l3g13gb
Termenul a fost utilizat pentru prima oara de medicul englez William Gull in 1873, care a descris un caz tipic de anorexie mentala (S. Abraham, D. Levellyn-Jones, 1997).
Anorexia mentala este o tulburare caracterizata prim pierderea deliberata de greutate, indusa si/sau sustinuta de pacient, secundara unui factor psihotraumatizant. Tulburarea apare, de obicei, la fetele adolescente (perioada de tranzitie de la copilarie, la adolescenta) si femeile tinere, mai rar fiind afectati adolescentii baieti si barbatii tineri (Meila, Milea 1988).
Definitia OMS (Organizarea Mondiala a Sanatatii): anorexia mentala este afectiunea caracterizata prin pierderea deliberata in greutate (sau in cazul copiilor la prepubertate, oprirea sau incetinirea cresterii si a dezvoltarii), tulburari de imagine corporala si o tulburare endocrina generalizata care include axul hipotalamo-pituitar-gonadal ce determina intarzierea menarhei sau amenoree secundara (Graham, 1991).
Exista patru criterii diagnostice:
· Greutatea corporala mai mica de 85% din greutatea ideala.
· Frica intensa de a nu deveni obez, chiar si atunci cand este subponderal.
· Tulburari de imagine corporala.
· Amenoree (absenta a mai mult de 3 cicluri consecutive, in absenta administrarii anticonceptionalelor) la femeile postmenarha (Collier, Longmore, Hedgetts, 1997).
2.2. Particularitatile diagnostice
Conform criteriilor de mai sus, individul mentine o greutate corporala care este sub nivelul minimal normal corespunzator varstei si inaltimii (criteriul 1). Cand anorexia mentala apare la o persoana in timpul copilariei sau adolescentei timpurii pot fi facute erori asteptandu-te la cresteri in greutate, in loc de reduceri ale greutatii.
Criteriul 1 reprezinta un ghid pentru a determina cand persoana atinge pragul de a fi sub greutatea normala. Sugereaza ca persoana cantareste mai putin de 85% din greutatea normala corespunzatoare varstei si inaltimii. O alternativa si un ghid ceva mai strict (utilizat in ICD-10) il reprezinta BMI (calculat ca greutatea in kilograme raportata la patratul inaltimii exprimate in metri) care trebuie sa fie mai mica sau egala cu 17,5 kg/m2. Acestea reprezinta doar criterii care sa il ghideze pe medic, din moment ce nu e rezonabil sa se specifice un singur standard pentru greutatea minima normala care sa se aplice la toate persoanele de o anumita varsta si greutate. Pentru a determina greutatea minima normala, medicul trebuie sa tina cont si de constructia corporala si de istoria greutatii individului.

De obicei, reducerea greutatii se realizeaza mai intai prin reducerea totala a alimentelor ingerate. Desi pacientii pot incepe cu excluderea din dieta a alimentelor pe care le considera a fi hipercalorice de cele mai multe ori sfarsesc prin a avea o dieta foarte restrictiva, limitata doar la cateva alimente. La inceput, pacientul incepe cu dieta, ca orice tanar preocupat de greutatea lui, ca o masura a standardului cultural. Sau poate, pacientul e intr-adevar supraponderal si e luat in deradere si tracasat de catre membrii familiei, colegi de scoala si prieteni. Acest sentiment al obezitatii poate fi in relatie cu intregul corp sau numai cu anumite parti, ca si coapsele, abdomenul.
Dieta tipica incepe cu o reducere a dulciurilor si a caloriilor, alimentelor bogate in carbohidrati si curand pacientul devine un expert cu privire la continutul caloric al diferitelor tipuri de alimente si bauturi. Saptamani, chiar luni pot trece pana cand acest comportament e observat de ceilalti. In acest interval, pacientul poate pierde controlul acestei diete. De obicei, in acest stadiu al procesului bolii, adolescentul anorexic nu recunoaste natura anormala a comportamentului lui si neaga boala. Intr-adevar, el se simte bine slab si nu cauta nici un ajutor in ciuda preocuparii demonstrate de membrii familiei care se simt fara putere in fata puternicului comportament al pacientului.
Metode suplimentare de reducere a greutatii includ: provocarea varsaturilor, abuzul de laxative sau diuretice si exercitiile fizice excesive.
Persoanele cu aceste tulburari se tem de cresterea greutatii (criteriul 2). Aceasta fobie de a nu fi gras, de obicei nu dispare odata cu reducerea greutatii. De fapt, preocuparea pentru cresterea greutatii creste chiar daca greutatea actuala continua sa scada.
Tulburarile de imagine corporala sunt de asemenea prezente la aceste persoane (criteriul 3). Unele persoane se simt supraponderale, altele realizeaza ca sunt slabe, dar tot sunt preocupate ca anumite parti ale corpului sunt prea grase. Ei pot folosi o mare varietate de tehnici pentru a estima greutatea sau dimensiunile corpului, cum ar fi: cantarirea excesiva, masurarea obsesiva a partilor corpului folosirea intensiva a oglinzii pentru a verifica zonele "grase". Autorespectul persoanelor cu anorexie este in mare parte dependent de forma corpului. Scaderea greutatii este vazuta ca o reusita importanta si un semn de extraordinara auto-disciplina, pe cand ingrasarea e perceputa ca un esec, de neacceptat, al autocontrolului. Desi unele persoane cu aceste tulburari recunosc ca sunt slabe, de obicei neaga implicatiile medicale serioase ale starii de malnutritie(Rutter, Taylor, Hersov, 1994).
