y3t18th
Somnul este o stare comportamentala a libertatii perceptuale cu indisponibilitate pentru mediul inconjurator, acompaniat de modificari caracteristice electroencefalografice, avand un potential rapid reversibil spre starea vigila (de trezire), (Zepelin, 1987). In dictionarul medical al limbii romane, editia a saptea (L. Manuila, A. Manuila, M. Nicolau,1997), somnul este definit ca o stare fiziologica, periodica si reversibila, caracterizata prin inactivitate somatica, suprimarea relativa si temporara a constientei, insotita de o abolire mai mult sau mai putin importanta a sensibilitatii si o incetinire a functiilor vegetative: ritm respirator, cardiac, scaderea temperaturii corporale cu aproximativ 0,5 grade Celsius, diminuarea functiilor secretorii (exceptand rinichiul) si relaxare musculara. Consecinta a deaferentarii nervoase si interventiei active a unor mecanisme neuroumorale complexe, somnul raspunde unei necesitati vitale de repaus periodic. Teoretic este foarte diferit de coma, cu care poate prezenta insa asemanari clinice (coma superficiala). Durata somnului variaza in functie de varsta. Nou nascutul doarme, in medie 16, 6 ore pe zi si cu cat copilul inainteaza in varsta, durata somnului in ciclul circadian scade, astfel ca la 6 luni copilul doarme 13,9 ore/zi, iar la 1 an 13 ore. Durata somnului la adulti si adolescenti este in legatura directa cu factorii de mediu si sociali, fata de sugar unde ea pare determinata primitiv de maturarea neurologica si, probabil, de temperamentul lui (C. Ciofu, E. Ciofu, 1986).
Prin inregistrarea simultana a electroencefalogramei, a miscarilor globilor oculari si a tonusului, s-a demonstrat faptul ca exista doua stari distincte ale somnului, care se succed de 4 -6 ori in cursul noptii: somnul lent, cu activitate cerebrala lenta si miscare nonrapida a ochilor (NREM) si somnul paradoxal, cu activitate cerebrala rapida, la fel ca si miscarile globilor oculari (REM), in timpul caruia se produc visele. Somnul NREM este impartit in mod conventional in 4 faze diferite prin profunzime si caracteristici bioelectrice inregistrate. Primele doua sunt asociate cu somnul “usor”, superficial, iar ultimele doua sunt asociate somnului adanc, profund, cu un inalt prag al trezirii, insotindu-se de mioza, pozitie divergenta a globilor oculari, bradicardie, bradiaritmie, scaderea tensiunii arteriale, cresterea debitului sanguin cerebral cu 10%. Trezirea brusca se face acum printr-o perioada tranzitorie confuzionala. Somnul REM (rapid eye movement), este caracterizat de o activitate electroencefalografica destul de asemanatoare cu starea de veghe; pragul de trezire, este variabil, iar trecerea la starea de veghe se face, de aceasta data, prin receptarea imediata a mediului inconjurator. Se asociaza cu nistagmus, miscari orizontale, ample, ale globilor oculari, hipotonia muschilor cefei, tahicardie, neregularitati ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect normal. Se presupune ca somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism si maturizarii sistemului nervos, de aceea el este mai lung la nou-nascut si la sugarul mic.
Somnul NREM si REM alterneaza ciclic in timpul noptii, perioada ciclului extinzandu-se gradual, in timpul vietii, de la 50-60 de minute la nou-nascut la 90 de minute in adolescenta. Ambele stari de somn sunt intrerupte de scurte treziri. Somnul normal este introdus in activitatea NREM dupa o scurta perioada cunoscuta ca starea hipnagogica, manifestata la adolescent prin imagini fragmentare si model rupt de gandire. In somnul timpuriu ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele 3 si 4, dar pe masura ce noaptea trece predomina fazele 1 si 2. Dimineata trezirea se face obisnuit din somnul paradoxal.
Pana la varsta de 1 an copilul are, in cele 13 ore de somn, cca. 8-10 cicluri de somn, cu durata medie de 50-70 de minute, in care faza REM reprezinta 30% din total. La adolescent somnul REM ajunge sa constituie 20% din durata totala a somnului.
Somnul nocturn se coreleaza cu dispozitia, iar cel diurn cu temperamentul statornic. Adolescentii care dorm putin sunt mai instabili, labili emotional si au atentia fatigabila.
Functia somnului este inca controversata, in ciuda celor peste 50 de ani de cercetari in domeniu. O parte din teorii evidentiaza nevoia de conservare a energiei, iar o alta parte sugereaza faptul ca exista o nevoie de “improspatare"a retelei neuronale. Horne (1988) a combinat aceste ipoteze in una singura, afirmand ca fazele 3 si 4 ale somnului NREM ar fi necesare pentru rezistenta cerebrala, restul avand rol de conservare a energiei din faza 2 starii NREM. Visul, care ia nastere in timpul perioadei de activitate mintala cunoscuta ca somn REM, indeplineste functie speciala in copilaria timpurie, fiind implicat in stimularea dezvoltarii neuronale. Winson (1990) presupune ca dupa varsta de 2 ani, cand hipocampusul incepe sa functioneze, somnul paradoxal indeplineste o a patra sarcina, legata de memoria de baza, fiind mijlocul prin care se formeaza strategii pentru supravietuire si se evalueaza experienta curenta in lumina acestor strategii.
Culegerea datelor despre somnul copiilor se face din anamneza, parintele fiind in masura, de cele mai multe ori, sa ofere date privitoare la tranzitia veghe-somn, observand si episoadele de trezire. Alte metode includ inregistrari video in infrarosu, monitorizarea activitatii bioelectrice, inregistrarea activitatii cardiace si respiratorii.
Exista date epidemiologice asupra factorilor familiali asociati cu problemele de somn ale copiilor (Rutter, 1994). Nu sunt diferente importante intre clasele sociale in privinta prevalentei tulburarilor de somn, dar s-a raportat faptul ca stresul social (dificultatile financiare, bolile, locuintele insalubre) este mai frecvent in familiile in care copiii dorm prost.
