j4d3dd
S-a efectuat o meta-analiza din interventiile asupra copiilor cu tulburari sau intarzieri ale vorbirii sau ale limbajului in dezvoltare. Datele au fost categorizate in functie de grupul de control folosit in studiu si au fost considerati in termenii efectului de interventie asupra fonologiei expresive, sintaxa si vocabular. Doar rezultatele primare ale interventiei sunt luate in considerare.
Acestea au fost investigate la nivelul terapiei, masuri ale dezvoltarii lingvistice per total, masuri ale functionarii lingvistice luate din raporturile parintilor sau probelor lingvistice. S-au gasit 36 de articole diferite, raportand 33 de procese diferite. Din acestea 25 de articole au oferit date suficiente pentru a fi utilizate in meta-analiza; oricum doar 13 dintre ele, incluzand varsta de 25 de ani, au fost considerati ca fiind suficienti de similari pentru a fi combinati. Rezultatele indica faptul ca terapia limbajului si vorbirii ar putea avea efect pentru copiii cu dificultati fonologice si de vocabular expresiv. Au existat dovezi legate de eficienta interventiei la copiii cu dificultati sintactice si dovezi putine diponibile legate de eficienta interventiei la copiii cu dificultati ale limbajului receptiv. Nu s-au gasit diferente semnificative intre interventii adiministrate de parinti antrenati si cele aplicate de clinicieni.
Revizuirea a identificat o dovada mai mare (de 8 saptamani) de terapie, acest lucru fiind un factor potential in rezultatele clinice. S-au identificat un numar de goluri.
Intarzierile/Tulburarile de vorbire sau limbaj ar putea prezenta o conditie primara cand nu pot fi atribuite nici unei etiologii cunoscute, sau ca o conditie secundara cand pot fi atribuite unei alte conditii primare cum ar fi autismul, deficiente auditive, dificultati de dezvoltare generale, dificultati comportamentale sau emotionale, sau dizabilitate neurologica.
• Termenul dizabilitate de limbaj specific este cateodata utilizat, da cat de exacta este o astfel de conditie, ramane inca dezbatuta avand in vedere comorbiditatea raportata.
• Aproximativ 6%-8% din copii ar putea avea dificultati in vorbire si limbaj in perioada prescolara, din care o proportie semnificativa vor avea intarzieri/tulburari primare ale limbajului.
Tulburarile/intarzierile primare ale limbajului si vorbirii au o importanta mare pentru aceia implicati in dezvoltarea copilului si are implicatii pe termen lung, cu bataie lunga, tutore si scoala, ambele in termenii impactului imediat si a impactului pe termen lung. Studiile de-a lungul timpului, in care copiii nu primesc nici o interventie specifica, sugereaza ca dificultatile persista si acelasi pattern apare si pentru copiii care au parte de servicii normale de reabilitare si educationale.
Eficacitatea interventiilor in tulburarile de vorbire si limbaj

Eficacitatea tratamentului pentru copiii cu tulburari/intarzieri primare ale vorbirii si limbajului a fost subiectul unor dezbateri considerabile in ultimii ani si a fost tinta unui numar de reusite de specialitate care au condus la faptul ca interventia este eficace. Pe langa aceste reusite, s-a realizat o meta-analiza (Nye, Foster & Seamon 1987), o analiza a celor mai bune dovezi. Aceste ultime analize au reunit un grup de studii si metodologii si au folosit meta-analiza pentru a sumariza datele. Acestea ofera suport pentru eficacitatea terapiei vorbirii si limajului, desi imaginea nu este chiar atat de clara pe cat sugereaza revistele.
Exista un numar de preocupari in legatura cu cele 3 analize (dezbateri) amintite mai sus (Nye et al 1987) care au inclus studii atat de o mare calitate metodologica cat si de o slaba calitate, astfel s-ar putea sa se fi exagerat marimea efectului, datorita posibilitatii studiilor de o slaba calitate care ar produce efecte de masurare mai mare. In plus marimile efectului au fost operate in asa fel incat masurarile multiplelor dependente dintr-un singur studiu ar putea masura atat sintaxa cat si semantica, ca un rezultat al interventiei limbajului. O marime a efectului a fost calculata pentru ambele rezultate, facand media cu rezultate similare din alte studii analizand astfel diferenta statistica.
Law et al. (1998) in timp ce diferenta intre designul studiului si analizarea fiecarei arii a limbajului separat, trebuie avand in vedere atat efectele primare cat si cele secundare. Acest lucru ar insemna ca marimea efectului ar putea fi gresita sistematic din cauza variatiilor raspunsurilor pacientilor la tratament fiind dependent daca a fost o arie de dificultate primara.
In cele din urma Yoder & McDuffie’s (2002) spun ca analiza a tras concluzii dintr-o gama de studii care variau ca si calitate metodologica.
Utilizarea tehnicilor meta-analitice

