c1k7kv
Pe langa starea emotionala particulara pe care o traiesc copiii depresivi, exista si alte motive care indreptatesc preocuparea specialistilor din intreaga lume in acest capitol de patologie: costul developmental, pericolul suicidului, sensibilizarea produsa de episodul depresiv pentru depresii ulterioare (M. Kovacs, 1997). Copilul depresiv se retrage, relatiile lui cu lumea diminua, ajungand sa fie dezaprobat, rejectat de parintii si colegii lui, acest lucru influentand negativ intreaga lui dezvoltare. Frecventa suicidului este ridicata si la varste mici, frecventa reusitelor fiind de 27 de ori mai mare la depresivi decat la grupuri de control (Shaffer, 1996). Primul episod depresiv sensibilizeaza sistemul nervos central pentru alte episoade depresive Post (1992); daca primul episod necesita un “trigger" psihosocial, cu cat puseele se repeta, durata dintre ele va fi mai scurta si declansatorii externi vor lipsi.
Depresia, stare mentala, caracterizata printr-o cadere a tonusului psihic, manifestata prin lasitudine, oboseala, descurajare, tendinte pesimiste. Se compune dintr-un trepied simptomatic ce se refera la modificarea dispozitiei (care devine trista sau anxioasa), a gandirii (in sensul inhibitiei) si a functiilor psihomotorii (P. Kielholz). Aceste trei simptome ale sindromului depresiv au fost denumite de Kielholz ca simptome de baza, sau cardinale, carora li se pot adauga simptome accesorii (secundare).
Dispozitia depresiva, cu aspect de “hipertimie negativa”, poate imbraca aspectul tristetii exagerate, al tensiunii afective, dispozitiei melancolice, anxietatii, nelinistii interioare, disforiei, indiferentei posace, anesteziei psihice dureroase (A. Sirbu, 1979).
Inhibitia gandirii se traduce prin saracirea imaginatiei, incetinirea proceselor ideative, limitarea asociatiilor, aparitia ideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei de suicid. Subiectiv, depresivul traieste dureros dificultatea de gandire si evocare, incearca o stare de “oboseala psihica”. Inhibitia cuprinde si vointa (hipobulie), individul fiind in imposibilitate de a se hotari, de a lua o decizie, fiind marcat de ambitendinta. Activitatea depresivului sufera prin lipsa elanului si dificultatea demarajului, miscarile sunt lente, fara vlaga, tinuta este caracteristica (aplecat inainte, ca un batran, lasand impresia ca o cruce mult prea grea purtata pe umeri il incovoaie), vocea este soptita, monotona. Uneori, in depresia anxioasa, poate apare neliniste motorie pana la agitatie, cu plans si vaiete. Simptomele accesorii sunt alcatuite din idei delirante holotime si din simptome somatice.

Ideile delirante sunt conditionate de dispozitia trista, imbracand aspect micromanic, de autoacuzare, culpabilitate, autopunitie, ruina, saracie, hipocondriac. Simptomele somatice au o gama foarte variata, de la tulburari generale (perturbarea ritmului nictemeral, diverse algii, cefalee, dureri articulare, musculare, vertebrale, abdominale, inapetenta, scadere in greutate, tegumente uscate, lipsite de elasticitate), pana la tulburari cardiace, respiratorii, digestive, sexuale, urogenitale.
Depresia nevrotica este o tulburare nevrotica ce se caracterizeaza printr-o depresie disproportionata, de obicei consecutiva unei experiente penibile, manifestata printr-un tablou clinic polimorf, cu lamentatii, cenestopatii, insomnii, inapetenta.
Depresia endogena apare in fazele depresive ale psihozelor afective, diferentiindu-se formele bipolare (in cadrul formelor ciclice maniaco-depresive) si formele monopolare, sau depresiile monofazice. In legatura cu depresia ce apare in alte psihoze, cea mai discutata este cea din schizofrenie, asa numita “depresie atipica" dupa francezi, foarte important de decelat prin prezenta unor simptome fundamentale, sau a unor pusee psihotice anterioare, pentru ca, aceasta forma nu numai ca nu reactioneaza la chimioterapia antidepresiva, dar se poate agrava.
Depresia mascata, este o forma particulara, caracterizata prin faptul ca subiectul nu pare trist, dar se plange de dureri nedefinite sau cronice, prezinta tulburari de comportament, suferinte alimentare (anorexie, bulimie), enureza, encopreza.
Depresiile “simptomatice" apar in cadrul unor afectiuni medicale, cum ar fi cele: endocrine (hipo, hipertiroidism, insuficienta suprarenala, hipercorticism, hipoaldosteronism, insuficienta hipofizara, hiperparatiroidism, hipogonadism, hipoglicemie, diabet), neurologice (scleroza in placi, miastenie, miopatie, Parkinson, sindrom frontal, poliradiculonevrite), infectii (astenie postinfectioasa, hepatita, tuberculoza, bruceloza, infectii cu EBS, HIV, parazitoze digestive), hepato-digestive (boli inflamatorii ale intestinului, enteropatie cu sau fara malabsorbtie, abuz de laxative, hepatite, ciroze), cardio-vasculare (insuficienta cardiaca, endocardita infectioasa), hematologice (anemie), patologie reumatica sau neoplazica, respiratorie, renala, post-operatorie, iatrogenii si toxice (psihotrope, sedative, antihipertensive, betablocante, diuretice, cortizonice, oxid de carbon, alcool, sindrom de sevraj). Ne vom gandi la eventualitatea unei depresii somatice daca lipseste factorul psihotraumatizant declansant, exista atipii semiologice si rezistenta la tratament (H. Rousset, 1991).
In cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune, pe langa dispozitia depresiva, prezenta simptomelor asociate, mai ales un stil propriu de a gandi, pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie), simptome somatice, pierderea energiei, somn scurtat. Existenta depresiei la varste mici este o problema controversata. Pana nu demult, era raspandita ideea ca bolile depresive nu pot apare in copilarie, sau daca apar o vor face sub o forma mascata. Astazi depresia este recunoscuta si in varsta de dezvoltare. Asociatia Psihiatrilor Americani (DSM IV, 1994), considera ca, criteriile de diagnostic ale depresiei in prepubertate, adolescenta, adult, sunt identice. La varste mai mici, copiii difera de adult prin capacitatea de a experimenta unele din caracteristicile cognitive, au o slaba capacitate de a-si comunica tristetea, de a sesiza virarea calitativa a dispozitiei lor, de a o verbaliza, disforia este inlocuita cu iritabilitate, inhibitia psihomotorie este rara, sentimentul de vinovatie greu de apreciat, iar ideile suicidare pot fi deduse numai din contextul comportamental (V. Ghiran, 1998),
Studiile efectuate de Ryan (1987) si Kolvin (1991, 1992) indica prezenta, in depresia din varsta de dezvoltare a 3 factori clinici cu semnificatie: unul endogen (simptome cum ar fi pierderea bucuriei, scaderea in greutate, retardul psihomotor); un factor cognitional negativ (imaginea negativa despre sine, ideatia suicidara) si anxietatea. Se adauga inconstant tulburarea comportamentala si modificari ale apetitului. Pornind de la aceste observatii s-a delimitat tulburarea depresiva cu tulburari de comportament (tulburari de conduita si emotionale in conformitate cu ICD-10), care intruneste criteriile de incadrare atat in tulburarea depresiva, cat si in cea de comportament, cu o mai mare labilitate afectiva, cu un raspuns mai putin bun la Imipramina, cu un prognostic mai rezervat din perspectiva tropismului ulterior de toxice, cu incarcatura heredo-colaterala nesemnificativa in directia depresiei. Cadrul familial este particular in aceste situatii; depresia este, intr-un anume fel secundara tulburarii de comportament, sau cele doua tulburari sunt determinate in mod independent. Tulburarea de conduita de tip depresiv are urmatoarele criterii de incadrare diagnostica: tulburare de conduita (comportament agresiv, dissocial, provocator), dispozitie trista marcata si persistenta, pierderea interesului si placerii pentru activitati obisnuite, sentiment de culpabilitate si de pierdere a sperantei, perturbari de somn sau apetit (CIM-10, subcapitolul F 92.0).
Incidenta. Tulburarile depresive la preadolescenti sunt apreciate la 0,5-2,5%, cu cresteri pana la 2,0-8% intre adolescenti cand si suicidul atinge cote maxime. Intre copiii cu depresie repartitia pe sexe este egala, sau cu predominenta masculina, pentru ca la adolescent si adult sa existe o prevalenta feminina. Numarul de cazuri cu depresie gasite in esantioanele populationale a fost prea mic pentru a permite estimari de acuratete asupra varstei la care se produce aceasta modificare a raportului dintre sexe. Esantioanele clinice sugereaza faptul ca modificarea incepe in jurul varstei de 10 ani, cu rate crescatoare ale depresiei, atat la baieti, cat si la fete, dar cu o crestere mai accentuata la fete (Angold & Rutter, 1992). Posibile explicatii legate de diferentele conditionate de varsta si sex includ cresterea factorilor de risc (schimbari hormonale, factori genetici, evenimente de viata potrivnice), un declin al factorilor de protectie (pierderea sprijinului social, modificari ale abilitatii de a experimenta idei depresive). Studii clinice (Kolvin, 1991) au estimat ca unul din trei pacienti internati intr-o sectie de psihiatrie infantila a avut simptome depresive, iar din 4 depresivi 3 au avut depresie majora.
Comorbiditate. Studii epidemiologice indica o asociere a depresiei cu tulburari de conduita, patologie anxioasa, dificultati de invatare, tendinte toxifilice, anorexie mentala. In general, se pare ca adolescentii cu tulburari depresive par mai predispusi de a avea o conditie psihiatrica suplimentara decat adultii cu depresie (Kohde, 1991). Se pot asocia acuze somatice, cum ar fi abdomenul recurential dureros. De aceea, copiii care prezinta simptome medicale inexplicabile necesita o examinare atenta a starii mentale. La fel, asa cum am subliniat deja, multe conditii medicale (boli inflamatorii, endocrine, etc.) pot fi asociate cu depresie.
Etiologie. Factorii genetici par a fi implicati in aproximativ 80 la suta din cazurile cu forma endogena bipolara la adult, jucand un rol mai putin important (dar semnificativ) in formele unipolare. Varsta mica a debutului a fost asociata cu o incarcatura familiala mai mare.
Influente psihosociale. Exista numeroase cai prin care depresia unui parinte poate influenta copilul: prin impactul direct al simptomelor depresive, interactiunea redusa mama-copil, disensiuni familiale. Pornind de la depresia copilului s-au evidentiat 3 factori de risc: evenimente psihotraumatizante, conflictualitate cronica, factori de vulnerabilitate. Evenimentele stressante sunt diferit interpretate in copilarie, episoadele traumatizante acute, apar adesea in contextul unor probleme de lunga durata. Astfel, divortul parintilor, urmeaza adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiputand fi incadrat in seria evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde sa fie recurenta. Unii autori au demonstrat faptul ca anumiti copii devin expusi la conflict datorita faptului ca mamele sunt mai putin capabile sa ii protejeze.
