"… te intreb: esti tu oare omul care sa aiba dreptul sa doreasca un copil? o8l5lu
Esti tu oare invingatorul asupra ta insuti - suveran al simturilor, stapanul virtutilor tale? E ceea ce te intreb.
Sau vointa ta e strigatul dobitocului si saraciei? Sau e teama de singuratate, sau e ura de tine insuti?
Vreau ca izbanda si libertatea ta sa nazuiasca a se invesnici prin copil. Tu trebuie sa cladesti monumente vietuinde izbanzii si eliberarii tale.
Tu trebuie sa construiesti mai presus de tine insuti. Dar mai intai trebuie ca tu insuti sa fi cladit pe baze temeinice din cap pana-n picioare.
Nu trebuie numai sa-ti propasesti rasa mai departe, ci cat mai presus."
F. Nietzsche - "Asa grait-a Zarathustra"

1. Definirea abuzului asupra copilului
Termenul de abuz se poate defini din mai multe puncte de vedere:
- in sens general, in Dictionarul explicativ al limbii romane, abuzul este definit ca: incalcare a legalitatii, fapta ilegala;
- din punct de vedere medical, abuzul este o actiune sau inactiune, care fiind orientata asupra copilului, ii afecteaza sanatatea fizico-psihica cu consecinte negative temporare sau definitive;
· din punct de vedere juridic, abuzul este incalcarea normelor legale care apara relatiile sociale ce asigura o buna si normala crestere si dezvoltare psiho-fizico-sociala a copilului.