Acolo unde exista controverse in literatura, este folositor sa fii capabil sa sintetisezi datele disponibile si sa oferi o medie a efectului tratamentului. Exista 2 metode in a obtine acest lucru: In primul rand este posibil sa finalizezi analize sistematice sau cercetari care indentifica teme comune si goluri in litaratura fara a utiliza tehnici statistice. In al doilea rand o statistica meta-analitica poate fi aplicata pe un grup de studii care produce un efect de marime medie de-a lungul unor studii care cresc puterea si precizia producerilor statistice pentru a oferi un efect al populatiei per total. Fiecare studiu inclus intr-o meta-analiza este sumarizat si apoi combinat pentru a produce un efect mediu. Sumarul statisticilor este de obicei reprezentat ca si rate ale sansei, ale riscului sau hazardului pentru datele binare, care ofera masuri ale efectului pe baza rezultatelor binare ale interventiei. Pentru interventii in care rezultatele sunt masurate cu o scala cintinua, sumarul statistic folosit in meta-analiza este ori un mod standard de diferenta (SMD) sau o diferenta masurata (WMD). SMD este folosit cand rezultatele sunt masurate in moduri diferite (ex: toate studile masoara limbajul, dar utilizeaza diferite teste). Acest lucru permite o standardizare a valorilor astfel incat rezultatele studiilor individuale pot fi combinate. WMD este folosit cand masurarile rezultatelor incorporeaza aceeasi scala. WMD este o evaluare a mediei utilizata in literatura de analiza.
Interpretarea masurilor efectelor si a increderii intervalelor

Tehnicile analitice includ calcularea masurilor efectelor bazate ori pe diferentele in rezultatele posttest ale celor doua grupuri de particitanti dupa interventie sau diferentele intre castiguri intre cele doua grupuri de participanti. Un interval de incredere ar putea si construit atunci in jurul marimii efectului care arata cat de acurata este marimea efectului ca si o estimatie a marimii efectului pentru o populatie mai larga.
Folosirea studiilor in meta-analiza

Desi nu exista nici un consens ca interventiile pentru dificultatile vorbirii si limbajului sunt mai bine evaluate de studiile care folosesc tehnici luate la imtamplare, aceste studii ofera o judecata conservativa a eficientei interventiei atat pentru ceea ce ofera practicantii cat si cei care fac regulile, si pentru ca ei dau cateva indicatii pe marginea carora abilitatile vorbirii si limbajului sunt mutabile in contextul modificarilor din mediu. Meta-analiza raportata in acest articol extinde dovezile disponibile prin includerea datelor din studiile intamplatoare si combinand doar studiile au teluri simlare prinluarea in considerare doar a efectelor ale interventiei in fiecare zona a limbajului.
Urmatorul studiu a fost realizar pentru a adresa urmatoarele intrebari:
1. Ce dovezi exista care pot arata ca interventiile sunt eficiente in comparatie cu grupurile de control netratate?
2. Pentru care din copii (caracterizati de abilitatile lor de comunicare) interventia s-a dovedit a fi eficienta?
3. In ce mod administratorul interventiei (ex: clinician sau parinti pregatiti) sau lungimea interventiei modifica efectele ei?

