n5q23qg


1. Probleme legate de diagnosticul ADHD

Multi dintre termenii folositi in mod curent pentru a diagnostica Deficitul Atentional/Hiperactivitatea (ADHD) nu sunt suficient de bine definiti. De exemplu, in DSM-IV (manualul in care apare pentru prima data termenul de Attention Deficit/Hyperactivity Disorder), exista criterii precum ?nu reuseste sa acorde atentie detaliilor?, ?usor de distras de stimuli externi?, ?dificultati in a-si mentine atentia asupra activitatii? sau ?evita activitatile ce necesita efort mental sustinut?. Ambiguitatea acestor formulari lasa diagnosticul la indemana idiosincraziilor de interpretare ale clinicianului. In plus, sunt expuse separat, desi ele nu sunt independente unul de altul, crescand sansa ca tulburarea sa fie ?supradiagnosticata?. Mai mult de atat, termenii se suprapun intre ADHD si alte tulburari, facand diagnosticul diferential si mai dificil. Spre exemplu, unul dintre criteriile pentru ADHD este ?dificultati in organizarea activitatii?, in timp ce unul dintre criteriile pentru schizofrenie este ?comportament puternic dezorganizat?. Totusi este greu de afirmat ca diferenta principala dintre aceste doua tulburari consta doar in gradul de ?dezorganizare?a1i. Este bine sa ne aducem aminte ca termenii folositi in criteriile diagnostice reflecta modul de gandire predominant in psihologia cognitiva si clinica la momentul cind s-a formulat criteriul respectiv. Criteriile pentru ADHD au fost influentate de ?teoria filtrelor atentionale? care a dominat studiile privind atentia din anii ?60 si ?70, adica in anii cand s-au formulat prima oara aceste criterii. Dupa cum spune Karatekina2i DSM-ul este asemeni unui site arheologic in care urmele unei civilizatii s-au asezat peste urmele alteia de-a lungul secolelor. Termenul actual de ?deficit atentional/hiperactivitate? nu este satisfacator. El ne sugereaza ca exista un deficit de atentie, in timp ce dificultatea fundamentala a persoanelor cu aceasta tulburare consta in reglarea atentiei in timp si in lipsa unor recompense imediate, precum si in integrarea scopurilor cu actiunea, in gasirea si implementarea strategiilora3i.

Conceptualizand tulburarile atentionale intr-un cadru teoretic mai unitar, care sa reflecte nivelul actual de cunostinte, facand comparatii mai directe intre tipurile specifice de tulburari atentionale, luand in considerare subtipurile pe baza similaritatilor in deficitul cognitiv fundamental, a variabilelor psihofiziologice si neuroanatomice si nu a unor descriptii fenomenologice imprecise, precum si investigand consecintele functionale ale diferitelor tipuri de deficite atentionale in viata cotidiana, vom putea construi modele mai realiste ale acestei tulburari care sa ne permita un diagnostic mai acurat.