La femeile postmenarha, amenoreea (secundara nivelului scazut al secretiei de estrogeni datorat secretiei reduse de FSH si LH) este un indicator al disfunctiei endocrine din anorexie (criteriul 4). Amenoreea este de obicei consecinta reducerii greutatii dar la unele persoane poate sa o preceada. In perioada de prepubertate, menarha poate fi intarziata de anorexie.
In afara acestor trasaturi in anorexie sunt si simptome psihopatologice intalnite si in alte tulburari psihice. Acestea includ: lipsa pretuirii propriei persoane, un interes scazut pentru orice subiecte in afara mancarii si a greutatii precum si pierderea contactelor sociale. Pacientul anorexic foarte rar se angajeaza intr-o relatie sexuala si cand o face o considera o experienta neplacuta si lipsita de bucurie (Rutter, Taylor, Hersov, 1994).
Multe din aceste trasaturi ce includ si iritabilitatea, insomnia, apatia, dispozitiile depresive cu ideile de inutilitate, vinovatie si umilinta sunt efectele subnutritiei cronice (Milea, 1988). Astfel se readuce problema relatiilor dintre anorexie si depresie. Suprapunerea ce exista intre manifestarile de anorexie mentala si depresie este considerabila (Levy, 1985). Oricum, in multe cazuri, simptomele depresive sunt, cel putin partial, rezultatul infometarii.
Pacientii sunt, de obicei, adusi la medic de catre membrii familiei care observa slabirea marcata. Daca pacientii cauta ajutor pe cont propriu, este din cauza afectiunilor subiective cauzate de urmarile somatice si psihologice ale subnutritiei cronice. Rar un bolnav cu anorexie se plange de reducerea greutatii. Persoanele cu anorexie, in general, isi neaga problemele si pot spune povesti incredibile. De aceea, e necesara obtinerea de informatii de la parinti sau din alte surse pentru a evalua gradul de slabire sau alte caracteristici ale bolii (Rutter, Taylor, Hersov, 1994).
2.3. Clasificare
Clasificarile DSM IV si ICD-10 prezinta multe similitudini cu privire la definirea criteriilor de anorexie mentala. Acestea cuprind criteriile de reducere a greutatii, tulburari de imagine corporala, amenoree si asa numita fobie de greutate. Oricum, aceste 2 sisteme difera putin cu privire la definirea acestor criterii. Ambele definesc scaderea greutatii in termenii unei reduceri in greutate cu 15% sub greutatea normala pentru varsta si inaltime, dar ICD-10 se refera la BMI ca la o metoda de a aprecia greutatea. Acest lucru e important, pentru ca semnificatia clinica a reducerii greutatii la o persoana inalta nu e identica cu cea a unei persoane de inaltime medie sau mica.
Sunt mai multe avantaje ale clasificarii ICD-10 comparativ cu DSM IV. Nu numai ca acopera si criteriile "autoinducerii reducerii greutatii", dar ofera si date clinice pentru a putea defini aceste criterii (CIM 10, 1994). Mai mult, ICD-10 leaga tulburarea de imagine corporala de tema psihopatologica principala: teama de a deveni obez.
2.4. Epidemiologie
Incidenta anuala a bolii este de 1,5-5 la 100.000 de locuitori (persoane ce intalnesc toate criteriile pentru anorexie). Un numar mai mare de cazuri este intalnit la nivelul elevelor internate 1-2%, la nivelul studentelor 3,5% si in corpul de balet feminin 7% (Neumarker, Bettle, Dudeck, 1998). Frecventa este mai mare la clasele socio-economice de sus, anorexia mentala fiind a treia boala cronica a adolescentelor (Gotestam, 1998). Incidenta este de 1/1000 de femei intre 13-25 de ani, ajungand la un maximum de 1/200 la grupa de varsta 14-18 ani. Datele cu privire la frecventa acestei boli la barbati sunt limitate. In ultimele decade, frecventa anorexiei se pare ca este in crestere.
Anorexia mentala pare sa fie mai frecventa in tarile industrializate in care exista o abundenta de mancare si in care, in special pentru femei a fi atractiv inseamna a fi slab. Aceasta tulburare e mai frecventa in SUA, Canada, Europa de vest, Japonia, Australia si Africa de sud, dar s-a observat o frecventa crescuta si in cadrul emigrantilor, ce au provenit din tari in care aceasta tulburare e rara, dupa ce acestia au adoptat ideile de "corp frumos : corp slab" (Rutter, 1994).
2.5. Etiologia
Tinand cont de complexitatea anorexiei, un singur factor etiologic cu greu poate fi implicat. Teorii curente sustin o etiologie multifactoriala cu numerosi factori determinanti si factori de risc ce interactioneaza (Garfinkle, Garner, 1982). Acest model e bazat pe urmatorii factori de risc: individuali, familiali, socioculturali, biologici si precipitanti.
· Factori individuali
Cercetarile ce au stat la baza diferitelor teorii demonstreaza o reala teama a adolescentilor de a deveni fizic si psihic maturi (Crisp, 1980). Teoriile psihodinamice leaga aceste deficite de esecul parintilor in observarea si supravegherea dezvoltarii copilului.
Dintr-un punct de vedere mai avansat, tulburarile in alimentatie se manifesta in adolescenta datorita convergentei modificarilor psihice cu competitia sociala pe care adolescentul trebuie sa o infrunte. Cresterea greutatii pe seama adipozitatii, care este mai dramatica la adolescente, este frecvent asociata cu cresterea preocuparii pentru greutate si a eforturilor de a o controla.