Intre copiii care au experimentat evenimente specifice, simptomele depresive au fost gasite in asociatie atat cu abuzul fizic, cat si cu abuzul sexual. Tulburarile depresive au fost estimate ca aparitie la aproximativ 20 la suta din copiii maltratati.
Mecanisme psihologice. Au fost imaginate mai multe modele psihologice menite sa explice maniera in care agentii stressanti externi conduc la starea sufleteasca interna de depresie. Se considera ca asteptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la depresie, doar daca persoana le atribuie cauze interne, stabile si globale. De exemplu “am esuat la examen, pentru ca nu sunt bun de nimic”. Reformularea teoriei neajutorarii invatate, (teoria lipsei de speranta), are asemanari cu teoriile cognitive ale depresiei. Oamenii disperati sunt caracterizati de un stil cognitiv negativ, ei au o viziune negativa despre ei insisi, despre lume si despre viitor. Aparitia la copii a unor astfel de ganduri a fost demonstrata de studiile lui Mc Cauley, Meyer, KEndall (1988, 1989, 1991), stilul distorsionat de procesare a informatiei ce sta la baza autoevaluarii ii distinge de copiii cu alte tulburari psihiatrice. O alta constructie psihologica este competenta sociala scazuta, fiind vazuta ca importanta in etiologia depresiei la tineri. Exista dovada unei asocieri intre incompetenta perceputa si simptomele depresive, ea explicand diferentele intre sexe in simptomatologia depresiva aparuta in perioada adolescentei.
Multe din constructiile psihologice prezinta insa, modificari de dezvoltare. De exemplu, de la varsta de 7 ani copiii incep sa treaca de la convingerea ca performantele de indemanare sunt importante, la o intelegere a abilitatilor generale care sunt globale si stabile. Aceste schimbari pot explica relatia intre incidenta depresiilor si varsta mai tanara.
Mecanisme biologice. Studii efectuate pe tineri cu tulburari depresive au raportat o anormalitate a markerilor biologici: de exemplu, unii depresivi nu prezinta acea supresie a secretiei de cortizol care apare in mod obisnuit la administrarea dexametazonei. Au fost descrise si anormalitati ale raspunsului endocrin prin testul de eliberare a hormonului tiroidian (TRH) si secretia hormonului de crestere dupa hipoglicemie, sau administrare de Clonidina. Electroencefalograma de somn poate fi, de asemenea, anormala (Kutcher, 1990), dar anormalitatea traseelor de somn este mai inclinata sa apara la copiii cu depresie care au o istorie familiala de depresie, sau la cei cu un parinte care are tulburari de somn. Specificitatea acestor criterii pentru tulburarea depresiva este scazuta, existand copii fara depresie cu test de supresie la dexametazona pozitiv. Se pare chiar ca, specificitatea acestui test pentru depresia majora la copil, este mai scazuta decat pentru adulti. In plus, raspunsul adultului depresiv la medicatia care modifica metabolismul aminic cerebral, nu are valori similare la copii. Variatia raspunsurilor psihologice in raport cu varsta poate reflecta diferentele de maturare din biologie. Astfel, esecul continuu de a demonstra anormalitati ale somnului in depresia prepuberala se datoreaza diferentelor ce apar cu varsta in natura somnului (Puing-Antich, 1986).
Neurotransmitatorii implicati in patogenia episodului depresiv major includ norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina si acidul gama aminobutiric. Masuratorile nivelului lor in sange, LCR, urina si activitatea receptorilor plachetari se constituie in dovezi care implica acesti neurotransmitatori.
Alti autori isi bazeaza studiile vizand etiopatogenia depresiei pe inregistrarea functionala si structurala a creierului si pe potentialele evocate.
Factori declansatori depresogeni (Berney 1991, Pank 1992, Kovacs 1997) sunt considerati a fi: pierderea reala a unui parinte, rejectia celor din jur, divortul parintilor, separarea, incadrarea in scoala.
Ca factori de risc pentru depresie, Rutter (1991) pune accent pe calitatea legaturilor de atasament, contextul si natura socializarii timpurii, nivelul cognitiv de procesare, capacitatea de reprezentare a imaginii de sine, calitatea mediului familial, bolile medicale psihice neafective. In randul factorilor de risc se pune un accent deosebit pe bolile afective familiale: 34 la suta din cazuri dupa Puing-Antich, cu un procentaj mai mare (54%) dupa Kovacs, ajungand chiar la 73 la suta in cazul patologiei afective la mama.
Incadrare diagnostica. Organizatia Mondiala a Sanatatii in ICD-10 codifica depresia, in cadrul tulburarilor afective, sub forma:
1. episod depresiv episod depresiv usor cu / fara simptome somatice; episod depresiv moderat cu / fara simptome somatice; episod depresiv sever cu / fara simptome psihotice;
2. tulburare afectiva bipolara tulburare cu episod actual depresiv usor sau moderat, cu sau fara simptome somatice; tulburare cu episod actual depresiv sever cu / fara simptome psihotice;
3. tulburare depresiva recurenta tulburare cu episod actual usor cu / fara simptome somatice; tulburare cu episod actual moderat cu / fara simptome somatice; tulburare cu episod actual depresiv sever cu / fara simptome psihotice;
4. tulburare persistenta a dispozitiei afective - distimia;
5. tulburarea depresiva recurenta.
Clasificarea este valabila atat pentru depresia adultului, cat si pentru cea a copilului si adolescentului. Episoadele unice au fost separate de tulburarea afectiva bipolara si de alte tulburari episodice deoarece un procentaj ridicat al pacientilor prezinta numai un episod de boala.
