12.1. Prezentare generala j4d23dq
- Aceasta categorie include tulburari a caror caracteristica principala este prezenta simptomelor psihotice;
- Termenul de “psihotic” a primit, in decursul timpului, mai multe definitii:
- in sens restrans -; indica prezenta delirului si halucinatiilor nepercepute ca atare;
- in sens larg -; indica prezenta halucinatiilor percepute ca atare de catre persoana (pacientul isi da seama ca traieste o halucinatie);
- in sens foarte larg -; indica prezenta si a altor semne pozitive din schizofrenie (vorbire dezorganizata, comportament catatonic sau dezorganizat), pe langa delir si halucinatii.
- In aceasta categorie sunt incluse urmatoarele tulburari:
(1) Schizofrenia
- Este o tulburare ce dureaza cel putin 6 luni, dintre care cel putin o luna de manifestare activa a simptomatologiei (ex., delir, halucinatii, vorbire dezorganizata, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative);
- Aceasta tulburare a fost descrisa de Kraepelin sub denumirea de “dementa precoce” (avand debutul in jurul varstei de 20 de ani pentru barbati si 30 de ani pentru femei); acesta considera ca exista cauze biologice (la nivelul creierului) pentru cele trei tipuri descrise: schizofrenie catatonica, hebefrenica si de tip paranoid;
- E. Bleuler este interesat de trairile psihice din schizofrenie, identificand ca si simptome de baza: lipsa integrarii afective, ambivalenta si autismul; el este cel care va numi aceasta tulburare “schizofrenie”, fiind convins de originea organica a afectiunii careia ii daduse un nou nume;
- K Schneider insista pe alte criterii diagnostice; va propune o impartire a acestora in:
- criterii de ordinul I -; halucinatii (mai ales auditive, care sunt si suficiente pentru diagnosticarea schizofreniei; acestea apar sub forma de voci care comenteaza comportamentul persoanei sau discuta intre ele) si delir (bizar sau referential)
- criterii de ordinul II -; vorbire dezorganizata, simptome negative (aplatizare afectiva, alogie, abulie, ahedonie), gandire dezorganizata.
- In DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie:
1. de tip paranoid -; este cel mai putin sever; trasatura caracteristica consta in prezenta delirului si halucinatiilor, cu pastrarea functiilor cognitive si afective; sunt mai putin prezente simptome ca: vorbirea dezorganizata, comportamentul catatonic sau dezorganizat, aplatizarea afectiva si celelalte simptome negative;
2. de tip dezorganizat -; este cel mai sever; se caracterizeaza prin: vorbire dezorganizata, comportament dezorganizat, aplatizare afectiva si expresivitate emotionala inadecvata;
3. de tip catatonic -; se caracterizeaza, in principal, prin tulburari psihomotorii severe: excitare catatonica (agitatie motorie lipsita de sens si fara legatura cu stimulii externi), negativism catatonic (rezistenta la orice instructie), rigiditate catatonica (membre rigide), stupoare catatonica (lipsa reactiei la stimulii din mediu), postura catatonica (adoptarea unor posturi ciudate)mutism, imobilitate, bizarerii ale miscarilor voluntare, ecolalie, ecopraxie), imobilitatea motrica manifestata prin catalepsie (flexibilitate ceroasa).
4. de tip nediferentiat -; este catacterizata prin prezenta simptomelor specifice schizofreniei, insa acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate;
5. de tip rezidual- se utilizeaza in situatii in care a existat cel putin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult atenuate.
(2) Tulburarea schizoafectiva
- Se caracterizeaza prin prezenta unui episod de tulburare afectiva (depresie sau manie) simultan cu faza activa a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel putin doua saptamani de halucinatii si delir, fara tulburari de dispozitie.
(3) Tulburarea schizofreniforma
- Tabloul clinic seamana cu cel din schizofrenie, insa durata prezentei simptomelor este sub 6 luni, declinul functional nefiind atat de accentuat.
(4) Tulburarea deliranta
- Trasatura principala consta in prezenta, timp de cel putin o luna, a diferitelor forme de delir, in lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinatiile nu constituie simptom dominant, iar cele olfactive si gustative care sunt prezente se leaga de continutul delirului.
(5) Tulburarea psihotica scurta
- Simptomatologia dureaza mai mult de o zi si mai putin de o luna.
(6) Tulburarea psihotica impartasita
- Se caracterizeaza prin faptul ca simptomatologia (continutul delirului) este preluata de la o persoana care are o tulburare psihotica.
(7) Tulburarea psihotica datorata unei afectiuni somatice
- Este caracterizata prin faptul ca simptomele psihotice sunt determinate de prezenta unei afectiuni somatice.
(8) Tulburarea psihotica datorata consumului de substante
- Este caracterizata prin faptul ca simptomele psihotice sunt determinate de consumul de substante, medicamente sau de expunerea la substante toxice.
(9) Tulburarea psihotica neclasificata
- Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburarilor prezentat anterior.