Tulburarile de somn. Asociatia Americana de Psihiatrie in Manualul pentru diagnosticul si statistica bolilor mintale (DSM IV), clasifica tulburarile de somn in tulburari primare ale somnului (dissomnii, parasomnii), tulburari de somn asociate altor tulburari mintale (care rezulta dintr-o boala psihica diagnosticata), tulburari de somn datorate unor conditii medicale generale.
Dissomniile sunt tulburari primare de initiere sau mentinere a somnului, sau de somnolenta excesiva, fiind caracterizate printr-o perturbare a cantitatii, calitatii, sau a ritmului somnului. Aceasta sectiune cuprinde: insomnia primara, hipersomnia primara, narcolepsia, tulburari de somn corelate cu respiratia, tulburari ale ritmului veghe-somn. Termenul de “primar" asa cum este utilizat in insomnia primara si hipersomnia primara, presupune faptul ca tulburarea de somn pare a fi independenta de orice alta conditie somatica sau mentala cunoscuta; ea nu implica faptul ca tulburarea, fie ca precede o alta tulburare, fie ca este mai importanta decat tulburarea asociata.
Parasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie in timpul somnului, fie la pragul dintre vigilitate si somn; acuza predominanta se concentreaza asupra acestei perturbari si nu asupra efectelor sale asupra somnului si vigilitatii. Aceasta clasa cuprinde: anxietatea de vis (cosmarul), enurezisul nocturn, teroarea de somn (pavorul nocturn), somnambulismul (automatismul ambulator nocturn).
Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale includ boli neurologice degenerative (boala Parkinson, boala Huntington), boli cerebrovasculare, boli endocrine (hipo, hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), infectii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita virala), boli pulmonare (bronsita cronica), boli musculoscheletale (artrita reumatoida, fibromialgia). Alte tulburari de somn sunt induse de consumul anumitor substante ca: alcoolul, amfetaminele si stimulante inrudite, cofeina, cocaina, opioidele, sedativele, hipnoticele, anxioliticele si altele (agonistii si antagonistii adrenergici, ai dopaminei, acetilcolinei si serotoninei, antihistaminicele si corticosteroizii).
Rutter (1994) descrie 4 tulburari principale de somn:
1. Tulburari de inducere si mentinere a somnului;
2. Tulburari ale ciclului veghe-somn;
3. Tulburari episodice ale comportamentului inrautatit de somn, sau care au loc exclusiv in cursul somnului (parasomnii);
4. Tulburari prin somn excesiv ca durata (hipersomnii).
La copil, tulburarile de somn trebuie privite cu prudenta, facandu-se distinctie intre problemele reale (de exemplu, lovitul cu capul), sau cele nesemnificative (sforaitul).
Multe studii s-au concentrat asupra trezirii nocturne, aceasta fiind cea mai frecventa cauza de ingrijorare a parintilor si de solicitare a parerii unui specialist. A doua problema comuna este cea a copilului care nu reuseste sa se linisteasca noaptea, care nu doarme intr-o perioada rezonabila dupa ce s-a asezat in pat, cerand o atentie permanenta din partea anturajului. Refuzul de a adormi, caracteristic copiilor mici, a fost interpretat ca o experienta anxietanta a separarii de mama. Prin carente educative se poate dezvolta rezistenta cronica la somn.
Alte tulburari de somn sunt mai putin obisnuite: cosmarul, pavorul nocturn, automatismul ambulator nocturn, somnilocvia, bruxismul, enurezisul, encoprezisul.
Tulburarile de somn pot fi confundate cu diferite afectiuni, cel mai des cu epilepsia, dupa cum crizele morfeice pot fi gresit etichetate ca tulburari de somn.
1.Tulburari de inducere si mentinere a somnului
Insomnia. Se caracterizeaza prin dificultati de adormire sau trezire matinala, somn scurt si superficial. Simptomul este mai frecvent dupa varsta de 10 ani, cu precadere la fetite, in timpul perioadelor de hiperestrogenie, asociata cu cefalee sau la adolescentii cu nevroza astenica, depresiva, obsesivo-fobica, isterica. In debutul psihozelor endogene (schizofrenie, tulburare afectiva episod maniacal) exista intotdeauna insomnii severe. Se apreciaza ca 5-12% dintre adolescente sufera de un tip de tulburare de somn (Ciofu, 1986).
DSM IV considera urmatoarele criterii diagnostice pentru insomnia primara:
A. Trasatura esentiala a insomniei primare este dificultatea initierii sau mentinerii somnului, sau somn neodihnitor cu durata de cel putin 1 luna si care:
B. cauzeaza distress sau o perturbare semnificativa in domeniul social, ocupational sau in alte sectoare functionale importante.
C. Perturbarea de somn nu apare exclusiv in cursul unei alte tulburari de somn, sau
D. al unei alte boli mintale.
E. Nu este datorata efectului fiziologic direct al unei substante exogene sau al administrarii unui medicament.
Elementul esential al insomniilor este acuza predominanta de dificultate in initierea sau mentinerea somnului, sau somn nereconfortant. Perturbarea survine de cel putin trei ori pe saptamana, fiind suficient de severa pentru a produce fatigabilitate marcata in timpul zilei, iritabilitate, sau deteriorarea activitatii diurne. Exista o mare variabilitate in perioada de timp normala, necesara unei persoane pentru a adormi, sau cantitatea de somn necesara, in mod normal unei persoane pentru a se simti in alerta si reconfortata. Pentru majoritatea oamenilor, somnul incepe in decurs de 30 de minute de la crearea ambiantei necesare si poate dura de la 4 pana la 10 ore. O persoana tanara cu insomnie se plange ca trece foarte mult timp pana la adormire, fata de o persoana in etate care se plange de faptul ca se trezeste prea des din somn, sau ca nu doarme suficient.
