18.1. Prezentare generala e1j23js
Tulburarile afective includ tulburarile care au ca element predominant o tulburare de dispozitie. Tulburarile afective se impart in tulburari depresive, tulburari bipolare si tulburari diagnosticate pe baza etiologie: tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale si tulburarea afectiva indusa de o substanta. Tulburarile depresive (tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica si tulburarea depresiva fara alta specificatie) se disting de tulburarile bipolare prin faptul ca nu exista un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburarile bipolare (de tip I, II, ciclotimia si tulburarea bipolara fara nici o alta specificatie) implica prezenta si/sau istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale acompaniate de regula de prezenta sau un istoric de episoade depresive majore. a. Tulburarile depresive
1. Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (cel putin 2 saptamani de dispozitie depresiva sau pierderea interesului plus cel putin patru simptome suplimentare de depresie).
2. Tulburarea distimica se caracterizeaza prin cel putin 2 ani de dispozitie depresiva mai multe zile da decat nu, insotita de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
3. Tulburarea depresiva fara nici o alta specificatie se refera la tulburarile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiva majora, distimica, de adaptare cu dispozitie depresiva sau tulburare de adaptare cu dispozitie anxioasa si depresiva. b. Tulburarile bipolare
1. Tulburarea bipolara I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau mixte, acompaniate de regula de episoade depresive majore.
2. Tulburarea bipolara II se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade depresive acompaniate de cel putin un episod hipomaniacal.
3. Tulburarea ciclotimica se caracterizeaza prin cel putin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacalsi numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major
4. Tulburarea bipolara fara nici o alta specificatie se refera la tulburarile cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburarile bipolare specifice c. Alte tulburari afective:
• tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale;
• tulburarea afectiva indusa de o substanta;
• tulburarea afectiva fara nici o alta specificatie.

18.2. Etiologia tulburarilor afective

Factori implicati Disfunctii
Factorii biologici - Disfunctii ale sistemelor norepinefrinei, serotonimei si dopaminei
Gaba si neuropeptidele;
- Disfunctii neuroendocrine (axa adrenala, tiroidiana, si hormonul de crestere);
- Tulburarile afective implica patologia sau disfunctia sistemului limbic, ganglionilor bazali si a hipotalamusului.
Factori genetici Rezultatele studiilor genetice arata implicarea unui factor genetic in cazul tulburarilor afective. Componenta genetica este mai puternica in cazul tulburarii bipolare de tip I decat in cazul depresiei majore
Factori psihosociali Depresia este deseori o urmare a stresului social care duce la modificari de lunga durata ale creierului uman in special a glucocorticoizilor din hipocampus reducandu-se efectul inhibitor al acestora asupra axei HPA
Factori de personalitate premorbida NU SUNT STUDII CARE SA ARATE IMPLICAREA UNEI PERSONALITATI PREMORBIDE

Factorii psihodinamici

Freud: - depresia apare cand furia este directionata intern datorita identificarii cu obiectul pierdut. Orientarea spre interior este singura cale pentru ego de a elibera obiectul;
Klein: - ciclul maniaco-depresiv este o reflectie a esecului de a stabili in copilarie interiorizari ale iubirii. Depresivii sufera de ingrijorarea ca au distrus obiectul iubirii prin distructivitatea si lacomia lor.
Neajutorarea invatata (Seligman) Depresia este o forma de neajutorare invatata. Ea se datoreaza lipsei de control al intaririlor si pedepselor din mediu
Teoria cognitiva Depresia este cauzata de schemele cognitive negative despre sine, lume si viitor.

