I.1. Particularitatile psihoterapiei si hipnoterapiei la copii si adolescenti

H.Ey: “Daca psihoterapia nu este intotdeauna suficienta, ea este intotdeauna necesara.”

Psihoterapia copilului si adolescentului a luat un mare avant prin aparitia psihanalizei si terapiei analitice, care considera ca tulburarile psihice au la baza mecanisme de natura inconstienta si care pun accent pe realizarea “insight-ului” in ceea ce priveste conflictele de natura inconstienta. Printre promotorii psihoterapiei analitice la copii pot fi citati: Anna Freud, Melanie Klein si Michael Fordham. Ca particularitate, la copii se utilizeaza desenul si jocul, ca substitut al asociatilor libere utilizate la adulti. Accentul cade doar pe ceea ce se petrece in timpul sedintei de analiza, terapeutul refuzand sa se ocupe de problemele pe care le are copilul in restul timpului si evitand sa ia contact cu parinti sau cu alti membri ai familiei copilului. Acest mod de abordare consuma foarte mult timp (3-5-10 ani) in varianta clasica si porneste de la prejudecata ca orice tulburare psihica isi are radacinile in procesele intrapsihice. h5t18tj
Un mare psihanalist de origine romana, Serge Lebovici, care facea parte din Asociatia Psihanalitica Pariziana, sustinea chiar posibilitatea efectuarii psihanalizei sugarului. Acesta este privit ca o “oglinda”, in care se reflecta familia lui, cu toate conflictele inconstiente prezente. In cadrul unei conferinte sustinute la Centrul Cultural Francez din Bucuresti in anul 1990, el a prezentat cazul unui sugar cu insomnii rebele, care a fost tratat prin psihanaliza parintilor, mama avand doua psihotraume recente legate de ideea de somn si de echivalare a acesteia cu moartea: tatal ei murise de infarct miocardic survenit in cursul somnului, iar fratele ei murise dupa o coma datorata excesului de droguri: overdose. Mama era foarte ingrijorata si veghea impreuna cu tatal sugarului deasupra patului, transmitandu-i acestuia intreaga “doza” de anxietate. Dupa efectuarea analizei si interpretarilor, mama si tata s-au linistit, iar sugarul si-a intrat in normalitate cu ritmul veghe-somn. O alta modalitate de abordare psihanalitica a copilului si adolescentului frecvent utilizata de catre psihanalistii de la Salpétrière (Paris) este psihodrama psihanalitica, care contine totodata si o excelenta metoda de instructie (training) pentru tinerii psihanalisti in formare. Grupul de psihodrama este format din copilul sau adolescentul in cauza si din 5-6 psihoterapeuti psihanalisti. Frecventa sedintelor este de una pe saptamana, de obicei martea (exista o traditie la Salpetrier inca de pe vremea marelui Charcot, cand aveau loc celebrele demonstratii de hipnoza -; “les sceances de mardi”).
Copilul propune sceneta care trebuie jucata si alege personajele, distribuind rolurile (uneori pacientii (clientii) isi distribuie un alt rol decat cel propriu, repartizand unui terapeut rolul lui. Exista si un terapeut principal pentru fiecare copil sau adolescent care nu poate fi distribuit in sceneta, dar care poate interveni in “piesa”, introducand noi personaje si putand sa intrerupa piesa atunci cand considera oportun acest lucru. Dupa plecare copilului se recurge la interpretarea de catre grupul de terapeuti a celor derulate in cursul sedintei propriu-zise (ex. corida, la copilul agresiv, hiperkinetic de 8 ani).
Desigur, aceasta metoda pare de lux, necesitand mobilizarea unui mare numar de specialisti de inalta calificare. De asemenea, si durata in timp este foarte lunga, de luni de zile sau chiar ani. La adolescentii necooperanti se poate aplica psihoterapia fara pacient. Din acest motiv, s-au cautat noi variante de abordare psihoterapuetica a copilului, modificarile vizand mai ales urmatoarele aspecte:
1. Deplasarea accentului pe psihoterapii de scurta durata
2. Acordarea unei atentii sporite conflictelor de natura constienta si rolului factorilor de mediu in generarea si intretinerea tulburarilor psihice ale copilului si adolescentului
3. Deplasarea atentiei de la tratamentul individual al copilului spre psihoterapia de familie, urmarindu-se interactiunile si comunicarile dintre membri familiei
4. O preocuparea mai redusa in legatura cu interpretarea mecanismelor intrapsihice si o intarire a accentului asupra relatiei copil -; terapeut ca agent terapeutic de maxima importanta
Prin psihoterapiile de scurta durata (hipnoza, psihoterapia cognitiv-comportamentala) se realizeaza o focalizare clara a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutica, psihoterapuetul bazandu-se si pe forta curativa a familiei, ajutandu-i pe membri acesteia sa faca fata problemelor lor interne si interpersonale.