METODA
Identificarea studiilor

Inaintea efectuari studiilor, criteriile de includere a datelor au fost produse pe baza aspectelor legate de designul stidiului, participantilor, interventiei si rezultatelor.
• Design:
Participantii au fost alesi la intamplare si au fost selectati fie in grupul experimental, fie in cel de control.
• Participantii:
Copii sau adolescenti cu dificultati de limbaj sau de vorbire primare.
• Interventie:
Pentru a imbunatatii fonologie expresiva si receptiva, sintaxa si vocabularul. Nu s-a focalizat pe greselile de articulatie invatate, balbaiala sau voce.
• Rezultatele:
Se relationeaza cu vorbirea sau fonologia receptiva sau expresiva, sintaxa si vocabularul.
S-a considerat a fi necesar sa se mentina o larga includere a criteriilor relationate cu interventiile si rezultatele, pentru doua motive:
1. Analiza sistematica si meta-analiza a trebuit sa reflecteze pe deplin gama de interventii aferite copiilor cu dificultati de vorbire si limbaj.
2. Studiile folosind masurarile “proxy” (ex: marurarile articulatiei care sa rezultatele interventiilor fonologice) nu vor fi excluse deoarece acest lucru reflecta constrangerile in detrimentul carora lucreaza clinicienii.
Astfel, articolele au fost identificate in 2 moduri: printr-o caurate sistematica in baza de date a literaturii si prin cautari ale revistelor de specialitate.
Cautarile in bazele de date au indentificat 630 de articole din care 82 au fost duplicate, ramanand 548 de articole in care au fost aplicate criteriile de incluziune. In cele din urma s-au pastrat 36 de articole cu 33 de studii diferite. Din acestea 13 au inclus interventii care au fost considerate a fii similare cu incluziunile vizate in meta-analiza.
• Codarea:
Lucrarile care au avut criteriile de incluziune au fost codate pentru informatii legate de participanti, design, interventie si rezultate.
• Participantii:
Au fost codati in functie de varsta specificata in articol si de severitatea dificultatilor lor, a fost codata in termeni de fonologie sau limbaj expresiv sau receptiv.
• Interventie:
Articolele au fost codate in functie de scopurile interventiei legate de fonologia expresiva sau receptiva, morfologie si sintaxa. A fost posibil ca pentru un articol sa existe coduri multiple ale interventiei, daca scopurile studiului si interventiilor au fost in mai multe domenii ale limbajului. Si natura interventiei a fost codata in functie de administratorul interventiei, de intensitate, durata si cada interventia a fost interactiva sau directiva.
• Rezultate:
Articolele au fost categorizate in functie de legatura lor cu fonologie expresiva si receptiva, vocabularul si sintaxa si au fost cinsiderate 3 niveluri:
1. Scopul terapiei (ex: productie sunetului tinta)
2. Dezvoltarea totala
3. Niveluri de functionare largi (ex: procentajul corecte in conversatie)
Pentru a asigura o omogenitate msi mare intre lucrari, doar efectele primare ale interventiei acre au fost folosite in analiza (ex: doar interventiile fonologice au contruibuit la marimea efectului in meta-analiza fonologiei).
• Evaluarea calitatii:
Fiecare articol a fost codat pe scale de: adecvat, neclar si inadecvat.
Nu s-a facut nici o evaluare a interventiilor, desi se stie ca nu toate interventiile au aceeasi calitate. Aceasta decizie s-a luat din 3 motive:
1. Interventiile descrise in lucrari reflectau de cele mai multe ori calitatea raportului decat calitatea interventiei.
2. Cercetarile publicate iau in considerare parametri si impactul calitatii designului studiului iar parametrii pentru o buna calitate a interventiei sunt mai putini definiti.
3. Interventiile sunt in parte definite cultura;l astfel judecatile asupra calitatii interventiilor ar putea fii inselatoare.
Inainte de a contiunua studiile in meta-analiza s-a facut o ultima judecata, a cea de alua in considerare similaritatile tehnicilor folosite in interventii si similaritatile raspunsurilor la interventii.
Rezultate:

Din cele 33 de studii diferite indentificate , 8 studii nu au putut fi utilizate in meta-analiza pentru canu au avut rezultate folosind scorurile de deviatie standard. Acest lucru semnifica faptul ca tratamentul efectelor marusii au putut fii calculate doar pentru 25 de studii din care doar 13 au fost considerate a fii sufucient de comparabile pentru a fii combinate in meta-analiza. Aceasta meta-analiza a fost realizata in 2 studii. In prima faza a fost calculat sumarul statistic pentru rezultatele masurate in fiecare studiu. Efectul masurarii a fost calculat ca si SMD, acest lucru fiind diferenta intre mijloacele posttestului ale grupului experimental si de control, relationat cu variabilitatea observata in proces. Acest lucru semnifica faptul ca efectul tratamentului a fost raportat in unitati standard de deviatie, decat in unitati ale scalelor de masurare folosite in studiu. Cu toate acestea a fost posibilia compararea efectului ma surarii intre analiza.
Cea de-a doua faza a meta-analizei a implicat compararea intre statisticile individuale pentru a crea un rezultat estimativ a efectelor tratamentelor.
Un numar de studii au inclus in meta-analiza mai multe domenii ale limbajului, folosind mai multe masuratori in aceleasi domenii ale limbajului sau mai multe conditii. De exemplu unde stiudiul s-a concentrat pe mai multe domenii ale limbajului au putut fii calculate mai multe rezumate statistice pentru a reprezenta fiecare domeniu de studiu (ex: un studiu investigand limbajul expresiv si receptiv a putut oferii doua efecte ale masurarii, una bazata pe limbajul expresiv si alta bazata pe rezultatele de le limbajul receptiv).
Analize

