1. Insomnia primului an (insomnia precoce) h7k6kj
Este vorba de o tulburare foarte frecventa, cu semnificatii diverse, reflectand
de cele mai multe ori o relationare dificila intre nou-nascut si mediul
sau. Se poate prezenta, in general, sub doua forme: insomnia obisnuita,
comuna si insomnia precoce severa.
Insomnia obisnuita se datoreaza cel mai adesea unor conditii inoportune sau
neadecvate in care se desfasoara adormirea: rigiditate excesiva a orarului
de repaus, excese alimentare, conditii acustice improprii adormirii. Aceasta
forma poate fi insa si marturia dificultatilor precoce de relationare
intre nou-nascut si persoana care il ingrijeste. In
majoritatea cazurilor, ameliorarea conditiilor externe duce la disparitia acestui
tip de insomnie.
Insomnia precoce severa este o forma destul de rara, dar studiul antecedentelor
patologice ale copiilor autisti sau psihotici a permis sa se puna in evidenta
frecventa lor in cursul primului an de dezvoltare la acesti copii. Poate
fi vorba de o insomnie agitata, in care copilul nu inceteaza sa
zbiere, sa urle, sa se agite, neavand decat mici momente de prabusire,
pentru a-si relua apoi crizele. Adesea, aceasta forma este insotita de
miscari ritmice: balansari violente, chiar conduita auto-agresiva inconstienta.
Sau poate fi o insomnie calma, in care copilul ramane in patul
sau cu ochii larg deschisi, atat ziua, cat si noaptea, parand
ca nu doreste si nu asteapta nimic.
Asemenea insomnii par a traduce un esec al capacitatilor de regresie precoce
ale sugarului, in special posibilitatea de regresie a unei bune imagini
fuzionale protectoare mama-copil, pe care somnul copilului se sprijina in
mod obisnuit. Dupa unii cercetatori, insomnia grava precoce reflecta esecul
mamei in rolul sau protector al somnului copilului. Frecventa starilor
depresive, profund anxioase sau a nevrozelor structurate la mamele ai caror
copii prezinta grave tulburari ale somnului este un argument in acest
sens, argument fiind si reducerea simptomelor de insomnie la copii odata cu
ameliorarea starii mamelor.
2. Insomnia caracteristica celorlalte categorii de varsta
Intre 15-30% din populatie sufera de insomnii, iar in jumatate din
cazuri este vorba de probleme extrem de serioase de somn. Circa 40% dintre persoanele
cu insomnie consuma zilnic medicamente hipnotice.
Cauzele acestor insomnii pot fi multiple: factori medicali, psihologici, comportamentali,
fiind de cele mai multe ori legate de stresul vietii cotidiene generat de evenimente
existentiale negative.
Insomnia, considerata de majoritatea oamenilor drept un somn nesatisfacator,
se manifesta sub urmatoarele forme:
- insomnia initiala (dificultati de a adormi);
- insomnie intermitenta (treziri frecvente in timpul noptii);
- insomnie terminala (trezire prea devreme, foarte matinala, fara posibilitatea
de a adormi din nou).
Conform DSM-III-R, insomnia se diagnosticheaza dupa trei criterii:
• dificultatea de a adormi sau de a mentine somnul, ca somn recuperator;
• aceasta dificultate survine de cel putin trei ori pe saptamana
timp de cel putin o luna, ea fiind suficient de intensa pentru a antrena o oboseala
diurna semnificativa sau aparitia semnelor atribuabile perturbarii somnului
(iritabilitate, probleme de functionare diurna);
• tulburarile nu survin exclusiv in cursul unei perturbari de ritm
veghe-somn sau a unei parasomnii.
Este importanta distingerea insomniei primare de cea secundara, in acest
din urma caz fiind necesara tratarea prealabila a tulburarii determinante, in
scopul eliminarii cauzei.
Pentru realizarea analizei functionale, i se cere subiectului sau anturajului
(in cazul copiilor), completarea unei Fise de observatie referitoare la
evolutia insomniei, notandu-se timpul de latenta pana in momentul
adormirii si realizarea unui grafic ce sa cuprinda, pe zile, ora de culcare,
ora de debut al somnului, timpul de latenta, numarul de sculari din pat inainte
de adormire, numarul viselor si calitatea acestora, numarul de treziri nocturne
si intervalul la care au survenit, ora de trezire matinala spontana.
