Ticurile au fost considerate pana relativ recent manifestari de natura neurologica, fiind incadrate alaturi de coreea partiala, de crampe, de coreea saltatorie de catre unii autori (A.Trousseau, G. de la Tourette, 1885). Diversele ticuri puteau fi asociate unei veritabile maladii, avand o evolutie proprie. La sfarsitul secolului, Brissaud este cel care a realizat o separare a ceea ce tine de neurologie, de ceea ce este legat de originea mentala, de miscarile care implica scoarta cerebrala, ticurile. l3d18dn
Actualmente, ticul este definit ca miscare sau vocaliza brusca, involuntara, rapida, repetitiva, aritmica, executia sa putand fi precedata de o necesitate imperioasa. Bruschetea cu care apar aceste miscari le face neasteptate; deseori, ele pot fi observate doar odata ce examinarea s-a incheiat. In plus, ele sunt deseori oarecum disimulate, dar nu sunt niciodata ascunse, nici chiar mascate, ci sunt chiar intempestive, survenind de multe ori intr-un moment inoportun.
De multe ori, vointa sau concentrarea asupra unei sarcini, poate sa suspende ticul, cel putin temporar, iar ca orice miscare anormala, ticul dispare in timpul somnului, in afara cazurilor in care unele forme se incadreaza in sindromul Gilles de la Tourette.
Trebuie realizat un diagnostic diferential prin distingerea ticurilor de alte miscari anormale. Ticurile trebuie distinse de:
- distonii, care sunt rigiditati si torsiuni observate in unele pozitii si in miscare;
- atetoza, care este legata de absenta unei pozitii fixe si de repaus, cu realizarea unor miscari lente, neregulate, de tipul contorsionarii, afectand in special degetele, dar si fata si gatul;
- miscarile mioclonice, care sunt contractii sau spasme musculare scurte care pot afecta fascicule sau grupe musculare, de maniera asinergica;
- spasmele, stereotipe, mai lente si mai prelungite decat ticurile, implicand grupuri musculare in ansamblu;
- miscarile coreiforme, bruste, rapide, dansante, fara ritm sau simetrie, exagerate de miscarile voluntare;
- miscarile de tip hemibalism explozive, ample, afectand in mod unilateral membrele;
- sinkineziile, miscari parazite in cursul executarii unui gest (normale la copiii mici, dispar progresiv pana spre 7-9 ani);
- compulsii si ritualuri, numite deseori ticuri de catre subiecti, dar difera de acestea prin faptul ca sunt voluntare.
Ticul clipitului pleoapelor nu trebuie confundat cu blefarospasmul, acesta din urma fiind unilateral, avand o frecventa mult mai redusa pentru o durata determinata, mai prelungita. De asemenea, trebuie amintit faptul ca acest tic este comun printre copii, iar spasmul este exceptional.
Ticul flexiei-extensiei gatului trebuie diferentiat de “ticul lui Salaam”, manifestare critica de pierderea tonusului muschilor gatului, care se prezinta printr-o cadere lenta, dar cu debut destul de brusc, a capului, nefiind urmata de extensie.
La nivelul muschilor legati de fonatie, respiratie, in special diafragmul, trebuie semnalat ticul latratului, este cel mai frecvent tic ce imita sunetele realizate de animale. Este deseori precedat de manifestari ce privesc caile aeriene superioare: amusinari, dregerea vocii, expiratie sacadata, siflanta sau sforaitoare.
Se mai poate vorbi de onicofagie -; rosul unghiilor si al pielitelor si tricofagia -; mestecarea, ruperea si rasucirea suvitelor de par, precum si examinarea radacinii firelor
Ticurile se manifesta la 20% dintre copiii intre 5-10 ani, si la 10% dintre adulti. Ticurile sunt mai frecvente la baieti, rata sexului fiind de 3:1.
Din punctul de vedere al evolutiei, se disting:

