h7n15ng
Limbajul este o forma de activitate specific umana, care consta in utilizarea unui ansamblu de semne acustice si grafice (a limbii) in gandire si in comunicare, transmitand astfel informatii si stimuland actiuni. Limba este un produs eminamente al dezvoltarii istorice a unei comunitati in care copilul se naste (sau o insoteste pe parcurs). Exista un limbaj intern, gandit si un limbaj extern, oral sau scris. Limbajul oral exprima caractere sonore si corelatii auditiv -;motorii prin cele doua laturi ale sale: ascultarea si vorbirea. Se poate materializa sub forma de monolog, sau dialog; are un caracter situativ, adresativ si o tema de sustinut. Limbajul intern, desi deriva din cel oral, il depaseste pe acesta sub raport functional, prin el pregatindu-se, de cele mai multe ori, interventia orala sau scrisa. Este mai operant, scurt-circuitand si realizand concomitente ale unor elemente pe care limbajul oral sau scris nu le poate reda decat in succesiune.
Limbajul se caracterizeaza prin trei aspecte: fonetic (particularitatile lui sonore), lexical (realizat treptat, prin insusirea cuvintelor in cursul dezvoltarii ontogenetice) si gramatical.
6.1. Aspecte formale, fonetice -; disfonii, disartrii.
6.1.1. Dislalia apare fiziologic la copiii de varsta mica (sub 5 ani), iar la cei mai mari, la copiii cu malformatii (gura de lup operata, buza de iepure).
6.1.2. Disartria consta in dificultati de sonorizare prin patologie nervos centrala (cerebrala, piramidala, coree). In capitolul “Tulburarea specifica de articulare a vorbirii”, sistemul de clasificare ICD-10 o defineste ca pe o tulburare specifica a dezvoltarii in care utilizarea sunetelor de catre copil este sub nivelul adecvat pentru varsta mentala, dar ale carui abilitati de limbaj au un nivel normal. In vorbirea copilului de 4 ani sunt obisnuite greselile de pronuntare a sunetelor, dar la 6-7 ani majoritatea sunetelor vorbirii sunt achizitionate. Dezvoltarea anormala apare cand achizitia sunetelor este intarziata sau deviata, ducand la erori de articulare in vorbire cu dificultati de intelegere din partea altora, omisiuni, distorsiuni, sau substituiri de sunete, precum si inconsistente in exprimare. Diagnosticul se stabileste numai cand severitatea tulburarilor de articulare este in afara normalitatii pentru varsta mentala a copilului, inteligenta non-verbala este in limite normale, ca si abilitatile de limbaj expresiv si receptiv; anormalitatile articulare nu sunt atribuite direct unei anormalitati senzoriale, structurale, sau neurologice; pronuntia defectuoasa este clar anormala in contextul utilizarii vorbirii curente din subcultura respectiva. In tulburarea specifica de articulare sunt incluse prin actualul sistem de clasificare: tulburarea de articulare a dezvoltarii, tulburarea fonologica a dezvoltarii, dislalia, tulburarea functionala de articulare, lalismul.

6.1.3. Anartria este imposibilitatea de a articula, imposibilitatea totala de sonorizare.
6.1.4. Defectele de pronuntie sunt vicii durabile si sistematice de efectuare a unui complex de miscari implicate in emiterea unor foneme. Se descriu:
6.1.4.1. Bolboroseala apare cand buzele sunt proiectate mult in afara, indepartate de dinti. Se creeaza astfel un spatiu suplimentar adaugat cavitatii bucale, sunetele reflectandu-se si deformandu-se in acest spatiu.
6.1.4.2. Pelticia se produce cand buzele se deformeaza, se subtiaza prin retragerea mult laterala a comisurii bucale, ducand la distorsionarea cuvintelor.
6.1.4.3. Rinolalia este datorata pozitiei vicioase a valului palatin, cavitatea nazala fiind despartita complet de cea bucala. Se produce o supramodelare specifica, un timbru particular.
6.1.4.4. Rotacismul consta intr-un defect de pronuntare a consoanei “r”, rulat nu intre varful limbii si palat, ci intre val, palat si radacina limbii.