3.Dificultatile de adormire la copil
Aceste dificultati sunt cel mai adesea obisnuite, facand parte din dezvoltarea
normala a copilului, in special intre 2 si 5-6 ani. La aceasta varsta,
copilul, aflat in plina cucerire motorie, accepta cu greu regresia pe
care o implica adormirea, mai ales atunci cand primele vise angoasante
determina transformarea somnului intr-o stare neplacuta, de neliniste.
In aceasta perioada, copilul se poate opune culcarii, instaurand
diverse ritualuri, reclamand diferite obiecte contrafobice, avand
nevoie de o povestire relatata de un adult. Amenajarea unei “arii tranzitionale”
intre starea de veghe si cea de somn trebuie sa-i permita copilului sa-si
restabileasca sentimentul de siguranta si sa creada din nou in capacitatea
sa de a controla spatiul in care se afla.
Majoritatea dificultatilor de adormire sunt marturia problemelor legate de punerea
in functie a ariei tranzitionale, fie in virtutea conditiilor exterioare
defectuoase (zgomot, camera supraaglomerata, neregularitatea excesiva a orei
de culcare), fie in virtutea unei presiuni externe neadecvate (rigiditate
excesiva si opozitia parintilor unui copil care doreste sa pastreze stapanirea
unei situatii tranzitionale sau a autonomiei sale), fie in virtutea unei
stari anxioase sau a unei organizari conflictuale interne, care il face
pe copil sa se teama de regresia indusa de somn.
Manifestarile clinice sunt relativ diverse:
- opozitia fata de culcare;
- ritualurile prelungite inainte de culcare (ordonari ale obiectelor,
exigente multiple adresate parintilor in scopul prelungirii veghii);
- fobia culcarii apare mai frecvent dupa episoade de vise angoasante, de spaima
nocturna, spre 2-3 ani; survine adesea intr-un context de criza interna
putand fi, uneori, preludiul aparitiei unui episod psihotic acut; adormirea
este optima in conditii de siguranta (o usa deschisa, lumina aprinsa);
- fenomenele hipnagogice apar intre 6-15 ani, fiind mai frecvente in
timpul adormirii, caracterizate de senzatii vizuale (imagini, personaje sau
animale mai mult sau mai putin vagi, imprecise), auditive, de miscare, prin
caracterul lor angoasant putand induce vise care, la randul lor,
pot crea dificultati de adormire;
- visul anxios este intermediar intre groaza nocturna si visul angoasant
(apare cand in stadiul IV al somnului lent, cand in
cursul somnului paradoxal), copilul se trezeste nelinistit, fara a avea manifestari
halucinatorii si adesea merge in patul parintilor pentru a putea readormi.
Comportamentele patologice din timpul somnului
1. Somnambulismul
Somnambulismul predomina la baieti, aparand intre 7 si 12 ani, fiind
mai frecvent in familiile cu antecedente in acest domeniu. De cele
mai multe ori atinge un maxim al dezvoltarii in adolescenta, urmand
apoi un declin rapid. Episoadele de somnambulism sunt deseori de tip anxiogen;
la unii copii, ingrijorarea poate fi triviala, comuna, legata de exemplu,
de pierderea unei jucarii favorite sau de o zi frustranta. Numai in cazurile
grave, poate fi vorba de un puternic conflict emotional, fiind necesara interventia.
In cursul primei jumatati a noptii, copilul se ridica si se plimba, iar
dupa cateva minute (10-30), el se culca din nou sau se lasa condus in
pat, iar a doua zi nu isi mai aminteste nimic. Inregistrarile EEG
arata faptul ca somnambulismul survine la inceputul noptii, cel mai adesea
in stadiul IV care precede cu 10-15 minute o faza a somnului paradoxal,
intrerupand derularea fazei SP normal previzibil. Interferenta cu
faza SP a carei derulare normala o intrerupe si, ca urmare, intrerupe
posibilitatea activitatii onirice, face sa se evoce ipoteza unui esec in
posibilitatile de mentalizare si de deturnare a energiei spre cai de descarcare
motorie.
