Frecvent si banal la copil, enurezisul este, de obicei, obiect de investigare, interesand pediatrul, psihiatrul, psihologul si urologul. De asemenea, aceasta manifestare, considerata ca simptom si nu ca boala, a fost sursa multor ambiguitati si contradictii, atat in ceea ce priveste definitia, cat si in privinta ipotezelor etiologice si a interventiilor. e1i1id
Intelegerea fenomenului nu poate fi conceputa decat din perspectiva dezvoltarii, organizarea controlului mictiunii constituind o etapa importanta a psihogenezei. Aceasta organizare nu este o achizitie automata, rezultand din ingemanarea mai multor factori, fiecare fiind implicat in etiopatogenie: evolutia maturationala care se inscrie la nivelul bazei somatice a functiilor, investirea psiho-afectiva a acestor functii, jocurile interelationale, legate de relatia privilegiata cu mama, de obisnuintele familiale si sociale care contribuie la educatia sfincteriana.
Din definitia oferita de Kreisler se desprinde faptul ca enurezisul este o mictiune incontrolata persistand sau reaparand dupa varsta maturizarii functiei, producandu-se in mod normal in timpul somnului, avand curs evolutiv mai mult sau mai putin obisnuit, fiind specifica prin declansarea sa inopinata si involuntara.
Sunt trei elemente importante care trebuie luate in considerare:
1) Enurezisul se defineste in functie de o varsta la care controlul sfincterian este achizitionat in conditii normale;
2) Mictiunea enuretica este activa, completa, cu derulare normala, ceea ce elimina, in majoritatea cazurilor, orice disfunctie urinara legata de o maladie organica;
3) Declansarea acestei mictiuni este involuntara si inconstienta, acest fapt distingand enurezisul de alte conduite inadaptate, in care mictiunea este declansata intentionat sau, in orice caz, constient. La subiectul cu enurezis, mictiunea poate deveni constienta, la putin timp dupa declansarea sa, copilul putand atunci sa o intrerupa.
Deci, enurezisul, care apare la un copil mai mare de 3 ani, nu este o tulburare a mictiunii, ci o tulburare a controlului acesteia, control care necesita o activitate mentala capabila sa organizeze senzatiile venind de la sistemul vezical, sa perceapa starea de tensiune vezicala in functie de trecerea timpului si sa pregateasca in acest mod satisfacerea trebuintei in conditii socialmente acceptabile.
Se vorbeste, in general, de existenta a doua tipuri de enurezis: primar si secundar. Enurezisul este primar atunci cand apare la un copil la care controlul sfincterian nu a fost niciodata achizitionat, aceasta forma fiind cea mai frecventa (in jur de 75-80%). Enurezisul secundar survine dupa un interval mai scurt sau mai lung de la achizitia igienei si controlului sfincterian la o varsta normala. Durata acestui interval este importanta atat pentru intelegerea clinica a fenomenului, cat si pentru eficacitatea terapeutica.

Dezvoltarea controlului sfincterian

In cursul achizitiei controlului sfincterian, mictiunea, mai intai reflexa si involuntara, declansata de dilatarea vezicii, devine constienta, activa si voluntara, declansata intentional, indiferent de volumul continutului vezical.
Controlul sfincterian nu este innascut, el se organizeaza incepand din ultima perioada a primului an, dar nu poate fi considerat achizitionat complet pana cand nu devine cvasi-automat, degajat de orice element conflictual, in jurul varstei de 3-4 ani. Baza organica necesara, dar nu suficienta, este maturarea neurologica, ce determina ordinea aparitiei achizitiilor: constiinta vezicii pline, posibilitatea retinerii, posibilitatea de a declansa mictiunea cand vezica este plina si de intrerupere a acestui act la nevoie.
Intervin insa si o serie de factori afectivi majori, legati in special de relatia copilului cu anturajul, si mai ales cu mama, conduitele sfincteriene dobandind un sens al comunicarii cu celalalt. Invatarea igienei implica pentru copil renuntarea la unele placeri, acest fapt fiind deseori insotit de conflicte. Atitudinile educative joaca deci un rol important in cadrul etapelor, datelor si calitatii controlului sfincterian.
Desi variatiile individuale indica o schematizare destul de dificila a achizitiei controlului sfincterian, scalele lui Gesell contin puncte de reper utilizabile:
- 15-24 luni -; regularizarea progresiva a mictiunilor diurne;
- 18 luni -; semnalizarea momentului in care mictiunea a avut loc;
- 24 luni -; achizitia igienei diurne;
- 36 luni -; achizitia igienei nocturne, cu conditia unei treziri in timpul noptii;
- 42 luni -; achitia igienei, cu posibilitatea aparitiei unor mici accidente pana la 5-6 ani.