S-au facut 6 analize principale, care au combinat toate studiile care impartaseau o focalizare a supra fonologiegi expresive ori receptive, vocabularului sau sintaxei in comparatie cu un grup de control fara tratament, sau cu tratament intarziat. Analizele secundare au fost completate prin inlaturarea din analiza principala a studiilor cu urmatoarele caracteristici:
1. Interventiile administrate de parinti
2. Interventiile cu o durata de mai putin de 8 saptamani.
O a treia analiza a fost facuta prin inlaturarea studiilor cu urmatoarele caracteristici:
3. Criteriul explicit ca copiii au o dificultate severa a limbajului receptiv pentru a fii inclus in interventie. Diferente severe de limbaj receptiv ar putea modifica efectele interventiei.
Rezultate. Discutii

Rezultatele de la vocabularul expresiva, fonologie receptiva si sintaxa receptiva au aratat un efect semnificativ al interventiei asupra copiilor.
Rezultatele unei analize secundare au aratat uramtoarele:
1. Nu s-au observat diferente semnificative intre interventiile parintilor antrenati si clinicieni.
2. Exista posibile indicatii ca interventiile cu o durata mai mare de 8 saptamani ar putea fii mai eficace decat cea de scurta durata.
3. Ar putea exista un efect diferential al interventiei pentru sintaxa expresiva, cu interventiile care sunt eficiente pentru acei copii care nu au dificultati ale limbajului receptiv.
Acest ultim rezultat este sugestiv datorita masurii corelationale a datelor pe care este bazat. Faptul ca multi copii cu dificultati ale limbajului receptiv sunt exclusi din studiu este foarte important. Faptul ca acesti copii sunt mai mult probabil sa aiba dificultati pe termen lung evidentiaza necesitatea studiilor de interventie de buna calitate, in asa fel incat clinicienii sa stie cum sa intervina in aceste cazuri.
Efectul masurarilor raportate in meta-analize sunt in general similare cu rezultatele raportate in meta-analizele anterioare (Law et al.), desi efectul pentru rezultatele la limbajul receptiv si vorbirea sunt mai mici. Exista mai multe motive pentru acest lucru. Metodologia acestor meta-analize difera de meta-analizele anterioare. Un numar mic de studii incluse in acest studiu au avut un efect larg asupra rezultatelor limabjului receptiv, dar copii din aceste studii nu au fost identificati pe baza unor cercetari standardizate ca avand difucultati de limbaj.
Limitarile cercetarii

In mai multe arii, o mai mare claritate ar duce la un rafinament al procesului cecetarii in domeniul intarzierilor/tulburarilor de limbaj si vorbire. Exista mai multe tipuri de erori care pot interveni in timpul cercetarii.
Exista doua mari preocupari legate de meta-analize. Prima este ca rezultatul unei meta-analize este pe atat de bun pe cat sunt studiile din ea; in al doilea rand orice meta-analiza ar putea suferii de o disociatie care apare cu utilizarea analizelor care exclud sistematic studiile cu rezultate negative sau rezultate cu efecte slabe care nu au fost publicate. Pentru a analiza impactul calitatii studiului, sensibilitatea analizelor, au fost savarsite pe baza calitatii codurilor care au fost desemnate studiilor care cerceteaza calitatea motodologica. Toate studiile au raportat la intamplare doar 3 studii si au explicat metodele, acest lucru semnificand ca insemnatatea analizei nu a putut fii efectuata si nu s-a putut determina daca studiile raportate au fost facute in termenii generarii secventelor.
Cercetari viitoare

Cel mai mare gol in literatura dezvaluita de aceasta cercetare este lipsa literaturii de calitate legata de interventiile pentru copii cu dificultati severe ale limbajului receptiv. Luand in considerare riscurile unor dificultati pe termen lung asociate cu aceste conditii, calitatea este o prioritate pentru domeniu. De asemenea exista nevoi evidente de a evolua in domeniul dificultatilor limbajului receptiv. Procesele chimice de asemenea trebuie sa fie acompaniate de studii apidemiologice, pentru a investiga factorii care duc la rezultate terapeutice mai bune in termenii caracteristicilor participante ca si severitatea si varsta precum si caracteristicile interventiei ca si durata si intensitatea.