Episodul depresiv poate avea intensitate usoara, moderata, sau severa. Subiectul vireaza dispozitional spre depresie, scade interesul general si bucuria, se reduce energia, ajungandu-se la fatigabilitate crescuta si activitate diminuata. Alte simptome comune sunt: reducerea capacitatii de concentrare a atentiei, reducerea stimei de sine, idei de vinovatie, viziune trista si pesimista asupra viitorului, idei sau acte de autovatamare sau de suicid, somn perturbat, apetit diminuat. Dispozitia scazuta de la o zi la alta este independenta de circumstante. In adolescenta exista numeroase manifestari atipice: anxietatea, agitatia motorie pot fi uneori exprimate, dispozitia depresiva fiind mascata de trasaturi aditionale cum ar fi iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exagerarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente, sau a preocuparilor hipocondriace. Pentru episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate, este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minimum 2 saptamani, dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este rapid, iar simptomele deosebit de severe. Alte simptome, cu colorit somatic, cum ar fi pierderea interesului sau placerii pentru activitati placute, lipsa reactiei emotionale la bucurii, trezirea matinala, cu 2 ore mai devreme ca de obicei, lentoare sau agitatie psihomotorie, scaderea apetitului, pierderi in greutate 5 procente din greutatea initiala -; sunt luate in considerare numai daca sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip.
Gradul de severitate (usor, mediu, sever) sunt specificate pentru a acoperi o paleta mai larga de stari, intalnite la diferite niveluri de practica psihiatrica. Subiectii cu episoade depresive usoare apar, de obicei, in cabinetele de medicina generala, in timp ce spitalele de psihiatrie se ocupa de pacientii care sufera episoade severe.
Episodul depresiv cu semne psihotice, este un episod depresiv sever, in care delirele, halucinatiile, sau stuporul depresiv sunt prezente. Ideile delirante implica, de obicei, ideea de pacat, saracie, dezastre iminente, a caror responsabilitate poate fi asumata de catre subiect. Halucinatiile auditive, sau olfactive, apar sub forma unor voci defaimatoare sau acuzatoare, mirosuri de murdarii putrede sau carne vie in descompunere. O lentoare psihomotorie severa poate progresa spre stupor.
Episodul depresiv din tulburarea afectiva bipolara. Vindecarea este, de obicei, completa intre episoade, iar incidenta pe sexe este aproximativ egala. Episoadele maniacale incep brusc si dureaza intre 2 saptamani si 4-5 luni, durata medie fiind de aproximativ 4 luni. Depresia tinde sa dureze mai mult, avand o durata medie de aproximativ 6 luni. Episoadele de ambele feluri urmeaza, adesea, evenimentele stressante de viata, dar prezenta unui astfel de stress nu este esentiala pentru diagnostic. Primul episod apare la orice varsta din copilarie pana la senectute. Perioadele depresive pot imbraca intensitate usoara, moderata sau severa, pentru diagnostic fiind esential sa existe cel putin un episod anterior hipomaniacal, maniacal, sau afectiv mixt.
Tulburarea depresiva recurenta se caracterizeaza prin episoade repetate depresive. Episoadele circumscrise dureaza intre 3 si 12 luni. Intre episoade vindecarea este completa, un numar mic de pacienti putand dezvolta o depresie persistenta. Depresia persistenta este de doua ori mai frecventa la femei decat la barbati. Riscul ca o tulburare depresiva recurenta sa aiba in viitor un episod de manie nu dispare niciodata complet, oricat de multe episoade depresive ar fi existat. Daca ele apar, diagnosticul se va schimba in cel de tulburare afectiva bipolara. Tulburarea depresiva recurenta include reactiile depresive repetate, depresia psihogena, tulburarea depresiva sezoniera, depresia endogena. Episoadele depresive pot fi usoare, moderate, sau severe (cu sau fara simptome psihotice, cu sau fara simptome somatice), pentru diagnostic fiind obligatorie existenta a cel putin doua episoade, cu durata de minim doua saptamani, care sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni, fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
Distimia este o deprimare cronica a dispozitiei care nu intruneste criteriile pentru tulburarile depresive recurente din perspectiva duratei si intensitatii. Suferinzii au perioade de zile, sau saptamani, in care se descriu ca simtindu-se bine, dar majoritatea timpului adesea luni in sir, sunt obositi si deprimati, totul constituie pentru ei un efort, nimic nu-i poate bucura. Acesti pacienti mediteaza si se plang, dorm rau, au o stare de disconfort, dar, de cele mai multe ori, sunt capabili sa faca fata cerintelor vietii cotidiene. Din acest motiv distimia are multe in comun cu conceptul de nevroza depresiva. Debutul poate avea loc in pubertatea tardiva si dureaza mai multi ani, uneori indefinit.
Tablou clinic. Depresia care apare la varste mici are, de regula, un debut insidios, o evolutie trenanta, lunga, de aproximativ 8-9 luni. Pericolul de suicid se apreciaza a fi foarte ridicat si sub varsta de 6 ani, el constituind a zecea cauza de deces sub 10-12 ani (Kovacs, Ryan).
Debutul depresiei se leaga de cel putin trei domenii de factori: declansatorii depresogeni (pierderea reala a persoanei de atasament, abandon, divortul parintilor, schimbarea domiciliului rejectie, separare, incadrare in scoala), factori de risc sau vulnerabilitate (calitatea legaturilor de atasament, contextul si natura socializarii timpurii, nivelul cognitiv de procesare, reprezentarea imaginii de sine, calitatea mediului familial, bolile medicale, dar mai ales bolile afective familiale - mecanism poligenic de transmisie) si resursele sociale reduse sau inadecvate de coping (de a face fata multiplelor solicitari din mediul de viata - nu fiindca sunt conditiile externe deosebite, ci pentru ca se reduce capacitatea copiilor de a face fata stresului, de a-si tampona trairile negative, si astfel se instaleaza depresia).
