g9q24qp
OBIECTIVE:
- Cunoasterea tulburarilor alimentare care apar in pubertate si adolescenta, a
consideratiilor etiopatogenetice legate de aceasta patologie, in crestere, in
tara noastra
- Prezentarea unor principii terapeutice moderne.
Moda femeilor gratioase din frescele renascentine a apus. S-a devalorizat acea
imagine clasica de Madona care simboliza, la ora respectiva, bunastarea, cumintenia
trupeasca si a mintii, rodnicia. Femeia snur este astazi indelung mediatizata,
aducand cu sine retete de slabire si o moda vestimentare care nu poate imbraca
cu succes orice trup. Ea, Femeia- snur se ridica la rangul de prototip de reusita
sociala, fiind prezenta pretutindeni- in lumea stiintei, a creatiei, a sportului,
pe copertile revistelor, in reclame. Mesajele mass-media referitoare la modelul
de frumusete au o influenta deosebita asupra fetelor tinere, la pubertate si
adolescenta, intr-o perioada de stres emotional, cand incearca
sa-si gaseasca independenta fata de parinti, sa se compare cu prietenii lor
si sa-si gaseasca propria identitate.
1.1. Modificarile hormonale in adolescenta
Modificarile hormonale ce apar la pubertate determina cresterea in inaltime
a copiilor. Puseul de crestere apare mai devreme la fete fata de baieti, precedand
menarha. Limitele de instalare a puseului de crestere sunt 10-15 ani. Cresterea
in inaltime este urmata de aparitia modificarilor date de intrarea
in functie a hormonilor sexuali. Masa musculara creste la ambele sexe,
dar mai ales la baieti, in timp ce la fete tesutul adipos este mai bogat
si se depune preferential pe coapse, solduri, brate si nu scade in timpul
puseului de crestere, asa cum se intampla la baieti.
In timpul adolescentei timpurii, exista anumiti factori incomplet cunoscuti
care determina cresterea apetitului deci a ingestiei de alimente consecutiv
nevoilor energetice. Aceste nevoi se mentin in perioada 11-14 ani dupa
care necesarul de energie scade. In contrast cu o femeie matura, o adolescenta
isi percepe corpul parte cu parte, in special forma taliei, soldurilor,
coapselor, abdomenului, sanilor (P. Graham, 1991).
Tulburarile instinctului alimentar debuteaza caracteristic intre 11-18
ani si nu sunt boli in sine. Ele devin boli cand interfereaza cu
sanatatea fizica si mentala, producand complicatii medicale severe si
dezorganizand intr-un mare grad viata persoanei afectate.
1.2.Factori implicati in determinismul tulburarilor alimentare
1.2.1.Factori familiali
Ca semn al dragostei pentru descendenti, unele mame isi alimenteaza in exces
copiii. Un copil grasut este vazut de familie si prieteni ca fiind bine ingrijit
si iubit (P. Graham, 1991). Modelele familiale si traditiile societatii au un
rol important in invatarea unui anumit comportament alimentar: o
fata va fi preocupata de timpuriu de greutatea ei nu numai datorita mesajelor
mass-mediei, ci si daca are o mama ce o atentioneaza asupra aspectului fizic.
Pe masura ce o tanara devine constienta de greutatea sa, ea invata
ca si-o poate controla prin dieta sau alte metode (S. Abraham, D. Levellyn-Jones,
1997). Copiii din familii in care nu se tine seama de traditiile actuale
si in care "toti au un apetit mare si au fost oameni solizi dintotdeauna
"vor deveni prin invatare supraponderali, sau chiar obezi. 1.2.2.
Factori sociali In societatea vestica sunt oferite permanent oamenilor
doua mesaje contradictorii referitoare la mancaresi alimentatie. Primul
este ca o femeie supla este atractiva, sanatoasa, fericita, populara, poate
obtine ce slujba vrea si are un succes asigurat. Al doilea este ca mancatul
este o activitate placuta si are, pe langa rolul de baza si alte calitati:
reduce tensiunea, stresul, ofera posibilitati de contact social, de cunoastere
etc. Intreaga mass-medie cuprinde astfel de mesaje contradictorii care
prezinta pe de o parte alimente sarace in calorii, pentru intretinere,
iar pe de alta parte preparate apetisante, gustoase, hranitoare, frumos ambalate.
(P. Graham, 1991). 1.2.3. Factori psihologici S-a afirmat ca, deoarece alimentatia
constituie un instinct, persoanele care sufera tulburarile acestuia au trasaturi
mai particulare de personalitate, fiind mai nevrotice, obsesionale, cu stima
de sine scazuta, introvertite, anxioase, sau mai dependente. 1.2.4. Factori
fiziologici Cercetari recente au aratat ca persoanele care tin regim au un nivel
scazut de triptofan 'in sange, precursor al serotoninei, neuromediator
implicat tot mai frecvent in tulburarile de dispozitie. Dupa ingerarea
unei mese, in special daca e bogata in hidrati de carbon, creste
in sange nivelul triptofanului, datorita eliberarii postprandiale
de insulina care creste rata absorbtiei triptofanului in raport cu alti
aminoacizi. Cresterea nivelului triptofanului determina cresterea nivelului
serotoninei cerebrale, care scade apetitul si amelioreaza dispozitia. Aceasta
teorie explica persistenta unor cazuri de obezitate, sau bulimie, dar nu si
a celor de anorexie in care se pare ca exista alti factori implicati cum
ar fi: cresterea opioizilor centrali care duc la imbunatatirea dispozitiei
si determina pacientul, pe baza acestui efect, sa-si reprime in continuare
alimentatia. Pe masura ce aceasta situatie persista, apare o asa-zisa "dependenta"
de opioizii endogeni, in care starea dispozitionala buna apare la privari
tot mai lungi de alimente. Exercitiile fizice par sa aiba acelasi efect de crestere
a opioizilor centrali care se descarca cu atat mai mult cu cat exercitiile
sunt mai istovitoare (Puri, Laking, Treasadan, 1997). 1.2.5. Factori genetici
Studiile genetice au aratat importanta anumitor gene, in special in
suprapondere si obezitate, neputandu-se depista vreun marker genetic pentru
aorexie sau bulimie. S-a demonstrat, insa, ca exista o frecventa mai mare
a anorexiei la gemenii monozigoti, comparativ cu cei dizigoti. 2. Anorexia mentala
2.1. Definitie Termenul a fost utilizat pentru prima oara de medicul englez
William Gull in 1873, care a descrie un caz tipic de anorexie mentla (S.