O anamneza atenta, deseori, releva o personalitate premorbida cu trasaturi de tipul: perfectionism si dependenta. Acesti copii pot prezenta tulburari alimentare si probleme digestive de timpuriu, din copilarie (Marchi, Cohen, 1998). Sunt putini factori psihosexuali care in evolutie sa determine tulburari de alimentatie (Scoot, 1988). Oricum, o proportie importanta de experiente sexuale daunatoare au fost raportate la femeile anorexice dar relevanta patogenica a acestor experiente este nesigura (Palmer, 1989).
In ultimii ani, au fost discutii daca anorexia mentala este sau nu o tulburare depresiva. Argumentele in favoarea acestei idei se bazeaza pe frecventa mare a simptomelor depresive printre pacientii anorexici si pe raspunsul unor pacienti la antidepresive. Oricare din aceste linii sunt evident neclare si mai necesita cercetari.
· Factori familiali
Investigarea sistemului familial la pacienti anorexici a relevat relatii familiale nearmonioase si comunicare intrafamiliala deficitara (Rutter, 1994). In afara importantei comunicarii, exista si alti factori de risc familiali care pot juca un rol important in determinarea multifactoriala a anorexiei. Acestia includ: incidenta inalta a problemelor de greutate in familie si incidenta inalta a bolilor psihice, a tulburarilor afective si a alcoolismului la rude (Vanderreycken, Merrman, 1984).
· Factori socioculturali
Cateva caracteristici ale anorexiei sugereaza ca factorii socioculturali se gasesc de-a lungul componentelor patogenetice. Presiunea exercitata in societatea occidentala pentru a reusi, importanta exercitiilor fizice si accentuarea supletei si a dietei la femei pot contribui la cresterea riscului aparitiei anorexiei. Unele grupuri specifice cum ar fi: balerinele, atletele, studentele si manechinele prezinta o susceptibilitate crescuta (Neumarker, 1998).
Factorul cultural are influente importante si in manifestarile acestei boli. De exemplu, in unele culturi, tulburarile de imagine corporala pot sa nu fie prezente iar motivatia pentru restrictia alimentara sa apara in alt context, ca de exemplu disconfortul gastric sau dezgustul pentru mancare (Clarke, Palmer, 1998).
· Factori biologici
Sunt suficiente date ce demonstreaza ca, odata malnutritia si subnutritia debutate apar importante alterari in largul spectru al parametrilor fizici. Acestea intereseaza mecanismul hipotalamo-pituitar-tiroidian, metabolismul catecolaminelor si activitatea endogena opioida (Rutter, 1994).
Weiner (1985) afirma ca odata aparuta subnutritia si slabirea marcata, mecanismele uzuale pentru stimularea si inhibitia comportamentului alimentar se schimba si un nou set de mecanisme reglatoare se formeaza. Schimbarile psihopatologice reprezinta efectele subnutritiei si cauzele anorexiei mentale ce se automentine (Garfinke, Garner, 1985). Ploog si Pirke au presupus ca aceste procese conduc la o pervertire a senzatiei de foame si merg in paralel cu tulburarile alimentare. Mai exact, Marrazzi si Luby (1986) au introdus ipoteza modelului de anorexie mentala autoindusa.
Studii familiale si pe gemeni au demonstrat caracterul evident al ipotezei de predispozitie genetica a anorexiei. O analiza a studiilor pe gemeni demonstreaza ca 44-50% din gemenii monozigoti fac impreuna anorexie, in timp ce, din pacate, nu sunt serii comparabile de gemeni dizigoti anorexici (Scoot, 1988). Un studiu mai recent arata ca 56% din gemenii monozigoti fac anorexie mentala si doar 5% din gemenii dizigoti fac anorexie mentala. Ereditatea s-a demonstrat a fi importanta mai ales la adolescentii cu anorexie in timp ce ea aproape ca nu exista la pacientii cu bulimie (Rutter, Taylor, Hersov, 1994).
O intarire a acestei ipoteze o fac alte studii familiale care arata ca frecventa anorexiei este mai mare la membrii familiei si la rude (Scoot, 1988). Suplimentar, studiile familiale au demonstrat o prevalenta mai mare decat se astepta a tulburarilor afective la rudele pacientilor anorexici, in special a tulburarilor depresive; factorii genetici predispozanti pentru anorexie mentala sunt diferiti de cei interesati in transmiterea tulburarilor afective (Strober, Salhim, Burroughs, Morrell, 1997).
· Factori precipitanti
Ca si multe alte tulburari psihice, evenimente importante in viata individului au fost raportate ca si antecedente in manifestarile anorexiei. Factori favorizanti externi au fost identificati in proportie de 50%. Acestia sunt: despartirile si pierderile, tulburarea homeostaziei familiale (scandaluri, agresiuni fizice), cererile unor situatii noi, inceputul vietii sexuale sau o sarcina nedorita, amenintari directe si, intr-un numar mic de cazuri, boli fizice (Garfinke, Garner, 1982).
Ca urmare a acestor amenintari asupra personalitatii si valorilor pacientului preocuparea pentru corp este in crestere, iar masurile de reducere a greutatii sunt initiate.
· Factori permanenti
Anorexia mentala devine cronica la un numar considerabil de pacienti. Cativa factori sunt cunoscuti ca mentin boala. Potrivit lui Garfinkel si Garner, acesti factori incep cu infometarea si sfarsesc cu factorii iatrogeni. Infometarea intensifica preocuparea pacientului pentru mancare si afecteaza negativ starea psihica si fizica. De asemenea, determina o reducere a interesului pentru alte lucruri si o izolare sociala. Suplimentar, provocarea varsaturilor este un alt factor. Intarzierea evacuarii gastrice si constipatia cronica determina senzatia de satietate dupa masa si serveste la prelungirea dietei. Mai mult, tulburarile de imagine corporala pot fi legate de senzatia lipsei de control a greutatii, mai ales dupa cresteri reduse in greutate.