Frecventa enurezisului

Frecventa enurezisului este destul de ridicata, dar este dificil de stabilit deoarece cifrele propuse in diverse studii statistice variaza in functie de tipul populatiei studiate, de varsta copiilor din esantion, de varsta incepand de la care se vorbeste de enurezis. Studiul lui Hallgren evalueaza procentajul de enuretici la 10% la baieti si 9% la fete intr-o populatie generala de copii mai mari de 4 ani. Este insa demonstrat faptul ca enurezisul este mai frecvent la baieti decat la fete.
Tendinta evolutiva spontana a enurezisului este, in general, in directia vindecarii, iar frecventa simptomului descreste odata cu cresterea varstei populatiei de copii studiati. Durata simptomului variaza, dar, in mod obisnuit, enureticii sunt vindecati la prepubertate sau pubertate. Trebuie mentionat, de asemenea, ca enurezisul este mai frecvent in familiile in care au mai fost cazuri, precum si intre frati, iar la gemenii monozigoti, concordanta este de doua treimi din cazuri.

Examinarea clinica

In prealabil trebuie realizat un interviu cu parintii, apoi separat cu copilul pentru obtinerea a cat mai multe informatii cu privire la factorii implicati in acest fenomen.

In general trebuie sa se tina cont de o serie de aspecte:
- caracterele clinice ale simptomului, observandu-se orice element neobisnuit care ar putea sugera existenta unei atingeri organice;
- existenta eventuala a unor simptome asociate;
- calitatea somnului si existenta unor eventuale tulburari ale acestuia;
- reactia copilului si a familiei fata de manifestarile enuretice;
- istoria dezvoltarii copilului;
- factorii susceptibili de a intretine enurezisul, indiferent ca este vorba de posibile situatii conflictuale sau de beneficii secundare.
In scopul unei diagnosticari corecte este necesara realizarea unui diagnostic diferential. Cel mai adesea, este vorba de un enurezis esential primitiv nocturn cu mictiuni normale in timpul zilei, fara vreo determinare de origine urologica. Intra in discutie insa o serie de alte aspecte, care trebuie luate in considerare:
- formele hipnotice ale comitialitatii, confundate, e drept rareori, de catre parinti cu un enurezis;
- falsul enurezis, in care mictiunea este declansata constient, chiar deliberat; se poate vorbi la enuretici de coexistenta, in cursul evolutiei, a mictiunilor enuretice si a celor constiente, cele enuretice oferind copilului un pretext pentru obtinerea unor favoruri din partea anturajului;
- poliuriile la copilul mic pot afecta achizitia si mentinerea controlului sfincterian; punerea lor in evidenta duce la suspectarea existentei unui diabet sau a unui sindrom poliuropolidispepsic hipofizar sau renal.
In cazuri mai rare, responsabilitatea directa a unei atingeri organice in aparitia tulburarilor mictionale nu poate fi complet indepartata. Este vorba, in esenta, de afectiuni urologice sau renale aflate la originea incontinentei sau a altor tulburari mictionale. O astfel de ipoteza poate fi suspectata in doua circumstante: a) cand exista incidente mictionale diurne, caracteristicile acestora fiind precizate cu grija: subiectul asista neputincios la mictiune, care se face in jeturi mici sau picatura cu picatura; cu alte cuvinte, dorinta a fost resimtita, s-a retinut la maxim si apare constientizarea debutului mictiunii. Diferenta dintre incontinenta, intotdeauna de origine organica si enurezis, care este o tulburare functionala se realizeaza relativ usor din punct de vedere teoretic, in realitate insa nu este atat de simplu, deoarece subiectul cu incontinenta poate sa prezinte si mictiuni normale. b) cand exista alte tulburari mictionale asociate cu presupusul enurezis, in special in cazul unor copii anxiosi, preocupati de functionarea lor urinara si care prezinta si unele leziuni organice. Demersul logic in aceste cazuri este detectarea pentru inceput a leziunii organice, mai ales daca in comportamentul mictional nu apare vreo caracteristica nevrotica sau vreo componenta anxioasa sau emotionala. Apar astfel cazuri in care investigarea somatica este indispensabila, fiind realizat un examen somatic complet cu o observare atenta a derularii mictiunii si explorarea zonelor genito-urinare si un examen citobacteriologic al tractului urinar.