Abraham, D. Levellyn-Jones, 1997). Anorexia mentala este o tulburare caracterizata
prim pierderea deliberata de greutate, indusa si/sau sustinuta de pacient, secundara
unui factor psihotraumatizant. Tulburarea apare, de obicei, la fetele adolescente
(perioada de tranzitie de la copilarie, la adolescenta) si femeile tinere, mai
rar fiind afectati adolescentii baieti si barbatii tineri (Meila, Milea 1988).
Definitia OMS (Organizarea Mondiala a Sanatatii): anorexia mentala este afectiunea
caracterizata prin pierderea deliberata in greutate (sau in cazul
copiilor la prepubertate, oprirea sau incetinirea cresterii si a dezvoltarii),
tulburari de imagine corporala si o tulburare endocrina generalizata care include
axul hipotalamo-pituitar-gonadal ce determina intarzierea menarhei
sau amenoree secundara (Graham, 1991). Exista patru criterii diagnostice: Greutatea
corporala mai mica de 85 (din greutatea ideala). Frica intensa de a nu deveni
obez, chiar si atunci cand este subponderal. Tulburari de imagine corporala.
Amenoree (absenta a mai mult de 3 cicluri consecutive, in absenta administrarii
anticonceptionalelor) la femeile postmenarha (Collier, Longmore, Hedgetts, 1997).
2.2. Particularitatile diagnostice Conform criteriilor de mai sus, individul
mentine o greutate corporala care este sub nivelul minimal normal corespunzator
varstei si inaltimii criteriul 1). Persoana cantareste mai
putin de 85% din greutatea normala corespunzatoare varstei si inaltimii.
O alternativa si un ghid ceva mai strict (utilizat in ICD-10) il
reprezinta BMI (calculat ca greutatea in kilograme raportata la patratul
inaltimii exprimate in metri) care trebuie sa fie mai mica sau egala
cu 17,5 kg/m2. De obicei, reducerea greutatii se realizeaza mai intai
prin reducerea totala a alimentelor ingerate. Desi pacientii pot incepe
cu excluderea din dieta a alimentelor pe care le considera a fi hipercalorice
de cele mai multe ori sfarsesc prin a avea o dieta foarte restrictiva,
limitata doar la cateva alimente. La inceput, pacientul incepe
cu dieta, ca orice tanar preocupat de greutatea lui, ca o masura a standardului
cultural. Sau poate, pacientul e intr-adevar supraponderal si e luat in
deradere si tracasat de catre membrii familiei, colegi de scoala si prieteni.
Acest sentiment al obezitatii poate fi in relatie cu intregul corp
sau numai cu anumite parti, ca si coapsele, abdomenul. Dieta tipica incepe
cu o reducere a dulciurilor si a caloriilor, alimentelor bogate in carbohidrati
si curand pacientul devine un expert cu privire la continutul caloric
al diferitelor tipuri de alimente si bauturi. Saptamani, chiar luni pot
trece pana cand acest comportament e observat de ceilalti. In
acest interval, pacientul poate pierde controlul acestei diete. Metode suplimentare
de reducere a greutatii includ: provocarea varsaturilor, abuzul de laxative
sau diuretice si exercitiile fizice excesive. Persoanele cu aceste tulburari
se tem de cresterea greutatii (criteriul 2). Aceasta fobie de a nu fi gras,
de obicei nu dispare odata cu reducerea greutatii. Tulburarile de imagine corporala
sunt de asemenea prezente la aceste persoane (criteriul 3). Unele persoane se
simt supraponderale, altele realizeaza ca sunt slabe, dar tot sunt preocupate
ca anumite parti ale corpului sunt prea grase. Ei pot folosi o mare varietate
de tehnici pentru a estima greutatea sau dimensiunile corpului, cum ar fi: cantarirea
excesiva, masurarea obsesiva a partilor corpului folosirea intensiva a oglinzii
pentru a verifica zonele "grase".. La femeile postmenarha, amenoreea
(secundara nivelului scazut al secretiei de estrogeni datorat secretiei reduse
de FSH si LH) este un indicator al disfunctiei endocrine din anorexie (criteriul
4). Amenoreea este de obicei consecinta reducerii greutatii dar la unele persoane
poate sa o preceada. In perioada de prepubertate, menarha poate fi intarziata
de anorexie. In tabloul clinic sunt descrise iritabilitatea, insomnia, apatia,
dispozitiile depresive cu ideile de inutilitate, vinovatie si umilinta sunt
efectele subnutritiei cronice (Milea, 1988). 2.3. Clasificare Clasificarile
DSM IV si ICD-10 prezinta multe similitudini cu privire la definirea criteriilor
de anorexie mentala. Acestea cuprind criteriile de reducere a greutatii, tulburari
de imagine corporala, amenoree si asa numita fobie de greutate. Oricum, aceste
2 sisteme difera putin cu privire la definirea acestor criterii. Ambele definesc
scaderea greutatii in termenii unei reduceri in greutate cu 15%
sub greutatea normala pentru varsta si inaltime, dar ICD-10 se refera
la BMI ca la o metoda de a aprecia greutatea. 2.4. Epidemiologie Incidenta anuala
