

S-a procedat apoi la repartizarea cheltuielilor indirecte conform unor chei de repartizare cat mai adecvate si mai apropiate de cheltuielile efective ale centrelor de gestiune. S-au folosit ca si chei de repartizare : suprafata pentru utilitati, numarul de bolnavi tratati sau transferati, numar de zile de spitalizare , numarul analizelor de laborator si de radiologie efectuate bolnavilor din fiecare sectie.

Intrucat la proiectia veniturilor contractate pe servicii medicale spitalicesti participa numai cele 5 sectii ale IBCvT fara sectia ATI , fara laboratoare si administrativ, cheltuielile acestora au fost repartizate in functie de numarul de bolnavi internati, pe fiecare sectie.

3.3. Analiza veniturilor si cheltuielilor in Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant

3.3.1. Veniturile si cheltuielile institutului

Veniturile realizate in cursul anului 2007 sunt in valoare de 37.604.108 lei si au urmatoarea structura:

Venituri operationale 37.603.965 lei

Venituri financiare 143 lei

Cheltuielile efectuate in cursul anului 2007 sunt in valoare de 32.202.095 lei si au urmatoarea structura:

Cheltuieli operationale 32.202.089 lei

Cheltuieli financiare 6 lei

Referitor la Contul de executie a bugetului institutie publice - cheltuieli, platile efectuate sunt mai mici decat cheltuielile efective, deoarece:

• la cheltuielile de personal sunt cuprinse drepturile de personal aferente lunii decembrie 2007 ce urmeaza a fi achitate in luna ianuarie 2008;
• la cheltuielile curente au fost inregistrare in evidenta contabila, facturi de la furnizorii de bunuri si servicii care urmeaza a fi achitate in luna ianuarie 2008.

Venituri totale realizate la 31.12.2007 pe surse de finantare: 37.230.903 lei, din care:

I. Finantari Casa de Sanatate Mures - total din care:                                  28.260.282 lei

II. Finantari Minister - total din care:   8.397.271 lei

Cheltuieli totale, din care pe surse de finantare:                               32.202.095 lei

Pe linga finantarea de la fondul asigurarilor sociale de sanatate IBCvT Tg. Mures a primit sponsorizari in lei in suma de 171.369 lei si in cadrul "alte transferuri voluntare" donatii de medicamente si doua aparate de sterilizat in valoare totala de 128.122 lei.

Cheltuielile cu personalul la nivelul spitalelor publice cuprinde atat cheltuielile cu renumeratiile personalului (salariile nete) cat si cheltuielile privind asigurarile si protectia sociala.

Legea salarizarii aduce si unele aspecte specifice economiei de piata, si anume:

salariile se stabilesc intre patronat si sindicate;

guvernul stabileste salariul minim pe economie.

Folosirea fortei de munca in desfasurarea activitatii sistemului public da nastere la doua concepte: cheltuieli cu salariile si cheltuieli cu personalul.

Cheltuielile cu salariile reprezinta suma veniturilor totale realizate de salariati prin activitatea desfasurata de sistemul public. Prin Legea nr. 130 din 20.07.2005 se include in fondul de salarii si drepturile banesti cuvenite colaboratorilor. În structura cheltuielilor cu salariile (a fondului de salarii) sunt identificate astfel doua componente: cheltuieli cu salariile aferente personalului incadrat in munca pe baza de contract individual de munca si cheltuieli cu colaboratorii aferente personalului incadrat pe baza de conventie civila.

Cheltuielile cu personalul reprezinta cheltuielile cu salariile precum si impozitele si taxele suportate de sistemul public pentru plata salariilor. În categoria impozitelor si taxelor suportate de sistemul public pentru plata salariilor includem:

contributia la asigurarile sociale ( 30% );

fondul de asigurare 7%;

fondul de somaj 5%;

fondul de risc si accidente 3%;

fondul special pentru sustinerea invatamantului 2%;

comisionul pentru Camera de Munca 0,25 sau 0,75% dupa caz

Baza de calcul a impozitelor si taxelor mentionate o constituie in cea mai mare parte din cazuri cheltuielile cu salariile, de aceea dinamica cheltuielilor cu personalul coincide cu dinamica cheltuielilor cu salariile.

Principalele probleme analizate privind cheltuielile cu salariile vizeaza:

a) dinamica cheltuielilor cu salariile si analiza de ansamblu;

b) analiza factoriala;

c) analiza corelatiei fond de salarizare, cifra de afaceri, productivitatea muncii.