Ticurile tranzitorii sau pasagere, care pot fi apropiate de diferite obisnuinte din starile de naunta nevrotica sau din starile reactive, ele disparand spontan. Acestea pot fi de origine organica sau psihologica sau ambele, cele de origine organica avand o tendinta crescuta de a evolua spre sindromul Gilles de la Tourette, iar cele de origine psihologica avand o evolutie mai favorabila. Ticurile tranzitorii pot fi motorii sau/si vocale izolate sau multiple, survin de mai multe ori pe zi, timp de cel putin doua saptamani, dar mai putin de 12 luni consecutiv.
Ele debuteaza in general inainte de 7 ani, fiind relativ frecvente, dar exista si rare forme precoce in jurul varstei de 2 ani. In majoritatea cazurilor acestea se rezolva spontan, nu evolueaza spre forme mai grave, reaparitia lor fiind insa posibila in momente de stres si anxietate.
Repartizandu-le la nivelul diferitelor parti ale corpului, ticurile se pot divide in: a) ticuri afectand capul si gatul -; grimase, incruntare, ridicarea sprancenelor, clipitul, trasul cu ochiul, incretirea nasului, muscarea buzelor, miscari ale capului in diverse directii, scuturarea capului -; iactatia, rotatii ale gatului; b) ticuri afectand bratele si mainile -; scuturaturi, torsiuni, strangerea pumnilor; c) ticurile afectand corpul -; miscari ale umerilor, genunchilor, picioarelor; d) la nivel respirator si alimentar -; amusinare, sughit, cascat, oftat, inspirat, dregerea vocii, eructatii.

Ticul motor sau vocal cronic
Aceste tipuri sunt fie vocale, fie motorii, se exclud. Ele survin de mai multe ori pe zi, zilnic sau in mod intermitent mai mult de 12 luni. Apar de cele mai multe ori in cursul copilariei, iar 1,6% pot evolua spre sindromul Gilles de la Tourette. Ticurile vocale sunt net mai rare decat cele motorii si mult mai putin exteriorizate decat in sindromul mentionat.
In privinta prognosticului, cele care debuteaza intre 6-8 ani au o evolutie mai favorabila, dupa manifestari prezente pe parcursul a 4-6 ani, ele dispar in adolescenta.

Sindromul Gilles de la Tourette implica prezenta ticurilor motorii multiple si a unuia sau mai multor ticuri vocale la un moment oarecare al bolii, dar nu neaparat in mod simultan. Aceste ticuri survin de mai multe ori pe zi, zilnic sau intermitent, mai mult de 12 luni. Localizarea anatomica, numarul, frecventa, complexitatea si severitatea ticurilor variaza in timp. In general, debuteaza intre 2-10 ani, existand o prevalenta de 0,05% si transmitandu-se ereditar.
Relativ frecventa in cazul acestui sindrom este asocierea cu tulburarea obsesiv-complusiva, existand si posibilitatea unei modalitati comune de transmitere genetica autozomala.
Ticurile caracteristice acestui sindrom sunt cele care afecteaza in special fata si gatul, iar cele motorii si vocale cronice apar mai tarziu in cadrul evolutiei. Ticurile fonatorii variaza dupa gradul de elaborare: marait, cuvant sau fraza scurta, rare expresii coprolalice, precedate deseori de o forma de coprolalie mentala. Destul de frecventa este palilalia (repetarea a ceea ce spune subiectul), ecolalia (repetarea ultimului sunet sau frazei altei persoane), ecokinezia (imitarea miscarilor si a gesturilor cuiva). Ticurile senzitive apar la 40% din cazuri, finnd vorba despre senzatii anormale de frig, presiune, tremuraturi, furnicaturi localizate, deseori urmate de un tic motor cu aceeasi topografie.
Tulburarea obsesiv-compulsiva (TOC) apare la 50% dintre cazuri, existand o analogie intre tic, ce poate fi oprit pentru un moment, timp in care anxietatea atinge un maxim pana la realizarea sa si o idee obsedanta. Pot apare si tulburari de personalitate de tip obsesionala sau psihastenica, este frecvent sindromul hiperactivitatii si a tulburarilor de atentie, precum si balbaiala, dislexia, atacurile de panica, unele depresii si fobii.
In legatura cu acest aspect, este deseori ridicata problema masurii in care este vorba de tulburari care se dezvolta secundar la un pacient atins de ticuri sau daca aceste asociatii au o patogenie neurochimica comuna.
Evolutia sindromului este, in absenta tratamentului, cronica, ticurile se pot modifica sau deplasa, existand si posibile perioade de remisiune. De notat sunt si consecintele psihosociale dintre cele mai serioase, reprezentate de dificultati scolare si sociale marcate, dar si de unele tentative suicidare.