Conduita terapeutica in insomnie porneste intotdeauna de la analiza tulburarii somnului, incluzand antecedentele, comportamentele si consecintele sale. Se va lua in considerare relatia familiala, cu depistarea tuturor dificultatilor existente, inclusiv a problemelor emotionale ale parintilor, fratilor, bunicilor. Pornind de la aceste aspecte, se discuta cu adolescentul despre cauzele posibile ale tulburarilor lui de somn si despre obiectivele necesare schimbarii. In final se elaboreaza un program terapeutic ce include intretinerea zilnica a somnului.
Adams si Rickert (1989) propun “rutina pozitiva" privind ora de culcare, care se va schimba pentru a coincide cu momentul cand tanarul adoarme in mod natural, anticipand evenimentul cu discutii placute in familie (nu prea stimulative). In cursul tratamentului, ora de culcare este adusa, in mod sistematic, mai devreme, pana se ajunge la o ora rezonabila de adormire. Ca medicatie simptomatica, atunci cand este absolut necesar, se utilizeaza Amital, Medinal.
Trezirea nocturna este prezenta in procent de 37% la varsta de un an (trezire ocazionala) si 61% la cinci ani (unul din 5 copii se trezeste in fiecare noapte). Nu s-a demonstrat existenta unei legaturi intre aceasta tulburare si nivelul socio-economic al familiei, varsta mamei, nivelul educational. Familia dezorganizata, supraaglomerarea, conditiile improprii de locuit sunt insa, factori semnificativi. Se pare ca primul si al doilea nascut se trezesc mai frecvent decat ceilalti copii, acest lucru reflectand reducerea anxietatii parintilor la ultimii nascuti. O reducere a nevoii de somn par sa aiba copiii atentional deficitari, insuficienti psihic cu comportament eretic, autisti.
Trezirile nocturne debuteaza, de obicei, cu ocazia unei boli (intercurenta), cand copilul se “muta" in patul parintilor, jucandu-se pana dimineata. De cele mai multe ori, fie unul din parinti a prezentat manifestari asemanatoare in copilarie, fie parintii dorm in aceeas camera cu copilul, fie mama este anxioasa si controleaza permanent micutul noaptea. La fel, copiii mamelor depresive au un somn intrerupt si agitat. Debutate in copilaria timpurie, tulburarile de acest gen se pot perpetua. Cei mai multi adolescenti se trezesc in mod tranzitoriu noaptea, dar perioadele de trezire nu reprezinta, de regula, mai mult de 5% din durata somnului nocturn.
2. Tulburarea ritmului veghe-somn presupune o dereglare intre ritmul cerut de ambianta persoanei si ritmul circadian al persoanei. Dereglari tranzitorii ale ritmului veghe-somn survin cand oamenii isi schimba rapid fusul orar. Asociatia Americana de Psihiatrie (1994) considera ca exista trei tipuri de tulburare a ritmului veghe-somn: tipul de schimbare frecventa, tipul avansat sau intarziat si tipul dezorganizat.
2.1. Tipul cu schimbare frecventa se datoreaza modificarilor frecvente ale perioadelor de somn si veghe. Se asociaza, adesea, cu calatoriile frecvente cu avionul implicand schimbari de fus orar, sau schimbari ale planului de lucru (in schimburi). Din motive necunoscute oamenii variaza in capacitatea lor de a tolera schimbari frecvente ale ritmului veghe-somn. Unii lucreaza ani de zile in schimburi fara a prezenta vreo perturbare.
2.2. In tipul avansat sau intarziat elementul esential este o perturbare a ritmului veghe-somn in care inceputul si terminarea somnului sunt considerabil avansate sau intarziate in comparatie cu ceea ce doreste persoana, de regula cu orarul conventional pentru o anumita societate. Tipul intarziat este observat frecvent la tinerii cu program de lucru, sau obligatii sociale, putin rigide (studenti).
2.3. Tipul dezorganizat presupune un pattern de somn si de vigilitate capricios, in care nu exista o perioada de somn major zilnic.

3. Parasomniile presupun existenta unui eveniment anormal in timpul somnului.
AUTOMATISMUL AMBULATOR NOCTURN
Se estimeaza ca peste 30% dintre copii au avut cel putin un episod de automatism ambulator nocturn. La adolescenti frecventa somnambulismului este de 2,5%. Este considerat ca o manifestare a anxietatii, sub forma de dezambulari, plecari inconstiente din pat, plimbari prin camera, sau in afara ei, dupa care se reaseaza in pat, iar a doua zi nu-si amintesc nimic. De obicei, tulburarea se insoteste de somn agitat, somnilocvie, bruxism (V. Ghiran, 1998). Exista o ingustare tubulara a constiintei cu pastrarea mecanismelor de aparare. Plimbarea critica se poate face pe acoperis, balustrada, dar caderea apare numai la trezire intamplatoare. Apare la copiii mai sensibili, episodul tipic avand, in general, o durata de sub 20 de minute. Faciesul este inexpresiv, indivizii sunt areactivi la stimulii din apropiere. Prognosticul este bun. Bakwin (1970) a raportat ca gemenii monozigoti au prezentat concordanta pentru somnambulism considerabil mai frecvent decat gemenii dizigoti. Manifestarile episodice nocturne de tip somnambulism se considera astazi ca manifestari psihogene neepileptice, dar care obliga la inregistrari electroencefalografice de somn cu monitorizare video (pentru diagnostic diferential). Episodul survine, de regula, in timpul primei treimi a perioadei de somn major NREM, care contine o activitate delta, stadiile 3 si 4 de somn. Pe langa mers, mai pot apare miscari motorii perseverative (ciupitul unei paturi, sau al unui cearsaf), imbracatul, deschiderea usilor, mancatul, mersul la baie.
