Aspecte legate de somn: electrofiziologie, organizare

O scurta privire istorica asupra literaturii de specialitate permite distingerea a doua etape in descoperirea particularitatilor somnului: inainte si dupa introducerea tehnicilor de inregistrare poligrafica a activitatii cerebrale, dar si a ansamblului corpului. In cursul perioadei prepoligrafice simpla transmitere a observatiilor clinice reprezenta sursa principala de informatii, de exemplu, utilizarea fiselor cotidiene de comportament realizate de mame permitea stabilirea faptului ca nou-nascutii dorm, de fapt, mai putin decat se credea. i3n1nq
Odata cu introducerea tehnicilor poligrafice in anii ’50, interesul se deplaseaza dinspre ritmurile somn-veghe spre ciclurile mai scurte de activitate si de repaus in cadrul somnului insusi. Daca inca din 1896 au fost notate miscari oculare la subiecti adormiti si s-a sugerat asocierea lor cu visele, de abia in lucrarile lui Aserinsky si Kleitman din 1953 a fost tratata problema somnului ca stare omogena, caracterizata printr-o incetinire si o crestere a amplitudinii traseului electroencefalografic (EEG), autorii notand miscari oculare sacadate si periodice in cursul noptii.
Mijloacele de observatie folosite pentru detectarea diverselor activitati din cursul somnului se bazeaza pe o serie de inregistrari poligrafice: electroencefalograma (EEG), care masoara activitatea cerebrala, electromiograma (EMG), care masoara activitatea musculara si electrooculograma (EOG), care masoara miscarile oculare.
Inregistrarile poligrafice permit distingerea starii de veghe de cea de somn, dar mai ales recunoasterea naturii polifazice a acestuia. Conform observatiilor lui Kleitman, se disting:
1. Somnul lent (SL) sau non rapid eye movement (NREM), care se divide in 4 stadii I-IV in cursul carora subiectul trece progresiv de la starea de adormire la cea de somn profund. Subiectul are ochii imobili, este calm, respiratia si pulsul sau sunt regulate. Traseul EEG prezinta caracteristici diferite, in functie de profunzimea somnului:
- la adormire, se observa aparitia undelor alfa (8-12 cicli/s)
- in stadiul I, apar undele teta (3-7 clicli/s)
- in stadiul II, apar complexele K, formate din unde lente mari cu voltaj inalt, bine delimitate, cu o componenta negativa, urmata de una pozitiva, pe un fond de unde teta
- in stadiul III apar undele delta (1/2-2 cicli/s)
- in stadiul IV undele delta ocupa mai mult de jumatate din traseul EEG.
2. Somnul paradoxal (SP) sau rapid eye movement (REM) este caracterizat printr-un paradox: somnul este mai profund decat in stadiul IV, necesitand un stimul mai important decat in cursul somnului lent profund (stadiile III si IV) pentru a provoca o trezire, iar traseul EEG aminteste de cel al somnului lent usor. Pe parcursul acestui tip de somn, tonusul muscular de baza este abolit si survin mai multe manifestari in maniera discontinua, scurta (miscari oculare rapide, mici tremuraturi mioclonice ale fetei si extremitatilor, neregularitati ale ritmului cardiac si respirator si variatii ale tensiunii arteriale).
Se admite in general ca somnul lent reprezinta 70-75% din somnul total, iar cel paradoxal 20-25%.
Somnul normal se deruleaza in cicluri, fiecare din aceste cicluri debutand printr-un somn lent (stadiul I sau II), continua cu un somn lent profund si se incheie, dupa o scurta revenire la stadiile I si II timp de cateva minute, printr-o faza a somnului paradoxal. Fiecare ciclu are o durata medie de 90-100 minute repetandu-se de cate 4-5 ori in cursul unei nopti.
Somnul este deseori intrerupt de miscari corporale si de 8-15 treziri scurte nocturne, de care subiectul nu isi aduce aminte. Somnul lent diminueaza ca durata si ca profunzime in cursul noptii, iar somnul paradoxal se situeaza mai ales in a doua jumatate a noptii, subiectul trezindu-se dimineata, in decursul sau la sfarsitul unei faze a SP.
Principalele discutii se axeaza pe teoria monoaminergica a lui Jouvet, conform careia sistemul de trezire, situat in formatiunea reticulata a trunchiului cerebral, ar excita acitvitatea cortexului cerebral prin intermediul neuronilor colinergici. Acest sistem ar fi el insusi excitat de neuronii noradrenergici si de nucleul dorsal care secreta serotonina. Pentru ca somnul sa apara, trebuie ca sistemul de trezire sa nu mai fie excitat, adica telereceptorii auditivi, olfactivi si vizuali si proprioceptorii durerii sa nu mai fie in alerta, iar perioada de adormire sa se situeze in faza de inactivitate a ritmului circadian.