Nerezolvarea factorilor predispozanti din familia pacientului sau proprii pacientului, pot de asemenea duce la cronicizare, mai ales in lipsa adresarii la psihoterapeut. Accentuarea standardelor culturale cu privire la suplete reprezinta un alt factor permanent. Mai ales la pubertate si adolescenta ironiile anturajului cu privire la greutatea corporala pot capata, ca urmare a sensibilitatii si capacitatii de prelucrare si interiorizare sporite, un rol patogen deosebit (Vanderreycken, 1984).
In final, sunt si factori iatrogeni responsabili de cronicizarea bolii. Conform lui Garfinkel si Garner, acestea includ erorile de nediagnosticare la timp, planurile de crestere rapida in greutate, esecurile de recunoastere a necesitatii cresterii greutatii.
2.6. Aspecte clinice si paraclinice
Cand slabirea este importanta, multe persoane cu anorexie prezinta simptome depresive cum ar fi: dispozitie depresiva, izolare sociala, iritabilitate, insomnii si reducerea interesului sexual. Astfel de persoane pot prezenta simptome intalnite in tulburarile depresive majore. Pentru ca aceste caracteristici sunt de asemenea intalnite si la alte persoane care nu au anorexie mentala dar sufera de subnutritie, multe din caracterele depresive pot fi secundare subnutritiei. De aceea, aceste simptome ale dispozitiei depresive trebuie reconsiderate dupa reconstituirea partiala sau completa a greutatii.
Trasaturile obsesivo-compulsive sunt de asemenea proeminente. Majoritatea persoanelor cu anorexie sunt preocupate cu ganduri despre mancare. Observatiile asupra comportamentelor alimentare asociate cu alte forme de subnutritie sugereaza ca obsesiile si constrangerile in legatura cu mancarea pot fi cauzate sau exacerbate de malnutritie. Cand persoanele cu anorexie prezinta obsesii si constrangeri care nu sunt legate de mancare, forma corpului sau greutatea lui, un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiva poate fi justificat.
Alte caracteristici ale anorexiei sunt: preocuparea pentru mancatul in locuri publice, sentimentul inutilitatii, gandire inflexibila, spontaneitate sociala limitata si o restrangere a initiativei si a exprimarii emotiei. Este posibil ca unii anorexici sa aiba si alte probleme de genul: abuz de droguri, alcool si stari psihice labile.
Multe din semnele si simptomele anorexiei pot fi atribuite subnutritiei. Suplimentar amenoreei, mai poate fi prezenta constipatia, durerile abdominale, intoleranta la frig, letargie si lipsa de energie.
Semnul cel mai caracteristic este emacierea. Alte semne ce pot fi intalnite: hipotensiune arteriala, hipotermie, caderea parului, unghii, tegumente descuamate (Milea, 1988). Unele persoane prezinta lanugo pe tot corpul. Majoritatea persoanelor prezinta bradicardie iar unele prezinta edeme periferice mai ales in perioada refacerii greutatii si a opririi abuzului de laxative si diuretice. Rareori, petesii, de obicei la nivelul extremitatilor, pot indica o fragilitate vasculara. Unii indivizi pot prezenta icter in asociere cu o hipercarotenemie. Hipertrofia glandelor salivare, mai ales a glandei parotide, poate fi prezenta. Persoanele care isi provoaca varsaturi pot avea eroziuni dentare, iar unii pot prezenta calusuri vicioase la nivelul degetelor (semnul Russell) secundar contactului mainii cu dintii cand folosesc mana in provocarea varsaturilor (Collier, 1997).
Lipsa aportului alimentar precum si provocarea varsaturilor pot afecta serios stare generala a persoanelor cu anorexie. Poate sa apara:
· anemie normocroma, normocitara;
· afectarea functiei renale (secundar deshidratarii cronice si hipokalemiei);
· probleme cardiovasculare (hipotensiune arteriala severa, aritmii);
· probleme dentare si osteoporoza (secundar nivelului scazut al calciului ingerat si absorbit, secretiei scazute de estrogeni si secretiei crescute de cortizol).
Cu toate ca unii pacienti cu anorexie nu prezinta modificari de laborator, subnutritia poate avea efecte majore asupra sistemelor si organelor si poate produce o serie de tulburari. Provocarea varsaturilor si abuzul de laxative si diuretice pot determina:
· leucopenie si anemie usoara (trombocitopenia e rara);
· cresterea ureei sanguine secundar deshidratarii;
· hipercolesterolemie;
· hipomagnezemie, hipofosfatemie, hiperamilazemie ocazional;
· alcaloza metabolica, hipocalcemie, hipocloruremie secundar varsaturilor;
· acidoza metabolica secundar abuzului de laxative;
· nivel seric al tiroxinei (T4) scazut sau normal iar al triiodotironinei (T3) scazut;
· nivel seric al estrogenilor scazut la femei iar la barbati nivel seric scazut al testosteronului;
· bradicardie sinusala sau aritmie (pe EKG);
· tulburari difuze reflectand o encefalopatie metabolica, in stadiile avansate ale bolii.
2.7. Diagnostic diferential
Pentru importantele pierderi de greutate ar trebui luate in considerare si alte posibile cauze, mai ales cand simptomele prezente sunt atipice (cum ar fi prezenta bolii peste 40 de ani). O persoana poate sa slabeasca fara a prezenta si tulburari de imagine corporala sau fobie de greutate si secundar altor boli organice: boli gastrointestinale, boli maligne oculte, tumori cerebrale, SIDA, TBC, boli endocrine ca si boala Addison, hipertiroidism, diabet zaharat. Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin varsaturi postprandiale secundare obstructiei gastrice intermitente) trebuie deosebit de anorexie, desi acest sindrom poate sa apara la pacientii cu anorexie secundar emacierii severe.