Somnambulismul incepe in jurul varstei de 6-12 ani, se intinde pe perioada adolescentei, spre sfarsitul careia dispare. Daca debuteaza la adult, tinde sa se cronicizeze. Criteriile de diagnostic DSM IV sunt:
A. Episoade repetate de ridicare din pat in timpul somnului si de mers imprejur, survenind, de regula, in cursul primei treimi a perioadei de somn major.
B. In timpul mersului in somn, persoana respectiva are fata palida, imobila, este relativ areactiva la eforturile altora de a influenta mersul in somn, sau de a comunica cu ea si poate fi trezita cu mare dificultate.
C. La trezire (fie din episodul de automatism ambulator nocturn, fie in dimineata urmatoare) persoana are amnezie pentru episod.
D. Dupa trezirea din episodul de somnambulism nu exista nici o deteriorare in activitatea sa mentala, sau in comportament (desi, initial, poate exista o scurta perioada de confuzie, sau dezorientare).
E. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de exemplu epilepsia.

PAVORUL NOCTURN
Pavorul nocturn (teroarea de somn) este tot o descarcare nocturna anxioasa, cu caracter critic, aparuta in primele 2-3 ore de la adormire, in timpul fazei profunde NREM. Se deosebeste de cosmar, care se datoreaza viselor fragmentate ce au loc pe durata somnului REM, de obicei in ultima parte a noptii. Copiii se pot trezi sau nu in urma cosmarului, dar daca se trezesc ei au o explicatie, povestind visul.
In contrast, copiii cu pavor nocturn striga, dar ei numai aparent s-au trezit. Se ridica in sezut, ochii sunt larg deschisi, anxietati, faciesul congestionat, transpirat, tipa, solicita ajutor, prezinta miscari dezordonate de aparare. Durata este de cateva minute, cu linistire ulterioara si amnezie asupra episodului. Agitatia in perioada critica este mare, dramatica. Inaintea unui episod sever, undele electroencefalografice delta de somn pot fi mai crescute in amplitudine decat sunt in mod uzual pentru faza NREM de somn, iar respiratia si bataile inimii mai lente. Debutul episodului este acompaniat de o dedublare pana la o cvadruplare a ritmului cardiac. Apare la 3% din copiii sanatosi, fiind mai frecventa la baieti. Se impune diagnosticul diferential cu epilepsia morfeica.
Etiopatogenetic, pavorul nocturn se considera a fi o disociatie a mecanismelor de somn. Traseul bioelectric este de trezire, desi individul continua sa doarma.
Prognosticul este bun. Cam o treime din cazurile cu debut inainte de 7 ani, se mentin in adolescenta.
Conduita terapeutica de electie este cu Imipramina (dupa control obligatoriu EEG), antideprinul administrat seara avand rolul de a ameliora somnul si fenomenele nocturne (atat in pavor cat si in somnambulism, ambele fiind considerate ca patologie de somn si de anxietate). Daca si diurn exista anxietate mare, se adauga tranchilizante peste zi (Melleril, Diazepam). In toate cazurile se face psihoterapie familiala. Copilul nu va fi trezit, altfel se induce confuzie si disperare (epuizare).
Astazi se include pavorul nocturn in nevrozele particulare copilariei, la majoritatea copiilor fiind precedat de o faza premergatoare in care tensiunea, conflictele, amenintarile, lecturile de groaza, filmele cu violenta, joaca un rol important.
Asociatia Americana de Psihiatrie propune urmatoarele criterii de diagnostic pentru pavorul nocturn:
A. Tulburare episodica recurenta, brusca, cu durata de 1-10 minute, care survine in cursul primei treimi a perioadei de somn major, incepand cu un tipat de panica.
B. Anxietate intensa si semne de excitatie vegetativa in cursul fiecarui episod, cum sunt tahicardia, respiratia rapida si transpiratia, dar nici un vis detaliat nu este evocat.
C. Areactivitate relativa la eforturile altora de a calma persoana in timpul episodului si aproape invariabil, cel putin cateva minute de confuzie, dezorientare si miscari motorii perseverative.
D. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de exemplu o tumora cerebrala.
3.3. Anxietatea de vis (cosmarul) este un vis terifiant, cu amenintari la supravietuire, securitate sau stima de sine, insotit de anxietate si de o senzatie de opresiune respiratorie, care conduce frecvent la trezirea subiectului. Adesea se produce o recurenta a aceleias teme, sau a unor teme similare. Aproximativ 5% din populatia generala prezinta o acuza actuala si o alta 6%, o acuza trecuta de cosmaruri, tulburarea fiind mai frecventa la femei. Se incadreaza intre fenomenele care produc modificari importante in electrogeneza cerebrala hipnica, realizand un episod de “trezire electroencefalografica" (Gaustaud). Desi cosmarul este caracteristic perioadei de impregnatie alcoolica cronica si perioadei de sevraj din farmacodependente, poate apare si in stari anxioase, depresive, debutul oniric al schizofreniei, melancolia de involutie. Unele studii au sugerat ca tulburarea este asociata, adesea, cu o aptitudine artistica. Altele, au indicat patternuri de personalitate cu suspiciozitate, alienare, instrainare si hipersensibilitate. Aceste vise infricosatoare se petrec in cursul somnului REM, de obicei in ultima parte a noptii. Peste jumatate din cazuri incep inainte de 10 ani, iar aproape in doua treimi debutul are loc inaintea varstei de 20 de ani. Se asociaza adesea cu pavorul nocturn si cu alte manifestari de stress posttraumatic, la subiecti cu anxietate generalizata. Rezolvarea situatiei psihotraumatizante, psihoterapia cognitiva si de relaxare, administrarea scurta perioada de hipnotice si anxiolitice duce la disparitia tulburarilor. Tulburarile diminua cu fatigabilitatea fizica si uneori, cu schimbarea ambiantei de dormit.
Anumite medicamente ca reserpina, tioridazina, mesoridazina, antidepresivele triciclice, benzodiazepinele, s-au raportat a cauza, ocazional, cosmaruri. Abstinenta brusca de medicamente care suprima somnul REM (triciclicele), induce in general un rebound REM, care poate fi asociat cu cresterea in intensitate a onirismului si cu posibila aparitie a cosmarurilor.