Rutter (1990), care este expert OMS in domeniul psihiatriei copilului si adolescentului, a facut o metaanaliza cu privire la eficacitatea psihoterapiilor, ajungand la urmatoarele concluzii:
1. Exista diferente semnificative intre terapeuti in ceea ce priveste eficacitatea terapiei
2. Copiii cu caracteristici diferite de personalitate pot beneficia de forme diferite de psihoterapie
3. Psihoterapuetii entuziasti si implicati au mai mult succes decat cei neinteresati, sceptici si pesimisti
4. Terapeutii care nu sunt calzi, empatici si deschisi pot sa-i faca pe pacientii lor sa se simta si mai rau decat inainte
Actul psihoterapeutic trebuie sa reprezinte un eveniment pentru pacient prin stilul adoptat de catre psihoterapeut. Se programeaza un numar de intalniri, cu efect de restructurare si fortificare a eului, prin cresterea coeziunii psihicului. Se analizeaza trecutul, prezentul si se stabilesc perspective de viitor cu scopul restructurarii vietii psihice. Scopul este de a-i mari clientului (copil sau adolescent) adaptabilitatea in familie, scoala si societate.
Exista mai multe conditii pentru desfasurarea corecta a psihoterapiei:
1. Varsta: copiii si adolescentii sunt cei mai receptivi la psihoterapie, inclusiv la hipnoza, spre deosebire de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai refractare
2. Nivel cognitiv: extremele: superdotatii si cei subdotati nu se preteaza la psihoteratie -; este necesar un ascendent asupra clientului (vezi observatia personala de la hipnoza cu “saru-mana”)
3. Nivel de culturalitate: cu cat este copilul mai primitiv, cu atat este mai dificila colaborarea
4. Este necesar un diagnostic precis, pentru ca exista indicatii si contraindicatii precise ale psihoterapiilor. In general, alegerea metodei se face in principal dupa trei criterii: a. dupa valentele psihoterapeutului b. dupa client (diagnostic, personalitate) c. dupa timpul avut la dispozitie
Psihoterapia copiilor si adolescentilor difera de cea a adultilor din mai multe puncte de vedere. Una dintre diferente consta in insasi natura copilariei, copilul fiind comparat cu o “tinta miscatoare”, fiind intr-un permanent proces de schimbare. Actiunile si comportamentul sau este o rezultanta a stadiul sau de dezvoltare, situatiei familiare, influentelor mediului ambiant si caracteristicilor individuale.
Psihoterapeutii care se ocupa de aceasta perioada de varsta trebuie sa cunoasca foarte bine sociologia copilariei, psihologia developmentala, normele de conduita si procesele familiale, inainte de a intra in psihopatologia copilului si in deprinderea tehnicilor psihoterapeutice. Psihoterapia copilului este comparata cu abilitatea de a combina mai multe piese ale unui puzzle urias, fiind in acelasi timp stiinta si arta si necesitand talent innascut, disponibilitate si creativitate din partea psihoterapeutului in comunicarea cu copiii. Psihoterapeutul trebuie sa invete anumite strategii si metode verbale si nonverbale transpuse la nivelul de intelegere a copiilor in suferinta. Cele mai multe forme de psihoterapie a copilului si adolescentului se bazeaza pe metode nonverbale si nondirective, cum ar fi terapia prin joc sau artterapia, formele cognitive sau hipnoza fiind mai putin raspandite, dar in continua crestere prin adaptarea la copii ale unor tehnici de la adult. In zilele noastre, exista aproximativ 230 de tehnici psihoterapeutice care pot fi aplicate la copii si adolescenti (Kazdin, 1988). Dintre aceste tehnici, trebuie selectionate acele forme care se potrivesc cel mai bine cu cazurile concrete din practica curenta. Pentru a asigura reusita deplina a oricarei psihoterapii, la copii sunt necesare evaluari precise ale situatiei copilului prin:
1. Obtinerea unor informatii despre copil din mai multe surse:
- parinti (pentru tulburari de tip “acting out” -; neascultare, agresivitate, negativism, hiperactivitate, impulsivitate)
- educatori, profesori, invatatori -; date privind raportarea copilului la normele corespunzatoare varstei cronologice (randament scolar, intelectual, abilitati sociale de comunicare)
- direct de la copil -; pentru intelegerea emotiilor sale, aprecierii stimei de sine, depresiei
- observatia directa
2. Compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate normale pentru varsta copilului
3. Evaluarea daca tratamentul copilului trebuie initiat sau daca sunt sanse ca problemele sa se rezolve de la sine (tabelul I)
4. Alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic (tabelul II)
5. Alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de copil (tabelul III si IV)