Activitati psihice din timpul somnului

La adormire, copilul percepe modificarile activitatii sale psihice, ca fiind diferite de cele din starea de veghe. In termeni psihodinamici se vorbeste de o regresie, de o reintoarcere spre sine, de o miscare de orientare spre atitudini in care activitatea este autocentrata. Subiectul are posibilitatea de a face sa apara voluntar unele ganduri, unele imagini, dar in acelasi timp, poate sa devina martor pasiv al creatiilor sale imaginare. Mai mult, halucinatiile hipnagogice pot sa apara, ca sursa de teroare la copiii mici (“o fantoma”, “cineva sub pat”); la cei mai mari, apar alte fenomene: scene necolorate, statice sau in miscare, viziuni de personaje sau animale.
In cursul somnului, activitatea psihica a copilului sau adultului este actualmente mai bine cunoscuta datorita trezirilor provocate in cursul diferitelor stadii ale somnului. Se distinge activitatea psihica din cursul somnului lent si cea din cursul somnului paradoxal. Gandirea din cursul SL este de natura mai mult abstracta, decat figurativa, este relativ logica si incarcata emotional. Gandirea din SP permite, in general, recunoasterea caracteristicilor visului: scenariu imaginat, mai ales vizual, gandire perceptiva incarcata de fantezii, emotii. In pofida acestei repartitii semnificative statistic a celor doua moduri de gandire, ar fi total abuziva asimilarea SL cu absenta viselor si a SP cu activitatea onirica.

Dezvoltarea psihogenetica a diferitelor aspecte legate de somn

Daca din punct de vedere fiziologic, trecerea de la veghe la somn se face brusc, psihologic, aceasta trecere se pregateste progresiv. Astfel, adormirea este un moment fundamental al vietii copilului. Pe masura ce copilul creste, adormirea se face, treptat, din ce in ce mai tarziu; in pofida variatiilor individuale, se admite ca nou-nascutul de cateva saptamani adoarme intre orele 18-20, copilul de 10 ani in jurul orei 21.30, iar adolescentul intre orele 22-24.
Nou-nascutul adoarme in general usor in cursul primei luni. Aceasta adormire este legata de satietate si destindere date de satisfacerea trebuintelor afective, de obicei de catre mama, care repereaza sursele de destindere ale copilului: pozitia corpului, absenta zgomotului, leganatul, contactul cu o parte a propriului corp sau cu un obiect.
Opozitia culcarii apare pe la 8-9 luni, adormirea reprezentand o separare de evenimentele diurne, o pierdere a satisfactiei de a fi cu mama. Pentru a lupta impotriva acestei angoase, multi copii au nevoie de un obiect, mereu acelasi, a carui absenta produce frica; acest obiect este denumit obiect tranzitional.
De la 2 ani, copilul manifesta un alt tip de comportament: ritualul culcarii, care consta din repetarea, de la o seara la alta a unor conduite care pot deveni adevarate ceremonialuri; in mod obisnuit acestea se atenueaza si dispar in jurul varstei de 4-6 ani.
La 3-4 ani pot sa apara fobiile culcarii, copilului fiindu-i frica de intuneric, de animale, apoi de o “fantoma” sau de un personaj terifiant. Ca pentru orice fobie, copilul va utiliza un numar de conduite de reasigurare, contrafobice: lumina aprinsa, usa deschisa, prezenta unui adult, culcatul in patul parintilor.
De la 7 ani, copilul isi organizeaza, incetul cu incetul, el insusi adormirea, gasind, in functie de personalitate si interese, modalitati care ii permit sa obtina o stare de liniste la adormire (lectura, joc). In aceasta perioada este posibila aparitia fenomenelor psihice, hipnagogice, fenomene vizuale sau auditive, cu viziuni de personaje sau animale, scene statice sau in miscare, necolorate, insotite adeseori de modificari ale schemei corporale, pe un fond de anxietate.
Durata somnului se reduce progresiv, trecand de la o medie de 17-18 ore la nastere si de 13-14 ore in jurul varstei de un an, la o medie de 11-12 ore la 4 ani si de 8 ore la 16 ani. Aceasta durata scade, deci, odata cu varsta, dar poate fi variabila de la un copil la altul si chiar la acelasi copil in functie de viata afectiva si relationala.
In privinta organizarii electrofiziologice, la nou-nascut pot fi identificate trei tipuri de somn:
- somnul “calm”, NREM, precursor al somnului lent (40% din somnul total);
- somnul “agitat”, REM, precursor al somnului paradoxal (50% din somnul total);
- somnul “nedeterminat”.
Somnul survine in faze scurte de 1-2 ore, adormirea este definita destul de dificil si se face in somn “agitat”. In cazul copilului prematur, nascut inainte de 8 luni, majoritatea timpului este petrecut intr-un tip de somn care seamana mai mult cu somnul agitat, decat cu cel calm. Abia la 8 luni de la concepere, se poate vorbi, de distingerea traseului EEG de veghe de cel de somn.
Progresiv, in cursul primului an, organizarea somnului si a diferitelor tipuri de somn se structureaza si se definesc, la un an, somnul nocturn reprezentand deja 88% din somnul total. Somnul calm sau cel lent creste in procentaj ajungand la 70%, iar somnul paradoxal la 30%.
Incepand de la 2 ani pana la pubertate, somnul copilului se aseamana din ce in ce mai mult cu cel al adultului, cu unele elemente cracteristice:
- este mai lung;
- cuprinde proportional mai mult somn lent profund si mai mult somn paradoxal;
- trecerea spre SL profund este mai rapida;
- cantitatea de SL profund este independenta de durata somnului;
- latenta primei faze a SP este mai lunga incepand del a 4-5 ani;
- trezirile sunt putin frecvente si de scurta durata (mai putin de 5 minute pe noapte).
In adolescenta, somnul pare comparabil cu cel al tanarului adult. Unele studii arata faptul ca timpul total al somnului ramane constant la baieti in cursul adolescentei si scade usor la fete. Stimulii externi, factorii psihologici si relationali la aceasta varsta pot favoriza o diminuare a numarului de ore de somn nocturn, fara sa corespunda insa cu o scadere a nevoii fiziologice de somn. Se pare ca durata SL profund scade cu cateva procente, iar cea a SL usor creste cu cateva procente, atat la fete cat si la baieti.