2. Dimensiuni temperamentale timpurii si rolul lor in psihopatologia copilului si adolescentului

Caspi si Silvaa4i au evidentiat ca dimensiuni separate ale temperamentului in cazul comportamentului necontrolat (impulsiv, reactiv emotional, usor de frustrat si hiperactiv) cat si ale comportamentului adecvat social ( sociabil, vorbaret si dornic sa exploreze contexte nefamiliare) pot fi extrase din evaluarile facute copiilor la varsta de 3 ani. Aceste doua dimensiuni prezic caracteristici diferite ale personalitatii adultului, primul tip fiind in mai mare masura asociat cu problemele comportamentale. Comportamentul necontrolat pare mai strans legat de modelul deficitului de inhibitie elaborat de Barckleya5i in vederea explicarii ADHD. In plus, in experimentele de laborator s-a constatat o legatura intre aprehensiunea obiectelor de catre copilul de 1 an si ulterioarele masuri ale Impulsivitatii, Controlului Inhibitor scazut si nivelurilor ridicate ale Furiei/Frustrarii si Agresivitatii masurate de chestionarul CBQ (Checklist Behavioural Questionnaire). Predictii similare au fost evidentiate in ce priveste nivelul de activitate, zambetul si rasul in primul an si ulterioarele Anticipari Pozitive, Impulsivitate si Control Inhibitor deficitar, masurate cu CBQa6i. Din punct de vedere al dezvoltarii, ?Sistemul de abordare? (BAS) al lui Graya7i este relationat cu extraversiunea, incluzand Anticiparea pozitiva si Nivelul de activitate. Totusi, el este de asemenea relationat cu posibile probleme de control precum impulsivitatea, furia/frustrarea si controlul inhihitor scazut. De asemenea, Rothbart, Ahadi si Evansa8i au evidentiat ca un deficit de control inhibitor si de capacitate atentionala sunt prezise de viteza scazuta de a apuca obiecte mici a copilului de 1 an. Autorii insa mentioneaza ca nu este cert daca tendintele de abordare vor determina controlul atentional ce se dezvolta ulterior, sau controlul atentional este deja reflectat in tendinta scazuta a copilului de a aborda obiectele. Copiii cu ADHD, in comparatie cu cei fara, au mai multe dificultati in a-si controla comportamentul conform unei instructiuni primite, in a-si intarzia alocarea unei recompense sau a rezista tentatiilor. Se poate postula din aceste date un deficit semnificativ de inhibitie a raspunsului impulsiv, in special in situatiile in care recompensa este ?la vedere?a9i. Caspia10i a gasit corelatii foarte interesante intre dimensiuni temperamentale masurate la 3 ani si structura personalitatii la 18 ani. La 18 ani, cei care au fost ?etichetati? ca necontrolati la 3 ani, se descriu pe ei insisi ca fiind neglijenti (auto-control scazut) si cu tendinte spre activitati periculoase (evitarea pericolului scazuta). De asemenea, le place sa produca discomfort altora (agresivitate), se simt frecvent inselati, tradati sau prost tratati de altii (alienare). Studiul lui Caspi de asemenea a evidentiat ca acesti copiii necontrolati se evalueaza la 21 de ani ca avand conflicte si relatii tensionate cu membrii familiei si cu partenerii, avand probleme la scoala, somaj, dependenta de alcool, tentative de suicid, condamnari, si predispozitie spre personalitate antisociala.