3.4. Jacto capitis nocturna (lovirea cu capul si rotirea lui) presupune existenta unor automatisme habituale hipnice, caracterizate prin balansarea ritmica a capului cu o frecventa de 1-2 cicli/secunda, cu aparitie inainte de adormire, sau in faza de somn superficial, fiind absent in somnul profund. Apare la copiii normali, la hiperkinetici, in unele forme de retard mental. Comportamentul poate fi ritualistic, sau condus cu constiinciozitate, in timp ce copilul se trezeste sau se pregateste pentru somn. Intensitatea miscarilor variaza de la usoare, la viguroase.
Tulburarea este caracteristica copiilor mici, nu adolescentilor, in etiologia ei fiind propuse mai multe ipoteze: deprivarea materna, stimularea insuficienta, satisfacerea erotica. De aceea, tratamentul vizeaza o psihoterapie comportamentala.
3.5. Bruxismul, considerat ca facand parte din automatismele masticatorii, apare atat in somnul lent, cat si in somnul REM. A fost definit ca o miscare de frecare a dintilor intr-un alt moment decat masticatia alimentelor. Miscarile musculaturii masticatorii (in special a celei care inchide gura) sunt coordonate, repetate, rapide si involuntare, nejustificate. Ele pun in contact in afara masticatiei, suprafetele ocluzale ale dintilor, producand un zgomot de scrasnire. Tulburarea debuteaza la scolar, fiind insotita adesea de enurezis si somnilocvie. Bruxismul este clasificat intre deprinderile nevrotice, fiind expresia starii de tensiune subiacenta, de care copilul cauta sa se elibereze in maniera inconstienta, prin declansare de durere. Efecte favorabile are terapia cu Surmontil, administrata dupa control EEG.
3.6. Somnilocvia este o manifestare episodica nocturna neconvulsivanta, cunoscuta si sub denumirea de automatism verbal nocturn, reprezentata de o vorbire inteligibila sau nu, cu aparitie in perioada de tranzitie dintre somnul profund spre somnul superficial, sau spre starea de veghe. De cele mai multe ori are origine psihoreactiva; apare la tineri emotivi, instabili.

3.7. Tresaririle hipnagogice sunt secuse musculare intense, care cuprind toata musculatura; sunt fiziologice.
3.8. Miscarile gestuale nocturne de tip mangaiat, scarpinat, apar in stadiile superficiale ale somnului lent. In sindromul picioarelor nelinistite apar parestezii la nivelul membrelor inferioare, insotite de nevoia imperioasa de a misca gambele, de a freca un picior de altul.
3.10. Encoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii fecale, cel mai adesea nocturn, imbracand un caracter nevrotic daca apare dupa un an de contentie, in prezenta unei situatii psihotraumatizante, in absenta unor cauze organice. Tratamentul cu Imipramina are efecte salutare, alaturi de psihoterapia comportamentala.
4.Hipesomniile includ tendinta generala de somnolenta diurna, carte afecteaza circa 5% din populatia generala. Hipersomnia este o stare intermediara intre cea de veghe si somn, cu instalare progresiva, in care constienta nu este suspendata complet. Se poate manifesta intermitent sau tranzitoriu, poate fi reversibila, sau sa evolueze spre coma. Poate avea cauze organice, boli infectioase febrile, afectiuni ale sistemului nervos, intoxicatii.
Dormitul ziua isi are debutul in adolescenta, baietii fiind mai afectati decat fetele. Nevoia de somn pare sa se schimbe semnificativ la intrarea in adolescenta. Corskadon si Dement (1987), in urma unui studiu longitudinal efectuat pe 12 fete si 15 baieti timp de 7 ani, concluzioneaza ca o parte dintre adolescentii normali au o tulburare semnificativa a functiei de trezire ca rezultat a trei factori: a. o crestere fiziologica postpuberala a duratei somnului diurn; b. restrictia somnului nocturn din motive sociale (filme, discoteca); c. impactul cumulativ al restrictiei cronice de somn.
4.1. Hipersomnia primara raspunde, in conformitate cu DSM IV urmatoarelor criterii de diagnostic:
A. Somnolenta excesiva cel putin o luna, fie ca episoade de somn prelungit, fie episoade de somn in timpul zilei, cu aparitie aproape zilnica;
B. Somnolenta excesiva trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza un distress clinic semnificativ sau o inrautatire a functiilor sociale, ocupationale, sau in alte arii importante;
C. Somnolenta excesiva nu apare exclusiv in alte tulburari de somn;
D. sau in alte tulburari mintale;
E. nu se datoreaza efectelor psihologice directe ale unei substante, sau unei conditii medicale generale.
La indivizii cu hipersomnie primara, durata episodului major de somn (pentru cei mai multi somn nocturn) poate dura de la 8 la 12 ore si este de multe ori urmata de dificultate la trezire dimineata. Calitatea actuala a somnului nocturn este normala.
4.2. Narcolepsia se caracterizeaza printr-un acces brusc, de scurta durata, a unei nevoi irezistibile de somn, care poate apare si la persoane sanatoase. Boala Gelineanu este definita ca o hipersomnie cu caracter primitiv, dar exista si forme secundare (postencefalitic, posttraumatism cerebral). Clinic, se manifesta in principal prin atacul de narcolepsie, respectiv criza de somn, ce reprezinta simptomul fundamental, cu durata de ordinul minutelor, sau chiar orelor, favorizata uneori de circumstante emotionale. La hipersomnie se pot asocia si atacurile cataleptice, respectiv o abolire brusca a tonusului postural. In cadrul simptomatologiei narcolepsiei mai apar, atat paralizii in perioada hipnagogica, sau hipnopompica, cat si halucinatii polisenzoriale (A. Sirbu, 1979).