Tabelul I. Criterii comportamentale care determina nevoia de terapie
Comportament Necesitatea terapiei
Corespunzator criteriilor de diagnostic pentru o boala (tulburare) -; ICD-10, DSM-IV DA
Conform normelor mediului cultural NU
Conform varstei cronologice (ex. enurezis) NU
S-a ameliorat NU
S-a agravat sau este stabil DA
Exista riscuri pentru viitor DA
Are un prognostic bun DA
Exista o mare motivatie pentru schimbare DA
Este important pentru copil si familie DA
A schimbat o situatie anterioara DA
Se poate remite spontan NU

Tabelul II. Caracteristicile cadrului terapeutic
Cadru Tip de interventie Varsta copilului Problemele copilului Obiective
Grup parental Educativa Orice varsta (in special cei mici) Dezvoltare normala Aport informatii, suport
Consiliere parentala individuala Educativa terapeutica Orice varsta (in special cei foarte mici si adolescenti) Tulb. conduita neascultare Impartasirea de abilitati pentru schimbare
Consilierea educatorilor Educativa Scolari Comportament necontrolat Dobandirea de abilitati
Interventie scolara Educativa Scolari Sociale Modificarea normelor, interactiunilor
Terapie familiala Terapeutica Scolari Comunicare Modificarea comunicarii, rolurile
Terapie de grup Terapeutica Preadolescenti si adolescenti Orice tulburare Schimbarea competentelor, noi abilitati
Terapie individuala Terapeutica Varsta gradinitei si peste aceasta varsta Orice tulburare Schimbarea comportamentului, gandirii si emotiilor

Tabelul III. Criterii de selectie pentru psihoterapia individuala a copilului
Variabile Terapie nonverbala Terapie verbala
Varsta < 7 ani Copilarie mijlocie, > 7 ani -; adult
Nivel abilitati cognitive Mai putin avansate Abilitati inalte
Tipul problemei Internalizare, supracontrol Externalizare, subcontrol

Tabelul IV. Cele patru alternative in psihoterapia cognitiv-comportamentala a copilului
Direct Indirect
Terapie verbala Discutii directe sau discutii despre evenimente comportamentale si sentimente Comunicare reflectiva (discutii despre altii), biblioterapie
Terapie nonverbala Utilizarea directa a jocului, artei, constituind un model pentru schimbare Utilizarea artei si jocului fara o referire directa

In aplicarea oricarei forme de psihoterapie individuala cu copilul, terapeutul se poate orienta dupa urmatoarele intrebari:
• Copilul cu probleme se afla in stadiul de dezvoltare in care sa fie posibila terapia verbala?
• Are copilul abilitatea sa stea sa asculte si sa se concentreze?
• Are copilul motivatie pentru terapie sau trebuie aplicata o terapie prin joc, pentru a-i capta atentia si motivatia?
• Are copilul abilitati verbale sau este mai performant in arta, muzica sau joc? (cazul de Asperger -; desene)

?Cuvinte cheie: psihanaliza sugarului, psihodrama psihanalitica, terapia cognitiv-comportamentala, evaluarea situatiei copilului.