3. Probleme de co-morbiditate

Intre 15 pana la 38% dintre copiii cu ADHD prezinta tulburari de invatare.
1).Studii recente ale subtipurilor ADHD sugereaza ca tulburarile de invatare pot apare doar in subtipurile Combinat (CT) si cu Deficit Atentional (ADD) ale ADHD si nu in cel Impulsiv/Hiperactiv (I/H)a11i. In plus, alaturi de tulburarile de invatare, alte tulburari psihiatrice se pot asocia cu ADHD, afectand aproximativ 60-70% din cazuri.
2) Cele mai frecvente tulburari asociate sunt cele de conduita (CD) si cea opozitionist-sfidatoare (ODD) (30-50%),
3) cele anxioase (25%),
4) depresive (15-75%) si
5) sindromul Tourette ( 7-34%).
6) De asemenea, 30% din cei diagnosticati cu ?pathological gambling? sufera de ADHD. Blaszczynski si colab.a12i au evidentiat ca tulburarea de tip ?pathological gambling? este asociata cu constructul impulsivitate/psihopatie. Niveluri ridicate de impulsivitate si psihopatie sunt un predictor in ce priveste riscul de ?pathological gambling?. De asemenea, Vitario si colab.a13i au observat ca rapoartele de auto-evaluare ale impulsivitatii precum si performanta intr-o sarcina de sortare a cartilor (tip Wisconsin) la 12-14 ani prezic viitoarele probleme de ?pathological gambling? din adolescenta tarzie (independent de variabilele socio-demografice) precum si alte probleme precum agresivitate si impulsivitate. Impulsivitatea evaluata de autorii mai sus mentionati consta intr-o incapacitate de a prevedea consecintele negative si o inabilitate de a-si opri raspunsul in ciuda contingentelor nefavorabile. Aceste rezultate sugereaza ca indivizii dezinhibati cu deficite in modularea raspunsului tind sa dezvolte tulburari de control al impulsului de tip ?pathological gambling?. Continuand studiul mentionat anterior, Steel si Blaszczynskya14i au demonstrat ca cea mai mare parte din subiectii cu probleme de tip ?gambling? pot fi incadrati in clusterul B de tulburari de personalitate al chestionarului PDQ-R. Acest cluster implica caracteristici precum impulsivitate, dezinhibitie, instabilitate afectiva marcata prin schimbari in dispozitie ca raspuns la stimulii din mediu, sentiment de alienare, criticism si intoleranta la frustrare. Autorii au lansat constructul de ?impulsiv/antisocial? ale carui caracteristici le-au obtinut folosind procedura de rotatie oblica aplicata datelor obtinute de acesti subiecti la subscala de impulsivitate a lui Eysenck (EIS) si chestionarul PDQ-R. Profilul obtinut cuprinde scoruri ridicate la scalele de impulsivitate si asumarea riscului din EIS, patru tipuri de personalitate din clusterul B mentionat anterior (antisociala, borderline, histrionica si narcisista), precum si clusterul C cuprinzand categoriile personalitate dependenta, evitativa si pasiv-agresiva.
Tulburarile de conduita (CD) si opozitionist-sfidatoare (ODD) par sa fie mai frecvent asociate la subtipul Combinat si Hiperactiv/Impulsiv, in timp ce cele anxioase si depresive la subtipul ADD ( Smalley, 2000). La aproximativ 30% din cazurile cu ADHD ( in special la cei cu tulburare asociata de conduita ? CD) tulburarea se poate dezvolta in CD sau abuz de substantea15i. Indivizii cu CD si cu tulburare de personalitate de tip antisocial (APD) sunt mai expusi la abuz de substante (SUD)a16i dar si alte categorii de indivizi care prezinta scoruri ridicate la trasatura de personalitate ?cautarea noului? (novelty seeking)a17i.
Tulburarile de conduita sunt relationate cu ADHD cu care impart acelasi polimorfism genetic, dar presupun si un polimorfism al genei receptorului de serotonina. S-a dovedit existenta unei asociatii intre comportamentul agresiv si disfunctia serotonergica la pacientii diagnosticati pe Axa 1 a DSM-IV cu forme medii de comportament agresiva18i. Studii ulterioare au evidentiat insa faptul ca o functionare redusa a sistemului serotonergic desi este caracteristica indivizilor ce manifesta comportament agresiv, auto-agresiv, tulburare de tip borderline si abuz de alcool, este raspunzatoare de componenta impulsiva, si nu de comportamentul agresiv in sine. Agresivitatea este relationata cu concentratii ridicate de testosteron si scazute de cortizola19i.
Exista doua tipuri de CD: Tipul 1 caracterizat de agresivitate afectiva necontrolata si care presupune depresie si anormalitati in functionarea serotonergica, iar Tipul 2 este caracterizat prin ?agresivitate rece? si se dezvolta la adult in personalitate antisocialaa20i. Cei mai multi dintre copiii cu CD au un trecut de ODD. Un studiu realizat de Herpertz si colab.a21i masurand corelate neurofiziologice specifice personalitatii antisociale si psihopatiei ? conductanta electrica scazuta a pielii la stimuli acustici noi, la stimuli aversivi, precum si habituarea rapida a conductantei la stimuli aversivi ? pe un grup de copii de 8-13 ani cu ADHD si un grup cu ADHD+CD, a evidentiat ca aceste caracteristici se intalnesc doar la grupul ADHD+CD. Autorii concluzioneaza ca tendinta de a dezvolta la maturitate tulburare de personalitate antisociala ( APD dupa DSM IV) sau psihopatie (dupa alte clasificari) o au doar copiii cu ADHD care au si CD asociata.