Teoria behaviorista Depresia este rezultatul lipsei intaririlor pozitive sau a excesului intaririlor negative din mediu.
18.3. Episoadele afective

18.3.1. Episodul depresiv major

Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major
A. Cinci (sau mai multe) din urmatoarele simptome au fost prezente in cursul aceleiasi perioade de doua saptamani, si reprezinta o modificare de la nivelul anterior de functionare; cel putin unul din simptome este, fie (1) dispozitie depresiva, fie (2) pierderea interesului sau placerii:
Nota: Nu se includ simptome care este clar ca se datoreaza unei conditii medicale generale ori idei delirante sau halucinatii incongruente cu dispozitia.
(1) dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicata fie prin relatare subiectiva (de ex., se simte trist sau vidat emotional), ori observatie facuta de altii (de ex., pare inlacrimat). Nota: La copii si adolescenti, dispozitia poate fi iritabila;
(2) diminuare marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (dupa cum este indicat, fie prin relatare a subiectului, fie prin observatii facute de altii);
(3) pierdere semnificativa in greutate, desi nu tine dieta, ori luare in greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5%din greutatea corpului intr-o luna) ori scadere sau crestere a apetitului aproape in fiecare zi. Nota: La copii, se ia in consideratie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate;
(4) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi;
(5) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (observabila de catre altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare);
(6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi;
(7) sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi deliranta) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legatura cu faptul de a fi suferind);
(8) diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi (fie prin relatarile subiectului, fie observata de altii);
(9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume, ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare.
D. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii generale medicale (de ex., hipotiroidism)
Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica, dupa pierderea unei fiinte iubite, simptomele persista mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face dignostic diferential Indici de diferentiere
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Perturbarea afectiva este este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (de ex., scleroza multipla, ictus, hipotiroidism)
Tulburare afectiva indusa de o substanta O substanta (de ex., un drog, un medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva
Dementa Exista, de regula un istoric premorbid de declin al functiei cognitive, in timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil sa aiba o stare premorbida normala si un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia
Episoade maniacale cu dispozitie iritabila\episoade mixte Distinctia intre episoadele depresive majore cu dispozitie iritabila notabila si episoadele maniacale cu dispozitie iritabila ori episoadele mixte necesita o evaluare clinica atenta a prezentei simptomelor maniacale.
Tulburarea hiperactivitate\deficit de atentie Poate fi diagnosticata aditional tulburarii afective; nu trebuie supradiagnosticat episodul depresiv major la copiii cu tulburarea hiperactivitate\deficit de atentie a caror perturbare de dispozitie este caracterizata mai curand prin iritabilitate decat prin tristete sau pierdere a interesului.
Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva Simptomele depresive persista peste 2 luni ori includ o deteriorare functionala marcanta, preocupare morbida in legatura cu inutilitatea, ideatie suicidara, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie.
Peroadele de tristete Sunt aspecte inerente ale experientei umane; sunt diagnosticate ca episod depresiv major daca sunt satisfacute criteriile pentru severitate (5 din 9 simptome), durata si detresa sau deteriorare semnificativa clinic.
Tulburare depresiva fara alta specificatie Acest diagnostic poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispozitie depresiva cu deteriorare semnificativa clinic si care nu satisfac criteriile de durata sau severitate

18.3.2. Episodul maniacal

Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal
O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, durand cel pution o saptamana (sau orice durata, daca este necesara spitalizarea). In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei (sau mai multe) din urmatoarele simptome au persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ:
1) stima de sine exagerata sau grandoare;
2) scaderea necesitatii de somn (de ex., se simte refacut dupa trei ore de somn);
3) mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu;
4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau irelevanti);
6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie;
7) implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de ex., angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri nesabuite)
Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)
Nota: Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivanta, fototerapie) nu trebuie sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I)

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face dignostic diferential Indici de diferentiere
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat daca perturbarea de dispozitie este considerata ca fiind consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medicale generale
Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de un episod maniacal prin faptul ca o substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva
Episoadele hipomaniacale Perturbarea nu este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in domeniul social sau profesional ori pentru a necesita spitalizare
Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabila notabila Sunt dificil de distins de episoadele maniacale cu dispozitie iritabila ori de episoadele mixte; daca sunt satisfacute criteriile, atat pentru un episod maniacal, cat si pentru un episod depresiv major aproape in fiecare zi, pentr o saptamana, aceasta va constitui un episod mixt.
Tulburarea hiperactivitate\deficit de atentie Se distinge de episodul maniacal prin debutul sau precoce caracteristic (inainte de etatea de 7 ani), evolutia mai curand cronica decat episodica, lipsa de debuturi si terminari relativ clare si absenta unei dispozitii expansive sau crescute, ori a elementelor psihotice