6.1.4.5. Sigmatismul este incapacitatea de articulare a sunetelor “s”, “z”, “ch”.
6.1.4.6. Lalatiunea -;nu este posibila pronuntia consoanelor “l”, “p”.
6.1.4.7. Gramacismul este defectul de pronuntie a guturalelor “g”, “k”, “x”.
Kanner discuta patru categorii de factori care pot sta la originea disfoniilor si disartriilor. Factorii locali asezati inapoia limbii duc la tulburari de fonatie (laringite, faringite, tumori laringiene, obstructia cailor nazale, palatoschizis), iar cei situati inaintea limbii duc la tulburari de articulare. Bolile sistemului nervos central duc la alterari de fonatie, adesea combinate cu cele de articulare (scleroza multipla, ataxia Friedrich, paralizia bulbara). Chiar si imaturitatea sistemului nervos central sau leziunile prenatale, intra, perinatale hipoxice difuze sunt implicate. Bolile endocrine se pot insoti de o voce particulara, pitigaiata (cretinismul, eunucoidismul). Influentele situationale si emotionale (timiditate, agresivitate), duc la tulburari de tonalitate. Primele doua categorii de factori sunt raspunzatoare de tulburarile de fonatie si articulare, iar ultimele doua de aparitia disfoniilor.
Pentru disartrie, in particular, se acorda in plus, o atentie particulara altor cauze. Simpla retardare intelectuala cere o perioada mai lunga pentru invatarea sunetelor separate, sau complexelor de sunete, cu perioade trecatoare de disartrie. Deficitul auditiv determina alterarea perceptiei si consecutiv a pronuntiei adecvate a unor sunete. Cand intelectul copilului, auzul, miscarile limbii, palatului, buzelor sunt normale, dar copilul nu poate articula corect anumite cuvinte se vorbeste despre dispraxia de articulare (C. Donald), de cauza centrala, in care scrisul si cititul nu sunt afectate.
6.2. Aspecte privind viteza si ritmul de desfasurare a limbajului
6.2.1. Hiperactivitatea verbala
6.2.1.1. Hiperactivitatea verbala simpla, vorbaria nesustinuta tematic, se numeste bavardaj si apare in situatii normale, mai ales la femei, exprimand o puternica nota de extroversie. Poate fi si marca unei personalitati cu note histrionice, cand persoana vorbeste pentru a atrage atentia celor din jur, sau in stari anxioase cand persoanele vorbesc pentru a-si compensa si disimula sentimentul de profunda insecuritate.
6.2.1.2. Cresterea exagerata, patologica, a ritmului si debitului verbal, consecutiv accelerarii ritmului ideativ se numeste logoree si apare in intoxicatii usoare, stari hipomaniacale si maniacale.
6.2.1.3. Aceeas accelerare a ritmului ideativ, marcata de repetarea stereotipa sau anarhica a unor cuvinte sau fraze inteligibile, cu pierderea coerentei ideative, poarta numele de verbigeratie.
6.2.2. Hipoactivitatea verbala
6.2.2.1. Hipoactivitatea verbala simpla apare la persoanele timide, sau intr-o stare afectiva negativa, sau este datorata unui tablou psihic inhibitor (depresii, psihastenii).
6.2.2.2. Blocajul verbal consta in oprirea brusca a ritmului ideativ, fara o interventie exterioara (oboseala extrema, schizofrenie).
6.2.2.3. Stereotipia verbala presupune repetarea unor cuvinte sau fraze (autism, schizofrenie).
6.2.2.4. Palilalia este repetarea ultimului cuvant din fraza (balbism).
6..2.2.5. Mutismul se defineste ca o scadere pana la disparitie a posibilitatii de comunicare. Poate avea diferite intensitati. Mutismul absolut este de origine neurofiziologica, sau poate apare in schizofrenia catatonica. Mutismul relativ apare cand bolnavul comunica prin mimica, pantomima, scris, interjectii. Mutismul discontinuu apare la deliranti. In mutismul electiv copilul nu se adreseaza decat anumitor persoane, sau evita sa relateze anumite situatii stressante.
La copii mutismul poate fi intalnit in urmatoarele situatii:
6.2.2.5.1. Simpla intarziere a vorbirii presupune un retard global in procesul complex de formare a limbajului, cu prelungirea etapei de gangurit, intarziere in formarea cuvintelor sau frazelor, ulterior prelungirea modului de articulare infantil, caracteristic anteprescolarului. Survine de obicei, in contextul unei nedezvoltari generale a copilului, datorata unui nivel intelectual mai modest, absentei unei stimulari corespunzatoare, prezentei unor afectiuni care duc la izolare, imobilizare, in conditiile unei discrete leziuni cerebrale, sau a unei griji excesive a parintilor care anticipeaza orice dorinta a copiilor, nelasandu-le posibilitatea de a solicita verbal.