4. Rolul imagisticii cerebrale in studiul ADHD

Diferite structuri ? cortexul frontal si ariile motorii suplimentare, cortexul parietal, vermisul cerebelar, cortexul cingulat anterior, lobul temporal, nucleul accumbens,si talamusul se considera a fi implicate in aceasta tulburare.
Studiile folosind tehnici precum potentialele evocate relationate cu stimulul (ERPs) si tomografia cu emisie a unui singur foton (SPECT) au evidentiat un nivel mai scazut de functionare a structurilor dorsolaterale prefrontale, a cortexului cingulat anterior si a conexiunilor fronto-striate. Folosind ca masura intr-un studiu PET (tomografie cu emisie de pozitroni) metabolismul cerebral al glucozei, s-a observat ca la adulti cortexul frontal stang este mai putin activ, desi in randul adolescentilor cu ADHD datele sunt mai putin semnificativea22i. Spre deosebire de datele obtinute pe adulti si adolescenti, un studiu folosind SPECT pe copii cu ADHD a evidentiat un flux sangvin regional mai scazut in regiunile temporale si cerebelare, si un flux mai ridicat in regiunile subcorticale si talamice, date care corelau semnificativ cu performante motorii mai slabe si cu rezultate slabe la WISCa23i. Acelasi studiu a gasit un flux sangvin regional mai ridicat in regiunile frontale si parietale drepte, care coreleaza cu simptomele comportamentale. Autoriia24i sugereaza ca in ADHD ar exista cel putin doua disfunctii, una ce tine de dezvoltarea neurala a lobilor frontali, in special din emisfera dreapta, relationata cu simptomele comportamentale, si o alta ce tine de integrarea informatiilor la nivelul lobilor temporali, a cerebelului si a structurilor subcorticale, relationata cu planificarea motorie si unele aspecte ale cognitiei. Pe de alta parte, Cardinal si colab.a25i sugereaza ca nucleul accumbens (din mezencefal) ar fi important in abilitatea de a lua decizii rationale atunci cand suntem confruntati cu controlul unei alegeri impulsive. Rezultatele lor experimentale indica nucleul accumbens ca site al actiunii Ritalinului, medicament care modifica functionarea dopaminergica si amelioreaza simptomele ADHD.
Castellanosa26i afirma ca circuitele dopaminergice ce conecteaza cortexul prefrontal, ganglionii bazali si cerebelul se maturizeaza mai tarziu in ADHD. Exista dovezi ca subtipul Hiperactiv/Impulsiv din punct de vedere al dezvoltarii este precursorul subtipului Combinat. Subtipul Hiperactiv/Impulsiv apare la copiii prescolari in timp ce subtipul Combinat este reprezentativ copiilor scolari ca si subtipul ADDa27i. Patternul hiperactiv/impulsiv apare devreme, inca inainte de gradinita, in timp ce simptomele de neatentie apar cativa ani mai tarziu. Mai mult decat atat, problemele de atentie specifice subtipului ADD apar