18.3.3 Episodul mixt

Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt

A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o saptamana

B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice

C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)

Nota: Episoadele asemanatoare celor mixte si care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivanta, fototerapie) nu trebuie sa conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolara.

Diagnosticul diferential

Tulburarea cu care se face dignostic diferential Indici de diferentiere
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat daca perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medicale generale (de ex., scleroza multipla, tumora cerebrala, sindrom Cushing)
Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de un episod mixt prin faptul ca o substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea de dispozitie
Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabila notabila si episoadele maniacale cu dispozitie iritabila notabila Pot fi dificil de distins de episoadele mixte. Aceasta precizare necesita o evaluare clinica atenta a prezentei simptomelor care sunt caracteristice, atat un episod maniacal complet, cat si un episod depresiv major complet (exceptand durata)
Tulburarea hiperactivitate\deficit de atentie Se distinge de un episod mixt prin debutul sau caracteristic precoce (adica, inainte de etatea de 7 ani), evolutie mai curand cronica decat episodica, lipsa de inceput si terminare relativ clara, absenta dispozitiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor psihotice.

18.3.4. Episodul hipomaniacal

Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal
A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila, durand cel putin patru zile si care este net diferita de dispozitia depresiva uzuala.
B. In cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat trei (sau mai multe) din urmatoarele simptome (patru, daca dispozitia este numai iritabila)si au fost prezente intr-un grad semnificativ:
1) stima de sine exagerata sau grandoare;
2) scaderea necesitatii de somn (de ex., se simte refacut dupa trei ore de somn);
3) mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu;
4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau irelevanti);
6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie;
7) implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de ex., angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri nesabuite)
C. Episodul este asociat cu o modificare fara echivoc in activitate care nu este caracteristica persoanei atunci cand nu prezinta simptome
D. Perturbarea de dispozitie si modificarea in functionare sunt observabile de catre altii
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)

Nota: Episoadele similare celor hipomaniacale si care sunt cauzate in mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivanta, fototerapie) nu trebuie sa conteze in favoarea unui diagnostic de tulburare bipolara II.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face dignostic diferential
Indici de diferentiere
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat datorita unei conditii medicale generale, daca perturbarea afectiva este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unor anumite conditii medicale generale (de ex., scleroza multipla, o tumora cerebrala, sindrom Cushing)
Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de un episod hipomaniacal prin faptul ca o substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva
Episoadele maniacale Desi episoadele maniacale si cele hipomaniacale au liste identice de simptome caracteristice, perturbarea afectiva din episoadele hipomaniacale nu este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea sociala si profesionala ori pentru a necesita spitalizarea.
Tulburarea hiperactivitate\deficit de atentie Se distinge de episodul hipomaniacal prin debutul sau precoce caracteristic (adica, inainte de etatea de 7 ani), evolutie mai curand cronica decat episodica, lipsa de inceput si terminare relativ clara, si absenta unei dispozitii expansive sau crescute anormale

18.4. TULBURARILE DEPRESIVE

18.4.1. TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA

Epidemiologie
- prevalenta este de 5-9% la femei si de 2-3 % la barbati;
- prevalenta pare a fi fara legatura cu etnia, educatia, venitul sau statusul marital.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- evolutia este variabila;
- aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot astepta la un al doilea, cei care au avut doua episoade au 70 % sanse sa aiba un al treilea;
- episodele depresive se remit (doua treimi) sau partiaol sau deloc (o treime).

