Orice interventie psihoterapeutica, indiferent de orientare ei, contine mai multe ingrediente. La o analiza atenta aceste componente sunt: (a) diagnosticul si evaluarea clinica, (b) conceptualizarea problemei, (c) relatia psihoterapeutica, (d) interventia psihoterapeutica si (e) evaluarea rezultatelor.

2.1. Diagnosticul si evaluarea clinica

Diagnosticul este, din punct de vedere al sensului etimologic, o activitate de cunoastere. Psihodiagnosticul se refera la cunoasterea factorilor psihici implicati in geneza tulburarilor psihice si psihosomatice.

Diagnosticul si evaluare clinica se poate face in doua mari modalitati. t1s21sl
• Prima se refera la urmatoarea secventa: analiza nosologica prin care incercam sa incadram bolnavul intr-o anumita categorie de patologie, apoi particularizam categoria printr-o evaluare clinica centrata pe bolnavul din fata noastra iar apoi ne focalizam pe descompunerea in probleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea cognitiv-comportamentala.
• A doua modalitate incepe cu definirea problemelor cu care se confrunta pacientul evaluarea si diagnosticul realizandu-se pe parcursul interventiilor in problemele specifice. Diagnosticul nosologic se face doar daca se cere din punct de vedere administrativ (ex. fisa medicala). Acest model este imbratisat de psihoterapia cognitiv-comportamentala- scoala lui Albert Ellis, orientarea dinamic-psihanalitica si orientarea umanist-experientiala.

Caracteristicile diagnosticului:
1. permite culegerea de informatii care vor fi ulterior sintetizate in cadrul conceptualizarii;
2. permite culegerea de informatii pentru evaluarea rezultatelor terapiei;
3. faciliteaza structurarea relatiei terapeutice si aderenta la terapie;
4. permite ajustarea terapiei in functie de posibilitatile clientului;
5. permite initierea procesului terapeutic.

Pentru detalii privind diagnosticul si evaluarea clinica vezi cursul de psihologie clinica.

? Cuvinte cheie: diagnostic nosologic, diagnostic functional.

2.2. Conceptualizarea (explicatia) clinica

Conceptualizarea facuta simptomelor pacientului:
• stimuleaza nevoia de a modifica cognitiile si comportamentele dezadaptative;
• reduce de asemenea si simptomatologia pentru ca pacientul isi intelege tulburarea, astfel incat anxietatea determinata de incontrolabilitatea si neintelegerea simptomelor este eliminata, si pentru ca accentueza sperantele si expectantele de recuperare (efect placebo);
• este o prerechizita pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cognitiilor si interactiunii cu mediul.
Explicatia terapeutica este fundamentala in reducerea simptomatologiei. O explicatie inadecvata, negativa, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, daca modificarile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panica sau o nevroza cardiaca.
Caracteristicile esentiale ale unei explicatii terapeutice eficace sunt: gradul in care este acceptata de pacient; gradul in care conceptualizeaza teoretic problemele pacientului transformand incomprehensibilul in comprehensibil; gradul in care sugereaza existenta unor tehnici de interventie legate de conceptualizarea teoretica in reducerea simptomatologiei.
Deci, asa cum se observa, nu este important ca explicatia terapeutica sa fie adevarata pentru a fi utila. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care sa-i explice simptomele si sa-i spuna cum le poate ameliora, nu de un adevar stiintific. Sigur ca mitul poate fi un adevar stiintific (si este de dorit) dar daca nu reusim sa-l facem pe pacient sa accepte ca explicatii adevarul stiintific, nu este o tragedie. Putem construi un mit care sa-i indeplineasca aceasta functie ca adevar stiintific (ex.: vezi impactul explicatiei religioase, psihanalitice etc.). Deci, contrar a ceea ce credea Freud, nu adevarul elibereaza pe bolnavul psihic ci ceea ce el considera a fi adevar (mitul).
Aceasta teza ca “ceva nu trebuie sa fie adevarat pentru a fi util in psihoterapie”, desi sfidatoare, greu de digerat pentru practicienii si psihanalistii, este o realitate care a primit un enorm suport experimental. Exista mai multe tipuri de conceptualizari psihoterapeutice: nosologice, functionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experientiale.

