Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentala are mai multe sensuri. In cel restrans acopera terapia cognitiva si comportamentala clasica, iar in cel larg se refera la o perspectiva cognitiva asupra intregii psihoterapii in masura in care vizeaza modificarea comportamentului, modului de prelucrarea a informatiei si in care este traita o situatie traumatica. Unele tehnici dinamice de orientare psihanalitica si experientiala sunt reevaluate in lumina cognitiv-comportamentala.

III.1. Radacinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului si adolescentului j7x11xr
Terapia cognitiva la copiii este o extensie a fundamentelor terapiei comportamentaliste bazata pe teoria invatarii clasice, operante si prin modelare in tratamentul tulburarilor psihiatrice (Eysenck, 1959).
Multe dintre tehnicile cognitive utilizate la copiii si adulti se aseamana cu cele utilizate in terapia comportamentalista. De exemplu, trainingul abilitatilor sociale este considerat actualmente o strategie cognitivista, dar isi are radacinile adanci in terapia behaviorista, prin utilizarea modelelor, jocului de roluri, repetitiei. La fel, relaxarea este o importanta tehnica in terapia cognitiva, desi initial a fost pusa la punct de catre Jacobson (1938) si apoi dezvoltata de catre Wolpe (1982), fiind utilizata ca o parte a desensibilizarii clasice din terapia comportamentalista. Terapia expunerii a fost dezvoltata de Marks ca o parte a conditionarii operante, care in terapia cognitiva a fost integrata ca focusare pe propria expunere ca o conditie necesara in imageria dificultatilor (in special in invatarea de a-si accepta emotiile). Terapeutii comportamentalisti n-au creat tehnici specifice pentru copiii, ci doar le-au adaptat acestora.
Cea mai populara tehnica utilizata la copiii este derivata din invatarea operanta si prin modelare fiind aplicabila tulburarilor externalizate cum ar fi agresivitatea. Aplicarea metodelor operante a inclus: utilizarea intaririlor pozitive si negative, supracorectia, contractele terapeutice, extinctia si pedepsele.
Aceasta tehnica, aplicata si la adult, cand este utilizata la copiii trebuie sa fie clara, concreta si usor de inteles si enuntat de catre copil.
Copiii sunt expusi si in mod natural unor tehnici bazate pe modelare ca parte a procesului de maturizare (de exemplu in rolurile sexului, abilitatile sociale, interactiunile sociale).
Utilizarea “modellingului” in terapie este insotita si de alte tehnici ca “self-talk”-ul sau intaririle, care s-au dovedit utile in cazul anxietatii si a stresului si in invatarea de se opri si gandi inainte de a actiona. Tehnicile bazate pe conditionarea clasica cum ar fi relaxarea si desensibilizarea (Wolpe, 1982) sunt mai dificil de aplicat la copiii, necesitand adaptari speciale sub forma imageriei auto-instructiei, conciziei instructiunilor, ajutorului din partea parintilor, jocului, picturii, bomboanelor si jucariilor care toate duc la cresterea motivatiei copilului si abilitatii acestuia de a se relaxa.
Au fost obtinute rezultate promitatoare prin aplicarea acestor tehnici in ceea ce priveste tratamentul tulburarilor de internalizare: fobiei scolare, fobiei de zgomot, fobiei de WC, anxietatii de separare.
Tehnicile cognitive pentru copiii include si urmatoarele strategii: trainingul autoinstructiei, strategii pentru autoconducere,, trainingul rezolvarii problemelor, trainingul relaxarii.
Terapia cognitiva a copilului isi are radacinile atat in terapia comportamentalista cat si in terapia cognitiva a adultilor.

?Cuvinte cheie: terapia comportamentala, invatarea operanta, modelling, “self-talk”