Indiferent de forma sau topografia manifestarii, ticul prezinta o serie de caracteristici tipice ale aparitiei sale: a) In primul rand o stare de tensiune crescanda, resimtita de catre copil, o veritabila nerabdare; aceasta este simtita nu numai in corp, la nivelul muschilor sau al viscerelor, dar modifica si cursul gandirii, acaparand atentia, o reala faza de suspendare a comunicarii; b) In punctul maxim al acestei stari, se declanseaza ticul, o declansare eliberatorie, cautata ca atare, dar si temuta ca o explozie vizibila a fenomenului, antrenand consecutiv o replicare cu o stare de tensiune reziduala ca se agraveaza progresiv, reincepand un nou ciclu, sau reducandu-se treptat si ajungand la acalmie. In aceasta alteranta a tensiunii dureroase se inscrie ticul, caricatura a starii tensionale si a incercarii sale de rezolvare.

Semnele care insotesc aceasta descriere sunt importanti, pretiosi pentru precizarea fenomenului. Examenul psihomotor permite diferentierea schematica a tablourilor clinice cu semnificatii destul de diferite:
- Copilul cu ticuri prezinta un sindrom psihomotor constituit in acelasi timp din elemente in favoarea unei imaturitati -; persistenta unor sinkinezii si a unor miscari care le insotesc, cu origine cerebrala -; si elemente in favoarea unei stari tensionale, a unei paratonii marcate, mergand mana in mana cu o stare de permanenta alerta, o incapacitate de decontractare si o respiratie neregulata; se noteaza deseori o tresarire la stimulul asteptat. Alteori, este vorba de o instabilitate spontana sau de o problema de lateralitate sau de un conflict intre preferinta manuala, impusa copilului de catre anturaj sau de catre copilul insusi, ajungandu-se la tabloul clasic al “stangaciei contrariate”.
- Copilul nu prezinta nici un simptom care sa denote existenta unui sindrom psihomotor. Astfel, ticul are caracteristicile cele mai naturale ale simptomului nevrotic si nu se mai prezinta ca unul din aspectele posibile ale unei stari psihomotorii. Absenta oricarei paratonii, capacitatea normala de relaxare sunt factori importanti. Cautarea disparitiei simptomului, indiferent de mijloace, pare in acelasi timp iluzoriu si periculos la acesti copii; in momentul in care examenul psihomotor este negativ, trebuie investigata personalitatea (manifestari obsesionale).
Este interesant de notat faptul ca un factor comun apare frecvent in cele doua categorii clinice mentionate: datele anamnestice la doua niveluri. Pe de o parte, importanta imitatiei in geneza ticului, nu de putine ori regasindu-se un contact cu “modelul” -; parinte, alt copil. Pe de alta parte, se poate regasi in anturajul copilului o adevarata tiranie legata eventual de o dorinta de depasire. Indiferent ca este vorba de precocitatea achizitiilor unor functii (de exemplu, igiena sau autonomia), sau de exigente scolare din partea parintilor, a profesorilor, copilul este incarcat cu ambitiile unei familii de depasire a unui nivel social considerat inferior.
Cu alte cuvinte, la inceput ticul poate fi o simpla conduita motorie reactiva fata de o situatie de anxietate pasagera, traducand de multe ori modul in care subiectii isi descarca prin motricitate, afectele, conflictele, tensiunile psihice. Se structureaza adesea pe fondul unei fragilitati afective, a unei instabilitati emotionale. In alte cazuri, ticul primeste semnificatia unei conversiuni isterice (la copii si adolescenti in urma unor accidente). Ticul poate surveni si la copiii care prezinta grave tulburari de personalitate, evocand organizari prepsihotice sau psihotice.
Oricare ar fi semnificatia psihodinamica pentru copilul insusi, raspunsul anturajului la primele manifestari de tic, este foarte importanta. Remarcile insitente, interdictia, batjocura vin sa creasca anxietatea si sa lege ticul direct de descarcarile motorii tensionale.
Unele ticuri zise simptomatologice pot fi manifestari secundare ale unei nevroze, psihoze sau deficiente mintale. Se poate vorbi si de ticuri primitive pentru care este bine sa se realizeze un bilant psihomotor, o examinare psihologica, explorandu-se afectivtatea, dezvoltarea neuropsihomotorie, climatul socio-afectiv familial, unele evenimente exitentiale. Datele culese vor sprijini planificarea terapiei si evaluarea eficientei acesteia.