Tabel 15. Dinamica cheltuielilor cu salariile

Se constata o crestere a cheltuielilor cu salariile in anul 2006 fata de 2005 iar apoi o scadere in 2007.

Orice modificare fiscala intervenita actioneaza asupra dinamicii cheltuielilor cu personalul comparativ cu cheltuielile aferente salariilor.

În ceea ce priveste structura cheltuielilor cu personalul acesta se prezinta astfel:

Modificarea structurii cheltuielilor cu personalul este rezultatul politicii fiscale din fiecare an in parte. Se observa o crestere a ponderii impozitelor si taxelor aferente salariilor cu 1% in 2006 fata de 2005 si o scadere cu 4% in 2007 fata de 2006.

Cresterea cheltuielilor cu salariile cu 15% in 2006 fata de 2005 are loc paralel cu scaderea numarului mediu de salariati cu 27%. În 2007 se observa o scadere a cheltuielilor cu salariile cu 34% fata de 2006 si o diminuare a numarului mediu de salariati cu 33%.

Tabel 16. Studiul indicatorilor de costuri in anul 2007 pe sectiile institutului

În anul 2007, cel mai mare cost a fost pe pat decizionat, fata de restul costurilor inregistrate pe sectiile institutului. Costul pe pat decizionat este urmat in ordine descrescatoare de costul pe pacient externat, de costul de bolnav internat, intre care este o diferenta foarte mica. Acestea sunt urmate de costul materialelor sanitare/bolnav internat la o diferenta destul de mare. Costul pe zi de spitalizare si costul pe medicamente pe bolnav au alocat un buget mic, iar costurile materiale sanitare pe zi de spitalizare si costurile pe medicamente pe zi de spitalizare au avut alocate cele mai mici bugete pe anul acesta.

Tabel 17. Cazurile pacientilor contractati in anul 2007

ICM - Indice de complexitate sau de case-mix

- fiecare diagnostic are atasat un astfel de indice, hotarat prin lege

- este un numar care masoara resursele necesare spitalului in concordanta cu pacientii tratati.

DMS - Durata medie de spitalizare.

Analizand tabelul, deducem ca in anul 2007 cazurile contractate a pacientilor externati pe sectia cardiologie adulti a avut cel mai mare numar de pacienti fata de sectiile cardiologie pediatrica, cardiologie interventionala, chirurgie cardiovasculara si chirurgie cardiaca pediatrica. Sectia cardiologie pediatrica a avut cele mai multe externari in aceasta perioada, fata de celelalte sectii, iar rulajul pe pat a avut ponderea cea mai mare pe sectia cardiologie interventionala.

Tabel 18. Utilizarea paturilor pe fiecare sectie in anul 2007

Numarul paturilor aprobate se gasesc in numar cel mai mare la sectia cardiologie adulti, iar indicele de utilizare cel mai mare a paturilor este pe sectia cardiologie interventionala. Procentul mai mare a utilizarii paturilor pe sectia cardiologie interventionala fata de numarul acestora in sectia cardiologie adulti, se datoreaza numarului optim de zile de spitalizare care este cu mult mai mare in sectia cardiologie adulti.

Tabel 19. Împartirea cheltuielilor in functie de venituri in anul 2007

Prevederile bugetare aprobate conform bugetului de venituri si cheltuieli in anul 2007 se impart in cheltuieli cu personalul care reprezinta 28,44% din totalul cheltuielilor, cheltuieli cu materiale care reprezinta 56,96% din total si cheltuieli cu capitalul care este de 14,60%.

Cheltuielile realizate cu materialele in anul 2007 au un procent de 63,56%, reprezentand procentul cel mai mare fata de cheltuielile realizate cu personalul in procent de 29,88%, si de cheltuielile realizate cu capitalul care reprezinta 6,56%.

În functie de sursele de venit cea mai mare parte a cheltuielilor este alocata Serviciilor medicale spitalicesti, urmata fiind de Subventii pentru institutiile publice-programe nationale de sanatate (accize), Subventii de la bugetul de stat-programe de sanatate si o mica parte provenind din transferuri voluntare(donatii si sponsorizari).

3.3.2. Analiza veniturilor si cheltuielilor comparativa pe ultimii 5 ani

In tabelele urmatoare vom prezenta manifestarea cheltuielilor si veniturilor care sunt cheltuieli de personal, cheltuieli de bunuri si servicii, cheltuieli de capital si, respectiv, veniturile activitatii economice, alte venituri, evidentiind valoarea si ponderea (%) pe perioada 2003-2007.