2. Date epidemiologice
Exista multe studii efectuate de diverse tari care prezinta cifre impresionante vizavi de numarul copiilor abuzati. Goodman in "Psihiatrie infantila" afirma ca al treilea copil din o mie face parte oficial din Registrul de Protectie al Copilului, cu varsta intre 0-18 ani. Aceasta cifra este dubla in primul an de viata, apoi se stabilizeaza la aproximativ trei copii din o mie, dupa care urmeaza o stopare considerabila. Pe de alta parte este important de mentionat ca inca mai exista abuzuri serioase in grupurile de adolescenti cu varsta intre 10-15 ani. Abuzul fatal apare la un copil din zece mii, iar violenta produce un handicap mintal, aceste abuzuri fiind comune in primul an de viata.
In Anglia si Tara Galilor categoria de maltratare cel mai mult inregistrata este abuzul fizic, urmat de abuzul sexual iar apoi este neglijenta; si abuzul emotional este adesea inregistrat. Cam jumatate din aceste abuzuri au loc in cadrul familiei.
Guvernul SUA a sanctionat maltratarea copiilor sub 18 ani, aceasta fiind 2.5 % in 1988, predominand neglijenta, urmata de abuzurile fizice, iar apoi abuzul sexual. Au existat aproximativ 2000 de decese pe an, ca urmare a abuzurilor si neglijentei, la care se adauga 6000 de omucideri pe an in randul copiilor sub 8 ani, in general intre membri familiilor.
Aceste cifre furnizeaza principale tipuri de maltratari. Multe din studiile detaliate arata ca exista un grad de suprapunere a multiplelor forme de abuz aceasta devenind mai degraba regula decat exceptie. (R. Goodman, S. Scoott, 1997)
Daca pana acum ne-am referit in general la abuzul asupra copilului este important de mentionat unele date epidemiologice specifice tipurilor de abuz.
In ce priveste abuzul fizic in fiecare an in SUA se raporteaza ca 1% din copii au fost abuzati sau neglijati. Cazurile reale de abuz fizic sunt de 1200/ milion de populatie/ an. Aproximativ 10% din copiii raniti au fost consultati in spitalele de urgenta. Decesul este de 3% sau 4000 de morti/ an. Victimele abuzate fizic in functie de varsta sunt: 1/3 sub un an, 1/3 intre 1-6 ani si 1/3 peste 6 ani. Copiii prematuri sunt expusi la un risc de trei ori mai mare de a fi maltratati datorita nevoilor speciale de care acestia au nevoie.
Un alt aspect care merita sa ne retina atentia sunt datele epidemiologice existente in cazul relatiilor incestuoase. Cel putin 0,2-0,3% dintre copii (pana la 5 ani) au fost implicati in relatii incestuoase. Relatiile sexuale de scurta durata sunt mult mai frecvente. Victimele incestului sunt in 90% din cazuri fete si aproximativ 10% baieti (cazurile de molestari din centrele de ocrotire a copilului reprezinta o treime din numarul total de molestari; s-a constatat ca au o frecventa crescanda si ca aici sex ratio este mai degraba egal). Incesturile au loc la copiii de orice varsta, aproximativ o treime au sub 6 ani, o treime intre 6-12 ani si o treime intre 12 si 18 ani. Agresorii sunt in proportie de 99% barbati. Molestarile sunt de cinci ori mai frecvent realizate de tatii vitregi in comparatie cu cei naturali.(Nelson)
3. Aspecte etiopatogenetice
3.1. Factori etiopatogenetici psihologici
Din punct de vedere psihologic se poate explica abuzul si neglijarea copiilor prin anumite caracteristici psihologice si fizice proprii persoanelor vizate (adulti abuzatori si copii abuzati).
Portretul robot al adultului abuzator cuprinde diverse trasaturi de personalitate si experiente personale care caracterizeaza parintele cu risc asa-numit "patologic". Cercetarile permit gruparea caracteristicilor parintilor abuzivi in trei rubrici: patologia psihiatrica dobandita sau endogena, anumite stari psihologice perturbante si anumite trasaturi de personalitate.
In ciuda conceptiei populare care nu poate accepta ca un individ sanatos mintal poate abuza fizic, psihic sau sexual un copil, s-a estimat ca doar 10% din parintii abuzatori pot fi clasificati ca "bolnavi mintali" (Kempl, 1973). Tulburarea mintala constituie deci un factor de risc relativ marginal, iar abuzurile si neglijarea ar fi, intr-o masura mai larga, asociate cu dezordini psihologice minore.
Aproape 50% din adultii abuzatori prezinta asemenea dezordini psihologice cum ar fi depresia sau alcoolismul.
Diverse trasaturi de personalitate sunt atribuite parintilor abuzatori: un nivel scazut de empatie, o slaba stima de sine, de rigiditate, compulsivitate, posesivitate, dependenta, diferite slabiciuni de caracter la care se poate adauga consumul de alcool sau droguri, care conduc adultul la o lipsa de inhibitie in exprimarea frustrarilor sale si a comportamentelor impulsive.(W. Langeland, C. Hartgers, 1998). In fine, adultul abuzator a fost el insusi un copil abuzat. Prodgers tinde sa demonstreze ca psihismul parintelui maltratat se aseamana cu al pacientului suferind de schizofrenie la limita.
Copiii abuzati sunt la randul lor frecvent pisalogi, apatici, pusi pe incurcaturi, plangareti, incapatanati, negativisti, anxiosi, nu surad si deci este mai dificil de trait cu ei decat cu copiii "normali" (D. Harrington, M. Black, 1998). Pe plan somatic ei sunt adesea prematuri (cu greutate scazuta la nastere) si sufera de handicapuri fizice sau mintale. Copiii handicapati sau bolnavi sunt mai expusi din cauza nevoilor de ajutor si de sustinere adresate parintilor, si din cauza starii de stress si de oboseala pe care o intretin la acestia din urma. De notat ca in Quebec un copil abuzat fizic din zece si un copil neglijat din sase sunt orfani de tata sau de mama.
Aceasta lista de caracteristici individuale trebuie totusi considerata cu prudenta. Ea a fost constituita plecand de la analiza clinica a parintilor abuzatori si a copiilor abuzati, care cel mai adesea nu prezentau decat una din trasaturi.
Rezervele sunt si mai mari atunci cand sunt propuse aceste caracteristici personale ca factori cauzali ai abuzului si neglijentelor. In cazul particular al neglijentelor fizice si intelectuale ale copiilor batuti, existenta acestor trasaturi anterior tratamentului aplicat nu este niciodata demonstrata. Este deci imposibil de determinat daca e vorba de cauze sau de consecinte ale abuzului sau neglijentei.
O alta limita se refera la pericolul de a considera aceste caracteristici psihologice si individuale fara referire la contextul social si cultural care le-a generat.
3.2. Factori etiopatogenetici sociali
Individul abuzator este considerat ca un produs social modelat de mediul social in care evolueaza. Astfel, modelul sociologic nu neaga rolul central al caracteristicilor individuale dobandite datorita episoadelor de violenta traite. Totusi:
1) aceste caracteristici individuale nu sunt congenitale ci sunt produse sociale generate prin procesele de socializare si culturalizare;
2) odata prezente la adult. aceste caracteristici individuale nu conduc la experiente de violenta, doar cand individul va fi plasat intr-un context social stressant;
3) contextul socio-cultural favorizeaza violenta ca model de expresie a tensiunilor. Conceptul psihologic de stress este aici central.
Violenta impotriva copiilor este una din formele de exprimare si de rezolutie a stresului, pe care o regasim la indivizii conditionati social si cultural sa reactioneze in acest mod atunci cand sunt expusi unor conditii de viata stresante.
Principalii factori la care se fac referiri in general in literatura, sunt trairea de catre parinte a experientelor de abuz si/sau de neglijenta in copilarie si confruntarea cu un model de paternitate care confera tatalui un rol disciplinar, iar copiilor un rol de supunere in fata autoritatii parentale. Copilul care creste intr-un climat de violenta este susceptibil de a considera violenta fizica si verbala ca un mod de expresie normal si legitim al tensiunilor si frustrarilor.
La nivel de viata intrafamiliala, s-au pus in evidenta ca si caracteristici principale discordanta maritala, instabilitatea relatiilor conjugale, dezorganizarea gestiunii cotidiene a gospodariei. Violenta impotriva copiilor se rescrie intr-un model de viata familiala marcata de relatii tensionate, agresive, care alimenteaza stresul parintilor abuzatori.
Apartenenta la anumite subgrupe socio-demografice si socio-economice ale societatii este un factor frecvent asociat cu prevalenta abuzurilor si a neglijentei. Varsta, sexul si in mod particular clasa de apartenenta sociala sunt variabilele considerate. Statisticile asupra parintilor abuzivi arata o suprareprezentare a parintilor tineri, in particular a mamelor tinere.
Principala variabila sociala pusa in relatie cu abuzurile si neglijenta este totusi clasa sociala. Mai multe studii au observat ca parintii provenind din medii socio-economice defavorizate sunt suprareprezentati in populatia parintilor abuzatori. Clasa sociala nu trebuie redusa la o simpla caracteristica a indivizilor abuzatori. Trebuie depasita abordarea psihologica care postuleaza ca presiunile socio-economice asupra claselor defavorizate slabesc mecanismele psihologice de autocontrol ale parintilor, sporindu-le frustrarile. Trebuie cautata valoarea explicativa a saraciei in conditii concrete de viata: locuinta inadecvata, munca istovitoare, somaj, substimulare, insecuritate economica, care devin tot atatia factori de risc ai abuzurilor si neglijentei, creand un mediu social si o subcultura a saraciei care conditioneaza deprinderea violentei.
Substimularea si in particular somajul sunt, de asemenea, asociate cu abuzurile si neglijenta. Pierderea locului de munca constituie un eveniment de viata stressant care poate conduce parintele la exprimarea violenta a frustrarilor sale in acel moment. Somajul prelungit poate conduce parintele la pierderea stimei de sine si la o agresivitate cronica, ce il predispun la pierderea controlului asupra comportamentului in fata cerintelor si problemelor copilului.
Din nefericire, cercetarile care uzeaza caracterizarea socio-demografica a parintilor abuzatori sau cu risc de abuz, nu depasesc adesea stadiul simplei enumerari a caracteristicilor sociale. Trebuie creat un model explicativ si analitic care sa faca mai mult decat juxtapunerea unei serii de corelatii intre variabile independente (caracteristicile sociale) si dependente (abuzurile si neglijenta). Analiza factorilor ecologici va raspunde in buna parte acestei nevoi de integrare intr-un model sistemic a diverselor determinante deja identificate de catre factorii psihologici si sociologici, nesituindu-le in cadrul mediului social si cultural global.
3.3. Factori etiopatogenetici ecologici
Copilul este perceput ca fiind centrul unui vast ansamblu de structuri care ii afecteaza viata si care contin fiecare diversi determinanti care pot deveni factori de risc in dezvoltarea unei relatii nesanatoase parinte-copil.
Reteaua de ajutor social a parintilor abuzivi se caracterizeaza printr-un nivel scazut si prin saracia ajutorului disponibil. Parintii nu pot deci beneficia de sustinere instrumentala (asistenta fizica, ajutor material), cognitiva (consiliere, intarire pozitiva) sau afectiva care permit individului sa reziste la stress si la presiunea mediului. Se poate ridica intrebarea daca izolarea sociala este o cauza sau o consecinta a abuzului.
Exista o multitudine de indicatori care definesc izolarea sociala si de aici imposibilitatea constituirii unui portret viabil al componentelor mediului social care caracterizeaza diversele tipuri de familii maltratate. Se masoara astfel intinderea retelei sociale, ca si a celei de ajutor social, frecventa contactului cu membrii acestor doua retele, gradul de insularitate, gradul de participare la organizatii sociale si religioase, precum si componente calitative ca satisfactia fata de ajutorul primit, gradul de reciprocitate in sustinere, etc.
Al doilea mediu in care evolueaza si se integreaza familia este cartierul, prin aceasta intelegand vecinatatea care serveste ca si cadru primar al vietii sociale si culturale a cetatenilor, un loc de ancorare sociala care fondeaza, in grade diferite, un sentiment de apartenenta comunitara si constituie un element cheie al sistemului de ajutor social.
Daca abordarea sociologica demonstrase o corelatie intre saracie si violenta asupra copiilor, abordarea ecologica va relativiza aceasta ipoteza, demonstrand ca procentul de declarare a cazurilor de abuz si de neglijenta variaza in mod semnificativ de la un cartier defavorizat la altul. Izolarea sociala a parintilor, conditiile de locuit, absenta infrastructurilor de recreere, a gradinitelor, a parcurilor, a facilitatilor de transport constituie tot atatea conditii de viata concrete care duc la un risc crescut.
La un nivel mai global trebuie analizata influenta "culturii violentei" in care se scalda parintii. Cinematograful, televiziunea, ziarele si revistele inunda oamenii cu imagini violente. Atat la nivelul politicii internationale, cat si al faptelor diverse locale, mas-media prezinta violenta ca un mod privilegiat de rezolvare a tensiunilor si conflictelor. Aceasta violenta imanenta vietii societatii occidentale este, de altfel, alimentata de structurile socio-economice fundamental inegale ale societatii. Centrandu-si eforturile pe demonstrarea importantei ajutorului social in cercetarea etiologiei abuzurilor si neglijentei si in practica profesionala preventiva, ecologistii nu abordeaza frontal fundamentele politice, economice si culturale ale acestei "culturi a violentei".