Copilul se trezeste greu din somnul lent si chiar sunete de 123dB pot sa nu
aiba nici un efect. In general, este foarte greu de trezit un copil somnambul
si, de altfel, neindicat. Din moment ce accesele de somnambulism apar la inceputul
noptii, parintii sunt deseori inca in stare de veghe; unii dintre
acestia considera aceste plimbari ale copilului ca forme de neascultare, in
special daca sunt insotite de unele acte antisociale, putand chiar
sa-l pedepseasca prin palme, lovituri. Rezultatul poate fi dezastruos, producand
posibile crize si accentuarea problemelor. Un somnambul nu raspunde la stimulii
mediului inconjurator, el se comporta ca un automat cu un repertoriu comportamental
limitat. Uneori, copilul somnambul poate sa ramana in dormitor,
preocupat sa caute ceva in sertare, dulapuri, fiind aproape imposibil
sa i se atraga atentia. Problemele pot sa apara in cazul in care
subiectul are o perceptie eronata a locului in care se afla, putand
sa sara daca intalneste o fereastra deschisa sau sa cada pe scari.
Se pot efectua si activitati mai complexe de tipul imbracatului, mersului
la frigider, dar in asemenea cazuri, nu e vorba de somnambulism in
sine, ci de stari confuze, amnezice, mai frecvente incepand de la
10 ani pana la pubertate.
“Somnambulismul teroare” este o varianta clinica rara care asociaza
plimbarea nocturna cu manifestari de groaza. Copilul poate fi extrem de agresiv
daca se incearca mentinerea lui in pat sau calmarea sa. Aceste accese
apar de obicei inainte de 6 ani sau dupa 10 ani, fiind extrem de spectaculoase.
Copiii care prezinta acest tip de somnambulism sunt deseori cei cu trasaturi
nevrotice (anxietate, fobie) si cu tulburari de personalitate.
Tratamentul medicamentos al somnambulismului sugereaza administrarea Amineptinei
sau asocierea acesteia cu anxiolitice (in cazul asocierii somnambulismului
cu teroarea nocturna).
2. Angoasele nocturne regrupeaza sub aceasta denumire diverse comportamente
care nu sunt intotdeauna distinse cu rigoarea necesara, mai ales datorita
confuziilor existente intre patologia somnului la copii si adulti. Este
vorba de “terorile nocturne” sau “pavorul nocturn”,
de vise angoasante, de treziri anxioase.
Termenul cosmar este echivoc, deoarece, dupa cum afirma diversi cercetatori,
el desemneaza atat “groaza nocturna” (cosmar la adulti), cat
si visul angoasant, precum si simplul vis anxios. Dar, in raport cu structura
mai mult sau mai putin anxioasa a subiectului, se pune problema: un simplu vis
anxios poate sa devina un vis angoasant.
In mod cert, in toate cazurile, este vorba despre un episod acut
care interfereaza cu somnul, dar un studiu electroencefalografic permite distingerea
riguroasa a “groazei nocturne” care survine in timpul somnului
lent si a visului angoasant care este legat de aparitia unei faze a somnului
paradoxal.
Teroarea, groaza nocturna desemneaza o conduita halucinatorie nocturna. In
mod brusc, copilul incepe sa urle in patul sau, ochii ii sunt
buimaciti, rataciti, are fata speriata. Nu isi recunoaste anturajul, nici
chiar mama, parand complet inaccesibil. Se pot aminti si o serie de simptome
vegetative, cum ar fi: paloarea, transpiratia abundenta, tahicardia. Episodul
survine in cursul stadiului IV al somnului lent, caracterizandu-se
din punct de vedere electroencefalografic prin aparitia undelor lente la copil.
Criza dureaza de obicei de la 1 la 10 minute, iar frecventa este variabila,
aparand in special la baieti intre 3-6 ani. In cazuri
foarte rare, frecventa devine regulata, cvasi-cotidiana, traducand o emergenta
a unei angoase extreme. Persistenta “groazelor nocturne” semnifica
imposibilitatea copilului de a-si elabora gama de aparari psihice.
Visul angoasant este destul de frecvent in randul copiilor (30%),
manifestandu-se de la varsta de 2 ani. Copilul geme, plange,
striga dupa ajutor. Adesea se trezeste, dar cel mai frecvent a doua zi dimineata
isi povesteste “visul urat”. Se presupune ca visele
angoasante sunt mai frecvente la inceputul noptii, in timp ce visele
agreabile sunt predominante la sfarsitul acesteia.