Sindromul enuretic propriu-zis poate fi precizat in functie de o serie de variabile:

? Data aparitiei distinge enurezisul primar de cel secundar; este deseori dificil la copilul aflat deja la o anumita varsta sa se regaseasca exact perioada de debut. Intervalul de igiena nu este intotdeauna prea lung in cursul evolutiei, iar amintirile copilului sau ale parintilor pot fi incerte. Este importanta punerea in evidenta a caracteristicilor secundare ale enurezisului, in masura in care factorii declansatori clarifica geneza simptomului.
? Ritmul nictemeral permite distingerea enurezisului exclusiv nocturn, mai frecvent, a enurezisului nocturn si diurn si al celui exclusiv diurn (mai rar, fiind gasit in rpoportie de 5%). Reperarea atenta a incidentelor diurne este fundamentala, fiind deseori neglijate sau ascunse de catre parinti si copil. Scuza invocata este, de cele mai multe ori, legata de faptul ca subiectul s-ar juca sau ar rade prea mult, ca nu ar fi atent si ar fi depasit de situatie.
? Ritmul incidentelor este variabil: enurezisul poate fi cotidian, suscitand o serie de obisnuinte famililale, fie permitand acceptarea simptomului, fie instaland un adevarat razboi de uzura intre copil si parinti legat de interpretarea acestor incidente. Alteori, enurezisul este neregulat, intermitent, caracterizat prin intervale lungi de absenta sau episodic, reducandu-se la perioade rare si scurte de umiditate. Este uneori posibila regasirea unor evenimente existentiale care reactiveaza conflictele familiale sau scolare aflate la originea incidentelor enuretice.
In mod obisnuit, se analizeaza si o serie de alte elemente clinice:
- organizarea materiala a adormirii, existenta unor masuri de protectie;
- precizarea cantitatii de lichide ingerate in orele dinaintea culcarii;
- reactiile familiei fata de simptom, care variaza de la complezenta absoluta pana la severitate extrema;
- reactiile copilului se situeaza de obicei la diferite niveluri: in plan conventional, acesta reia deseori discursul parental legat de problemele ridicate; daca este vorba de reactia personala a copilului si aceasta este diferita, osciland intre satisfactii de tip regresiv si dorinta reala de control.