I.2. Particularitatile psihoterapiei la adolescenti

Psihoterapeutii tineri au un avantaj in relatia terapeutica cu adolescentii, deoarece ascendenta nu este prea mare, fiind aproape “colegi de generatie”, putandu-i intelege mai bine decat cei mai in varsta.
Lipsa de experienta de viata a adolescentilor vine in ajutorul psihoterapuetului tanar, de la care asteapta raspunsuri clare, prompte, rapide, la numeroasele probleme care-i framanta. Teoretizarile stiintifice il dezamagesc pe adolescent, iar retorica si hiperverbalismul terapeutic il fac sa zambeasca decent sau sa caste ostentativ. In psihoterapia adolescentului trebuie neaparat implicata si familia si anturajul apropiat, inclusiv prietenii si colegii (vezi psihoterapia fara pacient). Linia principala de actiune a psihoterapuetului la adolescent consta in promovarea in continuare a formarii si dezvoltarii personalitatii, atat prin eliminarea stagnarii, regresiei, cat si prin sprijinirea maturizarii.
Deseori, adolescentul se prezinta la psihoterapeut cu sentimente manifeste de omnipotenta si superioritate, incercand sa se afirme ca un adult independent, ultimul lucru fiind acela de a admite faptul ca are nevoie de ajutor.
Pozitia psihoterapeutului in psihoterapia adolescentului este intrucatva privilegiata, dar si fragila, intrucat realizarea sa este dificila in practica datorita riscului de rejectie.

?Cuvinte cheie: formarea si dezvoltarea personalitatii, sprijinirea maturizarii.

I.3. Dificultati in desfasurarea psihoterapiei copilului si adolescentului

Indiferent de forma de terapie aplicata la copii poate exista o rata inalta a succesului -; probabil si datorita naturii tranzitorii a tulburarilor copilului. Cu toate acestea, pot sa apara si numeroase abandonuri, regresii sau dificultati care se pot datora copilului, parintilor sau psihoterapuetului.
Faptul ca pacientul copilul nu apeleaza singur la terapie, fiind insotit de parinti sau educatori este una dintre conditiile care faciliteaza esecul. O alta cauza poate fi neconcordanta dintre parerea adultului care insoteste copilul la terapie si necesitatea obiectiva a acesteia si ceea ce gandeste copilul despre aceasta.
Esecul mai poate apare si cand exista nepotrivire intre expectatiile si dorintele terapeutului si ale parintilor. De exemplu, parintii asteapta schimbari rapide, in timp ce terapeutul urmareste schimbari mai lente, graduale. Sau parintii vor sa rezolve initial o problema disruptiva a copilului, in timp ce terapeutul se concentreaza pe tulburari cum ar fi anxietatea sau depresia.
O alta cauza posibila de esec este data de dificultatile terapeutului de a-si adapta modul propriu de gandire tempoului, limbajului si sferei de interes a copilului. O metaanaliza efectuata pe 108 studii controlate a investigat tratamentele aplicate copiilor, aratand ca rezultatele psihoterapiilor de factura cognitiv-comportamentala au fost superioare tehnicilor non-comportamentale.
Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentala are mai multe sensuri. In cel restrans, acopera terapia cognitiva si comportamentala clasica, iar in cel larg, se refera la o perspectiva cognitiva asupra intregii psihoterapii, inclusiv asupra hipnozei, in masura in care vizeaza modificarea comportamentului, modului de procesare a informatiei si in care este traita o situatie traumatica.
Dupa cum se va vedea in cele ce urmeaza, copilaria si adolescenta reprezinta segmentele de varsta cele mai favorabile aplicarii hipnoterapiei, datorita unui grad inalt de responsivitate la hipnoza a copiilor si adolescentilor.