Cu cat copilul este mai mic, depresia se manifesta prin simptome somatice (aparitia depresiei somatogene este semnalata de Niessen ca posibila inca de la nastere). Ulterior, mai ales dupa varsta de 5 ani, se vorbeste despre depresii psihogene, pentru ca, abia dupa varsta de 10-12 ani, acelas autor sa recunoasca depresia endogena. Astfel, sub 5 ani, simptomatologia somatica este dominanta, intre 6 si 12 ani raportul dintre cele doua categorii de simptome (somatice si psihice) se egalizeaza, iar la 13-18 ani predomina ideatia depresiva, impulsul suicidal, complexul de inferioritate, descurajarea. Sub raportul posibilitatilor clinice de manifestare ale depresiei, Nissen vorbeste despre: depresia anaclitica, reactia depresiva, depresia de competitie (scolara), depresia de supapa (dupa hipercompensare), depresia nevrotica, depresia constitutionala, depresia endogena, depresia in epilepsie, endocrinopatii, infectii, intoxicatii, traumatisme.
Diferiti autori (Cytryn, Weinberg, Kowacs) si sistemele actuale de clasificare considera importante pentru diagnosticul de depresie la copil:
1. Prezenta anumitor trasaturi: disforie, tristete, instabilitate, apetit redus, tulburari de somn, inhibitie motorie, anhedonie, autoapreciere scazuta, concentrare redusa, comportament agresiv, suicid.
2. Tulburari de ordin social, familial, scolar.
3. Alte tulburari: sentiment de culpabilitate, pierderea interesului general, acuze somatice, anxietate de separare, insingurare, neastampar, imbufnare, pierderea energiei, iritabilitate, neputinta.
4. Se adauga criteriul de durata
Particularitatile clinice in functie de varsta ar putea fi sistematizate astfel: a. La sugar predomina tulburarile somatice, tulburarile de somn, plansul paroxistic. Exista un aspect de tristete expresiva, copil plangacios, cu absenta contactului cu lumea, inhibat motor, cu raspuns slab la stimulari, pierderea apetitului, scadere in greutate, retard in dezvoltare. Dupa varsta de trei luni se vorbeste despre hospitalism, nanism psihosocial. b. La prescolar poate exista o dispozitie trista cu nefericire, sau iritabilitate, sentiment de insecuritate, atitudini de retragere, tulburari de relationare interpersonala, lipsa de interes in raport cu mediu. Copilul pare plictisit, nesatisfacut, nemultumit, are o slaba capacitate de a se bucura, traieste cu sentimentul ca este rejectat, neiubit. Prezinta tulburari de somn, apetit, activitati stereotipe, crize de furie si agitatie, dezinteres pentru joc. Este gata permanent de plecare. Adesea exista enurezis, encoprezis, pavor nocturn, onicofagie, ipsatie. c. La scolarul mic depresia este mai putin extinsa si se confunda adesea cu boli somatice. Apare un fond de tristete, insecuritate anxioasa-iritabila, inhibitie mnestica, tulburari de concentrare la lectii si joc, tulburari de atentie, comportament agresiv, accese de plans, enurezis. d. La elevul mare apar, de multe ori, tulburari de comportament, crize de furie, randament scolar scazut, complexe de inferioritate, lipsa de apetit pentru activitate, crize de acting-out antisociale, impulsuri suicidale, cefalee. Par plictisiti, tristi, suferinzi, slabiti, cu imagine de sine alterata.
Asociatia Americana de Psihiatrie (1994) considera ca episodul depresiv major (cel cu determinism endogen), caracterizat printr-o perioada de peste 2 saptamani in care exista dispozitie depresiva si pierderea bucuriei si a interesului pentru activitate (reprezentand o schimbare fata de starea anterioara), se poate manifesta la copii si adolescenti, mai degraba prin iritabilitate decat prin tristete. Individul trebuie sa experimenteze cel putin 4 simptome aditionale dintr-o lista care include: schimbari in apetit sau greutate, in somn si in activitatea psihomotorie; energie scazuta (deteriorare in relationarea sociala, in sfera ocupationala, sau in alte importante arii); sentimentul lipsei de valoare sau de vinovatie; dificultate in gandire, concentrare sau luarea deciziilor; ganduri recurente de moarte sau ideatie suicidara, planuri sau incercari in acest sens. Persoana depresiva este lipsita de speranta, descurajata. La copii si adolescenti se poate dezvolta o dispozitie de iritare sau capriciozitate. Apetitul este de obicei redus, dar poate exista si un apetit crescut, chiar selectiv (pentru dulciuri). Cand schimbarile de apetit sunt severe, in oricare directie, poate exista o pierdere, sau un castig semnificativ in greutate (o modificare mai mare de 5 la suta din greutatea corporala, pe luna), sau la copii o nereusita in a obtine rata de crestere in greutate asteptata.
Cea mai obisnuita tulburare de somn asociata episodului depresiv major este insomnia, cel mai adesea sub forma trezirii nocturne si a dificultatilor de readormire, sau insomnia “terminala" (trezirea prea devreme cu incapacitatea de a readormi). Mai rar, poate apare insomnia “initiala”, ca o dificultate de a adormi, sau hipersomnia sub forma episoadelor de somn prelungit, noaptea sau ziua. Uneori motivul pentru care individul cauta tratamentul este tulburarea de somn.