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice
A. Prezenta unui singur episod depresiv major
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.

Nota: Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.

Diagnostic DSM IV -; Criterii diagnostice pentru Tulburarea depresiva recurenta

A. Prezenta a doua sau mai multe episoade depresive majore.
Nota: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie sa existe un interval de cel putin 2 luni consecutive in care nu sunt satisfacute criteriile pentru un episod depresiv major.
B. Episoadele depresive majore nu sunt xplicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Nota: Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face dignostic diferential
Indici de diferentiere
Episodul maniacal, mixt sau hipomaniacal Prezenta de episoade hipomaniacale (fara nici un istoric de episoade maniacale) indica un diagnostic de tulburare bipolara II. Prezenta de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fara episoade hipomaniacale) indica un diagnostic de tulburare bipolara I.
Tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat datorita unei conditii medicale generale, daca perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medicale generale (de ex., scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul)
Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiva majora prin faptul ca o substanta (de ex., un drog, un medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva
Tulburarea distimica Tulburarea distimica si tulburarea depresiva majora sunt diferentiate pe baza severotatii, cronicitatii si persistentei. Diagnosticul diferential este extrem de dificil din cauza faptului ca cele doua tulburari au simptome similare si ca diferenta dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistentei si severitatii nu este usor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimica este pus dupa cel de tulburare depresiva majora, numai dupa ce s-a stabilit ca tulburarea distimica este anterioara primului episod depresiv major (adica, nici un fel de episoade depresive majore in timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori daca a existat o remisiune completa a episodului depresiv major (adica, durand cel putin doua luni) inaintea debutului tulburarii distimice
Tulburarea schizofrenica Difera de tulburarea depresiva majora cu elemente psihotice prin exigenta ca in tulburarea schizofrenica sa existe cel putin 2 saptamani de idei delirante sau halucinatii, survenind in absenta unor simptome afective notabile
Dementa Acest diagnostic diferential poate fi precizat printr-o evaluare medicala generala detaliata si luarea in considerare a debutului prturbarii, succesiunea temporala a simptomelor depresive si cognitive, evolutia maladieisi raspunsul la tratament.
18.4.2. TULBURAREA DISTIMICA

Epidemiologie
- prevalenta este de 6 %

Evolutia si prognosticul tulburarii
- are deseori un debut precoce si insidios precum si o evolutie cronica;
- are deseori suprapusa o tulburare depresiva majora.

Criterii diagnostice - DSM IV
A. Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decat nu, dupa cum este indicat, fie de relatarea subiectiva, fie de observatiile facute de altii timp de cel putin 2 ani.

Nota: La copii si adolescenti dispozitia poate fi iritabila, iar durata trebuie sa fie de cel putin 1 an.
B. Prezenta in timp ce este depresiv a doua (sau mai multe)din urmatoarele:
(1) apetit redus sau mancat excesiv;
(2) insomnie dau hipersomnie;
(3) energie scazuta sau fatigabilitate;
(4) stima de sine scazuta;
(5) capacitate de concentrare redusa sau dificultate in a lua decizii;
(6) sentimente de disperare
C. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti) persoana nu a fost niciodata fara simptomele de la criteriile A si B timp de mai mult de 2 luni, odata.
D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent in timpul primilor 2 ani ai perturbarii (1 an pentru copii si adolescenti) adica, perturbarea nu este explicata mai bine de tulburarea depresiva majora cronica sau de tulburarea depresiva majora in remisiune partiala.
Nota: Poate sa fi existat un episod depresiv major anterior cu conditia ca sa fi fost urmat de remisiune completa (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) inaintea aparitiei tulburarii distimice. In afara de aceasta, dupa primii 2 ani (1 an la copii si adolescenti) de tulburare distimica, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresiva majora, in care caz vor fi puse ambele diagnostice cand sunt satisfacute criteriile pentru un episod major.
E. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal si nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica.
F. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea deliranta.
G. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
H. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorarea semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.