Somnolenta descreste tipic dupa un atac de somn, pentru a reveni cateva ore mai tarziu. Atacurile de somn trebuie sa apara zilnic pe o perioada de cel putin 3 luni (criteriul A de diagnostic, in conformitate cu DSM IV), desi majoritatea indivizilor descriu atacuri de somn de mai multi ani, inainte de a cauta semnificatia clinica. Criteriul B de diagnostic include prezenta a una sau doua din: catalepsie, elemente de somn REM in perioada de tranzitie intre somn si veghe, sau halucinatii oniroide. Criteriul C vizeaza lipsa unei suferinte organice, sau a unui consum de medicamente care sa explice simptomatologia.
Prevalenta tulburarii in populatia generala este sub 1%. Afectiunea se asociaza cu manifestari patologice ale somnului REM. Varsta debutului se situeaza la pubertate, iar diagnosticul nu poate fi confirmat decat in pubertatea tardiva. Atacurile necontrolabile de somn diurn apar in timpul unor activitati monotone sedentare, cum ar fi, de exemplu, privitul la televizor, statul in clasa, lectura, conducerea automobilului (situatiile de hipoactivitate exagereaza tipic gradul de somnolenta). Episoadele de somn dureaza de la secunde la 30 de minute si chiar mai mult, fara a trece prin fazele 3-4 ale somnului. Subiectul se poate trezi odihnit. Intr-un atac de somn sunt descrise “micro-somnuri" asociate cu perioade de motaiala extrema, avand o durata de 1-10 secunde, crescand in frecventa, ajungandu-se, in final, la o succesiune rapida, posibil asociata cu activitati automate (gestuale, ambulatorii, de vorbire). In timpul “mico-somnurilor" ochii subiectului sunt deschisi, dar cu privire fixa, fara reactie, productia verbala putand fi trunchiata, sau in afara contextului.
Cataplexia apare, de obicei, la cativa ani de la debutul somnolentei, la aproximativ 70% din subiecti. Pierderea tonusului muscular nu afecteaza muschii respiratori si pe cei ai globilor oculari. Ocazional, se poate limita numai la muschii capului si gatului, dar poate afecta si toata musculatura voluntara. In atacurile tipice de cataplexie se produce caderea maxilarului, capul se prabuseste inainte, bratele sunt lasate in jos de aceeas parte, iar genunchii se indoaie. Durata atacului cataleptic este de secunde, minute. Indivizii cu catalepsie intra, de obicei, in somnul REM imediat dupa debutul somnului normal, mai repede decat dupa cele 30-60 de minute de somn NREM. Starea de constienta este pastrata in timpul episodului cataleptic. Subiectii pot descrie evenimentele si nu sunt confuzi inainte sau dupa episod. Rareori, episoadele prelungite de catalepsie pot conduce la episoade de somn. Episoadele sunt urmate de o revenire deplina a tonusului muscular normal. Cataplexia este, de obicei, declansata de un stimul emotional puternic (de exemplu furie, surpriza, ras). Deprivarea de somn creste tipic frecventa si severitatea episoadelor de catalepsie.
Aproximativ 20-40% din indivizii cu narcolepsie prezinta fenomene de imagerie asemanatoare visului, inainte de a adormi (halucinatii hipnagogice), sau imediat dupa trezire (halucinatii hipnopompice). Cele mai multe halucinatii legate de somn sunt vizuale si incorporeaza elemente ale mediului. Aproximativ 20-50% din cazuri au paralizii legate de somn chiar la adormire, sau la trezire, adolescentul fiind incapabil sa se miste, iar respiratia sa este mai superficiala. Halucinatiile legate de somn si paraliziile pot apare simultan, rezultand o experienta terifianta. Ambele dureaza cateva secunde, pana la cateva minute si se termina spontan. Sunt considerate un rezultat al elementelor disociate de somn REM, ce apar in starea de veghe.
Factorii ereditari au o importanta certa in predispozitia pentru narcolepsie: intre 10-50% din pacienti au cel putin o ruda de gradul I afectata (Kesgler, 1974). A fost dovedita o legatura intre narcolepsie si antigenul de histocompatibilitate DR2 (Langdon, 1985). Copiii cu narcolepsie au probleme scolare pentru ca se tem de propriile halucinatii hipnagogice si de somnul paralitic. Problemele sociale apar in special daca cataplexia este un sindrom predominant. Prognosticul nu este bun, medicatia poate ameliora simptomatologia, dar nu este o solutie pe termen lung. Tratamentul medical include stimulante cum ar fi Pemoline, Methylphenidate, Amfetamine. Sunt recomandate si antidepresivele triciclice (Chlorimipramina este mult utilizata de englezi). Se pare ca Viloxazine hidrochloride produce un control bun al simptomelor cataleptice, medicamentul putandu-se administra adolescentilor (nu insa si copiilor).
4.2. Somnolenta diurna apare ce simptom constant in nevroze, unde sunt insa asociate insomnii de adormire, somn superficial, vise terifiante, cosmaruri, somn neodihnitor, bolnavul trezindu-se cu senzatia penibila de oboseala, ca si cum nu ar fi dormit deloc.
4.3. Sindromul Kleine Levin este rar, apare la baieti spre sfarsitul pubertatii. Asociaza hipersomnie periodica cu bulimie, iritabilitate, agresivitate, dezinhibitie sexuala. Crizele survin de 2-4 ori/an si pot dura zile sau saptamani. Sindromul se manifesta prin izbucniri bruste, adesea precedate de o faza prodromala, cu: febra, voma, fotofobie, iritabilitate. Fazele de debut si insanatosire imbraca un caracter acut, durata unui episod fiind, in medie, de 1-2 saptamani. Examenul somatic, neurologic, nu evidentiaza modificari, iar electroencefalografic au fost descrise uneori unde lente difuze. Etiologia este necunoscuta, dar prognosticul este bun, tulburarile rezolvandu-se totdeauna la sfarsitul adolescentei. Tratamentul puseelor se face cu neuroleptice (clorpromazina). Unii psihiatri recomanda stimulante (Amfetamine, Methilphenidate). In unele cazuri s-au obtinut rezultate bune cu Carbonat de litiu.