a bolii este de 1,5-5 la 100.000 de locuitori (persoane ce intalnesc
toate criteriile pentru anorexie). Un numar mai mare de cazuri este intalnit
la nivelul elevelor internate 1-2%, la nivelul studentelor 3,5% si in
corpul de balet feminin 7% (Neumarker, Bettle, Dudeck, 1998). Frecventa este
mai mare la clasele socio-economice de sus, anorexia mentala fiind a treia boala
cronica a adolescentelor (Gotestam, 1998). Incidenta este de 1/1000 de femei
intre 13-25 de ani, ajungand la un maximum de 1/200 la grupa de
varsta 14-18 ani. Datele cu privire la frecventa acestei boli la barbati
sunt limitate. In ultimele decade, frecventa anorexiei se pare ca este
in crestere. Anorexia mentala pare sa fie mai frecventa in tarile
industrializate in care exista o abundenta de mancare si in
care, in special pentru femei fi atractiv inseamna a fi slab. Aceasta
tulburare e mai frecventa in SUA, Canada, Europa de vest, Japonia, Australia
si Africa de sud, dar s-a observat o frecventa crescuta si in cadrul emigrantilor,
ce au provenit din tari in care aceasta tulburare e rara, dupa ce acestia
au adoptat ideile de "corp frumos: corp slab" (Rutter, 1994). 2.5.
Etiologia Tinand cont de complexitatea anorexiei, un singur factor etiologic
cu greu poate fi implicat. Teorii curente sustin o etiologie multifactoriala
cu numerosi factori determinanti si factori de risc ce interactioneaza (Garfinkle,
Garner, 1982). Acest model e bazat pe urmatorii factori de risc: individuali,
familiali, socioculturali, biologici si precipitanti. Factori individuali Cercetarile
ce au stat la baza diferitelor teorii demonstreaza o reala teama a adolescentilor
de a deveni fizic si psihic mituri din cauza competitiei sociale pe care adolescentul
trebuie sa o infrun (Crisp, 1980). Teoriile psihodinamice leaga aceste
deficite de esecul parintilor in observarea si supravegherea dezvoltarii
copilului. O anamneza atenta, deseori, releva o personalitate premorbida cu
trasaturi de tipul: perfectionism si dependenta. Acesti copii pot prezenta tulburari
alimentare si probleme digestive de timpuriu, din copilarie (Marchi, Cohen,
1998). O proportie importanta de experiente sexuale daunatoare au fost raportate
la femeile anorexice dar relevanta patogenica a acestor experiente este nesigura
(Palmer, 1989). Factori familiali Investigarea sistemului familial la pacienti
anorexici a relevat relatii familiale nearmonioase, comunicare intrafamiliala
defcitara, incidenta inalta a problemelor de greutate in familie
si incidenta inalta a bolilor psihice, a tulburarilor afective si a alcoolismului
la rude. Factori socioculturali Presiunea exercitata in societatea occidentala
pentru a reusi, importanta exercitiilor fizice si accentuarea supletei si a
dietei la femei pot contribui la cresterea riscului aparitiei anorexiei. Unele
grupuri specifice cum ar fi: balerinele, atletele, studentele si manechinele
prezinta o susceptibilitate crescuta (Neumarker, 1998). Factori biologici Sunt
suficiente date ce demonstreaza ca, odata malnutritia si subnutritia debutate
apar importante alterari in largul spectru al parametrilor fizici. Acestea
intereseaza mecanismul hipotalamo-pituitar-tiroidian, metabolismul catecolaminelor
si activitatea endogena opioida Studii familiale si pe gemeni au demonstrat
caracterul evident al ipotezei de predispozitie genetica a anorexiei.: 56% din
gemenii monozigoti fac anorexie mentala si doar 5% din gemenii dizigoti fac
anorexie mentala. Ereditatea s-a demonstrat a fi importanta mai ales la adolescentii
cu anorexie in timp ce ea aproape ca nu exista la pacientii cu bulimie
(Rutter, Taylor, Hersov, 1994). Factori precipitanti Factori favorizanti externi
au fost identificati: despartirile si pierderile, tulburarea homeostaziei familiale
(scandaluri, agresiuni fizice), cererile unor situatii noi, inceputul
vietii sexuale sau o sarcina nedorita, amenintari directe si, intr-un
numar mic de cazuri, boli fizice (Garfinke, Garner, 1982). Factori permanenti
Anorexia mentala devine cronica la un numar considerabil de pacienti din cauza
infometarii, (intensifica preocuparea pacientului pentru mancare
si afecteaza negativ starea psihica si fizica), provocarea varsaturilor, constipatia
cronica (determina senzatia de satietate dupa masa si serveste la prelungirea
dietei), nerezolvarea factorilor predispozanti din familia pacientului sau proprii
pacientului, accentuarea standardelor culturale cu privire la suplete. Sunt
si factori iatrogeni responsabili de cronicizarea bolii (erorile de nediagnosticare
la timp, planurile de crestere rapida in greutate, esecurile de recunoastere
a necesitatii cresterii greutatii).