chiar mai tarziu decat cele asociate comportamentului hiperactiv-impulsiva28i. Ernst si colab.a29i au lansat ipoteza ca deficitul primar in ADHD se afla la nivelul ganglionilor bazali dar site-ul disfunctiei se deplaseaza ulterior spre cortexul prefrontal prin mecanisme neurale compensatorii sau prin modificari datorate invatarii. ADHD este de cele mai multe ori diagnosticat dupa varsta de 7 ani (aceasta este si cerinta DSM IV), atunci cand copiii incep sa aiba dificultati de adaptare la mediul scolar. Totusi, copiii cu ADHD difera de ceilalti inca de la varste fragede. De exemplu, ei prezinta intarzieri in dezvoltarea miscarilor fine, in special cele implicate in invatarea proceduralaa30i. Copiii cu ADHD, de asemenea, prezinta intarzieri in coordonarea miscarilor fine si in primii ani de scoalaa31i. Este dificil de spus daca aceste intarzieri sunt exprimarea unei disfunctii dopaminergice a circuitelor fronto-striate care mediaza controlul motor si invatarea procedurala, si daca aceste circuite stau la baza unor deficite executive ce apar mai tarziu in dezvoltare.
Activitatea sinaptica corticala si subcorticala evidentiata prin PET in numeroase studii a stabilit un platou in adolescenta timpurie (10-15 ani) inainte sa scada pana la nivelul de la adult. In paralel cu aceste schimbari datorate maturarii, ce reflecta procesul de pruning, s-a demonstrat la primate si o rafinare functionala a circuitelor neuronale prefrontale in pre-pubertatea32i. Aceasta reorganizare afecteaza straturile superficiale ale cortexului prefrontal unde densitatea axonilor dopaminergici este cea mai mare. Deoarece, din punct de vedere al dezvoltarii, densitatea sinapselor dopaminergice pare sa atinga un varf inainte de aceasta reorganizare pre-puberala, este probabil ca dopamina sa influenteze maturarea neuronala. In cazul ADHD, aceste schimbari datorate maturarii pot sa contribuie spre ?comutarea? disfunctiei dopaminergice din mezencefal ? la copil ? in cortexul prefrontal ? la adult; pruningul sinaptic din ganglionii bazali putand compensa nivelul presinaptic crescut de DOPA decarboxilaza din mezencefal la copiii cu ADHD si declansa deficitul functional dopaminergic din cortexul prefrontal la adultul cu ADHDa33i. Alternativ, reducerea functionarii dopaminergice in cortexul prefrontal poate servi la compensarea anormalitatii dopaminergice din mezencefal (de-aferentarea proiectiilor dopaminergice prefrontale se stie ca regleaza functionarea dopaminergica din ganglionii bazali). Este de asemenea posibil ca deficitul dopaminergic prefrontal sa fie efectul unui efect neurotoxic al dopaminei ce este eliberata in concentratii anormale in neuronii prefrontali datorita unei dereglari dopaminergice subcorticalea34i.


