Atentie la distinctia delir (tulburare la nivel cognitiv) -; delirium (sindrom ce implica tulburari la nivel cognitiv + modificari in starea de constiinta)

2.1 Prezentare generala n9z9zl
- trasatura esentiala este o tulburare in sfera de constiinta a persoanei, acompaniata de modificari in sistemul cognitiv al acestuia, care nu pot fi explicate de prezenta unei demente preexistente sau in evolutie;
- tulburarea apare intr-o perioada scurta de timp, de regula zile sau ore si tinde sa fluctueze pe parcursul aceleiasi zile;
- datele din istoricul personal, investigatii medicale, sau teste de laborator arata ca delirium este consecinta directa a unei conditii medicale generale, consum de substante sau renuntare la consumul de substante, utilizarea medicatiei, expunere la agenti toxici sau o combinatie a acestor factori;
- delirium este un sindrom, ce poate avea o etiologie multipla;
- criterii diagnostice:
- criteriul A -; dezorientare in spatiu; limitarea capacitatii de concentrare, mentinere si redirectionare a atentiei; distractibilitate ridicata;
- criteriul B -; tulburari de perceptie, memorie, limbaj;
- criteriul C -; tulburarea se manifesta intr-o perioada scurta de timp si tinde sa fluctueze pe parcursul unei zile.

2.2 Epidemiologie
Este o tulburare destul de frecventa; apare la 10-15% dintre pacientii de pe sectiile de chirurgie, 15-25% dintre pacientii de pe alte sectii (exceptand psihiatria), 40-50% dintre pacientii care au fost operati recent, 30% dintre persoanele cu HIV.

2.3 Factori de risc
- varsta inaintata constituie principalul factor de risc;
- tulburarea apare la 30-40% dintre persoanele cu varste de peste 60 ani spitalizate pentru o conditie medicala generala;
- prezenta tulburarii constituie un motiv de prognostic rezervat; rata mortalitatii ulterior contactarii tulburarii este de 33% in urmatoarele trei luni si 50% intr-un an.

2.4 Etiologie
- delirium este un sindrom cu etiologie multipla;
- tulburarea este determinata, in principal, de cauze medicale - apar modificari la nivelul neuromediatorilor (mai ales nivelul acetilcolinei din formatiunea reticulata mezencefalica, cu proiectii talamice; implicat intr-o masura mai mica este si nivelul noradrenalinei, serotoninei, glutamatului).

2.5 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburarii Criterii diagnostice
Delirium datorat unor conditii medicale A -; tulburari in starea de constiinta si atentie;
B -; tulburari la nivel cognitiv (memorie, limbaj, orientare);
C -; tulburarea se manifesta intr-o perioada scurta de timp (de regula, ore sau zile) si tinde sa fluctueze pe parcursul unei zile;
D - datele din istoricul personal, investigatii medicale, sau teste de laborator arata ca delirium este consecinta directa a unei conditii medicale generale.
Delirium datorat intoxicatiei cu substante A, B, C;
D - datele din istoricul personal, investigatii medicale, sau teste de laborator sustin (1) sau (2):
(1) simptomele de la A si B au aparut in timpul intoxicatiei cu substante;
(2) utilizarea de medicatie este asociata etiologic cu delirium.
Delirium datorat renuntarii la consumul de substante (ulterior dependentei) A,B,C;
D - datele din istoricul personal, investigatii medicale, sau teste de laborator arata ca simptomele de la A si B au aparut pe parcursul sau imediat ulterior unui sindrom de abstinenta.
Delirium cu etiologie multipla A, B, C;
D - datele din istoricul personal, investigatii medicale, sau teste de laborator arata ca tulburarea are o etiologie multipla (ex., prezenta mai multor conditii medicale generale, o conditie medicala generala asociata cu consum de substante etc.).
Delirium nespecificat anterior - aceasta categorie este utilizata pentru a diagnostica forme ale tulburarii care nu intrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium descrise anterior (ex., delirium datorat altor cauze, ca deprivarea senzoriala etc.)

2.6 Trasaturi clinice

Indicator: Descriere:
Arousal-ul - hiperarousal (mai ales in cazul dependentei de substante);
- hipoarousal (mai ales in confuzie cu catatonie sau depresie).
Orientarea - scade capacitatea de orientare in spatiu si timp;
- se mentine capacitatea de orientare spre propriul eu.
Modificari la nivelul limbajului si cognitiilor - vorbire incoerenta, dificultati de comprehensiune;
- afectarea memoriei, atentiei, capacitatii de rezolvare de probleme, tulburari de tip delirant, modificari de perceptie-dificultati in integrarea perceptiei in experienta de viata, iluzii si halucinatii, dificultati in discriminarea stimulilor.
Modificari in dispozitia afectiva - furie, agresivitate, frica;
- elemente depresive;
- euforie;
Aceste stari pot alterna pe parcursul unei singure zile.

Simptome asociate - tulburari ale ritmului somn-veghe;
- simptome neurologice (tremor, incontinenta etc.).

2.7 Diagnostic diferential

Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Dementa - delirium se instaleaza brusc, pe cand dementa are un debut insidios;
- tulburarile de memorie apar in ambele cazuri, dar in dementa persoana este alerta si nu are tulburarile de constiinta specifice delirium-ului;
- in delirium, tulburarile cognitive sunt inconsistente, putand fluctua mult pe parcursul unei zile;
Tulburari psihotice si tulburari afective cu trasaturi psihotice - in delirium, simptomele psihotice fluctueaza, sunt fragmentate si nesistematizate, apar in contextul unei capacitati reduse de mentinere, concentrare si redirectionare a atentiei si sunt, de regula, asociate cu anomalii EEG.
Simulare si tulburari factice - in aceste cazuri, manifestarile sunt atipice si nu se poate identifica prezenta unei conditii medicale generale, consum de substante etiologic asociate deficitului cognitiv.

2.8 Evolutia si prognosticul bolii
- simptomele debuteaza brusc, pe parcursul a cateva ore sau zile;
- simptomele dispar in cateva ore sau pot persista cateva saptamani (mai ales la persoanele care au dementa asociata);
- tulburarea dureaza aproximativ cat este prezent factorul etiologic;
- daca tratamentul centrat pe factorul etiologic este corect, se poate ajunge la recuperare completa;
- la revenirea din starea de delirium, pacientul are imagini “ca de cosmar”, explicate prin trecerea de la o stare de constiinta la alta.

2.9 Tratamentul
- este, in principal, psihiatric, medicamentos;
- interventia psihoterapeutica -; se recomanda:
• terapia suportiva;
• tehnici de prompting pentru orientare in spatiu/timp;
• asistenta psihologica dupa revenirea din starea respectiva (terapie suportiva)