2.6. Aspecte clinice si paraclinice
Cand slabirea este importanta, multe persoane cu anorexie prezinta simptome
depresive cum ar fi: dispozitie depresiva, izolare sociala, iritabilitate, insomnii
si reducerea interesului sexual. Astfel de persoane pot prezenta simptome intalnite
in tulburarile depresive majore. Pentru ca aceste caracteristici sunt
de asemenea intalnite si la alte persoane care nu au anorexie mentala
dar sufera de subnutritie, multe din caracterele depresive pot fi secundare
subnutritiei. De aceea, aceste simptome ale dispozitiei depresive trebuie reconsiderate
dupa reconstituirea partiala sau completa a greutatii.
Trasaturile obsesivo-compulsive sunt de asemenea proeminente. Majoritatea persoanelor
cu anorexie sunt preocupate cu ganduri despre mancare. Observatiile
asupra comportamentelor alimentare asociate cu alte forme de subnutritie sugereaza
ca obsesiile si constrangerile in legatura cu mancarea pot
fi cauzate sau exacerbate de malnutritie. Cand persoanele cu anorexie
prezinta obsesii si constrangeri care nu sunt legate de mancare,
forma corpului sau greutatea lui, un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiva
poate fi justificat.
Alte caracteristici ale anorexiei sunt: preocuparea pentru mancatul in
locuri publice, sentimentul inutilitatii, gandire inflexibila, spontaneitate
sociala limitata si o restrangere a initiativei si a exprimarii emotiei.
Este posibil ca unii anorexici sa aiba si alte probleme de genul: abuz de droguri,
alcool si stari psihice labile.
Multe din semnele si simptomele anorexiei pot fi atribuite subnutritiei. Suplimentar
amenoreei, mai poate fi prezenta constipatia, durerile abdominale, intoleranta
la frig, letargie si lipsa de energie.
Semnul cel mai caracteristic este emacierea. Alte semne ce pot fi intalnite:
hipotensiune arteriala, hipotermie, caderea parului, unghii, tegumente descuamate
(Milea, 1988). Unele persoane prezinta lanugo pe tot corpul. Majoritatea persoanelor
prezinta bradicardie iar unele prezinta edeme periferice mai ales in perioada
refacerii greutatii si a opririi abuzului de laxative si diuretice. Rareori,
petesii, de obicei la nivelul extremitatilor, pot indica o fragilitate vasculara.
Unii indivizi pot prezenta icter in asociere cu o hipercarotenemie. Hipertrofia
glandelor salivare, mai ales a glandei parotide, poate fi prezenta. Persoanele
care isi provoaca varsaturi pot avea eroziuni dentare, iar unii pot prezenta
calusuri vicioase la nivelul degetelor (semnul Russell) secundar contactului
mainii cu dintii cand folosesc mana in provocarea varsaturilor
(Collier, 1997).
Lipsa aportului alimentar precum si provocarea varsaturilor pot afecta serios
stare generala a persoanelor cu anorexie. Poate sa apara:
• anemie normocroma, normocitara;
• afectarea functiei renale (secundar deshidratarii cronice si hipokalemiei);
• probleme cardiovasculare (hipotensiune arteriala severa, aritmii);
• probleme dentare si osteoporoza (secundar nivelului scazut al calciului
ingerat si absorbit, secretiei scazute de estrogeni si secretiei crescute de
cortizol).
Cu toate ca unii pacienti cu anorexie nu prezinta modificari de laborator, subnutritia
poate avea efecte majore asupra sistemelor si organelor si poate produce o serie
de tulburari. Provocarea varsaturilor si abuzul de laxative si diuretice pot
determina:
• leucopenie si anemie usoara (trombocitopenia e rara);
• cresterea ureei sanguine secundar deshidratarii;
• hipercolesterolemie;
• hipomagnezemie, hipofosfatemie, hiperamilazemie ocazional;
• alcaloza metabolica, hipocalcemie, hipocloruremie secundar varsaturilor;
• acidoza metabolica secundar abuzului de laxative;
• nivel seric al tiroxinei (T4) scazut sau normal iar al triiodotironinei
(T3) scazut;
• nivel seric al estrogenilor scazut la femei iar la barbati nivel seric
scazut al testosteronului;
• bradicardie sinusala sau aritmie (pe EKG);
• tulburari difuze reflectand o encefalopatie metabolica, in
stadiile avansate ale bolii.
2.7. Diagnostic diferential
Se impune efectuarea diagnosticului diferential, in primul rand cu boli organice
care se insotesc de scadere in greutate: boli gastrointestinale, boli maligne
oculte, tumori cerebrale, SIDA, TBC, boli endocrine ca si boala Addison, hipertiroidism,
diabet zaharat. Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin
varsaturi postprandiale secundare obstructiei gastrice intermitente) trebuie
deosebit de anorexie, desi acest sindrom poate sa apara la pacientii cu anorexie
secundar emacierii severe.
In tulburarile depresive majore, slabiri marcate in greutate pot
fi prezente dar majoritatea bolnavilor nu prezinta si alte tulburari specifice
anorexiei. In schizofrenie, bolnavii pot avea tulburari alimentare si
ocazional sa scada in greutate dar rareori au si tulburari de imagine
corporala sau doresc sa slabeasca (Clarke, Palmer).
Cateva din caracteristicile anorexiei fac parte din grupul de criterii
pentru fobiile sociale si tulburarile obsesivo-compulsive. Indivizii se simt
rusinati si umiliti sa fie vazuti mancand in locurile publice
ca si in fobiile sociale sau pot prezenta obsesii sau constrangeri
legate de mancare ca in tulburarile obsesivo-compulsive.