4.5. Sindromul Prader Willi se caracterizeaza prin somn excesiv, hipotonie neonatala, retardare mintala, hiperfagie, obezitate, hipogonadism, statura mica, datorate disfunctiei hipotalamice. Somnolenta este considerata ca un simptom important al sindromului, mai ales la pacientii cu obezitate severa. Poate debuta prin cianoza datorata apneei de somn. Exista similaritati cu sindromul Pickwickian.
4.6. Tulburarile de somn legate de respiratie (apneea repetata in timpul somnului) duce la hipersomnolenta diurna. Tulburarea de somn se datoreaza conditiilor de ventilatie din timpul somnului (de exemplu apneea de somn, sau hipoventilatia alveolara centrala) - acesta se constituie ca prim criteriu (A) de diagnostic in conformitate cu DSM IV. Tulburarea nu se datoreaza unei tulburari psihice, sau efectelor psihologice directe ale unei substante (inclusiv medicamente), sau unei conditii medicale generale care produce tulburari de somn prin alt mecanism decat respiratia anormala (criteriu B). Somnolenta este mai evidenta in situatiile relaxante, ca atunci cand individul citeste, sau se uita la televizor. Inabilitatea sa de a controla somnolenta poate fi evidenta la intalnirile plictisitoare, sau la film, teatru, sau concerte. Impactul somnolentei poate fi minimalizat de individ, care se poate mandri cu faptul ca poate adormi oriunde si oricand.
Insomnia, trezirile frecvente, sau somnul neodihnitor, sunt mai putin frecvente decat somnolenta din timpul zilei, ca simptome in tulburarile de somn legate de respiratie. Anormalitatile respiratorii includ apneea, hipopneea si hipoventilatia. Au fost descrise trei tipuri de tulburari de somn legate de respiratie: sindromul de apnee obstructiva de somn, sindromul de apnee centrala de somn si sindromul de hipoventilatie alveolara centrala.
Sindromul de apnee obstructiva de somn este forma cea mai comuna de tulburare de somn legata de respiratie. Este caracterizata prin episoade repetate de obstructie a cailor respiratorii superioare in timpul somnului. Respiratia centrala si miscarile respiratorii ale toracelui si abdomenului sunt pastrate. Apare, de obicei, la indivizi supraponderali si duce la somnolenta excesiva. Este caracterizata prin sforait sonor, care alterneaza cu perioade de tacere, cu durata de 20-30 de secunde. Sforaitul este cauzat de respiratia printr-o cale respiratorie obstruata partial. Perioadele de tacere sunt cauzate de apneea obstructiva, oprirea respiratiei fiind determinata de obstructia completa a caii aeriene. Sforaitul este de obicei atat de sonor incat deranjeaza somnul celor din apropiere. Sfarsitul perioadei episodului apneic, dupa o durata pana la 60-90 de secunde, se poate asocia cu un sforait puternic “resuscitativ" si chiar cu miscari ale intregului corp. Cei mai multi indivizi nu sunt constienti de sforait, dificultatile de respiratie si de trezirile frecvente.
Sindromul de apnee centrala de somn este caracterizat prin oprirea episodica a ventilatiei in timpul somnului (apnee si hipopnee), fara obstructia cailor respiratorii. Subiectii se plang des de insomnie datorata trezirilor repetate. Pot prezenta un sforait de intensitate medie, fara ca acesta sa constituie sindromul predominant.
Sindromul de hipoventilatie alveolara centrala este determinat de o tulburare a controlului ventilatiei, care conduce la o scadere a nivelului arterial de oxigen (hipoventilatie fara apnee sau hipopnee), cel mai adesea la marii obezi, putand fi asociata ori cu somnolenta excesiva, ori cu insomnie.
In pubertate-adolescenta este mai comun sindromul de apnee obstructiva de somn, la cei cu hipertrofie amigdaliana si la baietii supraponderali, avand ca simptome aditionale ale atacurilor repetitive de oprire a respiratiei in timpul noptii: exces de somn diurn, miscari excesive ale corpului in somn, transpiratii, enurezis secundar, probleme cognitive, cefalee matinala. Frecventa perioadelor de apnee nocturna este legata de pozitia in pat (fiind crescuta pentru copilul care doarme pe spate, sau pe o parte) si de excesul termic. Sindromul de hiperventilatie alveolara centrala este mai frecvent la tinerii obezi de sex masculin. Se asociaza cu cefalee, oboseala, performante sociale modeste.
4.7. Hipersomnia iatrogena se datoreaza administrarii excesive de medicamente anticonvulsivante, sau antipsihotice.
5. Tulburari ale somnului in unele afectiuni psihice.
5.1. Sindroamele autiste, cunoscute ca tulburari pervazive de dezvoltare, sunt asociate cu tulburari de somn care debuteaza in copilarie sub forma dificultatilor de somn, insotite de agitatie si stereotipii.
Sindromul Rett se incadreaza in grupul tulburarilor pervazive. Este o tulburare progresiva, de etiologie necunoscuta, care apare la fete, fiind caracterizata prin comportament autist, dementa, ataxie, folosire redusa a mainilor, crize epileptice. Studiul somnului a aratat o descrestere a fazei REM, asociata cu o activitate respiratorie anormala.
5.2. Copiii cu retard mental pot avea un risc pentru tulburari de somn, fiind hiperactivi noaptea (cei eretici), in timp ce insuficientii cu comportament torpid pot fi considerati ca hipersomnolenti. Clements a gasit dificultati de somn la peste 34% din copiii cu retard mental, asociate in procentaj mic cu autoagresiune, stereotipii, tendinte clastice, conduita antisociala agresiva. Uneori anomaliile fizice contribuie la tabloul clinic, de exemplu, macroglosia la copiii cu sindrom Down poate determina apnee de somn. Se adauga, ca si factor adjuvant, stresul existent in familiile din care provin acesti tineri.