Explicatia nosologica
Explicatia nosologica conceptualizeaza problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joaca rolul unei explicatii terapeutice eficace daca:
(1) este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.);
(2) pacientului i se explica ce inseamna categoria nosologica (ex.: depresia este o tulburare/boala emotionala care implica factori psihici sau/si biologici si care va face sa nu puteti dormi, sa nu aveti pofta de mancare etc.);
(3) pacientului i se da a intelege ca avand un nume pentru ce se intampla cu el (boala), inseamna ca avem si un tratament pentru boala respectiva.
Dupa cum se poate observa din punct de vedere logic, explicatia nosologica este o tautologie fara valoare stiintifica. Depresia nu imi explica simptomele, ci este un termen care simbolizeaza tocmai simptomele respective. Daca angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care in logica se numeste tautologie.
Dar cu toate ca din punct de vedere stiintific aceasta explicatie nu are valoare terapeutica, ea este uneori extrem de eficace, salvand pacientul de la alte explicatii dezadaptative care ar putea sa-i amplifice simptomatologia.

Explicatia functionala
Explicatia functionala porneste de la observatia ca pacientii isi prezinta simptomatologia in termeni globali, de trasaturi de personalitate (ex.: sunt dezamagit, trist, ma simt fara sperante, mi se face rau etc.). Acesti termeni nu au o realitate in sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile si masurabile.
Orice comportament este determinat de prelucrarile informationale angrenate de stimuli si mentinute de consecintele sale (intariri pozitive, negative). Astfel ca sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacientilor in comportamente observabile si masurabile.

Ex. in depresie:
? sta mai mult in pat;
? plange;
? mananca rar;
? nu vorbeste la telefon cu prietenii;
? merge rar la scoala;
Dupa aceasta etapa, pentru fiecare comportament se face analiza functionala cautandu-se antecedentele (stimulii si prelucrarile informationale) si consecintele sale (intariri pozitive, negative). Conceptualizarea functionala consta in a explica aparitia unui comportament prin antecedentele sale si prin consecintele sale. Odata identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimina sau se modifica prin tehnici specifice antecedentele si consecintele sale. Odata modificat un comportament, se trece la urmatorul etc. pana se elimina intregul spectru comportamental etichetat prin depresie. Odata eliminate comportamentele, in fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie.
De cele mai multe ori conceptualizarea nosologica si cea functionala se fac impreuna. Explicatia nosologica clarifica problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicatia functionala detaliaza mecanismele implicate in problemele specifice ale pacientului.

Explicatia dinamic-psihanalitica
Explicatia dinamica presupune ca prerechizita realizarea unei relatii terapeutice de tip transferential. Intai i se explica pacientului faptul ca comportamentele sale fata de terapeut (nevroza de transfer), reprezinta o transpunere in prezent a unor capacitati, stari afective din trecutul sau; aceasta se realizeaza prin analiza materialului adunat in cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective si comportamentale din terapie ci cele relatate de pacient din trecutul sau. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers intareste credinta pacientului ca, vechile conflicte pot influenta reactii actuale evidente. Aceasta etapa poate genera reactii puternice in care pacientul retraieste conflicte trecute. Retraite in prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistenta si prezenta acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul ca pacientul, adult fiind, are o alta perspectiva, alte modalitati de interpretare decat atunci cand era cazul. Ulterior, prin acelasi procedeu, se arata cum conflictul bazal a determinat in fapt conflictul actual.
Psihanaliza clasica freudiana considera ca interpretarea primita de pacient, daca i-a redus simptomatologia, este si adevarata. Nimic mai fals. Nu stim, nu este important, daca este adevarat faptul ca conflictul bazal explica conflictul actual. Important este ca interpretarea pe care i-o dam pacientului ii ofera acestuia o istorie coerenta de viata, o alternativa la explicatia dezadaptativa pe care acesta a avut-o fata de propria simptomatologie. Interpretarea oferita este adaptativa deoarece:
(1) explica pacientului conflictul si problemele actuale;
(2) explicatia oferita face apel la trecutul sau si toti stim ca este extrem de probabil ca trecutul sa ne influenteze prezentul desi poate fi usor asimilata, considerata de pacient ca adevarata;
(3) este greu de verificat si de contrazis atat de pacient cat si eventual de evenimentele din prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaza fapte petrecute cu multi ani in urma; de aceea este bine sa gasim un conflict bazal cat mai indepartat, pe care pacientul in fapt de multi ani il reconstruieste in cursul terapiei (uneori il construieste total -; false memorii).
(4) interpretarea produce restructurari cognitive; pacientul intelege ca modul sau de a reactiona la situatii frustrante este infantil. El era adecvat si justificat intr-o anumita etapa a vietii sale. Acum, ca adult, nu se justifica si trebuie modificate. Aceasta va constitui premisa asimilarii unor pattern-uri cognitive si comportamentale noi in cursul terapiei, care apoi vor fi testate in conditii ecologice.