Daca persoana cu anorexie are fobii sociale care se limiteaza la mancatul
singur, atunci diagnosticul de fobie sociala nu ar trebui pus, dar fobiile sociale
nelegate de comportamentul alimentar pot fi diagnosticate astfel.
2.8. Tratament. Principii generale mentare
Obiectivele tratamentului
• Determinarea pacientei sa obtina o greutate in limite normale,
corespunzand unui indice al masei corporale, BMI 19-24,9, sau intr-o
limita realista daca este obeza.
• Castigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar si intelegerea
cauzelor care-l fac sa persiste.
• Educatia pacientei asupra alimentatiei normale si eliminarea falselor
mituri despre alimente si alimentatie.
• Eliminarea comportamentelor periculoase de mentinere a greutatii ca:
abuzul de diuretice, laxative, varsaturile autoinduse, dietele extrem de stricte.
• Abordarea terapeutica a altor probleme care pot intretine si agrava
tulburarile alimentare.
• Ajutarea pacientului sa-si schimbe modul de viata.
Pentru obtinerea acestor obiective exista mai multe metode terapeutice. Pe primul
loc ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentala, suportiva si interpersonala.
Medicatia
La metodele psihoterapice se pot aditiona medicamente din clasa antidepresivelor
in special a celor inhibitoare a recaptarii neuronale a serotoninei. In
majoritatea studiilor, aceste medicamente au fost prescrise pentru simptome
depresive asociate. De obicei, aceste simptome dispar, daca au fost secundare
tulburarilor alimentare, dupa ce pacientele recupereaza greutatea.
Inhibitorii cei mai cunoscuti ai recaptarii serotoninei sunt: Clomipramina,
Fluvoxamina, Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina. Mecanismul este de crestere
a seritoninei cerebrale prin inhibarea recaptarii ei in receptorii presinaptici
neuronali, cu ameliorarea atat a dispozitiei cat si a apetitului,
fie ca este crescut, fie ca este scazut. Reactiile adverse apar mai probabil
la o pacienta emaciata, mai ales daca exista si afectarea altor organe: rinichi,
ficat (Puri, Laking, Treasadan, 1997).
Psihoterapia cognitiv-comportamentala
Aceasta terapie pare a avea rezultate mai bune, mai ales in bulimie. Preliminar
se face evaluarea comportamentului alimentar, se stabileste structura sedintelor
si se stabileste greutatea tinta care va fi obtinuta la sfarsitul terapiei
corespunzand unui BMI de minim 19 si maxim 24. Programul optim ar cuprinde
1-2 sedinte pe saptamana.
In primul stadiu, care dureaza 1-8 saptamani se fac urmatoarele:
• Pacientul va tine zilnic un jurnal al dispozitiei si alimentatiei pe
baza caruia terapeutul va identifica distorsiunile ce urmeaza a fi corectate.
• Pacientul va face o lista de avantaje si dezavantaje ale comportamentului
alimentar, care va evidentia pentru terapeut gandurile si emotiile negative
ce trebuie corectate.
• Terapeutul ofera pacientei alternative comportamentale pentru a evita
dieta sau supraalimentarea.
• Terapeutul, in colaborare cu dieteticianul, o invata pe
pacienta sa manance regulat sa cunoasca alimentele si comportamentul alimentar
normal.
In stadiul al doilea, care dureaza tot 8 saptamani:
• Terapeutul va ajuta pacienta sa vorbeasca despre sentimentele ei, corpul
ei, mancare, ajutand-o astfel sa inteleaga de ce a inceput
acest comportament alimentar.
• Exercitiile vor viza schimbarea ideilor despre problemele pacientei
cu alimentatia, despre greutate si forma corpului.
• Terapeutul o ajuta sa-si dezvolte abilitatea de a rezolva factorii care
declanseaza comportamentul alimentar anormal.
• Introducerea treptata si rationala prin tehnici comportamentale a produselor
interzise pana atunci.
In stadiul al treilea in care sedintele vor fi spatiate la 2 saptamani
majoritatea pacientelor nu sunt refacute. Terapeutul reasigura pacientele ca
programul va continua si chiar daca dupa incheierea lui simptomele vor
reaparea oricand vor primi ajutor. Scopul final al terapiei este cresterea
stimei de sine si ameliorarea calitatii vietii pacientei.
Cresterea in greutate
Cantarirea se face de 1-2 ori pe saptamana, nu in fiecare
zi, deoarece si in conditii normale greutatea variaza cu circa un kilogram
in cursul unei zile. Trebuie stabilita pentru inceput o greutate
tinta la care pacienta sa ajunga la sfarsitul tratamentului, care trebuie
sa corespunda la un BMI de minim 19, pentru asigurarea functiilor fiziologice
ale organismului si revenirea ciclului menstrual. Tinand cont de teama
pacientului de a pierde controlul, in locul unei cresteri rapide in
greutate se prefera o crestere treptata de aproximativ 0,2 kg/zi. De aceea,
pacientul mananca portii mici dar fractionate in mai multe mese
pe zi.
Realimentarea
Numarul de calorii/zi trebuie administrat incepand de la 1500 calorii,
apoi crestere treptata la 2000-3000 de calorii divizate in 4-6 mese/zi.
Cu ajutorul dieteticianului numarul necesar de calorii va fi stabilit in
functie de nevoile individului si de tipul de program: program de mentinere
a greutatii sau de crestere a greutatii.