La copiii normali, in afara situatiilor expuse, exista o forma de mutism care ingrijoreaza parintii. Ei nu incep sa vorbeasca decat la 3 -;4 ani, desi somatic, motor, afectiv, intelectual, sunt bine dezvoltati, asa cum reiese si din comportamentul lor, expresia fetei, contactul afectiv cu cei din jur. Acesti copii sunt, de obicei, foarte dotati, cand incep sa vorbeasca o fac cursiv, in propozitii legate. Un exemplu concludent este Lucian Blaga care a vorbit numai dupa varsta de patru ani.
Sistemul de codificare a bolilor ICD-10 descrie “Tulburarea limbajului expresiv"ca o tulburare specifica de dezvoltare in care abilitatea copilului de a utiliza limbajul vorbit expresiv este sub nivelul adecvat varstei sale mintale, dar in care intelegerea limbajului este in limite normale. Neutilizarea cuvintelor intregi in jurul varstei de 2 ani si incapacitatea formularii propozitiilor simple la 3 ani sunt considerate semnificative pentru intarzierea dezvoltarii. Dificultatile ulterioare includ dezvoltarea unui vocabular limitat, utilizarea excesiva a unui set redus de cuvinte cu sens general, dificultati in selectarea cuvintelor potrivite si utilizarea substitutiei pentru cuvintele necunoscute, prescurtari, structura sintactica copilareasca, erori de sintaxa, in special omiterea terminatiei cuvintelor si a prefixelor, folosirea gresita sau omiterea prepozitiilor, pronumelor, articolelor. Tulburarea include disfazia sau afazia de dezvoltare de tip expresiv.
6.2.2.5.2. Mutismul copiilor surzi (surdomutitatea) apare pe fondul deficitului senzorial, care ii pune pe copii in imposibilitatea stabilirii unui contact auditiv cu lumea. Poate fi congenital sau dobandit. Se caracterizeaza prin lipsa reactiei la sunet si efortul permanent de urmarire a gesturilor si expresiei vorbitorului.
6.2.2.5.3. Mutismul copiilor oligofreni se datoreaza lipsei substratului morfofunctional cerebral. Nu pot intelege cuvintele auzite si nu se pot exprima. Nivelul dezvoltarii psihice se gaseste pe o treapta animalica, fata este indobitocita, prezentand si alte semne de deficit.
6.2.2.5.4. Mutismul copiilor schizofreni, sau a celor cu autism infantil precoce, este secundar ruperii de mediu, detasarii, retragerii lor intr-o lume particulara, proprie lor. Se caracterizeaza prin alternante cu perioade in care uimesc apartinatorii cu performante de vorbire, la care se adauga simptomatologia psihozei.
6.2.2.5.5. Mutismul electiv apare la copiii hipersensibili, emotivi, care comunica numai cu parintii, fratii. Are un caracter pasager daca sunt favorabile conditiile de mediu. Copilul evita privirile si situatiile in care este observat, executa prompt orice ordin care nu pretinde un raspuns verbal, are o labilitate afectiva foarte mare.
6.2.2.5.6. Mutismul isteric are un caracter temporar, apare la copilul mai mare, legat de conflict, pe o personalitate dizarmonica de tip isteric.
6.2.2.5.7. Mutismul reactiv apare ca expresie a negativismului activ fata de parintii care sufera de un perfectionism exagerat, care aplica masuri coercitive extremiste. Este un mutism voluntar.
6.2.3. Disritmii. Balbismul (balbaiala) consta in alterarea ritmului vorbirii ca urmare a unei stari particulare de tensiune intrapsihica ce duce la evitare, repetitii, prelungiri ale sunetelor. Poate fi tonic, tonico-clonic, sau clonic. Apare la copii in perioadele lor de maxima vulnerabilitate adaptativa, intre 3-4 ani, la inceputul scolaritatii si la pubertate. Se insoteste de embolalie (introducerea unor cuvinte parazite, de exemple “pai”, “deci”, “asadar”, cu care anticipeaza pronuntia cuvintele mai dificile), sincinezii, tulburari vegetative intense, tulburari de respiratie prezente numai in momentul vorbirii. Se accentueaza la emotii si dispare cand copilul vorbeste cu persoane cunoscute, canta sau recita. Se considera a fi o forma de nevroza monosimptomatica a scolarului mic.
6.3.Aspecte privind continutul limbajului (dislogii)
Aceste tulburari vizeaza folosirea nepotrivita a cuvintelor, sau alterarea lor. Apar cel mai frecvent in schizofrenie, unde nu exista un scop al comunicarii, frazele au o semnificatie vida pentru noi, semnificatie impenetrabila.