12.2. Epidemiologie / III. Evolutia si prognosticul tulburarii / IV. Diagnostic DSM IV/ V Diagnostic diferential

12.2.1. SCHIZOFRENIA
Epidemiologie
- In populatia generala, prevalenta este de 1,5%;
- Dintre persoanele cu aceasta tulburare, 2/3 sunt tratati in unitati spitalicesti;
- Riscul inbolnavirii este de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacientilor cu schizofrenie;
- Exista diferente de gen; astfel, in cazul femeilor se inregistreaza mai frecvent un debut tardiv al bolii, tulburari de dispozitie mai accentuate si un prognostic mai favorabil.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- Debutul bolii este in jurul varstei de 20 de ani pentru barbati si 30 de ani pentru femei;
- Debutul poate fi brusc sau insidios; in majoritatea cazurilor exista si o faza prodromala, manifestata prin aparitia treptata a diferitelor semne si simptome;
- Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii si perioade de recurenta.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. simptome caracteristice:
- doua sau mai multe din urmatoarele manifestari trebuie sa fie prezente in majoritatea timpului pe o perioada de o luna (in absenta tratamentului): delir, halucinatii, vorbire dezorganizata, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative;
- In cazul delirului bizar sau a halucinatiilor auditive, este suficient un singur criteriu.
B. dizabilitate sociala / ocupationala accentuata;
C. durata semnelor afectiunii este mai mare de 6 luni, cu cel putin o luna de simptome specifice fazei active;
D. excluderea tulburarilor afective si schizoafective;
E. excluderea consumului de substante si a conditiilor medicale generale;
F. relatia cu tulburarile pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune diagnosticul aditional de schizofrenie, este necesara prezenta delirului si halucinatiilor.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Tulburari psihotice datorare unei afectiuni somatice, delirium, dementa, tulburari psihotice datorate consumului de substante. - Criteriul principal de diferentiere consta in asocierea etiologica a prezentei simptomatologiei cu abuzul de substante si /sau o afectiune somatica.
Tulburari afective cu elemente psihotice si tulburarea schizoafectiva - simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburarii de dispozitie (tulburari afective cu elemente psihotice);
- tulburarile afective apar pe perioada manifestarii tulburarilor psihotice (faza activa), sunt prezente in majoritatea timpului pe toata durata manifestarii tulburari si trebuie sa existe cel putin doua saptamani in care exista manifestari psihotice, in lipsa tulburarii de dispozitie afectiva (tulburare schizoafectiva);
- tulburarile de dispozitie afectiva au o durata redusa in raport cu durata tulburarii si apar doar in fazele prodromala sau reziduala (schizofrenie).
Tulburarea schizofreniforma si tulburarea psihotica scurta - criteriul principal de diferentiere vizeaza durata manifestarii simptomelor si severitatea acestora (cu impact asupra declinului functional).

Tulburarea deliranta - delir nonbizar si lipsa simptomelor de faza activa (tulburare deliranta) versus delir bizar si simptome de faza activa (schizofrenie); schizofrenia de tip paranoid este mai greu de diferentiat, deoarece nu apar criteriile de ordinul II.
Tulburarile pervazive de dezvoltare - debutul inainte de varsta de 3 ani, iar delirul si halucinatiile nu constituie simptome de baza (tulburarilde pervazive de dezvoltare).
Tulburarile de personalitate de tip schizoid, schizotipal, paranoid. - Aceste tulburari pot preceda debutul schizofreniei; cand simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A., se pune diagnosticul aditional de “schizofrenie”.
Tulburarea de identitate disociativa - Halucinatii auditive si delir, mai ales de persecutie, cu mentinerea functiilor cognitive si afective (schizofrenie de tip paranoid) versus mai multe personalitati care vorbesc intre ele si trecere brusca de la una la alta, cu modificari in functiile cognitive si afective (tulburare de identitate disociativa).