In toate cazurile, visul angoasant corespunde survenirii unei faze a somnului
paradoxal. La fel ca si groaza nocturna, visul angoasant este, in general,
de o mare banalitate, mai ales ca el apare ca urmare a unui eveniment traumatizant.
El este atunci, martorul structurarii progresive a aparatului psihic si activarea
principalelor mecanisme de aparare.
Daca aceste episoade se repeta insa, in fiecare noapte, dincolo
de 3-4 ani, in asociere cu alte simptome, se poate suspecta dezvoltarea
unei personalitati nevrotice sau chiar psihotice.
3. Paraliziile somnului pot sa apara la copii in momentul in care
se trezesc brusc dintr-un cosmar si descopera ca nu se pot misca si nu pot nici
sa isi cheme parintii. Inhibitia motorie a somnului REM este inca
activa, dar tot ce ceea ce copilul poate sa faca este sa respire si sa isi
miste ochii. Acest fapt este alarmant si se adauga distresului general, in
special in cazul in care imageria visului continua si in aceasta
stare de veghe. Copiii mici pot avea dificultati in a explica aceste evenimente.
Asemenea experiente, cu baza cel mai probabil neurologica, dispar de obicei,
in adolescenta timpurie.
4. Epilepsia nocturna
Crizele epileptice pot apare in timpul somnului, in functie de tipul
de epilepsie. Apar mai ales in primele doua ore de somn, in asociere
cu somnul lent, dar si in timpul somnului usor spre sfarsitul noptii
sau in prima ora dupa trezire. Majoritatea formelor de epilepsie trebuie
sa fie distinse de tipurile bizare de vise, de somnambulism si de teroarea nocturna.
O alta forma de episod nocturn este “scizura completa partiala de origine
frontala” deseori bizara, incluzand vocalize, gesturi faciale, miscari
ale picioarelor sau alte automatisme. Desi acestea pot fi gresit diagnosticate
ca si cosmaruri, ele apar de mai multe ori pe noapte cu debut si final extrem
de abrupt, fiecare episod durand mai putin de un minut.
Automatismele motorii din timpul somnului
Se intalnesc mai ales la baieti, avand o aparitie foarte
precoce, sunt mai silentioase la inceput, dar devin motiv de consult atunci
cand copilul face zgomot prin miscarile sale bruste. Aceste automatisme
apar la aproximativ 4% dintre copiii pana la 3-4 ani.
In general, apar in mijlocul noptii, dureaza cateva secunde
si reapar de 3-4 ori pe noapte. Doar in cazuri foarte rare, dureaza 15-30
minute. Ritmul acestor automatisme este extrem de regulat, circa o miscare pe
minut. Miscarea ca atare este variabila, putand fi vorba de rotirea capului,
de balansarea unei gambe sau a unui genunchi indoit sau de mari oscilatii
antero-posterioare ale trunchiului. Miscarea poate atinge o intensitate foarte
mare, facand mult zgomot si antrenand chiar deplasarea patului.
Intr-adevar, copilul regleaza impulsurile sale in raport cu frecventa
oscilatiilor patului, ceea ce provoaca un fenomen de rezonanta, acest fapt explicand
consumul redus de energie reala cheltuita.
Din punctul de vedere al activitatii electroencefalografice, ritmiile se observa
cel mai adesea in stadiul lejer al somnului lent, mai rar in somnul
paradoxal. Aceste ritmii nu au insa legatura cu epliepsiile nocturne sau
cu vreo alta anomalie a somnului.
In privinta evolutiei acestor ritmii, ele dispar de obicei spontan spre
3-4 ani si chiar daca ele persista, vor dipare la pubertate.
Exista si alte tipuri de automatisme motorii, de exemplu, bruxismul, care se
refera la strangerea si clantanitul dintilor, apare de obicei in
primele doua stadii ale somnului, de multe ori fiind legate de trairea unor
zile anxiogene, stresante. La copii poate sa survina dupa aparitia primei dentitii,
existand pericolul unor leziuni ale gingiilor sau ale limbii.
Se poate aminti si somnilocvia, care reprezinta vorbirea indistincta din timpul
adormirii sau din timpul somnului, aceasta aparand deseori in asociere
cu alte tulburari ale somnului.
Teme: Realizati o paralela intre teroarea nocturna si visul angoasant.