In privinta terapiei, terapeutul trebuie sa identifice situatiile in care frecventa ticului este mai mare, care sunt activitatile, contextele care suscita aparitia ticului si masura in care subiectul ia vreun medicament.

Atitudinea terapeutica are drept regula generala din partea anturajului indiferenta, adica absenta criticilor la aparitia ticurilor; la nivelul familiei este important ca anxietatea in fata simptomului sa fie atenuata.
Cea mai mare a medicamentelor psihotrope nu exercita sau au o influenta mica asupra ticurilor. Totusi, s-a constatat ca haloperidolul poate sa determine ameliorarea ticurilor motorii si vocale in 60-80% din cazuri, limitele tratamentului fiind insa legate de efectele secundare posibile: disforie, depresie, iritabilitate, agresivitate, crize comitiale si unele diskinezii. De asemenea, antidepresoarele triciclice se folosesc in special la asocierea unei simptomatologii de tip obsesiv, mai ales in cazul sindromului Gilles de la Tourette.
In privinta copilului, abordarea terapeutica depinde de tulburarile psihopatologice asociate si de rolul pe care ticurile il joaca in comportamentul general al subiectului.
Se poate propune o terapie psihomotorie sau de relaxare, atunci cand ticul are o semnificatie reactionala si se asociaza cu un comportament motor de instabilitate sau stangacie. De asemenea, se poate apela la psihoterapie cand simptomul este inclus intr-o organizare nevrotica sau prepsihotica, ceea ce ii confera o semnificatie specifica unui anumit tic.
Constientizarea si “contrarierea” obisnuintelor se dovedesc eficiente pentru eliminarea ticurilor. Pentru a realiza acest lucru, intr-un prim moment subiectul va fi invitat sa descrie ticul, sa precizeze continutul si contextul manifestarii sale.
In timpul sedintelor de terapie, i se va semnala subiectului fiecare manifestare a ticului, obligandu-l la constientizare. Subiectul va identifica si va dezvolta un rapuns incompatibil cu producerea ticului, cu ajutorul terapeutului.
Metoda de rasturnare a obisnuintelor cuprinde 8 secvente:
1. Descrierea ticului. Subiectul produce voluntar ticul si face o descriere detaliata a acestuia;
2. Identificarea ticului -; subiectul va invata sa detecteze fiecare manifestare a ticului. Terapeutul ii va semnala verbal fiecare context in care se produce;
3. Indicii predictori ai emisiei ticului. Subiectul va trebui sa invete sa recunoasca indicii ce pricinuiesc producerea sa;
4. Invatarea unui raspuns incompatibil ticului; cu scopul de a impiedica producerea sa, subiectul va utiliza o miscare incompatibila. Acest nou comportament nu trebuie sa se interfereze cu activitatile obisnuite si va fi repetat cu usurinta mai multe minute in serie. Este important sa se efectueze chiar de la emisia ticului. Terapeutul ii va sugera subiectului sa practice raspunsul motor imaginandu-si situatii in care ticul se manifesta frecvent (de exemplu, daca ticul este o balansare de la stanga la dreapta a capului, raspunsul motor va fi de a-si relaxa muschii gatului).
5. Examinarea inconvenientelor si suferintelor cauzate de tic;
6. Suportul social -; familia si prietenii pot sa contribuie la cresterea motivatiei subiectului pentru executarea exercitiilor recomandate si pentru a nota perioadele de absenta a ticului; trebuie sa i se aminteasca importanta practicarii raspunsului incompatibil;
7. Repetitia in imaginatie. Subiectul isi va imagina 15 minute pe zi situatii de risc, va detecta semnalele premergatoare producerii ticului si raspunsul incompatibil;
8. Generalizarea -; subiectul va utiliza metoda in toate situatiile de risc; se recomanda inscrierea pe un grafic saptamanal a datelor relatate, acestea constituindu-se intr-o intarire a dorintei de a urma terapia. Rezultatele sunt pozitive in masura in care, dupa cateva zile, frecventa ticului scade cu 90%, subiectii reusind sa produca rapid raspunsul incompatibil inaintea emiterii ticului.