Modificarile psihomotorii includ fie neliniste (incapacitatea de a sta intr-un loc, graba, framantare, “maini nelinistite”, tragerea sau frecarea pielii, a imbracamintii sau a altor obiecte), sau lentoarea (incetinirea vorbirii, a gandirii, a miscarii corpului, pauze lungi inainte de a raspunde, discurs scazut in volum si modulatie pana la mutism). Acesti subiecti sunt usor de distras, se plang de dificultati de memorare si de concentrare. La copii se constata o scadere marcata a notelor.
Ideatia se intinde de la credinta ca celorlalti le-ar fi mai bine daca persoana ar muri, la gandurile tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, pana la planurile specifice actuale, in legatura cu modalitatea de a comite suicidul. Frecventa, intensitatea si letalitatea acestor ganduri pot fi variabile. Indivizii mai putin inclinati spre suicid pot raporta ganduri tranzitorii (1-2 minute), recurente (o data, de doua ori pe saptamana), altii fac insa planuri complexe, achizitionand materiale (franghie, medicamente), stabilind un loc si o data la care se vor izola de ceilalti si vor reusi sa se sinucida.
Energia scazuta, oboseala si extenuarea sunt obisnuite, chiar fara depunerea unui efort fizic deosebit (pana si spalatul sau imbracatul pot fi extenuante, consumandu-se pentru aceste activitati obisnuite de doua ori mai mult timp ca de obicei). In general, pacientii cu depresie majora au tendinta de a interpreta gresit evenimentele obisnuite de fiecare zi, neutre sau banale, socotindu-le dovada defectelor proprii, avand un sentiment exagerat de responsabilitate pentru evenimentele ulterioare. Autoinvinuirea de a fi bolnav si de a nu reusi sa faca fata responsabilitatilor ocupationale, sau interpersonale, este un rezultat obisnuit al depresiei.
Asociat, bolnavii cu depresie majora pot prezenta: iritabilitate, meditatii obsesive, fobii, anxietate, ingrijorare excesiva asupra starii proprii de sanatate, cenestopatii multiple. La copii pot apare anxietatea de separare, sau probleme scolare (chiul, rezultate slabe). Riscul suicidului este crescut la indivizii cu caracteristici psihotice, incercari anterioare de suicid, istoric familial de suicid, tropism pentru toxice. Nasterea poate precipita un episod depresiv major.
Anormalitatile electroencefalografice de somn pot fi evidentiate la 40-60 la suta din pacientii din ambulator si pana la 90 de procente din pacientii spitalizati cu un episod depresiv major. Ele cuprind: tulburari in continuitatea somnului, latenta prelungita a somnului, treziri intermitente in numar crescut, treziri dimineata devreme. Sunt posibile si miscari reduse de tip non-rapid ale ochilor in stadiile 3 si 4 de somn, cu modificarea activitatii de unde lente la distanta de primul episod NREM; latenta scazuta a REM; durata crescuta a somnului REM la inceputul noptii. Aceste anomalii de somn pot persista uneori dupa remisia clinica, sau precede, debutul episodului depresiv major initial.
Cultura poate influenta experimentarea si comunicarea simptomelor depresive. Ratarea diagnosticului, sau diagnosticarea gresita, pot fi reduse prin atentia sporita asupra specificitatii etnice si culturale ce influenteaza plangerile apartinand episodului depresiv major. De exemplu, in anumite culturi, tristetea poate fi experimentata mai mult in termeni somatici decat prin tristete sau vina. Plangerile de “nervozitate" si dureri de cap (Latini, Mediteraneeni), oboseala, slabiciune, sau iritabilitate (China, Asia), probleme de “inima" (Orientul Mijlociu) sau de “inima franta" (Hopi) pot exprima experiente depresive, combinand caracteristici depresive, anxioase si somatoforme. Experientele specifice culturii (de exemplu frica de a fi vrajit sau fermecat, senzatiile de “caldura in cap”, de “traire a viermilor”, sau de a fi vizati de cei care au murit) trebuie deosebite de adevaratele iluzii si halucinatii care pot fi o parte a episodului depresiv major cu caractere psihotice.
Plangerile somatice, iritabilitatea si izolarea sociala sunt comune copiilor; lentoarea psihomotorie, hipersomnia, iluziile, sunt mai putin obisnuite in prepubertate decat in adolescenta si maturitate. La adolescenti se asociaza frecvent tulburari de conduita, tulburari anxioase, consum de toxice, tulburari alimentare.