6.3.1. Neologismele sunt cuvinte nou inventate, in efortul de a epata prin cunostinte.
6.3.2. Aproximarile
6.3.3. Jargonofazia presupune utilizarea unor cuvinte inexistente.
6.3.4. Schizofazia este vorbirea disociata, al carei sens nu se poate reconstitui.
6.3.5. Salata de cuvinte apare in manie, schizofrenie.
6.3.6. Verbigeratia dementului consta in repetarea interminabila a unor cuvinte sau grupari de cuvinte, de obicei cu viteza crescuta.
6.3.7. Ecolalia presupune repetarea “in ecou”, “in oglinda"a cuvintelor auzite. Se insoteste adesea de repetarea mimicii si gesturilor (ecomimie, ecopraxie). Poate fi fiziologica la copil, in stari emotive. Apare si in insuficienta psihica secundara, schizofrenie, intoxicatii.
6.3.8. Intoxicatia cu cuvinte este comparabila cu impotmolirea intr-un cuvant, cu imposibilitatea de a se elibera de el.
6.3.9. Perseveratiile pot apare la obsesivi, sau la deliranti.
6.3.10. Ticul verbal din sindromul Gilles de la Tourette presupune emisia exploziva a unor cuvinte cu caracter obscen.
6.3.11. Limbajul de papagal, din autismul infantil precoce, se traduce prin repetarea stereotipa a unor propozitii, neadecvat sub raportul pronumelui si verbului (vorbeste despre sine utilizand persoana a treia, singular.
6.4. Tulburari formale gramaticale
Apar pe fondul unor carente de instructie scolara, emotivitate crescuta, instalarea limbajului agramat in insuficienta psihica secundara.
6.4.1. Abundenta formularilor imperative este caracteristica primei etape de dezvoltare lingvistica a copilului. O putem regasi mai tarziu in manie si la cei cu atitudine paranoica.
6.4.2. Formularile interogative in exces sunt adesea, expresia curiozitatii sterile a debililor mintal.
6.4.3. Formularile indicative nepotrivite exprima atitudini sterile, cand copilul nominalizeaza stereotip, pur si simplu sonorizeaza o practica verbala fara continut in comunicare.
6.5. Disfaziile
Sunt tulburari de ordin neurologic datorate prezentei unor leziuni cerebrale care nu duc la alterarea functiei perceptive, ci la o dereglare a legaturilor integrative optico-verbale (care permit reproducerea cuvintelor auzite), audio-optice (care permit reprezentarea mintala a cuvintelor auzite) si optico-verbale (care permit omului sa numeasca prin cuvinte obiectele reprezentate). Disfaziile apar la copii care au vorbit bine anterior, nu au tulburari intelectuale, perceptive, motorii, dar nu se pot exprima.
6.5.1. Afazia audio-verbala presupune faptul ca individul nu intelege cuvantul auzit.
6.5.2. Afazia audio-optica sau senzoriala, apare cand bolnavul nu isi poate reprezenta cuvantul auzit.
6.5.3. Afazia optico-verbala sau amnestica consta in faptul ca pacientul nu poate numi prin cuvinte obiectele recunoscute.
Prin “Tulburarea limbajului receptiv" ICD-ul defineste o tulburare specifica de dezvoltare in care intelegerea limbajului de catre copil este sub nivelul corespunzator varstei sale mentale, in aproape toate cazurile limbajul expresiv este serios perturbat, fiind comune anomalii in producerea sunetelor. Incapacitatea de a raspunde la chemarea numelui, de a urma instructiuni simple la varsta de 2 ani se constituie semne semnificative de intarziere a dezvoltarii. Dificultatile aparute ulterior constau in incapacitatea de a intelege structurile gramaticale, lipsa intelegerii aspectelor subtile ale limbajului (tonul vocii, gestica). Se asociaza frecvent hiperactivitatea si neatentia, inadecvarea si izolarea sociala, anxietate, senzitivitate, rusine nejustificata. Se includ in diagnostic imperceptia auditiva congenitala, afazia, sau disfazia dezvoltarii de tip receptiv, afazia Wernike a dezvoltarii, surditatea verbala.