In concluzie, exista o lista exhaustiva de determinanti psihologici, sociali si de mediu. Raman de cercetat raporturile intre acesti determinanti si contributia lor cumulativa la explicarea fenomenului abuzurilor si neglijentei. Metodele calitative si cantitative trebuie sa isi aduca fiecare aportul. Primele vor permite analiza articularii diversilor determinanti in cadrul vietii cotidiene de familie. Cele cantitative vor analiza aceasta articulare in cadrul subgrupelor sociale, cu conditia de a utiliza efective importante si metodologii corespunzatoare. Aceste eforturi nu vor avea, insa, sens decat odata recunoscuta importanta definirii clare si concordante a diversilor determinanti analizati.
3.4. Conceptul de abandon
In limbajul curent, termenul de abandon are intelesul de parasire voita, de obicei definitiva, a unei fiinte. Uneori aceasta detasare este doar de natura afectiva si nu implica despartirea fizica de fiinta respectiva. In anumite situatii, detasarea poate consta din neimplinirea unor obligatii legale de intretinere a copiilor sau a unor rude apropiate, ori a sotiei. Este sensul juridic al termenului de "abandon familial", care pune un accent deosebit pe aspectul material al acestei indatoriri. Motivatiile unei asemenea detasari rezulta din imprejurari si situatii diferite, care duc aproape intotdeauna la sentimentul de abandon pe care-l incearca persoana parasita si care variaza in functie de legaturile anterioare si de starea de lipsa si frustrare pe care o resimte persoana abandonata. Deci, in cazul abandonului, avem pe de o parte un eveniment care consta in parasirea fizica sau in detasarea de o persoana prin ruperea unei relatii bazata pe indatoriri materiale si morale, asociate adesea cu elemente de natura afectiva, iar pe de alta parte, o situatie care consta in starea de abandon.
Minorul in pericol moral se gaseste intotdeauna intr-o stare de abandon provocata de evenimente si imprejurari diferite, cum sunt, de pilda, decesul parintilor si carentele afective din mediul unde a fost incredintat spre crestere si educare, indiferenta acestora fata de dezvoltarea morala si intelectuala a minorului, disocierea familiala prin conflicte repetate intre parinti si intre acestia si minor, excesul de autoritate, lipsa de afectiune, etc. Cu alte cuvinte, starea de abandon in care se afla minorul in pericol este aproape intotdeauna de natura afectiva si constituie, pe fondul labilitatii psihice care caracterizeaza perioada copilariei, principala cauza a fugilor de la domiciliul parintilor sau din institutiile de ocrotire, precum si a vagabondajului. In aceste situatii intregul proces educativ este abandonat, deoarece perioadele de fuga si de vagabondaj se asociaza cu intreruperea scolarizarii si in cele din urma cu abandonul scolar.
Se poate spune ca starea de abandon in care se afla acesti minori genereaza la randul ei o serie de evenimente recursive prin care minorul reactioneaza in mod succesiv la situatia in care se afla, abandonand la randul lui domiciliul familial sau institutia de ocrotire, scoala si uneori cercul de prieteni si cunostinte. In perioada de vagabondaj, din necesitatea de subzistenta, dar si din nevoia fireasca si compensatorie de relatii bazate pe situatii de viata comune, el se asociaza cu copiii sau tinerii aflati in situatii similare, formand grupuri mult mai putin organizate si stabile, centrate pe savarsirea unor fapte prevazute de legea penala si care pot deveni "bandele de adolescenti" de mai tarziu (I.Pituitescu, 1995).
3.5. Delicventa juvenila
Din 1990 delicventa juvenila se inscrie pe o linie ascendenta, in anii 1993 si 1994 (studiul este realizat pana in 1994) fiind inregistrate cele mai inalte cote din ultimii 40 de ani, respectiv 14 279 si 16 231 minori participanti la savarsirea de infractiuni.
Factorii care au determinat aceasta crestere nemaiintalnita in tara noastra sunt in general de ordin economic, social si cultural, unii prezenti pe o perioada mai mare de timp, dar ascunsi ori denaturati pentru a nu "intina" imaginea unei "societati perfecte", altii declansati ori revigorati de Revolutia din decembrie 1989 si de transformarile socio-economice ulterioare acestei crize politice de mare amploare.
Perioada de tranzitie in care ne aflam a generat in mod obiectiv unele efecte economice imprevizibile, care la randul lor au devenit cauze imediate ale multora din disfunctiile aparute pe plan social. Astfel, trecerea de la sistemul economic supercentralizat la cel al economiei de piata, a dat nastere unei inflatii galopante necontrolabile cu consecinte negative pentru standardul de viata al oamenilor.
In egala masura se sesizeaza vizibila diminuare a autoritatii si functiei de control social ale familiei, inclusiv in mediul rural, unde aceasta, dupa cum este bine cunoscut, reprezenta modelul ideal al stabilitatii si puritatii morale.
Nu este mai putin adevarat ca se contureaza tot mai pregnant aparitia anumitor stari permisive accentuate fata de comportamentele deviante ale minorilor (furturi, fuga de acasa, acte de violenta impotriva altor minori, distrugerea sau deteriorarea unor bunuri, tentative de viol nedeclarate, etc.), cat si in relatiile dintre ceilalti membri ai familiei. Se constata ca permisivitatea in asociere cu indiferentismul fata de viitorul propriilor copii, influenteaza nociv intreaga personalitate a acestora, determinandu-i in ultima instanta sa cada sub influenta unor elemente infractoare, indivizi viciati, alcoolici, familii declasate, etc.
In amplificarea delicventei, un rol insemnat l-a avut aparitia si chiar adancirea decalajelor dintre nivelul aspiratiilor personale si cel al posibilitatilor materiale. Accentuarea tot mai vizibila a diferentierilor in conditia materiala de viata intre indivizi si chiar grupuri, a avut ca efect proliferarea sentimentului de frustrare, sentiment care neputand fi pe deplin controlat, a dus in mod inevitabil la savarsirea unor fapte penale.
Este unul din aspectele sub care se infatiseaza asa-numitul fenomen de "anomie", in acceptia pe care a dat-o acestui termen sociologul american R.K.Merton si care consta in discrepanta si conflictul dintre obiectivele (scopurile) care rezulta din modelele de viata pe care le impune societatea membrilor sai, pe de o parte si mijloacele legitime care sunt puse la dispozitia lor pentru atingerea acestor scopuri. De multe ori pentru realizarea acestor scopuri, indivizi sau grupuri sociale folosesc mijloace nelegitime si interzise prin norme sociale cu caracter moral, juridic, politic sau religios. Transgresarea, sau ignorarea acestor norme si considerarea ca orice mijloc este bun pentru realizarea obiectivelor urmarite, duce la aparitia fenomenului de anomie care consta in principal dintr-o incercare reusita sau nu de a se adapta prin mijloace nepermise la modelele de reusita sociala pe care societatea le instituie ca valori predominante. In societatile moderne in care prevaleaza modelele de reusita economica (subordonate accentului deosebit si aproape exclusiv pus pe valorile materiale), devianta de la normele consacrate de comportament devine, in absenta sau diminuarea functiilor de control social specifice oricarei societati umane organizate, regula paralela de comportare. Cu timpul normele de conduita devianta pot deveni singurele repere de comportament in viata unor colectivitati, constituind criterii unice de comportament in societate si formand asa-numitele "subculturi criminale (infractionale)", alcatuite din bandele sau "gangurile" de raufacatori, de structurile complexe ale "crimei organizate" si de modul de viata al unor comunitati marginale care se conformeaza unui sistem de norme si valori diferite de cele ale societatii globale (I. Pituitescu).
3.6. Copiii strazii
Datorita faptului ca nu exista vreun concept sau definitie a "copiilor strazii" care sa fie in mod obisnuit agreat, Grupul de Studiu al Consiliului Europei a hotarat sa adopte o descriere a fenomenului, propusa de o echipa de cercetare daneza, si nu o definitie in sensul logic al termenului, si anume:
"Copiii strazii sunt copiii sub 18 ani, care traiesc in mediul stradal pentru o perioada mai lunga sau mai scurta. Ei sunt copiii care hoinaresc din loc in loc si care au grupurile asemenea lor si contacte de strada. Oficial, acesti copii pot avea drept adresa domiciliul parintilor sau o institutie de ocrotire. Semnificativ este faptul ca ei au contacte putine sau chiar deloc cu cei adulti, parinti, scoala sau institutii de ocrotire care au obligatii fata de ei".
Cauzele care au determinat si conditiile care au favorizat proliferarea acestui segment marginal al populatiei de sub controlul social al institutiilor de profil si al familiei sunt:
- "copiii problema" nu au aparut in perioada post-totalitara pe un teren gol, ei au existat si in vechiul sistem, dar fiind ocultat si nefacandu-se nici un fel de publicitate in jurul fenomenului, acesta nu a putut fi cuprins in adevaratele sale dimensiuni;
- ansamblul problemelor economice generate de transformarile la nivel macrosocial;
- o anumita abandonare a raspunderii unor cadre care lucrau in sistemul caselor de copii in sensul ca acestea nu se mai preocupa de supravegherea corespunzatoare a minorilor institutionalizati, ii lasa sa paraseasca scolile si sa vagabondeze prin diverse locuri, fara a sesiza operativ organele in drept;
- cresterea ingrijoratoare a numarului sotilor care si-au abandonat familiile, lasandu-si copiii si sotiile intr-o totala nesiguranta economica si sociala;
- inasprirea conditiilor socio-economice pentru unele categorii de populatie si ca urmare ignorarea voita sau nevoita a indatoririlor parintesti, pe fundalul unor motivatii impuse de lupta pentru existenta;
- aparitia in randul copiilor abandonati, neglijati sau cu mari greutati materiale, a unei noi categorii: copiii muncitori care isi ofera serviciile unor particulari in schimbul unor modeste sume de bani sau chiar asigurarea hranei zilnice; in aceasta situatie sunt si minorii intalniti in fiecare intersectie din marile municipii, unde vrei nu vrei, iti sterg parbrizul, farurile si alte parti componente ale autoturismului;
- formarea in cartiere a unor bande de copii abandonati de familii sau fugiti de la domiciliu, ale caror unice sanse de existenta se rezuma la cersetorie, furturi sau adunarea resturilor menajere din ghenele de gunoi ale imobilelor sau restaurantelor;
- asocierea copiilor vagabonzi in varsta de pana la 14 ani cu infractori majori in savarsirea unor acte infractionale reprezinta in ultimul timp o caracteristica in randul acestei categorii de copii, folosirea minorilor in scop infractional este motivata de faptul ca in cazul in care acestia sunt identificati si retinuti sa fie exonerati de raspundere penala, ori daca au implinit 14 ani si au actionat cu discernamant, pedeapsa pe care urmeaza sa o primeasca sa fie mai mica decat cea care s-ar aplica unui infractor major;
- copiii refugiatilor sunt expusi relelor tratamente in mod indirect, prin intermediul abuzurilor care se fac asupra familiilor lor, sau in mod direct;
- proliferarea alarmanta in randul minorilor vagabonzi a consumului de aurolac, care desi nu face parte din grupa stupefiantelor, datorita efectelor halucinogene pe care le provoaca este deosebit de nociv;
- practicarea prostitutiei si a perversiunilor sexuale, chiar daca nu inregistreaza inca proportii deosebite, concura la aparitia unei categorii de impostori cu caracteristici distincte si cu un evident potential de influentare negativa a altor minori.
Acesti "copii vagabonzi" sau "copii ai strazii" nu au facut inca obiectul unor studii temeinice. Despre ei se cunosc doar unele aspecte legate de senzational - faptul ca o buna parte a existentei lor si-o petrec in catacombe, canale de termoficare, sali de asteptare din gari si autogari, vagoane din triaje sau alte adaposturi amenajate ocazional, reprezinta de fapt o inepuizabila pepiniera pentru viitorii delincventi.
Fara casa, fara pat, fara caldura, imbracaminte si hrana, parasiti de parinti si de rude, acesti copii subzista de azi pe maine din mila publica.
Viata lor se scurge inevitabil spre autodistrugere, fara tentativa temerara de a fi salvati de institutiile specializate sau de ceilalti membri ai comunitatii.
In prezent nimeni in societatea noastra nu poate afirma cu exactitate numarul acestor copii, starea sanatatii lor, ce trebuie facut pentru a-i readuce la existenta normala, capabila a-i reda societatii.
Institutiile guvernamentale si neguvernamentale, organizatiile umanitare au in curs de derulare o serie de programe de analiza a fenomenului "copiii strazii". Pe baza tuturor acestor date se poate constitui un profil tip al "copiilor strazii" din Bucuresti, dar care poate fi generalizat la nivelul intregii tari, si anume:
- varsta medie 12-15 ani, in general de sex masculin, aflati ocazional in aceasta stare, pentru o perioada variabila de timp, proveniti din familii disociate, in situatie de abandon scolar, participanti la grupuri instabile, ca principal mijloc de subzistenta ilicitul, depistati de mai multe ori in urma actiunilor politiei pentru descoperirea copiilor strazii; trecuti macar o data prin centrul de primire minori, traind in conditii de viata si de igiena precare, cu imbolnaviri frecvente, contacte rare cu familia, in ciuda dorintei de a se reintoarce in sanul ei, revendicand diferite forme de sprijin in ordinea urmatoare: alimente, haine, bani, afectiune, ajutor medical, educatie si adapost.
Principalele patologii intalnite: parazitii, accidente, afectiuni in sfera ORL, ale aparatului respirator, tuberculoza, boli sexuale transmisibile, sarcina, avorturi, nasteri premature, afectiuni ginecologice, dizenterie, hepatita toxica sau virala, infectii urinare, deficit motor si senzorial, tulburari neuropsihice (I. Pituitescu).