Tabel 20. Cheltuieli comparate pe 5 ani

Se poate observa ca cheltuielile de personal au crescut din anul 2003 pana in anul 2007, avand o pondere in 2003 de 14,13%, iar in 2007 de 29,88%, deci o crestere de 15,75%, respectiv 6.403.120Ron.

În perioada 2003-2007, cheltuielile cu bunuri si servicii au crescut si ele, avand procent de 44,53% in 2003, iar in 2007 de 63,56%. Ponderile inregistrandu-se o crestere de 19,03%, respectiv de 10.326.208 Ron.

Cheltuielile de capital au avut frecvente diferite pe perioada 2003-2007. Observam o crestere a cheltuielilor cu capitalul in anul 2004 fata de anul 2003, in valoare de 2.631.312 Ron, dupa care o scadere foarte mare in anul 2005 pana la valoarea de 77.500 Ron. În anul 2006 cheltuielile au crescut cu 2.554.901 Ron, ca apoi sa scada in anul 2007, cu o valoare de 518.950 Ron, ajungand la valoarea de 2.113.451 Ron.

Tabel 21. Venituri comparate pe 5 ani

Observam o crestere a veniturilor din anul 2003 pana in anul 2007 cu 12.612.761 Ron.

Veniturile provenite din alte resurse decat cele economice alterneaza de la un an la altul. Cele mai mici venituri au fost incasate in anul 2005 in valoarea de 944.836 Ron, crescand apoi pana in anul 2007 cu 7.580.557 Ron.

3.4. Analiza comparativa cu alte Centre de Boli Cardiovasculare din   Romania

Din analiza comparativa intre centrele de acelasi profil se observa o aliniere intre media celorlalti, existand unele abateri. Se inregistreaza, spre exemplu, cea mai ridicata pondere a internarilor in regim de urgenta. Acest lucru se explica prin accesibilitatea la servicii performante in urgenta ca: tratamentul infarctului miocardic acut prin proceduri de cardiologie interventionala (PTCA de prima intentie), tratamentul chirurgical a disectiilor de aorta, precum si urgentele cardiovasculare pediatrice in special la nou nascut si sugar, fiind singurul centru specializat pentru aceasta grupa de varsta. De asemenea se observa cea mai ridicata pondere, mult peste media celorlalte centre, a cazurilor cuprinse intre 0-18 ani.

Se mai poate observa faptul ca institutul IBCvT din Targu Mures si institutul Inimii din Cluj au valori, la toate categoriile de indicatori apropiate, fata de celelalte instituturi.

IBCvT Targu Mures fata de Centrul de Cardiologie Iasi are indicatorii generali de volum si intensitate mai mari.

IBCvT Targu Mures fata de Institutul de Boli Cardiovasculare Bucuresti are indicatorii fixi mult mai mici, asta si pentru ca numarul populatiei este diferit. Indicatorii procentuali sunt aproape egali, facandu-se diferente numa de cateva procente intre ei.

IBCvT Targu Mures fata de Institutul de Boli Cardiovasculare Timisoara, se pot observa indicatorii generali de volum si intensitate mai mari, deosebiindu-se doar numarul paturilor, iar indicatorii procentuali sunt aproximativ egali, cu mici exceptii de cresteri sau descresteri a procentelor.

3.5. Analiza comparativa a cheltuielilor si platilor cu creditele bugetare pe ultimii 5 ani

În tabelul si graficele urmatoare voi prezenta o analiza comparativa a cheltuielilor si platilor cu creditele bugetare, pe grupele mari de cheltuieli: de personal, bunuri si servicii si de capital, luand ca perioada de analiza anii 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, evidentiind valoarea si ponderea (%) creditelor bugetare, platilor efectuate si a cheltuielilor efective din perioada mentionata mai sus.

Tabel 23. Analiza comparativa a cheltuielilor si platilor cu creditele bugetare pe ultimii 5 ani

În cadrul cheltuielilor de personal, ponderile platilor efectuate fata de creditele bugetare au crescut treptat pana in anul 2005 cand s-a ajuns la limita de 100% fata creditele bugetare alocate pentru anul 2005, respectiv 21% comparativ cu platile din ceilalti ani, inregistrandu-se apoi in anul 2006 o scadere pana la 18%. În anul 2007 s-a inregistrat o crestere de 1% fata de anul 2006, avand o pondere de 87,62% fata de creditele bugetare alocate pentru anul 2007.