5. Tulburarile de comportament si functionarea emisferei cerebrale drepte

5.1. Patologia comportamentala si deficitele fronto-limbice

Numeroase studii au indicat faptul ca agresivitatea este asociata cu o functionare alterata a cortexului orbitofrontal. Davidson, Putnam si Larsona35i au propus o dereglare a circuitului orbotifrontal-cortex cingulat anterior-amigdala, circuit raspunzator de reglarea emotionala, ca fiind implicata in agresivitate si violenta. Un deficit structural sau functional al orbitofrontalului drept este asociat cu dificultati in recunoasterea expresiei faciale de furie si dezgust, in raspunsul sistemului nervos autonom, cognitia sociala si agresivitate.
Pacientii cu tulburare de personalitate de tip borderline ce prezinta deficite in reglarea afectelor, controlul impulsurilor, probleme de relationare interpersonala, imagine de sine, si tendinta de a folosi disocierea in conditii de stres, prezinta o functionare alterata a amigdalei si orbitofrontaluluia36i.
Studiile de imagistica cerebrala au demonstrat un metabolism scazut in orbitofrontal la psihopati. Folosind RMN ? ul, Raine si colab.a37i au observat o reducere cu 11% in volumul de substanta cenusie in aceasta zona la pacientii cu APD (tulburare de personalitate antisociala). Autorii afirma ca aceasta reducere ar determina un deficit in controlul arousal-ului care i-ar conduce pe indivizi spre a compensa prin angajarea in comportamente de ?cautare de senzatii?, antisociale. Aceasta zona este de asemenea asociata cu abilitatea de a lua decizii corecte, iar deficitul de functionare ii pune pe acesti indivizi in postura de a nu lua decizii corecte, de a se angaja in situatii riscante, cea ce conduce la cunoscutele caracteristici ale APD ? impulsivitate, incalcarea regulilor, comportament iresponsabila38i. LaPierre si colab.a39i au gasit ca psihopatii au o performanta mai slaba la sarcini ce presupun functionarea zonelor orbitofrontale si ventromediale. Se pare ca exista un deficit de functionare al acestor zone care conduce spre dezinhibitie, distractibilitate si comportamente de cautare de senzatii, acesti indivizi neglijand consecintele pe termen lung al actiunilor lor, fiind tentati sa aleaga o gratificatie imediata in locul unei planificari atentea40i. O legatura intre traume precoce ale cortexului prefrontal si comportamentul psihopatic a fost stabilita si de studii mai recentea41i.
Studii anterioarea42i au evidentiat faptul ca subiectii cu leziuni ale zonei ventromediale prefrontale au performanta afectata in cazul deciziei intr-o sarcina de gambling (joc de carti). Folosind PET pe subiecti normali, Rogers si colab.a43i au verificat activitatea cerebrala intr-o sarcina de gambling in care se manipula nivelul recompensei si probabilitatea ei de aparitie. Sarcina consta in a prezice care dintre doua rezultate mutual exclusive va apare, stiind ca recompensa (si pedeapsa) cea mai mare este asociata cu probabilitatea de aparitie cea mai mica, in timp ce recompensa (si pedeapsa) cea mai mica este asociata cu probabilitatea de aparitie cea mai mare. Rezolvarea acestor decizii ?conflictuale? a fost asociata cu trei locusuri in care s-a observat cresterea fluxului regional cerebral din cadrul cortexului prefrontal orbital si inferior drept: lateral, in partea anterioara mijlocie a girusului frontal (aria 10), median, in girusul orbital (aria 11), si posterior, in partea anterioara a girusului frontal inferior (aria 47). Prin contrast, cresterea gradului de conflict al deciziilor a fost asociata cu modificari in activitatea cortexului orbitofrontal si a cortexului cingulat anterior. Mai recent, folosind ERPs, Gehring si Willoughbya44i au pus in evidenta la subiecti normali un polaritate negativa mai ridicata in cazul cand, intr-o sarcina de gambling, o alegere conduce la pierdere decat atunci cand ea conduce la castig. Aceasta polaritate negativa e generata in zona frontala mediana, langa cortexul cingulat anterior. Autorii afirma ca alegerile facute consecutiv unei pierderi sunt mai riscante si sunt asociate cu o mai mare activitate cerebrala ce exprima pierderea, iar conexiunile frontale mediane contribuie la generarea unor stari ce influenteaza deciziile la nivel inalt.
Aceste arii s-a confirmat a fi implicate, alaturi de zone limbice si temporale superioare, in sensibilitatea morala. Folosind RMN-ul functional, Moll si colab.a45i au demonstrat ca atat emotiile bazale cat si cele de ordin moral activeaza amigdala, talamusul si mezencefalul superior. In cazul emotiilor morale se activeaza suplimentar zone orbitale si prefrontale mediane si zone din sulcusul temporal superior. Aceste date indica sectoarele orbitale si mediane ale cortexului prefrontal si sulcusul temporal superior ca zone critice in ce priveste perceptia si comportamentul social, jucand un rol central in evaluarea morala.