In tulburarile depresive majore, slabiri marcate in greutate pot fi prezente dar majoritatea bolnavilor nu prezinta si alte tulburari specifice anorexiei. In schizofrenie, bolnavii pot avea tulburari alimentare si ocazional sa scada in greutate dar rareori au si tulburari de imagine corporala sau doresc sa slabeasca (Clarke, Palmer).
Cateva din caracteristicile anorexiei fac parte din grupul de criterii pentru fobiile sociale si tulburarile obsesivo-compulsive. Indivizii se simt rusinati si umiliti sa fie vazuti mancand in locurile publice ca si in fobiile sociale sau pot prezenta obsesii sau constrangeri legate de mancare ca in tulburarile obsesivo-compulsive.
Daca persoana cu anorexie are fobii sociale care se limiteaza la mancatul singur, atunci diagnosticul de fobie sociala nu ar trebui pus, dar fobiile sociale nelegate de comportamentul alimentar pot fi diagnosticate astfel.
2.8. Tratament
Pacientii care sufera de anorexie mentala necesita neaparat interventia personalului medical pentru a stopa complicatiile si pericolul cronicizarii care apar la un numar mare de pacienti. Desi exista o varietate de tratamente, studiile comparative au aratat ca efectele tratamentelor sunt reduse. In mod curent, principalele mijloace psihoterapeutice folosite la adolescentii cu anorexie mentala sunt: psihoterapia individuala, terapia comportamentala si terapia familiala. Oricum, inaintea inceperii tratamentului se impune stabilirea unei baze terapeutice necesare.
· Principii generale
Ca si in cazul altor afectiuni psihice si medicale, tratamentul pacientilor cu anorexie se bazeaza pe evaluarea atenta si detaliata atat a starii mentale cat si a starii fizice. Dupa aceasta, medicul trebuie sa decida daca tratamentul pacientului va fi facut in spital sau ambulator. Decizia se bazeaza pe posibilii factori ce pot interveni: accesul la mijloace de tratament si la medicul terapeut, colaborarea pacientului si a familiei. In multe centre de tratament, se prefera tratamentul ambulator sau la domiciliu al pacientilor cu accentuarea rolului familiei in terapie, prin supravegherea alimentarii pacientului de catre parinti. Aceasta alternativa poate fi folosita in cazul pacientilor care s-au prezentat la medic din timp, dar nu si la pacienti emaciati sever. Din pacate, in afara evidentei ca interventia timpurie si spitalizarea pot fi factori pozitivi de prognostic, exista o lipsa de date pentru a putea preciza exact tipul si momentul instalarii tratamentului (Rutter, 1994).
Cateva criterii clinice, ca de exemplu: emacierea severa, tulburarile cardiace si electrolitice grave, riscul de suicid sau lipsa de raspuns la tratamentul ambulator sunt sigur indicatii pentru spitalizare. Factorii familiali pot de asemenea sa necesite tratamentul in spital al pacientilor, mai ales cand exista conflicte familiale. Tratamentul in spital are cateva avantaje specifice care trebuie cunoscute. Acestea sunt: sustinerea si incurajarea pacientului, disponibilitatea mai mare a medicului si posibilitatea utilizarii psihoeducatiei pentru a putea influenta comportamentul alimentar al pacientului astfel incat acesta sa-si mentina o greutate acceptabila.
Tratamentul ambulator al pacientilor poate fi folosit numai cand provocarea varsaturilor nu intra in tabloul clinic, cand familia este foarte cooperanta iar pacientul este bine motivat si cooperant. Oricum, deoarece caracteristica pacientilor cu anorexie este negarea bolii si nevoii de tratament, de obicei nu exista pacienti bine motivati si cooperanti.
Cresterea recenta a numarului pacientilor cu anorexie mentala a determinat internarea acestora nu numai in clinicile psihiatrice ci si in clinicile pediatrice sau medicale. In timp ce, este evident ca pacientii sever emaciati au nevoie de tratament medical intensiv, tratamentul psihologic al majoritatii acestor pacienti s-ar face mai bine in clinici de psihiatrie unde este mai usor de creat un mediu psihoterapeutic si de initiat un tratament.
· Obiective
1. Cresterea in greutate pana la limita normala, corespunzand unui BMI = 19;
2. Corectarea ideilor gresite despre mancare;
3. Ajutarea pacientei in a dobandi controlul asupra comportamentului ei alimentar;
4. Dobandirea unui comportament alimentar normal;
5. Explicarea modificarilor fizice si rezolvarea problemelor adiacente psihologice si sociale.
1. Cresterea in greutate
Desi anorexia mentala este o problema psihosomatica, prima prioritate este cresterea in greutate. Este important pentru pacienta sa inteleaga ca scopul pe termen lung al terapiei este ca ea sa invete sa-si creasca greutatea si sa si-o mentina apoi in limitele corespunzatoare varstei si inaltimii. Ea trebuie sa se cantareasca de 1-2 ori pe saptamana, nu in fiecare zi, deoarece si in conditii normale greutatea variaza cu circa un kilogram in cursul unei zile. Trebuie stabilita pentru inceput o greutate tinta la care pacienta sa ajunga la sfarsitul tratamentului, care trebuie sa corespunda la un BMI de minim 19, pentru asigurarea functiilor fiziologice ale organismului si revenirea ciclului menstrual. Tinand cont de teama pacientului de a pierde controlul, in locul unei cresteri rapide in greutate se prefera o crestere treptata de aproximativ 0,2 kg/zi. De aceea, pacientul mananca portii mici dar fractionate in mai multe mese pe zi.