Somnul in enurezis

Somnul trebuie considerat cu atentie deosebita deoarece enurezisul nocturn este cel mai frecvent. Parintii invoca deseori profunzimea somnului, ca si cauza a enurezisului, iar mamele afirma ca somnul copilului lor enuretic este diferit de cel al fratilor/surorilor, fiind dificil de trezit in cursul noptii. Aceasta particularitate a somnului apare insa doar la 40% dintre cazuri, restul subiectilor cu enurezis avand somn normal. Impresia clinica a profunzimii somnului nu este, de altfel, confirmata de studiile EEG.
Inregistrarile EEG au permis precizarea fazei somnului in care survin mictiunile enuretice: o serie de unde de hipertensiune vezicala apar la sfarsitul stadiului IV (in somn profund) si actioneaza ca stimul producand un somn mai usor, fara a-l trezi insa pe subiect. Mictiunea enuretica, precedata de miscari ale corpului si de modificari neurovegetative survine, in majoritatea cazurilor, in cursul stadiului I al somnului superficial, chiar la debutul sau, urmand o faza a somnului profund. Statisticile arata ca 80% din episoadele mictionale se produc in faza somnului usor si doar 20% intr-o faza a somnului profund.

Personalitatea copilului enuretic

Subiect a numeroase lucrari, majoritatea ajungand la descrierea mai multor categorii tipologice sau forme clinice si la concluzia conform careia nu exista un profil univoc al copilului enuretic. Constatarile mai frecvente sunt organizate in jurul a doi poli: dependenta afectiva si agresivitatea.
Dependenta afectiva se manifesta prin comportamente de atasament excesiv fata de parinti, mai ales de mama, relatii insuficiente cu copiii de aceeasi varsta, tendinta de frecventare a adultilor sau a copiilor mai mici, jocurile regresive, persistenta obiceiurilor infantile (sugerea degetului). Aceasta imaturitate gaseste deseori ecou la parinti care au dorinta de a-si vedea copilul tot in postura de bebelus un timp mai indelungat.
Agresivitatea se exprima in diferite moduri: fie fatis la un copil cu o atitudine generala de opozitie sau printr-o forma camuflata la copii pasivi, apatici care nu au alte modalitati de exprimare a agresivitatii.
Acesti doi poli pot sa fie dominanti in diferite cazuri, dar nu se exclud, din moment ce enurezisul permite in acelasi timp expresia agresivitatii si reintarirea dependentei.
Deseori, particularitatile psihologice ale copilului enuretic sunt extrem de banale: o oarecare emotivitate, o anxietate putandu-se traduce in diverse moduri -; timiditate, sensibilitate fata de problemele vietii, reactii fobice, conduite ritualizate, tulburari ale somnului (terori nocturne).

Exista si cazuri in care factorii psihologici nu prezinta importanta, rolul principal fiind ocupat de aspectul vezical asociindu-se enurezisul nocturn cu incidente diurne si mictiuni imperioase. La acesti copii, se pot observa si alte elemente: o coordonare musculara incompleta neindemanatica, sinkinezii, iar pe plan afectiv o emotivitate extrema cu bufeuri de anxietate subite in orice situatie noua sau neprevazuta.

Formele clinice

Prin asociatiile simptomatice, trebuie notat faptul ca, de exemplu, encomprezisul este acompaniat de obicei de enurezis, mai ales de enurezis nocturn, aceste doua tulburari neevoluand insa simultan. Este necesar sa se inteleaga faptul ca enurezisul poate fi numai un element al unui tablou psihopatologic mai complex. Aceste cazuri ies in afara cadrului de enurezis comun, necesitand o interventie specifica ale carui obiectiv nu trebuie sa vizeze in primul rand disparitia enurezisului.
Poate fi vorba de un copil care prezinta tulburari globale si profunde ale personalitatii organizate in maniera nevrotica sau psihotica.
Enurezisul mai apare la deficienti mintali, educatia sfincteriana fiind cu atat mai delicata cu cat nivelul de dezvoltare este mai scazut, precum si la copii cu carente intrafamiliale grave sau din institutii; intarzierea in dezvoltare nu se limiteaza numai la controlul sfincterian. Conditiile patogene reunesc carente afective, incapacitate educativa, conditii socio-economice precare, uneori brutalitati si abuzuri.
Tratamentul enurezisului