12.2.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA

Epidemiologie
- desi nu exista informatii precise despre prevalenta acestei tulburari, se pare ca este mai putin frecventa decat schizofrenia;
- se pare ca apare mai des la femei si la persoanele in varsta.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- debutul tipic al tulburarii este in prima perioada a vietii adulte, desi aceasta se poate declansa oricand, din adolescenta pana la varste inaintate;

- prognosticul afectiunii este mai favorabil in comparatie cu cel din schizofrenie si mai putin favorabil comparativ cu tulburarile afective;
- dizabilitatea severa profesionala si ocupationala se inregistreaza destul de rar.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se suprapune peste simptomele corespunzatoare criteriului A din schizofrenie;
B. pe durata bolii, au existat cel putin doua saptamani in care s-au inregistrat delir si halucinatii, in absenta unor tulburari afective semnificative;
C. simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburari afective este prezenta pe aproape toata durata fazelor active si reziduale ale afectiunii;
D. simptomele nu se datoreaza consumului de substante sau unei conditii medicale generale;
(in functie de specificul episodului afectiv, exista tulburare schizoafectiva de tip bipolar si depresiv).

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Tulburari psihotice datorare unei afectiuni somatice, delirium, dementa, tulburari psihotice datorate consumului de substante. - Criteriul principal de diferentiere consta in asocierea etiologica a prezentei simptomatologiei cu abuzul de substante si /sau o afectiune somatica.
Tulburari afective cu elemente psihotice si schizofrenia - simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburarii de dispozitie (tulburari afective cu elemente psihotice)
- tulburarile afective apar pe perioada manifestarii tulburarilor psihotice (faza activa), sunt prezente in majoritatea timpului pe toata durata manifestarii tulburari si trebuie sa existe cel putin doua saptamani in care exista manifestari psihotice, in lipsa tulburarii de dispozitie afectiva (tulburare schizoafectiva)
- tulburarile de dispozitie afectiva au o durata redusa in raport cu durata tulburarii si apar doar in fazele prodromala sau reziduala (schizofrenie).
Tulburarea deliranta - delir nonbizar si lipsa simptomelor de faza activa (tulburare deliranta) versus delir bizar si simptome de faza activa (tulburare schizoafectiva).

12.2.3. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA

Epidemiologie
- in populatia generala, prevalenta este de 0,2%;
- exista date conform carora, in tarile in curs de dezvoltare, recuperarea dupa o tulburare psihotica este mai rapida, rezultand o prevalenta mai mare a tulburarii schizofreniforme in comparatie cu schizofrenia.

Evolutia si prognosticul tulburarii
Aproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu aceasta tulburare vor fi recuperate dupa o perioada de 6 luni; in cazul celorlalte 2/3, afectiunea va progresa spre schizofrenie sau tulburare schizoafectiva.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. sunt satisfacute criteriile A., D. si E. de la schizofrenie
B. durata unui episod este de minimum o luna si maximum 6 luni

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
*vezi discutia de la schizofrenie
Tulburare psihotica scurta - durata sub o luna (tulburare psihotica scurta ) versus durata mai mare de o luna (tulburare schizofreniforma).

12.2.4. TULBURAREA DELIRANTA

Tipuri de delir, in functie de care sunt descrise subtipurile tulburarii:
• delir erotomanic - persoana se crede iubita de o persoana cu statul socio-cultural mai inalt;
• delir de marire si bogatie (idei de grandiozitate) -; persoana este convinsa ca are talente deosebite, ca a facut descoperiri majore sau ca are o relatie apropiata cu o persoana extrem de importanta;
• delir de gelozie -; persoana se crede inselata de partenerul de viata;
• delir de persecutie -; persoana este convinsa ca este urmarita, otravita, spionata sau constituie obiectul unei conspiratii;
• delir de tip somatic -; tema delirului, in acest caz, o constituie functiile si senzatiile corporale (prezenta unor mirosuri, paraziti, infectii etc.);
• delir de tip mixt -; delir in care nu exista o tema dominanta;
• delir de tip nespecificat -; delir in care tema nu este clar specificata sau nu corespunde celorlalte subtipuri.