4. Clasificarea abuzului
Tipurile de maltratare includ:
1. Abuzul fizic: vatamare intentionala - loviri la cap, fracturi, arsuri si opariri, contuzii, retard psiho-somatic si in consecinta ramanerea la o statura scunda (nanism).
2. Neglijarea: lipsa unui ajutor fizic si medical, a unei supravegheri, a afectivitatii, a stimularii.
3. Abuzul emotional: ostilitatea, lipsa atentiei, cazurile de abandon, cerinte improprii.
4. Abuzul sexual: penetrativ, nonpenetrativ, intrafamilial, extrafamilial, la fete si la baieti (R. Goodman, S. Scoott, 1997).

5. Tabloul clinic specific fiecarui tip de abuz
5.1. Abuzul fizic
Copilul este de obicei prezentat in camera de garda cu diferite forme de vatamare. Opiniile familiei pot include puncte de vedere sugestive:
· intarzierea sau imposibilitatea de a cauta ajutor medical;
· motivul prin care ranirea este explicata este vag, lipsind argumentele, in timp ce circumstantele tin de convingeri particulare;
· motivul variaza in functie de relatari semnificative;
· cauza nu este compatibila cu rana - un copil cu contuzii adanci si fracturi, se relateaza ca s-a rostogolit din pat pe podea;
· reactia emotionala a parintilor in timpul discutiei este anormala si nu reflecta gradul de ingrijorare si anxietate care ar trebui;
· comportamentul parintilor este suspicios, ostil si manios impotriva copilului si sunt nerabdatori sa paraseasca spitalul inainte ca investigatiile medicale sa fie complete;
· multe din abuzuri sunt sadice si infricosatoare;
· copilul ar putea da indicii importante (R. Goodman, 1997);
· copiii predispusi spre accidente - acest termen a fost utilizat pentru a descrie copilul ale carui trasaturi de personalitate il predispun la accidente. O astfel de trasatura de personalitate nu exista. Copilul cu repetate injurii trebuie sa alerteze doctorii cu privire la familiile cu probleme psiho-sociale; la un copil cu probleme motorii, de atentie si temperament si de asemenea la posibilitatea unui copil abuzat.
Identificarea unui abuz fizic se face datorita hematoamelor, dungilor si ranilor pe care le prezinta copilul. Muscaturile lasa urme distincte pe fata copilului. Cand este folosit un instrument neascutit vor aparea de asemenea vanatai pe corp. Vanataile si ranile de pe tegument pot aparea si in urma imobilizarii cu o franghie, sau snur. Urmele de strangulare pot fi observate pe gat, glezne, sau pe incheieturile mainilor. Alopecia traumatica se evidentiaza cand exista zone unde parul este smuls - lucru evident datorita lungimilor inegale ale firelor de par din aceasta zona. Se pot forma hematoame in locul unde a avut loc vatamarea. Se pot observa cicatrici si echimoze pana cand acestea se vindeca. O pata mongoloida poate aparea din cauza echimozelor accidentale si are culoare albasru-gri fara nuanta rosiatica.
Aproximativ 10% din cazurile de abuz fizic implica arsuri. Arsurile produse de obiecte fierbinti sunt usor de diagnosticat. Acestea sunt arsuri de gradul II fara formarea veziculelor si apar pe o singura parte a corpului. Forma arsurii este patognomonica daca copilul a fost tinut langa soba sau pe o plita electrica infierbantata. Arsurile cu tigara produc leziuni circulare si de marime uniforma. Acest fel de arsuri sunt adesea descoperite pe maini si pe picioare si se pot confunda cu impetigo bulos. Oparirile cu apa fierbinte sunt tipurile cele mai obisnuite de arsuri, de obicei veziculele sunt prezente. Un alt tip de arsura este aceea cand un parinte isi apasa coapsele pe abdomenul copilului, punand fesele si perineul in apa oparita, ca un fel de pedeapsa pentru cei care sufera de enurezis, sau pentru a-i invata sa reziste fara sa mearga la toaleta. Astfel, va aparea un tip de arsura circular pe fese. Prin bagarea fortata in apa a copilului, oparirea se va extinde de pe fese pana spre mijloc; mainile si picioarele sunt libere, lucru care este incompatibil cu rasucirea, in timp ce in cada ar fi posibil. Oparirea unui picior sau a unei maini ca pedeapsa devine suspecta cand arsura se extinde deasupra incheieturii mainii sau a gleznei. Necrolizele toxice ale epidermei pot fi confundate cu oparirile. Hematomul subdural este cel mai periculos tip de vatamare, adesea cauzand moartea, sau sechele serioase. Aproximativ 95% din leziunile intracraniene care au loc in primul an de viata sunt rezultatul unui abuz. Copiii mici afectati adesea intra in coma, prezinta convulsii si hipertensiune intracraniana. Hematoamele subdurale pot fi asociate cu fracturi ale oaselor craniului datorate loviturilor accidentale la cap, dar in aproape jumatate din aceste cazuri nu apar fracturi sau hematoame (K. Mogbo, T. Slovis, 1998).
Abuzarea copilului este o cauza majora si a ranilor provocate asupra ochiului si a regiunilor orbitale. Manifestarile sunt numeroase si pot juca un rol important in recunoasterea acestui sindrom. Posibilitatea unei traume neaccidentale trebuie luata in considerare, fiind reprezentata de echimoze sau plagi anfractuoase ale pleoapelor, hemoragii interne sau externe ale ochiului, cataracte sau dislocari ale cristalinului, detasari de retina sau fracturi ale orbitei (Sandramouli, Robinson, 1998).
Injuriile intraabdominale sunt a doua cauza a mortii copiilor, dupa pedepsele corporale (bataie). Acestia pot prezenta varsaturi repetate, distensie abdominala, surditate, absenteism sau soc. Deoarece peretele abdominal este elastic, forta loviturii este de obicei absorbita de organele interne, iar pe tegument nu raman urme. Cel mai adesea leziunile sunt cele de ficat sau de splina. Mult mai rare sunt leziunile sau vatamarile intestinului subtire. Hematoamele intramurale in zona duodenului si jejunului proximal pot duce la oprirea temporala a tranzitului. Au fost depistate inclusiv ascita chiloasa si pseudochiste ale pancreasului (Nelson).
Alte forme ale abuzului fizic includ sufocarea deliberata si otravirea. Sufocarea poate fi prezentata ca si un atac apneic sau sindromul mortii infantile subite (SIDS). Se estimeaza ca 10% din SIDS au loc prin sufocare. Otravirea poate fi prezentata ca accidentala chiar si atunci cand nu este, sau simplu, ca o boala misterioasa (O’ Halloran, Ferratta, 1998).
Sindromul Munchausen desemneaza un tip de abuz in care parintii inventeaza o boala de care pretind ca sufera copilul lor. Copilul este adus de mama la spital pentru examinari, investigatii si tratamente care pot fi dureroase, in mod repetat, descriindu-se convingator simptomele. Parintii neaga orice cunostinte legate de cauza imbolnavirii. Alti frati au fost adesea subiectul imbolnavirilor si un studiu al acestora a descoperit ca unul din zece a murit in circumstante misterioase (Goodman, Scoott, 1997).
5.2. Neglijenta
Aceasta se refera la absenta unei ingrijiri corespunzatoare, mai exact a faptelor (actiunilor) anormale. Efectele neglijentei la copii pot fi la fel de devastatoare ca si efectele abuzului, daca nu chiar mai severe. Pot fi implicate mai multe etape ale ingrijirii:
1. Lipsa ingrijirii fizice: aceasta include subnutritia si cateodata retardul psiho-somatic, infectiile repetate, nepastrarea curateniei si dezorganizarea.
2. Lipsa unei ingrijiri medicale: neprezentarea cu copilul la vaccinari, intarzierea in acordarea ajutorului medical necesar in caz de imbolnaviri sau accidente. Aceasta poate avea ca rezultat de exemplu: deficiente prin netratarea strabismului, slabirea auzului datorita netratarii otitelor sau ocazional moartea prin hipotermie.
3. Lipsa regulilor impuse in casa, a rutinei: aceasta conduce la accidente la toate varstele, incluzand atat cele casnice, cat si cele de pe strada. Frecvent copiii mai mici se uda si se murdaresc. Cei mai mari sunt lasati sa hoinareasca departe de casa, fiind expusi la o varietate de riscuri (se pot juca pe liniile de tren, se pot asocia cu consumatorii de droguri, cu criminalii sau violatorii).
4. Lipsa stabilitatii emotionale: aceasta afecteaza capacitatea copiilor de a avea relatii apropiate, deoarece ei nu au experienta unei relatii reciproce normale. Capacitatile si sentimentele lor sociale si emotionale in ceea ce priveste realizarea unei prietenii sunt de obicei necorespunzatoare, deoarece sunt inadaptati, putand duce uneori la depresie accentuata. Alte tulburari emotionale, cum ar fi anxietatea si frica, nu sunt neobisnuite. Modul de atasare la copiii mai mici se masoara prin separarea si reintalnirea cu parintii, care adesea este anormala. Un alt fel de neglijenta fata de copii este privarea de prietenie, afectiune si contact fizic, acest lucru expunandu-i la riscurile unui abuz. Copiii de varsta scolara nu pot pastra o relatie de prietenie. Adultii educa copiii adesea neglijent si in medii necorespunzatoare, expunandu-i la relatii neadecvate. Acest lucru este reflectat in modurile anormale in care ei isi descriu relatiile cu parintii si alti apropiati.