Explicatia umanist-experientiala
In acest caz terapeutul nu ofera propriu-zis o explicatie pacientului. Dar prin reflectarile empatice structurate pe care le face, ajuta pacientul sa descopere mecanismele tulburarilor sale. Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie si ajutat de terapeut, stie si poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, in acest caz terapeutul ofera explicatia indirect, dand impresia pacientului ca a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicatiei de catre pacient.

In incheiere facem observatia ca in practica clinica explicatia nosologica/functionalista tinde sa se impuna deoarece salveaza timp, bani, energie iar eficienta este comparabila cu a celorlalte. La nevoie, pentru a demonstra pacientului evolutia istorica a mecanismelor presupuse a explica simptomatologia, ea poate fi dublata de o interpretare istorica. Aceasta insa nu se confunda cu explicatia dinamic-psihanalitica ci se construieste pe baza datelor culese in interviul clinic. Explicatia dinamica consuma prea mult timp si energie, fiind nepractica in conditiile in care ti se cere sa fi eficient in timp scurt.
Explicatia unamist-experientiala singura este o intreprindere temerara care are parte de succes doar in conditiile in care pacientul nu este grav afectat si are rabdare sa asculte reflectarile noastre empatice (vezi congruenta cu modelul cultural al tratamentului medical). Integrata insa in cadrul explicatiei nosologic/functionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului si continua in fapt relatia empatic/colaborativa dintre pacient si terapeut.

? Cuvinte cheie: explicatie terapeutica, conceptualizarea nosologica, explicatia functionala, conceptualizare dinamic-psihanalitica, conceptualizarea umanist-experientiala.

2.3. Relatia psihoterapeutica

Relatia terapeutica (pentru detalii vezi cursul de psihologie clinica) - este caracterizata ca o alianta de lucru si este descrisa ca o atitudine calda, colaborativa si de incredere a pacientului fata de terapeut, determinata de speranta pacientului ca simptomatologia va fi eliminata si de acceptarea neconditionata a pacientului de catre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la randul sau simptomatologia, furnizand clientului o noua experienta emotionala si oportunitatea de a discrimina intre trecut si prezent (Bergin & Garfield, 1994). Mai mult, in cazul terapiei dinamic-psihanalitice, relatia terapeutica genereaza si nevroza de transfer; aceasta este stimulata prin comportamentul terapeutului si este foarte importanta pentru urmatoarea etapa a tratamentului dinamic-psihanalitic. In alte forme de terapie, (ex. terapia cognitiv-comportamentala, terapia umanist-experientiala), alianta de lucru nu genereaza nevroza de transfer pentru ca terapeutul mentine aceasta "alianta" printr-un comportament empatic, congruent si colaborativ fata de pacient.

Relatia terapeutica este strans legata de conceptualizare:
- in abordarea cognitiv-comportamentala, nevoia de rationalitate face ca terapeutul sa adopte o atitudine de adult / model;
- in psihanaliza, nevoia de revenire la conflictele bazale din copilarie duce la o atitudine de neutralitate binevoitoare si infantilizare a pacientului;
- in abordarea umanist-experientiala, nevoia de acceptare si siguranta duce la o relatie dominata de empatie, acceptare neconditionata, congruenta.

? Cuvinte cheie: raportul pacient-pasihoterapeut.

2.4. Interventia psihoterapeutica

Tehnicile sunt strans legate de explicatia terapeutica si vizeaza modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boala. In plus, ele pot elimina anxietatea de performanta, crescand autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la randul ei, este o prerechizita pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cognitiilor si interactiunii cu mediul de catre pacientul insusi.

2.5. Evaluarea rezultatelor

Se face la doua nivele:
• subiectiv (declaratiile clientului)
• obiectiv (inregistrarea datelor comportamentale sau frecventei simptomelor pe parcursul terapiei)

Evaluarea rezultatelor interventie psihoterapeutice este importanta din mai multe motive:
- In primul rand ea ofera un feedback pozitiv psihoterapeutului si pacientului referitor la interventia psihoterapeutica (este ea eficace?, daca nu, ce trebuie facut? etc.).
- In al doilea rand evaluarea este necesara activitatilor administrative din cadrul in care psihoterapeutul isi desfasoara activitatea (ex. statistica interventiilor psihoterapeutice, a reusitelor si esecurilor intr-o anumita perioada de timp in cadrul unui spital).
- In al treilea rand datele culese pot face obiectul unor analize stiintifice si a publicarii. Pentru detalii vezi experimentul cu un singur subiect descris la cursul de psihologie clinica.
- Ajuta la pregatirea pentru intreruperea terapiei.