Atitudinea psihoterapeutului vizeaza stabilirea unei relatii de incredere cu copilul, in abordarea dinamicii conflictuale constiente si inconstiente. Aceasta necesita abandonarea pozitiilor a priori, indiferent ca este vorba de retete terapeutice sau de judecati dogmatice asupra simptomelor. Sunt de evitat tratamentele brutale, chiar daca, in anumite cazuri au avut o oarecare eficacitate, de exemplu, disparitia pentru un timp a enurezisului in decursul unor intreventii chirurgicale. De fapt, vindecarea cu orice pret a simptomului risca sa agraveze dezechilibrul afectiv sau sa determine aparitia altor simptome. Este, in general, dificila sistematizarea conduitelor terapeutice si a indicatiilor legate de metodele folosite pentru fiecare caz in parte.
Terapeutul trebuie sa admita ca, in unele cazuri, simptomul nu poate fi abordat imediat. Uneori enurezisul este un element al unui tablou psihopatologic serios sau a unei situatii psihosociale defavorabile care necesita masuri mai globale.
In ceea ce priveste medicamentele, folosirea acestora nu trebuie sa fie respinsa sistematic; eficacitatea lor este in functie de convingerea celui care prescrie, iar efectul placebo este destul de activ in acest domeniu. Actualmente preferinta este pentru antidepresoarele triciclice tip imipramine. In enurezis, ele actioneaza deseori rapid, evocand o modalitate de actiune periferica asupra fibrelor vezicii prin efect parasimpatolitic, mai curand decat o actiune centrala.
Metodele de trezire nocturna si de educatie mictionala
Parintii recurg deseori la o trezire nocturna in scopul evitarii producerii mictiunii. In acest mod, ei favorizeaza pasivitatea copilului fata de simptomul sau, copilul putand lupta impotriva trezirii, urinand intr-un semi-somn si culcandu-se din nou ca si cum nimic nu ar fi fost.
Pentru unii autori, aceasta metoda da rezultate bune cu conditia sa fie plasata in cadrul unui proiect terapeutic explicat familiei si controlat de catre copil. Este trezit de catre parinti regulat in fiecare noapte inainte de ora obisnuita a mictiunii enuretice, notand ora si si volumul mictiunii. Incetul cu incetul ora de trezire nocturna este amanata spre cea de trezire matinala. In cazurile de subiecti cu varsta mai mare, trezirea nocturna se poate face cu ajutorul unui aparat de avertizare declansat de primele picaturi. Acesta nu este utilizabil decat in masura in care copilul accepta sa il foloseasca el insusi; este contraindicat in cazurile in care exista probleme afective majore sau anxietate ridicata.
Metodele de educatie mictionala se aplica mai ales in cazurile de enurezis diurn. Problema este a-l invata pe copil sa isi goleasca vezica inainte de a apare mictiunea enuretica, la intervale regulate in timpul zilei. Aceasta metoda necesita disponibilitatea unui parinte, neputand fi aplicata decat in vacante.
Enumerarea acestor metode nu justifica o abordare simptomatica a oricarui caz de enurezis. Mai mult, chiar atunci cand este posibila, o astfel de abordare nu poate fi conceputa decat in cadrul unei interventii care sa implice participarea copilului. Exista cazuri in care abordarea directa a simptomului este sortita esecului, fie ca este vorba de o psihopatologie complexa sau de un enurezis comun, fixat, organizat. In aceste eventualitati, o mobilizare a intereselor copilului nu poate sa treaca decat printr-o psihoterapie care sa permita elucidarea motivatiilor inconstiente.
Teme: Enumerati etapele achizitiei controlului sfincterian; descrieti sindromul enuretic si trasaturile de personalitate ale unui copil enuretic