Ponderile platilor efectuate fata de creditele bugetare, in cadrul cheltuielilor cu bunurile si serviciile, au avut frecvente diferite in perioada 2003-2007. Observam o scadere mica in anul 2004 fata de anul 2003. În anul 2005 se inregistreaza ponderea de 100% fata creditele bugetare alocate pentru anul 2005, inregistrandu-se apoi in anul 2006 o scadere pana la 18%. În anul 2007 s-a inregistrat o crestere de 1% fata de anul 2006, avand o pondere de 92,70% fata de creditele bugetare alocate pentru anul 2007.

În cadrul cheltuielilor de capital, se observa aceeasi evolutie ca si in cadrul cheltuielilor de personal. Ponderile platilor efectuate fata de creditele bugetare a crescut treptat pana in anul 2005 cand s-a ajuns la limita de 100% fata creditele bugetare alocate pentru anul 2005, respectiv 21% comparativ cu platile din ceilalti ani, inregistrandu-se apoi in anul 2006 o scadere pana la 16%. În anul 2007 s-a inregistrat o crestere de 3% fata de anul 2006, avand o pondere de 89,93% fata de creditele bugetare alocate pentru anul 2007.

În conformitate cu prevederile legislatiei in vigoare, Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant Tg. Mures, fiind o unitate finantata din Venituri Proprii, utilizeaza sumele ramase in sold la sfarsitul anului, in anul urmator, cu conditia de a se utiliza in destinatia stabilita in anul precedent.

În cadrul cheltuielilor de personal, ca si in cazul cheltuielilor cu bunurile si serviciile si a celor de capital, se observa ca cheltuielile efective depasesc cu mult creditele bugetare in anii 2003, 2004 si 2006 ( in cazul cheltuieilor de capital), avand ponderile mentionate in tabelul "Tabel 23 Analiza comparativa a cheltuielilor si platilor cu creditele bugetare pe ultimii 5 ani". Ponderea mare a cheltuielilor efective se datoreaza :

cuprinderii drepturilor de personal aferente lunii decembrie care urmau sa fie achitate in luna ianuarie, in cadrul cheltuieilor de personal;

includerii in cheltuielile efective cu bunurile si serviciile a consumurilor din stocurile farmaciei si ale magaziei, de la inceputul anilor mentionati mai sus, respectiv 2003 si 2004.

includerii valorii amortizarii mijloacelor fixe calculata pentru anii 2003, 2004 si 2006, in cadrul cheltuielilor efective cu capitalul.

Referitor la evolutia cheltuielilor efective efectuate din creditele bugetare, in cadrul cheltuielilor de personal, intre anii 2003-2007, se observa o crestere in anul 2004 fata de anul 2003, cand se inregistra o pondere de 143% fata de creditele bugetare alocate pentru anul 2003, respectiv un procent de 25% comparativ cu anii urmatori, cu 2%, urmand apoi o evolutie descrescatoare pana in anul 2007, ajungindu-se la un procent de 15% comparativ cu anii trecuti.

Cheltuielile efective cu bunurile si serviciile au o evolutie aproape identica cu cele de personal, exceptia fiind data de nivelul mai mic de scadere al ponderii cheltuielilor dintre anii 2004 si 2005, respectiv de numai 3%, si de cresterea din anul 2007 fata de anul 2006 cu 2%.

Ponderile cheltuielilor de capital efective, au avut frecvente diferite in perioada 2003-2007. Observam o crestere in anul 2004 fata de anul 2003, de la 17% la 23%, cu 6%. În anul 2005 se inregistreaza ponderea de 100% fata creditele bugetare alocate pentru anul 2005, inregistrandu-se apoi in anul 2006 o crestere foarte mare pana la 43%.

În anul 2007 s-a trecut la polul opus, inregistrandu-se o scadere pana la 5%, ponderea cheltuielilor efective fata de creditele bugetare pe anul 2007, fiind de 38,31%, urmand ca valorile ramase in sold la 31.12.2007, sa fie utilizate pe aceesi destinatie pe parcursul anului 2008.

CONCLUZII SI PROPUNERI

Spitalul are autorizatie sanitara de functionare in vigoare. Structura organizatorica a spitalului corespunde cu structura aprobata prin ordin al Ministerului Sanatatii. Numarul de paturi existent corespunde cu numarul de paturi si repartitia acestora pe sectii, iar Spitalul s-a incadrat in bugetul de venituri si cheltuieli aprobat pe anul 2007 si nu inregistraza datorii. S-au realizat indicatorii contractati cu Casa Judeteana de Asigurari Mures. Serviciile medicale prestate corespund specificului/tipului de spital de urgenta. Sectiile se incadreaza si sunt sub durata optima de spitalizare pe sectii la nivel national. Cresterea complexitatii cazurilor tratate ( a se vedea evolutia indicelui de case- mix). Numarul de zile de spitalizare sunt corect insumate pentru rapoartele catre Casa Judeteana de Asigurari Mures. Spitalul respecta cuantumul alocatiei de hrana aprobate pentru fiecare categorie de bolnav. Numarul liniilor de garda pe spital este determinat corect in functie de tipul unitatii sanitare si in functie de numarul de paturi aprobat pe structura. Se respecta Regimul Oficial a garzilor in sectorul sanitar.Exista personal medical instruit care asigura servicii medicale de calitate. Se respecta legislatia privind achizitiile din fonduri publice si exista plan de achizitii aprobat. Spitalul respecta termenele de raportare.