La inceputul realimentarii pacienta trebuie supravegheata deoarece poate
aparea "sindromul de realimentare", in care se produce cresterea
fosfatilor in sange si celule si poate surveni moartea daca se suplimenteaza
aportul in fosfor. De asemenea, dieta in acest moment trebuie sa
contina suficienti hidrati de carbon pentru evitarea unui metabolism cetonic.
In afara cresterii in greutate, e importanta monitorizarea atenta
a fluidelor si a balantei electrolitice. Imbunatatirea greutatii determina o
imbunatatire a starii psihice. De aceea, comportamentul de reducere a
greutatii prin hiperactivitate, provocarea varsaturilor trebuie controlat. Aceste
aspecte trebuie discutate in psihoterapia pacientei.
Stabilirea unui comportament alimentar normal
In aceasta etapa a tratamentului pacienta trebuie sa aleaga din multitudinea
de alimente pe cele corespunzatoare: cele fara continut in grasimi, bogate
in fibre, legume dar nu cartofi, fructe, iaurt, carnea de pui si peste.
Alimentele necorespunzatoare sunt: hamburger, hot-dog, branza, carne,
prajituri, dulciuri, inghetata. Pacienta trebuie sa consume o varietate
de alimente in cantitati corespunzatoare, adica sa invete sa manance
normal.
Mancatul normal:
- cel putin 3 mese pe zi cu 2-3 gustari intre mese;
- alimente variate in cadrul unei diete echilibrate si flexibile;
- preparatele care sunt apreciate ca gust si aspect pot fi consumate in
cantitati mai mari;
- in anumite ocazii sa manance mai mult sau mai putin decat
de obicei;
- comportamentul alimentar sa fie flexibil astfel incat sa nu interfereze
cu scoala, serviciul, viata sociala si invers;
- sa manance sau sa nu manance daca se simte prost sau nefericita
uneori;
- sa manance la o intalnire la fel cu ceilalti participanti;
- sa stie ca mancatul nu este cea mai importanta activitate in viata
dar are importanta pentru sanatatea fizica si psihica;
- sa poata sa prepare masa pentru sine si ceilalti fara a fi anxioasa;
Ce nu este mancatul normal:
- dieta;
- cantarirea alimentelor, calcularea caloriilor;
- dieta pentru a scadea in greutate daca nu e obeza;
- alimentarea doar cu preparate care nu contin grasimi si care au continut mic
de calorii;
- sentimentul ca nu se poate opri cand mananca un anumit preparat;
- sa evite anumite preparate daca nu stie ce contin;
- sa fie obsedata de mancare (Abraham,1997).
• Terapia familiala
Obiectiile se bazeaza pe posibilitatea gasirii unor familii fara disfunctionalitati
in cazul unor pacienti cu anorexie. Medicul este atent la pacientii cronici,
la acei pacienti care provin din familii destramate, au un singur parinte, unul
sau ambii parinti prezinta o psihopatologie severa sau terapia familiala in
antecedente a esuat.
Practica clinica demonstreaza un efect mult crescut al combinarii dietei cu
psihoterapia de grup sau individuala, terapia ocupationala sau prin arta si
terapia familiala.
Evolutie si prognoza
Varsta medie pentru aparitia anorexiei este de 16 ani cu doua peak-uri
la 14 si 18 ani. Aparitia bolii este de obicei asociata cu un eveniment din
viata foarte stressant ca de exemplu: plecarea de acasa la liceu, sau la facultate.
Evolutia anorexiei mentale e foarte variabila. Unele persoane isi revin
complet dupa un singur episod, altele prezinta o fluctuatie continua de crestere
in greutate urmata de scaderi in greutate, iar altele prezinta o
deteriorare continua a bolii de-a lungul anilor (Backstrom, 1997).
3. Bulimia mentala
3.1. Definitie
Bulimia mentala a fost considerata initial o varianta a anorexiei mentale. Intr-o
corespondenta ce a devenit clasica in domeniu, Russell (1979) a introdus
termenul de bulimie mentala pentru a descrie o varianta de anorexie mentala.
Au fost descrisi o serie de pacienti ce prezentau 2 caracteristici: o nevoie
imperioasa de a se supraalimenta urmata de provocarea varsaturilor, ambele fiind
rezultatul fricii de a nu se ingrasa (Rutter, 1994).
Bulimia mentala este un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare
si o preocupare excesiva privind controlul greutatii corporale, conducand
pacientul la adoptarea de masuri extreme pentru a diminua ingrasarea datorita
alimentelor ingerate (Thompson, 1993).
Criteriile de diagnostic ale bulimiei mentale sunt:
- Episoade repetate de excese alimentare;
- Lipsa sentimentului de control in cursul exceselor alimentare;
- Folosirea regulata a mecanismelor de invingere a efectelor de crestere
ponderala determinate de excesele alimentare (de ex. declansarea varsaturilor,
laxative, efort fizic excesiv);
- Preocupare excesiva permanenta cu privire la greutatea corporala;
- Greutate corporala mai mare decat cea inclusa in diagnosticul
anorexiei (diagnosticul de anorexie il devanseaza pe cel de bulimie).
3.2. Particularitati diagnostice
Conform criteriilor de mai sus, nutritia excesiva e definita ca: consumarea
intr-o "perioada discreta de timp" (o perioada limitata, in
general mai putin de 2 ore) a unei cantitati de alimente care e considerata
ca fiind mai mare decat ar consuma majoritatea indivizilor in conditii
similare (criteriul 1).