5.Lipsa unei stimulari cognitive si a unei incurajari, a jocurilor constructive. Aceasta va conduce la o reducere a vocabularului, o micsorare a atentiei si concentrarii, QI inferior si realizari putine, diminuarea competentei si initiativei (Goodman, 1997).
3.3. Abuzul emotional
Cu toate ca abuzul emotional este principala cauza de ingrijorare inregistrata de Asociatiile oficiale de protectie a copilului, nu este intotdeauna recunoscut si nu i acorda importanta cuvenita, desi in cele mai multe cazuri reprezinta forma de maltratare predominanta in cadrul familiei. Mai mult, abuzul emotional este prezent si alaturi de alte forme de maltratare. Cercetarile din ultimele doua decenii au evidentiat ca manifestarile imediate sunt mai putin dramatice comparativ cu cele care apar in timp. In cadrul abuzului emotional putem include:
1. Ostilitatea si critica extrema. Parintii s-ar putea sa vada numai calitatile negative ale copiilor si sa le adreseze comentarii aspre si critice, iar ei nu sunt pregatiti si obisnuiti cu acest lucru. Studiile efectuate confirma ca, copiii expusi unui climat emotional aspru sunt la randul lor cruzi cu ceilalti.
2. Respingerea afectivitatii. Aceasta poate duce la frustrari emotionale disperate si la racirea relatiilor, uneori ducand la neincredere sau la nevoia disperata de intimitate.
3. Lipsa de atentie. Copilul este ignorat in special cand este tacut, sau se comporta corespunzator; cand cauta pe cineva sa se joace sau cere aprobarea pentru a obtine ceva, este certat. Aceasta il va conduce spre un comportament social mai putin acceptabil, sau mai degraba, spre unul antisocial si agresiv.
4. Inconsecventa. Comportamentul care este acceptat la un moment dat este urmat de o critica si o pedeapsa grea; un parinte care este bland si multumit dimineata, este rece si respingator dupa-amiaza. Acest lucru va crea confuzie si neputinta de a intelege modul corect de comportament, sau de a avea incredere in parinte.
5. Amenintarea cu abandonul. Pentru ceea ce ar putea fi considerat lipsa de comportament (scapari in comportament), copilul este amenintat cu expulzarea de la domiciliu, putand avea valiza pregatita si fiind condus la institutiile de ocrotire. Copilul poate crede ca persoana lui este motivul divortului parintilor sai. De asemenea, el poate fi folosit de acestia sa se alieze cu unul sau altul dintre ei, sa duca mesaje, sa faca pace sau sa dea confort si protectie.
5.4. Abuzul sexual
Definitia sa legala include: molestarea copilului, incestul si violul.
Victimele abuzului sexual sunt aduse de obicei in camera de urgenta intr-un stress acut. Copilul poate relata mamei abuzul si sa fie adus la medic intr-un timp scurt de la comiterea lui, dar de foarte multe ori este posibil ca adolescenta sa nu fie crezuta de mama sau ajunge sa povesteasca medicului cele intamplate mult mai tarziu, accidental, sau datorita prezentei in spital pentru alte afectiuni.
Tabloul clinic al abuzului sexual este complex si medicul trebuie sa realizeze un examen clinic si paraclinic atent pentru a putea pune un diagnostic corect.
Pot apare sangerari vaginale prepubertare, alte simptome vaginale inexplicabile, infectii recurente ale tractului urinar, enurezisul sau encoprezisul.
Trebuie urmarite contuziile, in special in zonele unde apar de obicei dupa un abuz violent sau viol: in jurul gurii (adesea pentru a impiedeca copilul sa planga), gat, buze, etc. Contuziile importante pot sa nu apara imediat dupa agresiune si in consecinta reexaminarea in urmatoarele 24 de ore va fi foarte importanta. O evaluare a maturitatii sexuale (Tanner) si istoricul menstruatiei pot ajuta la determinarea unei posibile sarcini. O examinare atenta trebuie facuta in zona perineala la fete si a organelor genitale si regiunii anale la baieti.
Cauza principala a bolilor venerice la copii este transmiterea pe cale sexuala de la adulti.
In cazul unei adolescente insarcinate care nu ofera date despre tatal copilului, poate fi suspectat incestul.
Investigarea posibilitatii unui incest necesita sensibilitate in discutii. Relatarea detaliata a unei experiente sexuale de catre un copil, trebuie considerata ca o proba importanta in astfel de cazuri. Urmele fizice de obicei sunt absente din cauza timpului indelungat care trece pana cand victimele se simt in siguranta pentru a putea spune cuiva despre problema lor.
Discutiile cu copii trebuie sa fie calme si linistitoare. Ilustratiile sau papusile pot fi folosite pentru a identifica partile corpului. Vocabularul copilului este insusit de la parinte. Daca un asistent social discuta primul cu copilul, doctorul trebuie sa aiba grija sa nu mai repete intrebarile (Nelson).
5.5 Retard psiho-somatic
Deoarece retardul psiho-somatic (RPS) se afla la granita dintre abuzul fizic, neglijenta si abuzul emotional, fiind plasat de unii autori in cadrul primei categorii, iar de catre altii in cea de a doua, am considerat ca este necesara o discutie (prezentare) separata si mai detaliata a RPS, deoarece este extrem de frecvent intalnit intr-un cabinet de consultatie pediatrica.
RPS este prezent la copiii care din anumite motive nu cresc in greutate si frecvent ei pot chiar sa piarda in greutate. Aceasta problema apare mai ales la copiii mici, dar este observata si mai tarziu, in copilarie. Ea poate apare frecvent printre copiii institutionalizati, in special la aceia care sunt retardati mintal.
Etiologia : RPS este rezultatul unor circumstante psiho-sociale, el nemanifestandu-se imediat si afectand buna asimilare a hranei la copii. Deprivarile emotionale, neglijenta sau abuzul, incluzand si alimentatia necorespunzatoare, sunt de obicei motivele care duc la RPS. O incidenta crescuta a acestuia, acompaniata de o malabsorbtie, a fost raportata mai ales la copiii cu autism si la adultii schizofreni. Cateodata deprivarile fizice si emotionale ale copilului sunt puse pe seama unui handicap fizic, ca de exemplu o paralizie cerebrala, palatoschizis sau pe seama unui comportament dificil datorita temperamentului sau. Sindromul poate fi de asemenea rezultatul unor anomalii organice rare, tot asa de bine cum poate fi rezultatul unor boli frecvente care au ca si consecinta o dezvoltare insuficienta.
In cazul multor copii care au suferit de RPS datorita unor cauze organice sau datorita mediului in care au crescut, examinarile au indicat si diverse cauze psiho-sociale. Tabelul de mai jos indica cateva cauze psiho-sociale si organice asociate cu RPS:

Tabel
________________________________________________________________________
CAUZE TESTE SCREENING
Psiho-sociale si de mediu
- dieta inadecvata -anamneza, examinare in spital
- deprivare emotionala -anamneza, observare in spital
- ruminatia, diareea cronica, reflux gastroesofagian -anamneza, observare in spital
- anorexia nervoasa si bulimia - anamneza si examinare
- consecintele secundare ale bolilor organice -anamneza si observare

Organice
- malformatii si infectii ale SNC - determinare neurocomportamentala
-diascopia si scanare a encefalului

- aparat digestiv: malabsorbtie, - examinarea scaunelor pentru fibroza chistic, boli inflamatorii grasimi, glucide, paraziti ale intestinului, paraziti, megacolon - teste functionale hepatice congenital, boli hepatice, reflux GE - Ba pasaj

- gura de lup -examen clinic, observare

- insuficienta cardiaca - examen clinic, radiografie toracica

- tulburari endocrine - grafic al cresterii, functia tiroidei teste de sange, varsta osoasa

- boli pulmonare: displazie bronho- -examen clinic, radiografie toracica pulmonara, bronsiectazie - test la tuberculina

- boli renale: anomalii, infectii, -examen sumar de urina,
TBC, etc. ecografie, aa. urinari, pH

- boli cromozomiale: - harta cromozomiala sindrom Turner

- alte boli metabolice sau congenitale - aa. urinari, IDR la tuberculina infectii cronice, TBC, micoze - identificarea congenitale, AIDS agentilor infectiosi

- inflamatii cronice artrita reumatoida juvenila - examen clinic, VSH

- imunodeficiente: - istoric de rash si diaree sindromul Di George - dimensiunile timusului, imunodeficiente combinate amigdalelor, teste cutanate

- cancere
(rinichi, suprarenale, creier) - radiografii abdominale, toracice - ecografie, scanare cerebrala
- sindroame congenitale datorate alcoolului, medicamentelor, drogurilor -examen clinic si paraclinic
________________________________________________________________________