5.2. Legatura dintre procesarea spatialitatii si controlul comportamentului

Raine si colab.a46i au evidentiat intr-un studiu longitudinal ca comportamentul antisocial persistent evaluat la 11 ani (indiferent de sex), coreleaza semnificativ cu performanta spatiala, si nu cu cea verbala, mai slaba la varsta de 3 ani ? performanta fiind masurata prin probe precum Asamblarea de cuburi si Copierea formelor. Aceste rezultate ridica un semn de intrebare asupra punctului de vedere clasic privind importanta deficitului verbal (legat de emisfera stanga) in etiologia comportamentului antisocial, sugerand un posibil rol al deficitelor spatiale timpurii (legate de emisfera dreapta). Studiile de imagistica cerebrala au relevat ca stocarea informatiei spatiale in memorie activeaza cortexul premotor din emisfera dreaptaa47i. Rowe si colab.a48i fac distinctia intre mentinerea activata a itemilor spatiali si selectia unui item din memorie pentru a ghida raspunsul, intr-o sarcina de memorie de lucru spatiala. Selectia este asociata cu activarea ariei prefrontale 46 din cortexul dorsolateral prefrontal drept, a cortexului orbital drept si ventral prefrontal drept, iar mentinerea cu activarea ariei prefrontale 8 (bilateral) si a cortexului intraparietal si median. In ce priveste protectia fata de distractori a informatiei mentinuta activa in memoria de lucru spatiala, activarea ariei 46 este semnificativ mai mare in timpul mentinerii unei informatii in memoria de lucru, in cazul in care raspunsul ulterior era corect. De asemenea, s-a observat o corelatie intre activitatea zonelor mai posterioare (parietale) si performanta corecta dupa expunerea la distractori. Autorii sugereaza ca reprezentarile mnezice dobandesc rezistenta impotriva distractorilor in timpul mentinerii lor activate in memoria de lucru prin interactiunea dintre ariile prefrontale si posterioare. In cazul in care informatia spatiala apare intr-o anumita ordine, selectarea unei anumite locatii conform cu ordinea aparitiei este asociata cu aria 46, cortexul ventrolateral prefrontal (ariile 45, 47), cortexul cingulat anterior si cortexul parietal median. Cortexul cingulat anterior este implicat in detectarea nevoii de control cognitiv (sarcina noua sau dificila) si deci de alocare de resurse atentionalea49i precum si in depistarea erorilora50i.
Raine si colab.a51i afirma ca deficitele spatiale pot fi un marker al disfunctiei emisferice drepte, disfunctii ce implica, de asemenea:
1) probleme in recunoasterea emotiilor, conducandu-i pe copii spre raspunsuri inadecvate in mediul social, mergand pana la agresivitate. 2) Deficite ale functionarii emisferei drepte (in special ale partii frontale) au fost asociate cu deficite ale sistemului de inhibitie comportamentala (BIS)a52i, sistem ce declanseaza retragerea din fata stimulilor aversivi sau periculosi. O functionare mai redusa a emisferei drepte si deci a BIS ii face pe copii mai putin sensibili la pericol, la perceptia riscului, si creste probabilitatea comportamentelor antisociale. 3) Subiectii antisociali au o conditionare aversiva redusa (dependenta de structurile fronto-limbice drepte), deci invata foarte greu sa asocieze un stimul cu senzatia de frica. 4) De asemenea, emisfera dreapta este dominanta in procesarea durerii, iar indivizii agresivi prezinta un prag scazut la durere, care ii face pe acesti copii mai putin sensibili la pedepse corporale. 5) In ultima instanta, studiile folosind RMN-ul functional au aratat ca sarcinile ce presupun inhibarea raspunsului activeaza circuitele fronto-striate dreptea53i, deci copiii cu deficite ale emisferi drepte sunt mai putin capabili sa-si inhibe raspunsurile comportamentale. Casey si colab.a54i folosind RMN au demonstrat o corelatie semnificativa intre performanta la o sarcina atentionala nonverbala ce necesita un control crescut (in comparatie cu una ce nu necesita), si dezvoltarea cortexului cingulat anterior drept (comparand volumul acestuia la copii intre 5 si 16 ani), ceea ce implica aceasta structura in alocarea de resurse atentionale si control cognitiv, factori esentiali in controlul comportamentului in situatii non-rutiniere. Una dintre sarcinile cognitive care implica in mare masura functionarea cortexului cingulat anterior este Stroop. Studiile facute pe copiii de 3 ani au aratat ca performanta la sarcinile de tip Stroop spatial, care presupun rezolvarea unui conflict spatial, coreleaza pozitiv cu controlul emotiilor negativea55i, atat la 3 ani, cat si ulterior in preadolescenta.
In acord cu cunoscuta implicare a emisferei drepte in atentie si ?joint attention?(tendinta copilului de a-si indrepta privirea spre locatia unde priveste mama)a56i este tentant sa sugeram ca experientele de ?joint attention? din primul an de viata servesc la cablarea mecanismelor atentionale din emisfera dreapta. Copiii cu ADHD prezinta un deficit functional al sistemelor atentionale din emisfera dreapta, ce duce la dificultati ale mentinerii atentiei in timp si la deficite de inhibitie. Niveluri ridicate ale dopaminei in ariile mezencefalice drepte (nucleu accumbens), ce controleaza atentia, sunt corelate cu severitatea acestor simptomea57i.