Tipul de alimente consumate in timpul unui "puseu" include:
dulciuri, alimente hipercalorice, ca si inghetata, sau prajiturile. Excesele
alimentare par a fi mai mult o alimentare cu o cantitate mare de mancare
decat preferinta pentru anumite alimente cum ar fi carbohidratii. Persoanele
cu bulimie sunt, de obicei, rusinate de tulburarile lor alimentare si incearca
sa ascunda simptomele lor. Abuzul alimentar se petrece in general in
secret sau cat mai retras posibil.. Nutritia excesiva e declansata de
o stare de depresie, stres, foame intensa secundara unei diete restrictive sau
sentimente legate de forma corpului, greutate si mancare. "Indoparea"
poate scadea disforia, dar in general prin discreditarea autocriticii
pot urma stari depresive.
Un episod de alimentatie excesiva e de asemenea acompaniat de lipsa de control
(criteriul 2). O alta caracteristica esentiala a bulimiei mentale este utilizarea
de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni cresterea in
greutate (criteriul 3). Cea mai frecventa metoda este autoinducerea varsaturilor
dupa un episod de exces alimentar. Aceasta metoda e folosita de 80-90% din indivizii
cu bulimie mentala care se prezinta pentru tratament in clinici
Persoanele cu bulimie mentala acorda o importanta deosebita formei corpului
si a greutatii, acesti factori fiind cei mai importanti in autoevaluare
(criteriul 4). Indivizii cu aceste tulburari se pot asemana cu cei cu anorexie
mentala in teama lor de a creste in greutate, in dorinta de
a slabi si in nivelul de insatisfactie privind corpurile lor. Oricum diagnosticul
de bulimie nu trebuie pus cand tulburarile apar numai in timpul
episoadelor de anorexie mentala (criteriul 5).
3.3. Clasificare
Clasificarea ICD-10 defineste 4 criterii majore:
1. Existenta unei preocupari permanente pentru mancare, asteptarea cu
nerabdare a mancarii si, cedarea in fata abuzului alimentar in
care sunt consumate mari cantitati de alimente in timp scurt.
2. Pacientul incearca sa contracareze efectele alimentarii excesive prin
unul din urmatorii factori:
- provocarea varsaturilor;
- abuzul de purgative;
- perioade de subnutritie;
- folosirea drogurilor ca si inhibitoare ale apetitului, preparate tiroidiene,
sau diuretice (cand bulimia apare la pacienti cu diabet zaharat acestia
pot sa-si neglijeze tratamentul cu insulina).
3. Din punct de vedere psihopatologic exista o teama de grasime, iar pacientul
isi stabileste un prag al greutatii, care e insa sub greutatea premorbida
si mult mai mic decat greutatea optima.
4. Frecvent exista un istoric de anorexie mentala in intervalul de cateva
luni pana la cativa ani. Episodul de anorexie mentala se poate sa
fi fost foarte bine conturat sau poate a fost doar cu semne minore (CIM 10).
Criteriile calificarii DSM-IV sunt in mare comparabile cu primele 2 criterii
dar nu includ criteriile 3 si 4 ale clasificarii ICD-10. Mai cuprind si sentimentul
de pierdere a autocontrolului alimentar, timpul abuzului alimentar si o frecventa
de 2 episoade de abuz alimentar pe saptamana timp de 3 luni. Subtipul
"epurator" (I) sau neepurator (II) e specificat doar in clasificare
DSM-IV.
3.4. Epidemiologie
Frecventa acestei boli este intre 0,7-7,7%, cu un varf al acestei
afectiuni in jurul varstei de 18-19 ani., fiind mai afectate fetele
decat baietii.
3.5. Etiologia
Factorii etiologiei ai bulimiei mentale se suprapun in mare parte cu cei
ai anorexiei mentale. In majoritatea cazurilor este vorba despre acesti
factori: individuali, familiali, socioculturali si biologici, factorii precipitanti
si favorizanti. Pentru ca au fost descrisi anteriori nu vor mai fi prezentati.
Cercul vicios al pacientilor cu bulimie mentala este poate mai pronuntat decat
cel al pacientilor cu anorexie mentala. Suplimentar scaderii autorespectului
si instabilitatii afective apar schimbari psihice cum ar fi: oboseala, iritabilitatea
si depresia ce conduc din nou la un abuz alimentar, ce induce de asemenea instabilitate
afectiva.
Majoritatea pacientelor nu au tulburari de personalitate dar exista unele la
care anumite trasaturi aparte pot fi identificate, in special de tip instabil-emotional
impulsiv sau border-line.
Mediul familial al bulimiei a fost mai putin conflictual si mai putin structurat.
3.6. Aspecte clinice si paraclinice
Indivizii cu bulimie mentala sunt, in general, de greutate normala, desi
unii pot fi supraponderali.
Exista o frecventa crescuta a simptomelor depresive (autorespect scazut), tulburari
de dispozitie, simptome de anxietate (frica de situatii sociale), abuzul sau
dependenta de substante stimulante si alcool Inaintea puseului pacientele
se simt tensionate si anxioase, au transpiratii si transpira abundent, simptome
ce diminua in timp ce manca iar la sfarsit apare preocuparea
ca s-ar putea ingrasa care determina reaparitia tensiunii si anxietatii
inchizand cercul psihopatologic vicios (Abraham, 1997).
Varsaturile frecvente duc la o importanta si permanenta pierdere a smaltului
dentar, mai ales de pe suprafata linguala. De asemenea exista o crestere a cariilor
dentare. La unele persoane, glandele salivare, in special glanda parotida,
se poate mari. Persoanele care isi provoaca varsaturi cu ajutorul mainii
vor avea calusuri vicioase la nivelul degetelor secundare traumei mainii
de dinti. Hernia gastrica, hematemeza si complicatiile metabolice prin varsaturi
autoinduse excesive, tetania si convulsiile pot fi o parte din complicatiile
fizice ce pot apare (Collier, 1997). Afectarea cardiaca si miopatia scheletica
e prezenta la pacientii ce folosesc siropul de ipeca pentru provocarea varsaturilor.