Epidemiologie
- in loturile clinice, spitalizate pe sectiile de psihiatrie, prevalenta este de 1%-2%;
- in populatia generala, se apreciaza ca prevalenta este de 0,03%.

Evolutia si prognosticul tulburarii

- ebutul tulburarii se situeaza in a doua jumatate a vietii adulte;
- cel mai frecvent inregistrat este delirul de persecutie;
- cursul bolii poate fi cronic, cu perioade de remisie si recurenta a bolii;
- se apreciaza ca delirul de gelozie are un prognostic mai bun decat cel de persecutie.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. delir nonbizar ( situatii ce pot apare in viata de zi cu zi) cu durata de cel putin o luna;
B. nu a fost niciodata satisfacut criteriul A. de la schizofrenie;
C. in afara de consecintele delirului, nu apare dizabiliate sau comportament bizar;
D. tulburarile afective ce pot apare simultan cu delirul sunt de scurta durata;
E. simptomele nu se datoreaza consumului de substante sau unei conditii medicale generale.
*se specifica tipul delirului

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
*vezi anterior diagnosticul diferential cu celelalte tulburari psihotice
Ipohondrie - teama ca are o boala grava este mai putin intensa, persoana admitand ca exista posibilitatea sa nu aiba respectiva boala (ipohondrie) versus convingerea de nezdruncinat ca este bolnav (tulburare deliranta)
Tulburare dismorfica - convingerea ca anumite parti ale corpului sunt disproportionate si inestetice, pacientul admitand ca perceptia lui poate fi distorsionata (tulburare dismorfica) versus convingerea ca anumite parti sau organe din corp sunt distorsionate, nefunctionale sau parazitate (tulburare deliranta)
Tulburare obsesiv-compulsiva - persoana recunoaste caracterul intruziv si exagerat al obsesiilor sale (OCD) versus convingerea ca acestea sunt justificate (tulburare deliranta)
Tulburare de personalitate de tip paranoid - ideile delirante nu sunt atat de clare si persistente ca in cazul tulburarii delirante (tulburare de personalitate).

12.3.4 TULBURAREA PSIHOTICA SCURTA

Epidemiologie
- datele existente sugereaza ca este o tulburare rar intalnita;
- trebuie deosebita de manifestarile specifice anumitor ceremonii religioase sau culturale.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- varsta medie a debutului este la 30 de ani;
- simptomatologia remite la cel mult o luna de la debut (uneori dureaza doar cateva zile).

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. prezenta unui sau mai multora dintre urmatoarele simptome: delir, halucinatii, vorbire dezorganizata, comportament catatonic sau dezorganizat;
B. durata tulburarii este de cel putin o zi si cel mult o luna, cu remisia completa a simptomatologiei ulterior acestui termen;
C. simptomatologia nu se datoreaza consumului de substante sau unei conditii medicale generale.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
*vezi anterior diagnosticul diferential cu celelalte tulburari psihotice
Tulburari factice si simulare - simptomele sunt produse intentionat pentru un beneficu extern (simulare) sau in scopul asumarii rolului de bolnav (tulburari factice) versus simptomele apar neintentionat (tulburare psihotica scurta)
Tulburari de personalitate - pe fondul unei tulburari de personalitate, stresul poate cauza aparitia unor manifestari psihotice; daca durata acestora depaseste o zi, se pune un diagnostic aditional de tulburare psihotica scurta.

12.3.5 TULBURAREA PSIHOTICA IMPARTASITA (Folie a Deux)

Epidemiologie
- se apreciaza ca tulburarea apare mai frecvent la femei decat la barbati;
- nu exista date epidemiologice clare.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- in lipsa interventiei, cursul bolii este cronic;
- dupa separarea individului de persoana bolnava, tulburarea se remite uneori rapid, alteori treptat.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. delirul apare la un individ aflat intr-o relatie apropiata cu o persoana la care s-a diagnosticat deja prezenta ideilor delirante;
B. tema delirului este similara la cei doi;
C. simptomatologia nu se datoreaza consumului de substante sau unei conditii medicale generale.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face diagnostic diferential Indici de diferentiere
Alte tulburari psihotice - Criteriul principal de diferentiere consta in relatia apropiata cu o persoana bolnava, cu preluarea temei delirului de la aceasta si remisia simptomatologiei dupa separarea de ea.