Evolutiv, simptomele episodului depresiv major se dezvolta in zile sau saptamani, o perioada prodromala poate include simptome de anxietate, de depresie usoara cu o durata de saptamani, sau luni, inaintea debutului puseului depresiv major complet, a carui durata este variabila. Netratat dureaza tipic 6 luni sau mai mult, indiferent de varsta. In majoritatea cazurilor exista o remisie completa a simptomelor, iar activitatea se intoarce la nivel premorbid; episoadele izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice simptome depresive. Alteori, pot apare aglomerari de episoade, iar altii au episoade cu frecventa din ce in ce mai crescuta pe masura ce inainteaza in varsta (perioadele de remisie dureaza, in general, mai mult la inceputul evolutiei bolii). Exista si remisii partiale (20-30 la suta din cazuri) in care luni, ani, saptamani, persista cateva dintre simptome, fara a intruni criteriile complete pentru diagnosticul unui episod depresiv major. Exista in 5-10 la suta din cazuri posibilitatea evolutiei cronice, criteriile tipice puseului major continuand sa fie intalnite pe o perioada de 2 sau mai multi ani. Debutul bolii se poate produce la orice varsta. Evenimentele psihosociale pot juca un rol mai semnificativ in precipitarea primului sau a celui de-al doilea episod, avand un rol mai mic in debutul episoadelor urmatoare. Tinerii diagnosticati ca depresivi sunt predispusi sa aiba episoade ulterioare depresive in urmatorii 5 ani. Continuitatea simptomatologiei depresive in viata adulta este cel mai bine prezisa de o depresie severa, cu forma de prezentare asemanatoare depresiei adultului si cu absenta tulburarilor de comportament. Se presupune astazi ca, indivizii sunt schimbati de primul episod depresiv, astfel incat, ei devin mai vulnerabili la urmatoarele probleme ivite; atentia cercetatorilor se centreaza pe procesele psihologice si neurobiologice care pot fi implicate in recidivarea si remiterea proceselor depresive. Se impune deci, recunoasterea si tratamentul primului episod depresiv, acest lucru avand importanta in prevenirea depresiei la adult.
In evolutia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare, ideatie suicidala, lipsa de speranta, abuzul de substante, accesul facil la metoda sinuciderii, lipsa suportului social.
Riscul recurentei atacului de referinta la copiii cu depresie majora este de 74 la suta la un an de la debut si de 92 la suta la 2 ani. Cei cu depresie de lunga durata isi revin mai greu decat cei cu forma acuta.
Copilul cu boala bipolara are o mai pronuntata variatie a starii de dispozitie decat copiii hiperactivi, activitatea tinde sa fie mai dezordonata, pot exista iluzii sau halucinatii. In prezentarea puseului de referinta la copil exista diferente mai putine intre cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie, sau ca manio-depresie in maturitate. Studiile familiale asupra adolescentilor cu tulburari bipolare sustin ideea ca factorii genetici pot fi implicati. Incarcarea familiala este mai mare cand tulburarea bipolara este precedata de simptome inainte de varsta de 12 ani (desi aceste simptome constau mai mult in hiperactivitate si tulburari de comportament).
Se considera astazi, ca in 50% din cazuri este posibila recaderea depresiva dupa primul episod (8% chiar sub forma bipolara). La control, in 40% din cazuri s-a gasit o patologie anxioasa si 15% consum de toxice. Se apreciaza ca 60% din situatii prezinta risc de depresie la varsta adulta.
Mijloace de diagnostic. Criteriile de diagnostic sunt cele prevazute de clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii (ICD-10) si cea a Asociatiei Psihiatrilor Americani (DSM IV). Instrumentele de interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt: Diagnostic Interview for children and adolescent (Reich, 1982), Hamilton Rating Scale-pentru adulti (1960), Schedule for Affective diseases and schisophrenia (Spiteer, 1978), SADS pentru copii si adolescenti (Puing-Antich, 1984), Beck Depression Inventory, 21 itemi vizand trei grade de intensitate (1961), Childhood Depression Inventory (Kovacs, 1982). Procedeele biologice utile pentru stabilirea diagnosticului de depresie sunt: testul de supresie la dexametazona, determinarea hormonilor de crestere, determinarea tulburarilor de somn.
Diagnosticul diferential se impune cu tulburarile de dispozitie datorate unei stari medicale generale (scleroza multipla, atac de hipotiroidism, etc.), pe baza anamnezei, examenului clinic general si a examinarilor de laborator. Se va exclude si tulburarea dispozitionala indusa de anumite substante, exceptand situatia in care abuzul de droguri, medicamente, etc. este secundar tulburarii afective. Daca insa, depresia apare numai in contextul sevrajului la cocaina, se stabileste diagnosticul de “Tulburare a dispozitiei cu caracteristici depresive, indusa de sevrajul la cocaina”,
O tulburare depresiva majora cu aparitie concomitenta cu un factor de stres va fi diferentiata de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva. Dupa pierderea unei persoane iubite, chiar daca intensitatea si durata simptomelor este mai mare, ele se atribuie mai degraba dureroasei pierderi decat episodului depresiv major, atata vreme cat nu persista mai mult de 2 luni, sau nu includ o incarcatura functionala marcata, preocupari morbide cu sentimentul lipsei de valoare, cu ideatie sucidara, simptome psihotice.
Tulburarea distimica presupune prezenta simptomatologiei depresive cu o intensitate mai putin severa si evoluaie cronica, o perioada de cel putin 2 ani.
Tulburarea schizoafectiva presupune, pe langa simptomatologia depresiva cel putin 2-3 saptamani de iluzii sau halucinatii, semne de disociatie, istoria personala sau familiala putand fi de ajutor in stabilirea diagnosticului diferential, la fel ca si raspunsul la tratament.
Nivelul inhibitiei, randamentul general scazut ridica problema diagnosticului diferential cu dementa, dar in acest ultim caz, exista o istorie premorbida de activitate cognitiva in declin, investigatii neurologice si paraclinice caracteristice.
Forme clinice. S.Milea (1988) recunoaste pentru copil si adolescent posibilitatea aparitiei depresiei sub forma de:
1. -; depresii psihogene, tulburari de intensitate nevrotica (depresii nevrotice si de epuizare), sau psihotica (depresii psihoreactive), apar ca urmare a unor situatii psihotraumatizante, cu actiune indelungata sau acuta; toate nevrozele copilului si adolescentului prezinta elemente depresive mai mult sau mai putin exprimate;
2. -; depresiile endogene (formele bipolare, monopolare, depresia recurenta, distimia) au un determinism ereditar, realizand formele cele mai tipice de depresie;
3. -; psihozele schizo-afective, contextul clinic sugereaza schizofrenia;
4. -; depresiile somatogene sunt atribuite unor cauze fizice incluzand depresiile organice (determinate de leziuni organice cerebrale-unele tumori, epilepsie, demente) si depresiile simptomatice (in boli ca diabet, hepatita, hipotiroidismul). In depresiile simptomatice sunt incluse si cele care apar in cursul unor tratamente de durata cu corticoizi, rezerpina, tranchilizante majore.