Tablou clinic: Anamneza pe marginea dietei copiilor cu neglijenta in nutritie nu este utila, deoarece parintii vor fi de parere ca copilul lor primeste caloriile necesare. In unele cazuri afirmatiile mamei referitoare la copil ca ar varsa sau ca are diaree nu sunt confirmate in spital. De cele mai multe ori parintii nu au cunostinte medicale minime, iar imunizarile copilului se fac prea tarziu. Prin contrast, in greselile facute in RPS accidental, parintii sunt mai constienti de erorile si neintelegerile pe care le-au facut in alimentatia copilului.
RPS este tradus clinic la copii prin extremitati subtiri, fata supta, grilajul costal evident, fese slabe. Neglijarea igienei adesea iese in evidenta prin urticarie, nespalare, impetigo netratat, unghii netaiate sau haine murdare. Aplatizarea occipitalului poate apare datorita nesupravegherii copilului, prin mentinerea in aceeasi pozitie ore in sir. Intarzierea vorbirii este obisnuita in aceste situatii si este descoperita inainte de patru luni rareori. Examinarea copilului releva o apatie a acestuia, evita contactul privirilor, fata este fara expresie si nu exista raspuns la strangerea lui in brate. Timpul pe care mama si-l petrece tinandu-l in brate sau vorbindu-i este redus sau inexistent.
Diagnostic pozitiv si diferential. Diagnosticul de RPS este complex din cauza multitudinii factorilor care afecteaza cresterea copilului. Cercetarile au dovedit cu claritate ca pierderea in greutate, consumul inadecvat de alimente, varsaturile sau diareea pot fi prezente in mecanismele RPS. Frecvent mecanismul este neclar, dar informatiile primite de la alti observatori, precum si anumite studii pot scoate la iveala factori adversi neasteptati in dezvoltarea copilului.
Construind si studiind atat un grafic al cresterii in greutate cat si urmarind dezvoltarea, se poate observa cand copilul incepe sa aiba probleme in dezvoltare si se pot gasi factorii de mediu sau fizici responsabili de acest RPS. Daca cresterea este similara cu cea a parintilor dar sub normal (statura scunda constitutional), atunci trebuie luati in considerare si factori genetici sau alte afectiuni sistemice.
Un examen clinic care nu releva alte anormalitati decat ale cresterii si dezvoltarii, este de obicei asociat cu cauze de mediu. Spitalizarea copilului ajuta la gasirea cauzelor ce duc la acest RPS si este binevenita si pentru observarea relatiilor copilului cu personalul sanitar si cu alti copii. Prevenirea. RPS apare ca urmare a unor factori psiho-sociali si este destul de greu de prevenit, atat timp cat este rezultatul relatiilor sociale si familiale care sunt supuse puternic la stress. Prevenirea inseamna identificarea familiilor cu nou-nascuti si care duc o viata curenta stresanta sau care au avut probleme in perioada prenatala sau perinatala si unde exista slabe relatii intre parinte si copil in perioada postnatala. Relatiile familiale pot fi caracterizate prin violenta si ostilitate, iar membrii familiei pot avea un suport limitat. Implicarea muncii de suport a voluntarilor poate facilita cresterea capacitatii parintesti si a respectului de sine (E. Paavilainen, 1998).
Tratament. Pentru o evaluare necesara, o schimbare temporara de mediu ca cea din spital poate reliefa tensiuni frecvente intre membrii familiei. Cand spitalizarea este cuplata cu discutii, consfatuiri si suportul unui psiholog, al unui asistent social sau al unei agentii specializate in probleme familiale, familia poate fi capabila sa faca corecturile necesare in ingrijirea copilului, cand el se va intoarce acasa. Plasarea temporara sau permanenta in anumite institutii de ocrotire poate fi necesara in anumite situatii.
Prognostic. Este dificil sa generalizam sau sa dam un prognostic al RPS, din cauza multitudinii de variabile implicate in cazul fiecarui pacient.
Copiii implicati intr-o semnificativa criza afectiva prin care trece familia o perioada limitata pot sa aiba o crestere fizica adecvata. Oricum studiile au aratat ca mai tarziu ei vor putea sa dezvolte un comportament antisocial, probleme de citire si de vorbire.
Personalitatea copilului, gradul de deprimare si natura experientelor traite sunt toate importante variabile in tratarea acestei tulburari.
6. Investigatii. Evaluare
In functie de tipul abuzului exista baterii de teste specifice pe care medicul trebuie sa le faca pentru a pune un diagnostic corect si complet.
In cazul abuzului fizic examinarile de laborator se efectueaza daca sunt indicate de medic sau daca parintii relateaza o ranire usoara, negand posibilitatea unei vatamari grave. Cand abuzul fizic este suspectat la un copil sub 2 ani, este necesar sa se faca radiografii de craniu, torace si ale oaselor lungi; radiografiile pelvisului sau coloanei vertebrale ne pot indica daca pacientul a suferit vreun traumatism grav. Aceste radiografii sunt importante pentru ca adesea fracturile descoperite dispar in 6-7 zile, chiar si fara interventia ortopedului, dar existenta lor in antecedente poate fi demonstrata. La copiii peste 5 ani radiografiile trebuie facute numai daca osul este dureros sau daca s-a constatat un grad limitat al miscarii, in urma examenului clinic. Daca radiografia este negativa ea trebuie repetata la doua saptamani pentru a detecta orice calcifieri subperiostale sau dezlipiri epifizare care pot apare. Trauma osului apare aproximativ in procent de 10-20% in abuzul fizic la copii.
Cele mai multe dintre fracturi apar din cauza leziunilor care afecteaza metafizele, iar la examinare se descopera o fractura mica in care o parte a metafizei este smulsa cu epifiza si periostul osului lung. Dupa 10-14 zile calcifierea subperiostala devine vizibila la periferie. Dupa 4-6 saptamani de la accident calcifierea va fi solida si se va remodela. Fracturile sunt mai degraba spirale decat transversale, iar fracturile spirale de femur apar mai frecvent cand copilul incepe sa mearga. Fracturile scapulei sau ale sternului ar trebui sa provoace suspiciuni pentru traumele neaccidentale. Fracturile costale la copii in urma resuscitarilor cardio-pulmonare se intalnesc foarte rar, deci si acestea pot ridica suspiciuni pentru abuz.
Diagnosticul de abuz fizic trebuie stabilit daca explicatia vatamarii este insuficienta. Rareori un copil peste 3 ani este capabil sa dea o explicatie plauzibila cum ca un anumit adult l-ar fi lovit. Categoric echimozele, arsurile, hematomul subdural si diversele leziuni patognomonice nu apar spontan. Examinarea radiologica a fracturilor in diferite stadii de vindecare poate fi considerata metoda de diagnostic.
Rarele boli osoase cum sunt scorbutul si sifilisul pot semana cu traume neaccidentale ale oaselor, dar in aceste afectiuni oasele se modifica simetric. Copiii cu osteogeneza imperfecta (cu osteomalacie severa sau deficite senzoriale - mielomeningocel sau paraplegie) au un grad ridicat al incidentei fracturilor patologice, dar nu cu implicarea metafizelor osoase (R. Rupp, 1998).
In cazul abuzului sexual examinarile de laborator trebuie sa includa:
· culturi pentru gonococ si Clamydia trachomatis din zone specifice (uretra, vagin la fetele prepubere, cervix la cele postpubere, canal anal sau rect in concordanta cu istoricul sau constatarile fizice);