De specificat daca:
Debut precoce: daca debutul survine inainte de etatea de 21 de ani.
Debut tardiv: daca debutul are loc la etatea de 21 de ani sau mai tarziu

De specificat (pentru ultimii 2 ani de tulburari distimice):
Cu elemente atipice

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face dignostic diferential Indici de diferentiere
Tulburarea depresiva majora Diagnosticul diferential intre tulburarea distimica si tulburarea depresiv majora este extrem de dificil din cauza faptului ca cele doua tulburari au simptome similare si ca diferenta dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistentei si severitatii nu este usor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimica este pus dupa cel de tulburare depresiva majora, numai dupa ce s-a stabilit ca tulburarea distimica este anterioara primului episod depresiv major (adica, nici un fel de episoade depresive majore in timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori daca a existat o remisiune completa a episodului depresiv major (adica, durand cel putin doua luni) inaintea debutului tulburarii distimice.
Tulburarile psihotice cronice Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburarilor psihotice cronice (de ex., al tulburarii schizoafective, schizofreniei, tulburarii delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimica nu se pune daca simptomele survin numai in cursul tulburarii psihotice (inclusiv in fazele reziduale).
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat datorita unei conditii medicale generale, daca perturbarea afectiva este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unor anumite conditii medicale generale (de ex., scleroza multipla)
Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de tulburarea distimica prin faptul ca o substanta (de ex., un drog, un medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva
Perturbari de personalitate coexistente Cand tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, atat pentru tulburarea distimica, cat si pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice.

18.4.3. TULBURARE DEPRESIVA FARA ALTA SPECIFICATIE

Tulburarea depresiva fara alta specificatie
Include tulburarile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica, tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva ori tulburarea de adaptare cu dispozitie mixta, depresiva si anxioasa.
1. Tulburarea disforica premenstruala: in cele mai multe cicluri menstruale din cursul ultimului an, simptome (de ex., dispozitie depresiva marcata, anxietate marcata, labilitate afectiva marcata, scaderea interesului pentru diverse activitati) survenind de regula in ultima saptamana a fazei luteale (si care se remit in decurs de cateva zile de la debutul menstruatiei)
2. Tulburarea depresiva minora: episoade de simptome depresive cu o durata de cel putin 2 saptamani, dar cu mai putin de cinci itemi ceruti pentru tulburarea depresiva majora
3. Tulburarea depresiva scurta recurenta: episoadele depresive durand de la 2 zile pana la 2 saptamani, survenind cel putin odata pe luna, timp de 12 luni (neasociata cu ciclul menstrual)
4. Tulburarea depresiva postpsihotica a schizofreniei: un episod depresiv major care survine in cursul fazei reziduale a schizofreniei
5. Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea deliranta, tulburarea psihotica fara alta specificatie ori faza activa a schizofreniei
6. Situatiile in care clinicianul a ajuns la concluzia ca este prezenta o tulburare depresiva, dar este incapabil sa precizeze daca aceasta este primara, datorata unei conditii medicale generale ori indusa de o substanta.

18.5. TULBURARILE BIPOLARE

18.5.1. TULBURAREA BIPOLARA I
I
Epidemiologie
- prevalenta variaza intre 0,4- 1,6 %

Evolutia si prognosticul tulburarii
- este o tulburare recurenta mai mult de 90% dintre cei care au avut un episod maniacal vor avea si alte episoade in viitor
- aprox. 60-70 % din episodele manicale survin inainte sau dupa un epiod depresiv major
- majoritatea indivizilor cu tulburare bipolara I revin complet la nivelul anterior de functionare antre episoade, iar 20-30 % continua sa prezinte labilitate afectiva si dificultati interpersonale si profesionale

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea bipolara I, episod maniacal unic
A. Prezenta numai a unui singur episod maniacal si nici un fel de episoade depresive in trecut
Nota: Recurenta este definita, fie ca o schimbare in polaritate de la depresie, fie ca un interval de cel putin 2 luni fara simptome maniacale.
B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea psihotica fara alta specificatie.