6. Taxonomia tulburarilor de comportament pusa sub semnul schimbarii

Asa cum am mai spus, exista o anumita ?linie de dezvoltare? intre tulburarile de comportament: majoritatea copiilor cu CD au un trecut de ODD, copiii cu ADHD+CD prezinta risc crescut de a dezvolta APD sau SUD, preadolescentii impulsivi si cu ?pathological gambling? prezinta riscul de a dezvolta APD, etc. Sa nu uitam ca si in cazul ADHD in sine exista o linie de dezvoltare ? subtipul Combinat fiind precedat de cel Hiperactiv/Impulsiv. De asemenea, rata ridicata de co-morbiditate intre aceste tulburari, precum si intre ele si cele de tip anxietate si depresie ( cel putin dupa clasificarea DSM ) ne trimite spre o baza neurobiologica ce prezinta multe puncte comune.
Daca analizam criteriile diagnostice din DSM?IV pentru tulburarile de comportament pomenite mai sus, putem observa ca, in mare, avem parte de aceleasi variabile denumite doar diferit. Spre exemplu, intalnim: ?isi pierde usor cumpatul?, ?se cearta deseori cu adultii?, ?este foarte usor deranjat de altii?, si ?se infurie usor si este razbunator? pentru ODD, pentru APD gasim ?iritabilitate si impulsivitate?, de asemenea ?iritabilitate cand i se cere, sau incearca sa renunte la jocuri? la Pathological gambling, iar la ADHD ? ?deseori ii intrerupe pe altii intr-o conversatie sau joc?. In toate cazurile putem infera acelasi factor comun ? un prag scazut de toleranta la frustrare. Sau, intalnim: ?deseori ii deranjeaza pe altii in mod intentionat? la ODD si ?deseori ii hartuieste, ameninta sau intimideaza pe altii? la CD. Ca factor comun putem infera ? ?agresivitatea?.
De asemenea, in multe cazuri intalnim aceleasi simptome ? agresivitatea fata de oameni, animale sau fata de sine apare atat la ODD, cat si la CD si APD; nerespectarea regulilor sau cerintelor ? la ODD, CD, SUD si APD; minciuna si invinovatirea altora pentru propriile greseli ? la ODD, APD, CD si Pathological gambling; furtul ? la CD, APD si Pathological gambling; incapacitatea de a planifica si organiza activitatea (mai ales o activitate sustinuta) ? la ADHD si APD; iresponsabilitatea ? la APD, SUD si Pathological gambling.


7. Concluzii

Concluzionand, putem spune ca toate aceste tulburari au in comun anormalitati ale circuitelor fronto-striato-limbice, in special ale emisferei drepte, sau care initial au implicat emisfera dreapta. Aceste anormalitati pot fi de natura structurala sau functionala. Cele structurale pot implica reductie in masa de substanta cenusie, in numarul de sinapse, sau in densitatea unor receptori. Cele functionale pot fi de tipul hipo sau hiperfunctiei unor nuclei din hipotalamus, trunchiul cerebral, punte sau mezencefal, al proceselor oxidative de la nivelul sinapsei sau a ratei de metabolizare a glucozei. Indiferent de natura lor, ele la rindul lor, pot conduce la anormalitati ale functionarii sistemului nervos simpatic si parasimpatic si al secretiei unor neurohormoni, influentand astfel intregul organism. Etiologia acestor anormalitati este foarte diversa, plecand de la informatia genetica a ascendentilor, stresul, consumul sau expunerea la substante toxice in timpul sarcinii, complicatiile aparute la nastere, precum si traume fizice sau psihice din primii doi ani de viata.
In functie de natura, extinderea si momentul aparitiei acestor anormalitati structurale si functionale, individul este afectat intr-o varietate de moduri: in perceptia unor tipuri de expresii emotionale, in incapacitatea de a experientia distresul altei persoane, inr-un prag scazut de toleranta la frustrare, nivel crescut de agresivitate, habituare rapida cu stimulii si de aici necesitatea de a experientia senzatii fizice noi sau situatii inedite, capacitate scazuta (sau de scurta durata) de experientiere a recompenselor, reactivitate scazuta fata de stimulii noi sau aversivi, toleranta crescuta la durere, conditionare aversiva scazuta, incapacitate de a lua in considerare mai multe alternative ducand la alegerea primei variante disponibile, capacitate scazuta de a anticipa consecintele actiunii, incapacitate de a inhiba informatia distractoare, sensibilitate redusa la feed-back, incapacitate de a trai sentimentul de vina, hiperactivitate motorie si control motor slab. Aceste consecinte au fost enuntate in mod mai specific in dreptul diferitelor tulburari de comportament prezentate in acest material. Toate aceste tulburari pot fi vazute ca ?tulburari de auto-reglare?, reflectand fiecare un pattern specific, si specific fiecarui individ, de afectare a circuitelor mai sus mentionate, ceea ce il predispune pe acesta la un mod ?aberant? de perceptie si invatare sociala, motivare si supervizare a afectelor si comportamentului.
Probabil ca odata cu integrarea in mai mare masura a datelor din neurostiinte, genetica comportamentala, psihologie cognitiva, psihologia dezvoltarii si cea a comportamentului delicvent, si diagnosticul acestor tulburari va fi mai precis formulat - in termenii functionalitatii unor structuri si sisteme - si nu al unor etichetari de tipul ADHD/subtipul Combinat sau ADHD+CD, facand posibila o eficientizare a interventiei terapeutice.