· teste screening pentru sifilis;
· examinarea unui preparat de secretie vaginala in solutie salina izotona pentru identificarea spermatozoizilor si a Chlamydiei;
· teste de sarcina cand evaluarea maturitatii sexuale o indica.
Examinarea microscopica a probelor obtinute din gura, uretra si rect poate fi de ajutor. Este nevoie pentru anumite mostre de o expertiza medico-legala care trebuie facuta in concordanta cu legile in vigoare si detaliile fiecarui caz. Aceste mostre pot fi de imbracaminte si pot prezenta urme de sange, sperma, secretie vaginala. Se urmareste determinarea fosfatazei acide prostatice sau a glicoproteinei P30 din mostrele de sperma, acolo unde este posibil. Alte tipuri de mostre folosite in expertiza medico-legala sunt unghiile, parul (inclusiv cel prelevat din parul pubian) si fotografii.
Evaluare.
Principala masura este de a ajuta copilul suspectat de a fi abuzat. Un coleg mai in varsta trebuie informat cat mai repede posibil si de asemenea autoritatile locale. Abuzul fizic este depistat de pediatri impreuna cu serviciile sociale. Se va evalua starea mentala a copilului, se vor cauta vatamari sau alte forme de abuz sau neglijenta, in timp ce se vor observa problemele comportamentale sau emotionale ale copilului. Daca procedurile judecatoresti vor decide ca sanatatea mentala a copilului a fost afectata, se cere revizuirea conduitei parintilor sau mutarea copilului din familie.
O evaluare completa este utila pentru a obtine detalii care ar putea scapa din vedere datorita faptului ca exista tendinta de a ne concentra atentia asupra circumstantelor in care a avut loc abuzul. Este important sa fie verificati toti membrii familiei respective chiar daca nu sunt rude, cum ar fi tatal vitreg sau persoana la care familia respectiva sta in chirie. Fisele medicale furnizeaza informatii despre vatamari anterioare ale copilului si ale altor membri din familie, cat si despre starea mentala si fizica a parintilor. Fisele scolare sunt, de asemenea, importante. Evaluarea trebuie sa cuprinda toti factorii descrisi, precum si o ancheta despre posibilele practici abuzive existente in relatiile cu parintii si in viata de familie. Copilul trebuie examinat singur, iar testele psihometrice vor indica daca s-au redus performantele scolare ale acestuia. Serviciile sociale trebuie intrebate daca cunosc familia respectiva si daca vreunul dintre copii este inregistrat in Asociata de protectie a copilului (in strainatate, inca nu si la noi in tara). Daca abuzul este confirmat, este bine sa aiba loc o comunicare (conferinta) pe tema protectiei copilului si sa fie invitati specialisti. In zilele noastre parintii sunt de obicei invitati sa participe la acest gen de conferinte. Recomandarile facute sunt de a-si inregistra copilul in astfel de asociatii.
Investigarea unui abuz sexual trebuie facuta mai cu atentie (cu grija) daca suspiciunile nu sunt intemeiate, sau printr-o ancheta daca ele sunt intemeiate. Exista masuri care trebuie luate, si este bine sa se ceara sfatul unui coleg mai in varsta cu experienta in acest domeniu. Daca copilul nu este deranjat, asistentii sociali pot participa la ancheta, dar daca copilul da semne de neliniste sau exista circumstante speciale cum ar fi instabilitatea sau varsta foarte mica, atunci trebuie implicat un specialist psihiatru.
Investigarea trebuie facuta cu copilul singur, deoarece in cazul in care unul dintre membrii familiei a comis abuzul, copilului ii va fi teama sa vorbeasca de frica consecintelor. De exemplu, se vor depista agresiunile fizice, santajul emotional, sau frica copilului ca in momentul in care va vorbi isi va pierde parintii. Dupa o serie de discutii despre lucrurile din casa, despre persoana pe care copilul o agreeaza cel mai mult si pe cea pe care copilul nu o agreeaza, se vor putea afla lucruri cum ar fi: cine il culca, cine ii face baie, etc. Intrebarile pot contine secrete pe care copilul nu este in stare sa le spuna, dar ele vor confirma daca parintii sunt ingrijorati, daca cineva i-a facut ceva sau l-a atins intr-un mod care sa nu-i placa.
Investigatiile complete includ etape specializate si se fac impreuna cu politia. De obicei sunt inregistrate video, cum ar fi in Anglia si in alte tari unde inregistrarile sunt admise ca probe in instanta. Pot fi folosite papusi pentru a-i aduce aminte copilului ce s-a intamplat.
Examenul clinic al regiunii anale si genitale trebuie efectuat numai de catre pediatri, ginecologi sau specialisti din politie instruiti in aceasta directie. Ranile si echimozele sugereaza un abuz. Trebuie luate in considerare testele care indica prezenta spermei, a bolilor venerice sau a sarcinii. Revenirea fizica poate fi rapida, dar aceasta nu este o regula (Goodman, Scoott, 1997).
6. Evolutie
In general diversele tipuri de abuzuri coexista, astfel incat este greu sa se studieze un singur tip. Chiar daca aceste forme de abuz au fost studiate, pagubele pe care acestea le produc ating toate nivelele de functionalitate normala. Astfel, handicapurile dobandite sau constitutionale pot predispune copilul la un abuz; de exemplu, in cazul unui copil cu temperament iritabil, un rol negativ il pot avea si factorii genetici si psiho-sociali. Acesti factori sunt strans legati de nivelul redus al coeficientului de inteligenta al parintilor si pot influenta dezvoltarea intelectuala a copiilor, chiar daca abuzul nu a avut loc.
Efectele fizice: aceste efecte pot influenta cresterea copilului, ducand cel mai frecvent la retard psihosomatic.
Echilibrarea emotionala: cu cat un copil manifesta mai multe emotii negative in circumstante stressante, cu atat va dura mai mult linistirea lui. Copiii pot fi suprairitati si supraexcitati si vor arata mai multa frica si ostilitate fata de adulti. Se pot observa patru caracteristici generale:
- tocirea (distrugerea) emotionala si lipsa responsabilitatilor sociale;
- starea depresiva insotita de o fizionomie agresiva poate insemna retragerea in sine (autism);
- labilitatea emotionala poate provoca schimbari neasteptate de la buna dispozitie la suparare;
- starea emotionala nervoasa impreuna cu iesirile necontrolate poate fi un raspuns la frustrari (J. Kaufman, 1998; A. Kent, G. Waller, 1998).
Realizarea (formarea) apropierii afective: copiii mici maltratati prezinta reactii anormale in momentul despartirii sau reintalnirii cu parintii. Apare frica, dezorientarea, dorinta dintre apropiere si evitare, izolarea si alte comportamente anormale. Astfel de tipuri de comportamente tind sa persiste de-a lungul copilariei pana la viata de adult.
Dezvoltarea personalitatii: copiilor maltratati le este greu sa vorbeasca despre ei, in special despre sentimentele lor negative, probabil pentru ca au invatat ca acasa sunt pedepsiti pentru acest lucru. Analizand sentimentele lor pentru ei insisi putem observa parerea proasta pe care o au despre ei si gradul ridicat de subapreciere.
Dezvoltarea sociala: atractia fata de joaca este mica atat cantitativ cat si calitativ, astfel aparand rutina si activitatile stereotipe. Dorinta de joaca cu ceilalti copii dispare. Copiii maltratati manifesta mai putina sensibilitate fata de emotiile celorlalti, se asteapta la atitudini negative din partea celor din jur si au initiative slabe in realizarea si mentinerea unei relatii in societate. Ei sunt mai mult predispusi sa-si construiasca stimuli agresivi si sa raspunda in acelasi fel. Cercetarile actuale legate de relatiile sociale ale acestora indica o scadere a competentei, o agresiune inexplicabila la un gest prietenesc, o multitudine de gesturi agresive care duc la izolarea copilului de grup. Exista evidente care demonstreaza ca aceste comportamente sunt un fel de "lupta" a copilului in urma experientelor infricosatoare traite.
Dezvoltarea cognitiva: atat limbajul cat si abilitatile verbale sunt mai putin dezvoltate decat la ceilalti copii, iar activitatile scolare sunt foarte reduse. Acestea pot apare si datorita a numeroase mecanisme incluzand si mediu