Ciclul neregulat sau amenoreea poate sa apara la pacientele cu bulimie mentala.
Tulburarile electrolitice rezultate din comportamentul "epurator"
sunt uneori suficient de severe pentru a constitui probleme medicale. Rar, dar
cu prognostic fatal, pot sa apara diverticuli esofagieni, rupturi gastrice si
aritmii cardiace.
3.7. Diagnostic diferential
30% din pacientii cu anorexie mentala prezinta atacuri bulimice. Acestea trebuiesc
diferentiate de bulimia mentala. Se face diferentierea si de sindromul Klein-Levin
care include tulburari de comportament alimentar, fara preocuparea pentru forma
corpului si greutatii, plus dezinhibitie sexuala si hipersomnie.. Supraalimentarea
e prezenta si in tulburarile depresive majore cu caracteristici atipice,
dar astfel de bolnavi nu se angajeaza in comportamente compensatorii neadecvate
si nu arata o preocupare pentru forma corpului.
3.8. Tratament
Obiectivele tratamentului.
- dezvoltarea unei noi atitudini fata de mancare si propriul corp;
- scaderea preocuparii excesive fata de mancare;
- mentinerea greutatii in limite normale;
- invatarea unui program strict cu 3 mese/zi + 2 gustari;
- inlaturarea comportamentului de mentinere a greutatii;
- rezolvarea prin alte mijloace a starilor de tensiune si indispozitie;
- recunoasterea factorilor precipitanti ai puseului;
- cresterea stimei de sine.
Tratamentul practic al bulimiei mentale include monitorizarea zilnica si auto-monitorizarea
comportamentului alimentar si a meselor, a varsaturilor provocate si a altor
abuzuri. a) Tratamentul comportamental si cognitiv
Se incurajaza pacientul sa limiteze la o singura camera din casa spatiul unde
mananca si sa manance numai la ora mesei, sa nu pastreze alimente
in casa si, atunci cand merge la magazin, sa cumpere numai ceea
ce este trecut pe lista de cumparaturi pe care a conceput-o dupa o masa satisfacatore.
Poate fi de ajutor sa mearga la cumparaturi cu un prieten si, cu atatia
bani cat sunt suficienti pentru a cumpara alimentele de pe lista (Collier,
1997). b) Terapia de grup
Impune discutarea unor probleme cum ar fi: contextul de izolare si "secretul"
in care apare bulimia, ideile rigide si irationale ale pacientilor, statusul
emotional si psihologic dureros (Rutter, 1994). c) Tratamentul psihofarmaceutic
Un numar mare de agenti psihofarmacologici au fost testati in bulimia
mentala, inclusiv anticonvulsivante, antidepresive, litiu si fenfluramine. Din
punct de vedere stiintific antidepresivele s-au dovedit a fi cele mai eficace
(Mitchell, 1988). Conform unor studii au efect pe termen scurt in cazul
frecventelor abuzuri alimentare. Un trial randomizat restrans demonstreaza
ca fluoxetina ajuta la scaderea ponderala si reduce pofta de carbohidrati. Oricum,
mecanismul de actiune al acestor agenti nu e cunoscut. Eficacitatea pe termen
lung e prejudiciata de rata inalta a recaderilor ceea ce necesita schimbarea
frecventa a medicatiei de-a lungul timpului.
3.9. Evolutie si prognoza
In prima descriere a acestei boli, Russell (1979) afirma ca bulimia mentala
e o boala tenace si refractara. Aceasta poate fi datorata faptului ca pacientii
cu bulimie mentala au asociat frecvent anorexia mentala. Intr-adevar,
cum am prezentat la anorexia mentala pacientii anorexici au un prognostic mai
nefavorabil. Spectrul pacientilor bulimici e mai bun decat al celor cu
anorexie mentala.
Depresia a fost cel mai frecvent simptom psihiatric, fiind intalnita
la 15-36% dintre subiecti.
SUMAR:
Tulburarile instinctului alimentar debuteaza caracteristic intre 11-18
ani si nu sunt boli in sine. Ele devin boli cand interfereaza cu
sanatatea fizica si mentala, producand complicatii medicale severe si
dezorganizand intr-un mare grad viata persoanei afectate. Clasificarile
DSM IV si ICD-10 prezinta multe similitudini cu privire la definirea criteriilor
de anorexie mentala. Acestea cuprind criteriile de reducere a greutatii, tulburari
de imagine corporala, amenoree si asa numita fobie de greutate. Bulimia mentala
este un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare si o preocupare
excesiva privind controlul greutatii corporale, conducand pacientul la
adoptarea de masuri extreme pentru a diminua ingrasarea datorita alimentelor
ingerate. Tinand cont de complexitatea anorexiei, dar si de cea a bulimiei,
un singur factor etiologic cu greu poate fi implicat. Teorii curente sustin
o etiologie multifactoriala a tulburarilor alimentare, cu numerosi factori determinanti
si factori de risc ce interactioneaza (Garfinkle, Garner, 1982). Acest model
e bazat pe urmatorii factori de risc: individuali, familiali, socioculturali,
biologici si precipitanti. Pe primul loc in tratamentul tulburarilor alimentare
ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentala, suportiva si interpersonala.