De specificat daca:
Mixt: daca simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt
De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent):
Specificantii Severitate/Psihotic/Remisiune
Cu elemente catatonice
Cu debut postpartum

Criteriile de diagnostic pentru
Tulurarea bipolara I, cel mai recent episod hipomaniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) in episod hipomaniacal
B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal ori un episod mixt
C. Simptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare
D. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie

De specificat:
Specificantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisodica)
Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore)
Cu ciclare rapida

Criteriile de diagnostic pentru
Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod maniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) in episod maniacal.
B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt
C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie

De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent):
Specificantii Severitate/Psihotic/Remisiune
Cu elemente catatonice
Cu debut postpartum
De specificat:
Specificantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisodica)
Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore)
Cu ciclare rapida

Criteriile de diagnostic pentru
Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt
A. Actualmente (sau cel mai recent) in episod mixt.
B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt
D. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.

De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent):
Specificantii Severitate/Psihotic/Remisiune
Cu elemente catatonice
Cu debut postpartum
De specificat:
Specificantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisodica)
Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore)
Cu ciclare rapida

Criteriile de diagnostic pentru
Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod depresiv
A. Actualmente (sau cel mai recent) in episod mixt.
B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt
C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie

De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent):

Specificantii Severitate/Psihotic/Remisiune
Cronic
Cu elemente catatonice
Cu elemente melancolice
Cu elemente atipice
Cu debut postpartum
De specificat:
Specificantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisodica)
Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore)
Cu ciclare rapida

Criteriile de diagnostic pentru
Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod nespecificat
A. Criteriile, cu exceptioa duratei, sunt satisfacute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major
B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal ori mixt
C. Simptomele afective cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare
D. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie
E. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament ori alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)

De specificat:
Specificantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisodica)
Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore)
Cu ciclare rapida

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face dignostic diferential Indici de diferentiere
Tulburari afective datorate unei conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat datorita unei conditii medicale generale, daca perturbarea afectiva este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unor anumite conditii medicale generale (de ex., scleroza multipla, ictus, hipotiroidism)
Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de tulburarea bipolara I prin faptul ca o substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva
Tulburarea bipolara II Se distinge de tulburarea bipolara I prin prezenta unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte
Tulburarea ciclotimica Exista numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice si de durata pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolara I se distinge de de tulburarea ciclotimica prin prezenta unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte
Tulburarile psihotice Diagnosticul diferential poate fi dificil (mai ales la adolescenti) deoarece aceste tulburari pot aves in comun un numar de simptome (de ex., idei delirante de grandoare si de persecutie, iritabilitate, agitatie si simptome catatonice), in special pe sectiune transversala si precoce in evolutia lor
Tulburarile bipolare fara alta specificatie Acest diagnostic poate fi pus pe langa diagnosticul de schizofrenie, tulburare deliranta sau de tulburare psihotica fara alta specificatie cand sunt satisfacute complet criteriile (sau simptomele au o semnificatie clinica particulara)
Tulburarea depresiva majora si tulburarea distimica Se disting de tulburarea bipolara I prin istoricul existentei a cel putin un episod maniacal sau mixt