Afazia dobandita cu epilepsie (Sindromul Landau-Klefner) este o tulburare in care copilul a avut in trecut un progres normal in dezvoltarea limbajului, pierzand in abilitatile receptive si in cele de expresie, cu pastrarea inteligentei globale. Debutul tulburarii se insoteste de anomalii paroxistice EEG, aproape totdeauna de lob temporal bilateral si convulsii epileptice. Debutul apare intre 3 si 7 ani., in 25% din cazuri pierderea achizitiilor de limbaj producandu-se progresiv in cateva luni, in rest pierderea fiind abrupta, in decurs de zile sau saptamani. Perturbari emotionale si comportamentale apar in lunile de dupa pierderea limbajului, ele tinzand sa se amelioreze cand copilul reachizitioneaza unele mijloace de comunicare. Etiologia este necunoscuta, se presupune a fi un proces encefalitic. Aproximativ 2/3 din copii raman cu un deficit de limbaj expresiv si 1/3 se recupereaza complet.
6.6. Dislexia si disgrafia
Sunt tulburari extrem de importante in patologia copilului, gratie valorii majore pe care o are insusirea scrisului si cititului in viata scolarului. Dislexia este o tulburare specifica definita ca o dificultate a copilului de a-si insusi cititul. Nu se asociaza cu tulburari de vorbire. Nivelul intelectual si senzorial al acestor copii este bun, in discordanta cu marea greutate de a citi. De multe ori, dislexia este asociata cu disgrafia (dificultati mari privind insusirea scrisului). Copiii cu dislexie nu inteleg semnificatia celor citite, nu pot citi cu voce tare, nici in gand, desi nu au avut nici un fel de alte probleme aparente pana la incadrarea in scoala.
In functie de etiologie, O. Kucere descrie patru tipuri de dislexie.
6.6.1. Dislexia in cadrul sindromului de microsechelaritate encefalopatica a copilului, apare ca simptom, asociat cu altele de tip neurologic, psihologic, sau electroencefalografic. Dislexia este de obicei, severa, probele verbale furnizeaza performante mai bune decat testarea psihologica.
6.6.2. Dislexia ereditara este un simptom unic, prezent la multi membri din familie, fiind mai usoara decat forma precedenta si mai usor de corectat. La acesti copii testele psihologice dau rezultate superioare probelor verbale.
6.6.3. Dislexia nevrotica se prezinta sub doua forme.
6.6.3.1. Forma hiperactiva are la baza cresterea anxietatii. Tulburarea se accentueaza in perioadele de suprasolicitare, de examene.
6.6.3.2. Forma hipoactiva se caracterizeaza printr-un dezinteres total care merge pana la opozitie, ca un mecanism de aparare impotriva anxietatii.
6.6.4. Dislexia in cadrul unor encefalopatii ereditare apare la copii care au manifestari encefalopatice cu caracter familial. Este foarte grava, avand putine sanse de recuperare.
Dislexia apare izolata in formele ereditare, in restul situatiilor, asociindu-se cu disgrafia. Disgrafia izolata este exceptionala.
“Tulburarea specifica de citit" (ICD-10) se defineste ca o alterare specifica si semnificativa a dezvoltarii abilitatilor de citire care nu poate fi atribuita numai varstei mintale, problemelor de acuitate vizuala, sau scolarizarii inadecvate. Acesti copii au adesea in antecedente tulburari specifice ale dezvoltarii de vorbire si limbaj, iar evaluarea comprehensiva a actualei functionari a limbajului releva deseori dificultati discrete. Pe langa esecul scolar, frecventa slaba la scoala si problemele de adaptare sociala sunt complicatii frecvente in ultimii ani de scoala elementara si in gimnaziu. In stadiile initiale exista dificultati de redare a alfabetului, ulterior adaugandu-se omisiuni, substituiri, distorsiuni sau adaugari de cuvinte; viteza redusa a cititului; inversarea cuvintelor in propozitii sau a literelor in cuvinte. Tulburarile de citit sunt precedate de tulburari ale dezvoltarii limbajului, dificultati de atentie. Sunt incluse in diagnostic: “intarzierea citirii”, dislexia dezvoltarii, intarzierea specifica de citit, dificultatile de scriere asociate cu cele de citire.
“Tulburarea specifica a scrisului"este alterarea specifica si semnificativa in dezvoltarea abilitatilor de scriere, in absenta unei istorii de tulburare specifica a cititului si care nu este datorata unei varste mintale mai scazute, problemelor de acuitate vizuala si auditiva, sau unei scolarizari neadecvate. Sunt afectate abilitatile de silabisire orala si scrierea corecta a cuvintelor. In diagnostic se include retardarea specifica a ortografiei, fara tulburarea cititului.