2. Realimentarea
Realimentarea este principalul mod de crestere a greutatii. In timpul realimentarii, pacienta trebuie sa aiba sedinte regulate cu terapeutul si dieteticianul, sa invete sa manance normal. Daca este tratata ambulator, i se ofera posibilitatea responsabilitatii greutatii sale sub controlul si cu suportul unui specialist. Dieta trebuie sa fie variata, echilibrata, cu introducerea treptata a alimentelor bogate in calorii.
Numarul de calorii/zi trebuie administrat incepand de la 1500 calorii, apoi crestere treptata la 2000-3000 de calorii divizate in 4-6 mese/zi. Cu ajutorul dieteticianului numarul necesar de calorii va fi stabilit in functie de nevoile individului si de tipul de program: program de mentinere a greutatii sau de crestere a greutatii. Alte scheme pentru calculul adecvat al caloriilor adauga 50% pentru activitate si o crestere de 50% la fiecare 5 zile.
La inceputul realimentarii pacienta trebuie supravegheata deoarece poate aparea "sindromul de realimentare", in care se produce cresterea fosfatilor in sange si celule si poate surveni moartea daca se suplimenteaza aportul in fosfor. De asemenea, dieta in acest moment trebuie sa contina suficienti hidrati de carbon pentru evitarea unui metabolism cetonic.
In afara cresterii in greutate, e importanta monitorizarea atenta a fluidelor si a balantei electrolitice. Exista curente de opinie diferite cu privire la administrarea alimentelor prin intubare, administrare intravenoasa sau parenterala. In timp ce aceste masuri sunt recomandate in clinici medicale, multi psihoterapeuti sunt preocupati de efectul psihoterapeutic (ex.: ruperea legaturii dintre pacient si psihoterapeut). Astfel de interventii pot fi salvatoare de viata in cazul pacientilor grav bolnavi.
Multi medici considera ca o relatie sigura, cu echipa de tratament, care asigura sprijin pacientei poate fi un pas important in succesul tratamentului. Acest lucru se refera in special la asistente care sunt prezente in timpul mesei si pot incuraja pacienta sa manance si sa-si depaseasca sentimentele legate de mancare (Russel, 1983). Monitorizarea regulata a greutatii cu cooperarea pacientei este o alta componenta caracteristica tratamentului. Sunt suficiente date clinice ce demonstreaza ca imbunatatirea greutatii determina o imbunatatire a starii psihice. De aceea, comportamentul de reducere a greutatii prin hiperactivitate, provocarea varsaturilor trebuie controlat. Aceste aspecte trebuie discutate in psihoterapia pacientei.
Cantarirea trebuie sa se faca de 2 ori pe saptamana sub controlul personalului deoarece pacienta poate insela cantarul: bea multa apa inainte sau/si urineaza inainte, mananca mult in seara dinainte sau isi pun greutati in buzunare (Puri, Laking,1997).
3. Castigarea increderii
Medicul terapeut trebuie sa determine reducerea fricii de grasime si recastigarea increderii in sine. Pe masura ce creste in greutate, pacienta trebuie ajutata sa-si castige increderea in terapie, in capacitatea ei de a-si mentine aceasta greutate si in rezolvarea altor probleme suparatoare.
4. Stabilirea unui comportament alimentar normal
In aceata etapa a tratamentului pacienta trebuie sa aleaga din multitudinea de alimente pe cele corespunzatoare: cele fara continut in grasimi, bogate in fibre, legume dar nu cartofi, fructe, iaurt, carnea de pui si peste. Alimentele necorespunzatoare sunt: hamburger, hot-dog, branza, carne, prajituri, dulciuri, inghetata. Pacienta trebuie sa consume o varietate de alimente in cantitati corespunzatoare, adica sa invete sa manance normal.
Mancatul normal:
- cel putin 3 mese pe zi cu 2-3 gustari intre mese;
- alimente variate in cadrul unei diete echilibrate si flexibile;
- preparatele care sunt apreciate ca gust si aspect pot fi consumate in cantitati mai mari;
- in anumite ocazii sa manance mai mult sau mai putin decat de obicei;
- comportamentul alimentar sa fie flexibil astfel incat sa nu interfereze cu scoala, serviciul, viata sociala si invers;
- sa manance sau sa nu manance daca se simte prost sau nefericita uneori;
- sa manance la o intalnire la fel cu ceilalti participanti;
- sa stie ca mancatul nu este cea mai importanta activitate in viata dar are importanta pentru sanatatea fizica si psihica;
- sa poata sa prepare masa pentru sine si ceilalti fara a fi anxioasa;
Ce nu este mancatul normal:
- dieta;
- cantarirea alimentelor, calcularea caloriilor;
- dieta pentru a scadea in greutate daca nu e obeza;
- alimentarea doar cu preparate care nu contin grasimi si care au continut mic de calorii;
- sentimentul ca nu se poate opri cand mananca un anumit preparat;
- sa evite anumite preparate daca nu stie ce contin;
- sa fie obsedata de mancare (Abraham,1997).
5. Explicarea modificarilor fizice si rezolvarea problemelor adiacente psihologice si sociale
In timpul realimentarii pacienta trebuie sa fie avertizata asupra cresterii rapide in greutate de la inceputul tratamentului, prin cresterea cantitatii de apa din tesuturi, care poate produce anxietate. Pacienta trebuie asigurata ca rehidratarea se va rezolva spontan daca realimentarea continua. Tot la debutul realimentarii poate aparea o balonare postprandiala datorita lipsei de obisnuinta a stomacului si intestinului cu mancarea. Pe masura ce organismul se reobisnuieste cu aceasta, balonarea va disparea. De asemenea, pacienta trebuie asigurata ca greutatea se modifica nu doar prin cresterea tesutului adipos ci si prin cea a cantitatii totale de proteine si apa.