5.3. Tulburarile de somn sunt obisnuite in sindromul Tourette, incluzand insomnia, trezirile nocturne si bruxismul. Cresterea frecventei fazei 3 si 4 de somn este excesiva, somnul REM fiind prea mic din cauza trezirilor nocturne. Tratamentul se face cu agenti blocanti ai dopaminei, cum ar fi Haloperidolul sau Pimozidele.
5.4. Sindromul atentional deficitar hiperactiv hiperkinetic se insoteste de o nevoie redusa de odihna, cu tulburari de somn (Kaplan, 1987).
5.5. Depresia adolescentului asociaza perioade de somn extinse pana la dublu comparativ cu un lot de control sanatos (Hawkins).
Somnul, un ajutor pretios in diagnosticul unor afectiuni
Somnul poate fi folosit ca activator in toate formele de epilepsie, inducandu-se in scop diagnostic prin medicatie, sau fiziologic, dupa privare de somn o perioada de 36-48 de ore. Mecanismul de activare prin somn al epilepsiei ar consta fie in actiunea inhibitoare asupra substantei reticulate si a neuronilor intercalari (se produce dezaferentarea pasagera, eliberarea focarelor si leziunilor epileptice), fie prin facilitarea activarii sistemelor de sincronizare subcorticale (C. Arseni, 1986).
Paroxismele epileptice apar, de obicei, la inceputul adormirii si in momentul trezirii. La adormire apar paroxismele generalizate, iar in fazele de REM, dispar. Anomaliile paroxistice focalizate se inregistreaza in toate fazele de somn, dar se observa mai bine in somnul REM. Paroxismele de petit mal apar in perioadele de tranzitie de la veghe la somnul lent.
Epilepsiile morfeice sunt, adesea, forme psihomotorii cu focare temporare si un numar restrans de cazuri sunt forme generalizate tonico-clonice.
Date electroencefalografice semnificative pot fi furnizate in somn despre leziunile vasculare cu focare superficiale (discrete stari de veghe) si in leziunile vasculare profunde, neexprimate cortical, in acest ultim caz somnul inducand activitate delta focalizata intr-un emisfer.
In tumorile cerebrale somnul pune in evidenta electroencefalografic focare lezionale, care in traseele de veghe sunt nemanifeste. Fenomenele evocate, caracteristice somnului, fusurile sigma, varfurile bifazice de vertex, complexele K sunt absente in emisfera afectata de tumora.
In disfunctii ale somnului ca automatismul ambulator nocturn, pavorul nocturn, traseul electroencefalografic este de trezire, desi individul continua sa doarma (diagnostic diferential cu epilepsia morfeica prin inregistrare bioelectrica concomitent cu monitorizare video). De ajutor diagnostic este si inregistrarea in enurezis nocturn pentru diagnosticul diferential al formelor nevrotice de epilepsia cu manifestari vegetative.
Somnoterapia (cura de somn) este o metoda terapeutica de inducere a somnului cu ajutorul hipnoticelor si neurolepticelor administrate bolnavului. Se obtine o stare cat mai apropiata de somnul fiziologic, pentru cateva zile sau, in unele cazuri pentru cateva saptamani, cu scurte perioade de trezire pentru alimentatie si ingrijiri igienice (L. Manaila, 1997). Se recurge la aceasta metoda in reactiile acute de soc, nevroze, stari de angoasa intense, posibil chiar si tratamentul afectiunilor psihosomatice (astm bronsic, ulcer digestiv, hipertensiune arteriala), atribuite reflexelor conditionate nocive si pe care somnul prelungit ar fi capabil sa le intrerupa. Aplicabila numai in mediu spitalicesc, necesitand supraveghere atenta si permanenta pentru evitarea anumitor riscuri, astazi metoda se utilizeaza mai putin, folosindu-se in schimb, medicamente psihotrope moderne.
Aspecte psihoigienice, psihopedagogice. Ceea ce se cunoaste astazi despre oboseala si somn se bazeaza mai mult pe folclor, pe experienta persoanelor, decat pe intelegerea adevarata a unor mecanisme fiziopatologice. Dificultatile de somn sunt frecvente, putand fi generate, in parte, de conceptia sociala despre ceea ce constituie somnul normal, ca dovada ca majoritatea problemelor de acest gen raspund bine la psihoterapie comportamentala.
Adolescentul se confrunta cu o serie de dificultati care sunt suficient de mari pentru a marca toata existenta lui ulterioara, si chiar pe viitorii descendenti crescuti si educati de acesta (Milea, 1988). Aceste dificultati raman, in general, bine acoperite de capacitatea de adaptare si disimulare a tanarului, sau sunt minimalizate de anturaj luandu-se ca argument procentajul important care nu esueaza in confruntarea care li se ofera. Adolescenta este, cu siguranta, perioada cea mai solicitanta a existentei copilului, acum facandu-se optiunile profesionale si radicale schimburi ale modului de viata. Rolul factorilor comportamentali in etiologie, evolutie si recuperare a fost demonstrat prin studii epidemiologice si prospective relevante (A. Baban, 1997). Astfel, in Alameda-California (Belloc, Breslow, 1992) au fost luati in observatie 7000 de subiecti urmariti longitudinal timp de 8 ani. S-au identificat 7 caracteristici comportamentale care reduc semnificativ riscul imbolnavirilor: activitate fizica regulata (sport), 7-8 ore de somn pe noapte, absenta fumatului, mentinerea greutatii potrivite, evitarea gustarilor, mic dejun regulat, consum moderat de alcool. Concluzia studiului a fost aceea ca, practicarea a 6-7 comportamente drept obisnuinte, duce la o speranta de viata cu 11 ani mai mare, decat cea a indivizilor care practica doar 1-3 comportamente.