12.4. Modele etiopatogenetice

(1) Modelul psihanalitic
Exista doua explicatii pe linie psihanalitica: a) Regresia - conflictele din viata adulta duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare, la care exista o fixatie. In cazul tulburarilor psihotice fixatia este la stadiul oral, in timp ce pentru nevroze este specifica fixatia la stadiul falic. b) Teoria relatiei cu obiectul - apare un conflict intre eu si realitate; eul nu este bine diferentiat de lumea inconjuratoare, perceptia persoanelor si a realitatii fiind fragmentata (perceptie alb-negru, bine-rau). In mod obisnuit, eul normal este autonom, bine diferentiat de lumea inconjuratoare, avand o perspectiva nuantata asupra celorlalti si realitatii inconjuratoare. Nedezvoltarea normala a eului duce la dificultati de interactiune cu lumea, viata devenind un stresor permanent.
(2) Modelul stres-vulnerabilitate
Asumptia de baza este ca persoanele care fac tulburari psihotice prezinta o vulnerabilitate (in primul rand biologica, dar si psihologica) la boala. In interactiunea cu evenimentele stresante, factorii de vulnerabilitate determina aparitia tulburarii psihotice. a) Aspecte biologice ale vulnerabilitatii:
- atrofii sau diminuarea numarului de celule la nivelul sistemului limbic si a ganglionilor bazale; hipofrontalitate;
- exces de dopamina in general si deficit de dopamina la nivelul lobilor frontali; antipsihoticele actioneaza la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor pozitive), in timp ce simptomele negative par a fi legate de numarul receptorilor D2. b) Aspecte psihologice ale vulnerabilitatii:
- aceleasi predispozitii apar in cazul schizofreniei, tulburarii de personalitate de tip schizoid si schizotipal;
- se considera factori de vulnerabilitate:
• mediul familial inadecvat (mesajele verbale si nonverbale contradictorii, transmise de cei doi parinti; separarea intre parinti si apropierea copil -; parintele de sex opus; concurenta intre parinti pentru favorurile copilului; blocarea expresivitatii emotionale; comportament parental hiperprotectiv, critic sau ostil);
• invatarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la parinti cu tulburari psihotice);
• factori socio-economici (prevalenta tulburarilor psihotice este mai mare la persoanele cu statut socio-economic scazut, la persoanele din marile aglomerari urbane, la persoanele nascute toamna, primavara sau iarna, datorita factorilor nutritionali).
Studiile experimentale indica urmatoarea ierarhie in ceea ce priveste vulnerabilitatea la tulburari psihotice:
- locul I -; copii nascuti si crescuti de mame cu probleme psihice
- locul II -; copii nascuti de mame cu probleme psihice si crescuti in familii normale
- locul III -; copii nascuti si crescuti in familii normale.

12.5. Factori de risc
In general, in cazul tulburarilor psihotice, exista un risc crescut pentru aceasta categorie de afectiuni in cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave.

12.6. Tratamentul
- Tratamentul este in primul rand medicamentos, vizand reducerea simptomatologiei si stabilizarea individului. In faza activa a bolii, este esentiala terapia medicamentoasa, iar in faza de remisie a simptomatologiei, psihoterapia ofera sansa formarii unor reactii adaptative. Psihoterapia si consilierea psihologica sunt utile in preventia primara a bolii (interventie la nivelul grupului primar) si in faza prodromala (educarea pentru recunoasterea debutului simptomatologiei).
Simptomatologia legata de faza prodromala:
- izolare sociala accentuata;
- deteriorarea capacitatii de a face fata cerintelor profesionale;
- comportament atipic sau nou pentru individ;
- diminuarea preocuparilor pentru igiena personala;
- aplatizare afectiva si afectivitate inadecvata situatiei;
- convingeri stranii si gandire magica;
- experiente perceptive ciudate;
- schimbari in limbaj;
- lipsa accentuata de initiativa si diminuarea intereselor;
- psihoterapia se utilizeaza ca si metoda complementara in faza activa a bolii:
• Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului si halucinatiilor care nu cedeaza la medicatie, cresterea compliantei la tratament, reducerea simptomatologiei negative;
• Hipnoterapie pentru intarirea eului;
• Tehnici cognitiv-comportamentale cu rol educativ (incadrarea in grupul social) si pentru prevenirea recaderilor.