Dupa ce au atins greutatea tinta, pacientele mai sunt retinute in spital inca 2-3 saptamani pentru a invata sa-si mentina aceasta greutate si cum si ce sa manance pentru aceasta.
Rezolvarea problemelor emotionale individuale ale pacientelor reprezinta urmatorul pas al terapiei. Aceasta se realizeaza folosind metode psihoterapeutice, eventual asocierea mai multor metode.
· Psihoterapia individuala
Asemanator altor tulburari psihice, cateva caracteristici permit instituirea psihoterapiei individuale. Acestea sunt: autocunoastere si motivatie eficienta. Aceste caracteristici pot lipsi cand pacientii sunt emaciati, cand exista o severa depresie, cand evolutia anorexiei mentale este cronica, cand exista o limitare intelectuala severa, cand familia saboteaza eforturile terapeutice sau cand pacientul e un foarte tanar preadolescent.
Experienta psihoterapeutica in tulburari alimentare vine din tratamentul adultilor si a unui numar redus de adolescenti. Terapia psihanalitica traditionala cu apropierea de bolnav, inclusiv atentie sporita acordata emotiilor, sentimentelor si ideilor pacientilor are efect la pacientii adulti dar nu neaparat si la adolescentii anorexici.
Oricum, se poate afirma ca psihoterapia suportiva a medicului e o componenta importanta in strategia tratamentului atat la adulti cat si la adolescenti. Daca psihoterapia e ajustata nivelului individual de dezvoltare cognitiva si nevoilor emotionale ale tanarului pacient atunci aceasta poate da rezultate. Mai mult, continuarea psihoterapiei dupa parasirea spitalului poate contribui la prevenirea recidivelor.
· Terapia cognitiv-comportamentala
In ultimele doua decade folosirea metodelor comportamentale in tratarea tulburarilor alimentare a devenit mult mai populara. In unele situatii, programele de dezvoltare a indemanarii pot fi folosite. In timp ce metodele cognitive se potrivesc mai bine adolescentilor mari si adultilor, procedurile de operare conditionata pot fi folosite indiferent de varsta.
Masurile de operare conditionata sunt mai frecvent utilizate in spital unde controlul comportamentului alimentar poate fi mai usor realizat. Totusi spitalizarea poate fi un stres in plus pentru pacient: mediul ambiental strain, repausul la pat, hranirea prin tub sau parenteral. Oricum multe din aceste masuri coercitive nu mai constituie programul standard. Programele de operare se bazeaza mai mult pe stimulare pozitiva cum ar fi: accesul la activitati recreative, privilegii de vizitare, libertatea de miscare in interiorul sau in afara spitalului. Toate acestea sunt importante mai ales pentru ca s-a demonstrat ca izolarea si limitarea drepturilor nu au efecte benefice in tratament (Grafinke, 1982).
Utilizarea comportamentului cognitiv in tratamentul pacientului cu anorexie a fost puternic sustinuta de Garner si Bemis. Metoda accentueaza invatarea pacientului sa-si examineze realitatea propriilor convingeri pe baze noi. Interventia incepe cu analiza tulburarilor de gandire a pacientului cum ar fi: abstractiile selective, generalizare exagerata, superstitii. Tehnica interventiei include, printre altele, argumentarea convingerilor, descentrarea si renuntarea la ideile catastrofale. Suplimentar, strategia determina cresterea respectului pentru propria persoana, care e serios afectat la pacientii cu anorexie, precum si recastigarea increderii in propria persoana.
· Terapia familiala
Conceptualizarea ideii ca tulburarile alimentarea reprezinta simptome ale disfunctiilor familiale a devenit populara printre medici.
Unii autori sunt impotriva folosirii exclusive a terapiei familiale in tratamentul anorexiei, deoarece aceasta este determinata de mai multi factori (Farlane, 1998). Altii considera ca miscarea de terapie familiala se bazeaza mai mult pe considerente personale decat pe cercetari solide (Vanderreycken, 1984). Obiectiile se bazeaza pe posibilitatea gasirii unor familii fara disfunctionalitati in cazul unor pacienti cu anorexie. Recent exista insa un acord intre medici cu privire la utilitatea terapiei familiale la copiii mici care locuiesc in familii intacte. Medicul este atent la pacientii cronici, la acei pacienti care provin din familii destramate, au un singur parinte, unul sau ambii parinti prezinta o psihopatologie severa sau terapia familiala in antecedente a esuat.
Practica clinica demonstreaza un efect mult crescut al combinarii dietei cu psihoterapia de grup sau individuala, terapia ocupationala sau prin arta si terapia familiala.
· Tratamentul farmaceutic
Cateva medicamente se utilizeaza in tratamentul anorexiei mentale: neuroleptice, stimulatoare ale apetitului si antidepresivele. Dintre neuroleptice, fenotiazidele sunt utilizate de majoritatea medicilor, poate mai mult in tratamentul adultilor decat in al adolescentilor.
Antidepresivele sunt indicate la pacientii cu anorexie mentala ce au si depresie. Datorita frecventei asocieri a acestor doua entitati exista cateva antidepresive utilizate la acesti pacienti. In timp ce studiile clinice demonstreaza ca unele antidepresive (Amitriptilina, Clomipramina, Litium si Fluoxetine) pot avea efecte asupra cresterii greutatii si imbunatatesc starea psihica si scad depresia (Prior 1990), practica clinica demonstreaza o limitare a efectelor acestora, mai ales la adolescenti.