Tratament. La ora actuala se considera ca numai 18% din copiii depresivi se afla sub tratament si numai 7% din cei care au savarsit suicid au fost tratati anterior. Abordarea terapeutica a copiilor depresivi va depinde de problemele identificate. Se impune o apropiere de pacient prin intalniri regulate, discutii cu copilul si familia lui, acest tip simplu de interventie inlaturand (prin metode combinate) stresul si imbunatatind dispozitia. In depresiile severe sau in cele cu ideatie suicidala internarea in spital si supravegherea permanenta este obligatorie. Tratamentul se adapteaza nevoilor copilului, fara a uita posibilele relatii deteriorate cu semenii, care pot sa joace un rol in mentinerea depresiei. Este obligatorie o interventie terapeutica cat mai precoce, implicand oferirea unor resurse socio-familiale pentru copiii depresivi. Interventia cat mai rapida este necesara pentru prevenirea altui episod, pentru a scurta durata episodului, a diminua fenomenologia clinica asociata si a preveni suicidul. Parintii trebuie sprijiniti, informati corect si utilizati ca si coterapeuti, asistati pe parcurs, refortificati in stradania lor, tratati daca sufera si ei de depresie sau de alte boli (M. Kovacs, 1997).
La adult, cele mai studiate tratamente in marea literatura au fost cele cu antidepresivele triciclice care s-au dovedit a fi superioare (in proportie impresionanta) fata de placebo, in depresiile de severitate moderata. Depresiile severe, psihotice, raspund mai bine la electrosoc, desi efectele acestui gen de terapie nu persista mai mult de cateva luni. Unele studii au raportat valoarea psihoterapiei interpersonale. Un accent deosebit se pune pe terapia cognitiv comportamentala,
La adolescenti s-au obtinut ameliorari semnificative prin interventii cognitive si prin alte tratamente psihologice. Cele mai eficiente sunt psihoterapiile de grup. Deoarece copiii cu depresie provin adesea din familii in care sunt probleme, psihoterapia familiala se impune. Parintii vor beneficia de informatii privitoare la natura depresiei si la perspectivele de insanatosire.
Antidepresivele triciclice se utilizeaza cu succes in tratamentul depresiei la copii. Puig-Antich & al (1989), demonstreaza, insa, intr-un studiu dublu-orb, ca raspunsul la Imipramina este asemanator cu cel la Placebo la doua grupuri de copii prepubertari. De aceea, Geller (1992) propune ca la copiii cu depresie majora (peste varsta de 6 ani) sa se treaca printr-o faza de selectionare sub terapie Placebo, pentru a-i exclude pe cei care raspund la Placebo inainte de introducerea medicatiei antidepresive. Raspunsul la Imipramina este insa net superior fata de placebo la copiii nesupresati cu dexametazona. S-a demonstrat ca in prepubertate raspunsul la Imipramina este mai bun la copiii cu depresie si anxietate, fata de copiii cu depresie si tulburari de comportament. S-ar impune, deci, identificarea caracteristicilor copiilor pentru a intui raspunsul la medicatie. Este demonstrat ca tratamentul cu antidepresive triciclice al depresiei majore la tineri este mult mai eficace decat la adult, dar administrarea lor la copil poate fi dificila in special in centrele care nu au acces facil la un laborator care sa poata masura nivelurile plasmatice. De aceea, se restrange uzul acestor medicamente la pacientii cu depresie severa si la cei care nu raspund la alte forme de tratament. Efectele secundare, desi, de obicei, minore, pot include efecte pe sistemul cardiovascular, fiind necesara monitorizarea repetata a pulsului, tensiunii arteriale si electrocardiogramei. Antidepresivele triciclice sunt toxice in supradoza - au fost raportate cazuri de moarte subita la copiii aflati sub tratament.
Un tratament modern mai ales pentru depresia endogea este cel cu Zoloft.
Inhibitorii de monoaminoxidaza, desi pot produce hipertensiune dupa ingestia alimentelor ce contin tiramina, se pot administra la adolescenti numai daca dieta este respectata.
Electrosocurile sunt indicate in terapia depresiei severe la adolescenti; studiile de anatomie au demonstrat ca nu se produc modificari structurale in urma efectuarii lor, iar informatiile din literatura de specialitate sugereaza faptul ca nu se asociaza cu efecte substantiale pe termen lung asupra performantelor cognitive.
Alte tratamente folosite in tulburarile depresive din copilarie includ terapia prin lumina si pe cea cu hormoni tiroidieni.
In formele bipolare, episodul maniacal beneficiaza de tratament cu Neuroleptice. Alte medicamente cum ar fi Litiul, Valproatul, Carbamazepina sunt eficiente daca sunt potentate de tranchilizante majore. In depresia bipolara Litiul este cel mai bun tratament de prima intentie. El se utilizeaza ca tratament de electie pentru prevenirea recaderilor la adulti. Anticomitialele pot fi alternative utile la Litiu in cazul bolii bipolare refractare, sau cand apar cicluri repetate. Adolescentii care au avut un debut cu probleme psihotice inainte de pubertate, prezinta un raspuns relativ mai rau la litiu.