Printre propunerile Institutului de Boli Cardiovasculare si Transplant amintim atingerea celor mai bune rezultate cu cele mai mici costuri. Serviciile de sanatate oferite in conditiile sus mentionate sa fie de calitate, sa fie performante, sa poata fi masurate si dupa caz ameliorate. Sa se asigure continuitatea serviciilor medicale. Sa fie eficace, ingrijirea sa fie furnizata corect, in functie de nivelul cunostintelor actuale in domeniu si cu scopul de a atinge rezultatele dorite pentru bolnav. Sa asigure respect si grija pentru pacient. Sa fie asigurata siguranta - gradul in care riscurile tratamentului si ingrijirilor sunt reduse atat pentru bolnav, cat si pentru ceilalti, inclusiv pentru furnizorii de sanatate. Oportunitatea - gradul in care serviciile sunt furnizate bolnavului la momentul cel mai potrivit.

Ca un ultim aliniat, la prezentele cocluzii, voi face si cateva referiri la activitatea din 2008 a IBCvT Tg. Mures desi inca situatia financiara la data redactarii prezentei lucrari nu a fost definitivata:

veniturile din activitatile economice au crescut fata de 2007 cu 15,67 % ajungand la valoarea de 33.634.327 . La aceste venituri se mai adauga si alocatiile bugetare insumand 3.287.931 adica un venit total de 36.922.258 RON . Aceste venituri au crescut in 2007 fata de 2008 datorita cresterii numarului de bolnavi tratati si a complexitatii cazurilor care au dus la o imbunatatirea a ICM in cadrul IBCvT .

aceasta crestere a numarului de bolnavi si a complexitatii cazurilor tratate nu a dus si la o crestere proportionala a cheltuielilor efective. Aceste cheltuieli au crescut doar cu 11,15 % fata de 2007 ajungand la 35.791.875. La o analiza mai detaliata a acestor cheltuieli am ajuns la concluzia ca salariile si contributiile aferente angajatilor e singura cheltuiala care a crescut ingrijorator cu un procent de 45 % fata de 2007 ajungand la 14.006.562 RON. Analizand aceasta crestere am ajuns la concluzia ca indexarile acordate de Ministerul Sanatatii si Ministerul Muncii , Familiei si Protectiei Sociale si in acelasi timp cresterea numarului de personal au dus la o crestere destul de semnificativa a cheltuielilor de personal.

Pentru 2009, pe langa propunerile enumerate mai sus, IBCvT ar trebui sa monitorizeze mai atent cheltuiala de personal pentru a nu ajunge la masuri radicale legate de personal si in acelasi timp sa creasca numarul de bonavi tratati pentru a-si mari veniturile operationale.

BIBLIOGRAFIE

Beju, V.                                   - Buget, contabilitate si audit la institutiile publice, editura "Casa Cartii de Stiinta", Cluj-Napoca, 2007

Beju, V. - Contabilitate bugetara, editura " Dimitrie Cantemir", Targu- Mures, 2004

Batrancea, I.                             - Analiza financiara, editura "Dacia", Cluj-Napoca, 2000

Brezeanu, P.                             - Audit si control financiar, editura "ASE", Bucuresti, 2001

Margulescu, D.                         - Analiza economico-financiara editura "Romcart",

Bucuresti, 1994

Greceanu-Cocos, Virginia      - Practica auditului la institutiile publice, Societatea Adevarul, Bucuresti, 2000.

Ordonanta Guvernului nr.119/1999 privind controlul intern si controlul financiar preventiv, republicata, (Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr.799/12.XI.2003)

***Legea nr. 426/16.05.2002 privind auditul intern si controlul financiar preventiv, publicata in Monitorul Oficial nr.339/22.05.2002.

***Legea nr. 500/11.07.2002 privinf finantele publice, in Monitorul Oficial nr. 597/17.08.2002

***Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii

ANEXA I

ANEXA II