18.5.2. TULBURAREA BIPOLARA II
(Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)

Epidemiologie
- prevalenta este de aprox. 0,5 %;
- este mai frecventa la femei decat la barbati.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- aprox. 60-70 % din episoadele hipomaniacale survin inainte sau dupa un episod depresiv major;
- 15 % continua sa prezinte labilitate afectiva si intre episoade;
- daca apare un episod maniacal sau mixt in timpul tulburarii, diagnosticul se schimba in tulburare bipolara I;
- episoadele hipomaniacale, la fel ca si cele depresive pot fi precipitate de modificari semnificative in ritmul somn-veghe.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face dignostic diferential Indici de diferentiere
Tulburare afectiva datorata unor conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat datorita unei conditii medicale generale, daca perturbarea afectiva este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unor anumite conditii medicale generale (de ex., scleroza multipla, ictus, hipotiroidism)
Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care survin in tulburarea bipolara II prin faptul ca o substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva
Tulburarea depresiva majora si tulburarea distimica Se disting de tulburarea bipolara II prin istoricul existentei a cel putin un episod hipomaniacal in cursul vietii
Tulburarea bipolara I Se disting de tulburarea bipolara I prin prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte in aceasta din urma
Tulburarea ciclotimica Tulburarea bipolara II se distinge de tulburarea ciclotimica prin prezenta unuia sau a mai multor episoade depresive majore
Tulburarile psihotice Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva si tulburarea deliranta sunt caracterizate toate prin perioade de simptome psihotice care survin in absenta unor simptome afective notabile.

Diagnostic DSM -; Criteriile diagnostice
A. Prezenta (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade depresive majore
B. Prezenta (sau istoricul) a cel putin un episod hipomaniacal
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal ori un episod mixt
D. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
E. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.

De specificat episodul curent sau cel mai recent:
Hipomaniacal: daca actualmente (sau cel mai recent) in episodul hipomaniacal
Depresiv: daca actualmente (sau cel mai recent) in episod depresiv major

De specificat (pentru episodul depresiv major curent sau cel mai recent, numai daca acesta este cel mai recent tip de episod afectiv):
Specificantii Severitate/Psihotic/Remisiune;
Cronic;
Cu elemente catatonice;
Cu elemente melancolice;
Cu elemente atipice;
Cu debut postpartum.

De specificat:
Specificantii de evolutie longitudinala (Cu si Fara recuperare interepisodica)
Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore)
Cu ciclare rapida

18.5.2. TULBURAREA CICLOTIMICA

Epidemiologie
- prevalenta este 0,4-1%. In clinicile psihiatrice poate merge de la 3 % pana la 5 %;
- prevalenta pare a fi fara legatura cu etnia, educatia, venitul sau statusul marital.

Evolutia si prognosticul tulburarii
- debutul este de regula in adolescenta sau precoce in viata adulta
- debutul tardiv poate sugera o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale
- are de regula un inceput insidios si o evolutie cronica

Diagnostic DSM -; Criteriile diagnostice

A. Timp de cel putin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale si a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Nota: La copii si la adolescenti, durata trebuie sa fie de cel putin 1 an.
B. In cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii si adolescenti) persoana nu s-a aflat fara simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odata.
C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent in cursul primilor 2 ani ai perturbarii.

Nota: Dupa cei 2 ani initiali de tulburare ciclotimica (1 an la copii si adolescenti), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (in care caz pot fi diagnosticate atat tulburarea bipolara II, cat si tulburarea ciclotimica.

D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie.
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)
F. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de activitate.

Diagnostic diferential
Tulburarea cu care se face dignostic diferential Indici de diferentiere
Tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat datorita unei conditii medicale generale, daca perturbarea afectiva este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unor anumite conditii medicale generale, de regula cronica (de ex., hipertiroidism)
Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de tulburarea ciclotimica prin faptul ca o substanta (de ex., un drog, un medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva
Tulburarea bipolara I, cu ciclare rapida si tulburarea bipolara II cu ciclare rapida Prin definitie, starile afective din tulburarea ciclotimica nu satisfac integral criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, avand in vedere faptul ca specificantul „cu ciclare rapida” cere sa fie prezente episoade afective complete.
Tulburarea de personalitate borderline Este asociata cu oscilatii marcate de dispozitie care pot sugera tulburarea ciclotimica. Daca sunt satisfacute criteriile pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, atat tulburare de personalitate borderline, cat si tulburarea ciclotimica.

18.5.3. TULBURAREA BIPOLARA FARA ALTA SPECIFICATIE

Categoria tulburarii fara alta specificatie include tulburari cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolara specifica.