Factorii care actioneaza asupra somnului

Factorii constitutionali, mai ales cei genetici au o importanta deosebita, fara a explica insa totalitatea aspectelor legate de organizarea somnului. K. Abe sintetizeaza in lucrarile sale datele existente in literatura de specialitate care constau intr-o concordanta semnificativa intre gemenii monozigoti in privinta organizarii somnului, periodicitatii somnului paradoxal, tendintelor onirice, orei de trezire matinala spontana. Aceasta concordanta se regaseste si in cazul tulburarilor de somn, mai ales pentru somnambulism, dar si pentru unele insomnii.
Intervin, desigur, si factori legati de contextul familial, de conditiile sociale, dar si de viata psihica personala a subiectului. Este insa clar faptul ca ora de adormire, ora de trezire si durata somnului sunt diferite de la un copil la altul. Este necesara, in toate cazurile, respectarea conditiilor de organizare a somnului: linistea, spatiul, conditiile de organizare a programului diurn, tipul de joc practicat de copil atat in timpul zilei, cat si inainte de culcare.

Diagnosticarea tulburarilor de somn

In scopul diagnosticarii corecte a tulburarilor de somn este necesara definirea clara a manifestarilor fiecareia pentru ca acestea sa nu fie confundate cu variatiile extrem de mari fata de stricta normalitate care pot apare la orice individ. De asemenea, este necesara identifcarea corecta a cauzei, deoarece o tulburare de somn poate fi deseori secundara unor boli somatice: o stare febrila data de o infectie, o stare dureroasa, unele dificultati respiratorii. Mult mai rar, se poate vorbi de o maladie organica in special endocrina sau neurologica, in care tulburarea de somn nu este decat un simptom secundar.
In acelasi timp, toate tulburarile psihopatologice ale copilului pot antrena tulburari mai mult sau mai putin importante ale somnului (insomnie, somnolenta excesiva sau parasomnie), cum ar fi cazul tulburarilor nevrotice, unor stari psihotice, unor depresii sau confuzii mentale. De aceea, in absenta tulburarilor psihosomatice sau psihopatologice trebuie cautata o tulburare legata direct de unele aspecte neurofiziologice ale somnului.