Se administreaza antidepresive triciclice mai ales pentru efectul lor de crestere in greutate, dar de electie sunt cele inhibitoare ale recaptarii serotoninei a caror utilizare nu este inca clarificata la copii. Alte medicamente utilizate, dar cu efecte partiale sunt: Metoclopramidul, Zincul, Litiul si Insulina.
Metoclopramidul creste peristaltica stomacului, grabind evacuarea acestuia si creand senzatia de foame. Actioneaza si pe centrul medular al vomei producand un efect antiemetic. De asemenea se pare ca blocheaza si transmiterea dopaminergica la nivel hipotalamic cu efect asupra centrilor foamei si satietatii. Doza de administrare este de 0,5-1 mg/kg in trei doze zilnice cu 15-20 de minute inaintea meselor principale.
Unii autori precizeaza ca Zincul administrat la pacientele anorexice, sub forma de sulfat, a determinat cresterea apetitului, diminuarea senzatiei de greata si crestere in greutate.
Litiul are eficienta in tulburari afective asociate cu anorexia determinand cresterea in greutate. Efectele adverse sunt numeroase datorita hipokalemiei si afectarii cardiace a acestor pacienti.
Insulina a fost folosita in tratamentul anorexiei mentale din 1928 la putin timp dupa descoperirea ei. Unii autori au aratat ca pacientele anorexice sunt foarte sensibile la insulina, doze mici producand reactii hipoglicemice importante dar fara un efect considerabil asupra greutatii. Se administreaza doze crescande de insulina cu 30 de minute inainte de masa principala (se incepe cu 4 unitati si se creste cu o unitate pe zi pana se ajunge la 20 de unitati).
2.9. Evolutie si prognoza
Varsta medie pentru aparitia anorexiei este de 16 ani cu doua peak-uri la 14 si 18 ani. Aparitia acestei boli peste 40 de ani este foarte rar intalnita. Aparitia bolii este de obicei asociata cu un eveniment din viata foarte stressant ca de exemplu: plecarea de acasa la liceu, sau la facultate. Evolutia anorexiei mentale e foarte variabila. Unele persoane isi revin complet dupa un singur episod, altele prezinta o fluctuatie continua de crestere in greutate urmata de scaderi in greutate, iar altele prezinta o deteriorare continua a bolii de-a lungul anilor (Backstrom, 1997).
La persoanele cu anorexie mentala, ecografia pelvina este o metoda foarte potrivita pentru aprecierea influentei greutatii asupra recuperarii functiei ovariene si reaparitiei menstruatiei. Normalizarea ovariana indica evolutia favorabila si revenire fizica. S-a observat o corelatie intre BMI si volumul ovarian. La un BMI de 18 probabilitatea recuperarii ovarelor a fost de 53%, crescand la 82% la un BMI de 19,8 (Sobanski, Hiltmann, 1997).
In ultimele patru decenii s-au acumulat un numar important de cunostinte cu privire la evolutia anorexiei mentale. Fara a intra prea mult in detalii urmatoarele concluzii s-au desprins din cele aproximativ 68 de studii publicate in Anglia si Germania.
Anorexia mentala, forma cea mai linistita, a evoluat astfel: 60% dintre paciente si-au restabilit greutatea, menstruatia s-a normalizat la 55%, iar comportamentul alimentar a revenit la normal la 44% dintre paciente; este o larga variatie a ultimilor doi parametrii intre 50-70% si 30-70%.
Dintre diagnosticele psihiatrice asociate cel mai frecvent s-a intalnit depresia urmata de tulburari obsesivo-compulsive, in timp ce alte tulburari au fost rare.
S-a urmarit si adaptarea sociala, evolutia profesionala, relatiile interpersonale, casatoria si sexualitatea. In timp ce aproximativ 2/3 sau chiar mai mult dintre pacienti s-au realizat profesional si au avut o cariera educationala normala, numai o minoritate s-a realizat familial sau a avut un partener stabil.
Dupa folosirea criteriilor de clasificare a vindecarilor s-a observat ca aproximativ 1/2 din pacientii cu anorexie si-au revenit, 30% au avut o evolutie aproximativ buna, iar 20% au avut o evolutie cronica. Mortalitatea in ultima decada a scazut sub 5%.
Conform acestei statistici s-a putut stabili ca unii factori de prognostic au efect fie favorabil, fie nefavorabil. Astfel factorii de prognostic favorabil sunt varsta tanara, personalitate isterica, conflictualitate in relatia copil-parinte si un inalt statut social si nivel educational. Hiperactivitatea si dieta ca strategie de reducere a greutatii reprezinta unul din factorii care nu a fost studiat. Factorii cu prognostic nefavorabil sunt: provocarea varsaturilor, bulimia, personalitatile premorbide, pierderile importante in greutate si cronicizarea (Rutter, Taylor, Hersov, 1994). Alcoolul, abuzul de droguri si tentativele de suicid au avut o importanta deosebita in cresterea ratei cronicizarii si a mortalitatii (Emborg, 1998).
In final, dintre persoanele internate in spitalele universitare pentru anorexie mentala, mortalitatea a fost de peste 10%. Moartea survine in general din cauza subnutritiei cronice ce determine complicatii cardiace, sinuciderii sau pierderilor importante de electroliti.
Intr-un studiu pe termen lung realizat in Suedia s-a aratat ca rata mortalitatii a fost de 25,5%, care este de aproximativ 3 ori mai mare decat rata standard a mortalitatii (Theander, 1998).