III.2. Bazele terapiei cognitive (TC)
TC se bazeaza pe teoria potrivit careia trairile afective si comportamentul sunt determinate de felul in care persoana isi structureaza lumea.
Cognitiile unei persoane se bazeaza pe atitudini sau scheme dezvoltate pe baza unor experiente anterioare.
Cognitiile sunt considerate ca cele mai importante legaturi in lantul evenimentelor care duc la tulburari comportamentale sau la disfunctii psihologice.
Trei premise teoretice guverneaza terapia cognitiva:
Prima premisa: Gandurile, imaginatia, perceptele si alte cognitii ale unei persoane se presupune ca ii afecteaza comportamentul. Acest lucru este in special valabil la copil, care nu-si poate manifesta gandirea rationala si pentru cei pentru care sentimentele si imaginile sunt la fel de importante ca si faptele.
Terapia cognitiva a copilului recunoaste influentele si interdependenta dintre factorii cognitivi, afectivi, sociali, developmentali, biologici si comportamentali in etiologia si remedierea psihopatologiei (Powel si col., 1991).
A doua premisa este ca fiecare este participant activ la propria invatare. Participarea activa necesita mobilizarea motivatiei copilului pentru a participa la terapie, cu scopul de a invata un nou proces cognitiv care sa-l inlocuiasca pe cel vechi care era dezadaptativ sau lipsea.
A treia premisa: Se accepta ca utilitatea constructelor cognitive in efortul de modificare a comportamentului trebuie demonstrat empiric.
Teoreticienii si practicienii cognitiv-comportamentalisti se ghideaza dupa cateva principii:
1. Procesele mediate cognitiv sunt cuprinse in invatarea umana.
2. Gandurile, sentimentele (trairile) si comportamentele sunt intercorelate.
3. Activitatile cognitive ca si expectatiile, propriul bilant sunt importante in intelegerea si predictia psihopatologiei si a schimbarilor psihoterapeutice.
4. Cognitiile si comportamentele sunt compatibile: procesele cognitive pot fi interpretate sub forma unor paradigme comportamentale si tehnicile cognitive pot fi combinate cu proceduri comportamentaliste.
5. Sarcina terapeutului cognitivist-comportamentalist este de a colabora cu clientul in scopul de a-i evalua si a-i depista procesele cognitive si comportamentele deficiente sau distorsionate si sa desemneze noi experiente de invatare care sa-i remedieze aceste cognitii, comportamente si modele de traire.
Terapia cognitiva a copilului isi extrage o mare parte din ascendenta de la teoria lui Bandura referitoare la rolul expectatiilor in orice invatare si a capacitatii expectatiilor de a facilita succesul terapiei. De asemenea, si alti teoreticieni au influentat aceasta forma de terapie la copiii, cum ar fi Ellis (terapia rational emotiva), Beck, Meichenbaum, D’Zurilla (trainingul rezolvarii problemelor).
Tratamentul cognitiv al copilului trebuie sa se refere la invatarea celor mai potrivite abilitati si aplicarea celor mai adecvate tehnici.
Consideratiile teoretice au dus la ipoteza ca cel mai important moderator in eficacitatea implementarii teoriei cognitive la copiii este nivelul lor de dezvoltare cognitiva.
Cele mai bune rezultate se obtin la adolescenti (intre 13 -; 18 ani) si la preadolescenti (11 -; 13 ani) si rezultate mai modeste -; 50%. Succese la copiii mai mici (5 -; 11 ani) (Durlak, 1991).
In ciuda acestor constatari, se considera actualmente ca orice copil, indiferent de varsta, poate beneficia de terapia cognitiv-comportamentala, cu conditia ca terapeutul sa adopte terapia la stilul cognitiv personal al copilului (Ronen 1992, Knele 1993). Copiii mai mari isi pot dezvolta strategii cognitive independent in timp ce cei mai mici au nevoie de terapeut sa le dezvolte aceste strategii.
Copiii cu un inalt nivel cognitiv pot adopta strategii generale si abstracte in timp ce cei cu un nivel modest au nevoie de strategii mai concrete.
Terapia cognitiva se adreseaza atat copilului cu tulburari externalizate (hiperactivitate, agresivitate, comportamente disruptive) cat si cu tulburari internalizate (depresie, anxietate).
Copiii cu tulburari externalizate si cu lipsa de autocontrol dovedesc dificultati in toleranta la frustrari, in intarzierea gratificatiilor, mentinerea atentiei asupra obiectului, sau utilizarea abilitatilor de rezolvare a problemelor directe.
Copiii cu tulburari internalizate sau supracontrol care au abilitatile necesare dar sunt rau folosite si care percep gresit situatiile sociale, pot beneficia cel mai bine de modalitatile terapeutice non-verbale, in special cele de expunere si experientiale.
Kendall (1993) sugereaza ca in timp ce copiii introvertiti sunt limitati de gandirea distorsionata, cei extrovertiti actioneaza fara sa gandeasca sau sa-si planifice actiunile si nu proceseaza informatiile in situatiile in care gandirea le-ar putea fi benefica.
Terapeutii cognitivisti afirma ca orice copil care este capabil sa invete este un bun subiect pentru terapia de tip cognitiv (Ronen, 1992).

?Cuvinte cheie: cognitii dezadaptative, legatura gand-afect-comportament-modificari fiziologice.
III.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii si adolescenti
Exista o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale pentru copiii care presupun manipularea raspunsurilor comportamentale, cum ar fi: modellingul, repetitia secventiala si trainingul abilitatilor.
Scopul terapiei consta in modificarea distorsiunilor si deficientelor cognitive care influenteaza comportamentul.
Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a influenta gandirea. Aceste tehnici identifica, testeaza realitatea si corecteaza conceptiile distorsionate si schemele (credintele disfunctionale) care insotesc aceste cognitii.
Prin reevaluarea si corectarea gandirii, clientii invata sa-si stapaneasca problemele si situatiile.
Copiii sunt invatati: sa-si monitorizeze gandurile negative automate (cognitiile); sa recunoasca legatura dintre cognitie, traire si comportament; sa examineze evidenta pro si contra gandurilor automate; sa substituie interpretarile bazate pe realitate in locul celor bazale negative; si sa invete sa-si identifice credintele disfunctionale care-l predispun la astfel de experiente (Beck, 1979).
Un program de interventie poate include variate combinatii de proceduri si metode. Nu exista o formula generalizata, cum ar fi metoda X pentru problema Y. Planificarea interventiei terapeutice se bazeaza pe consideratii individuale.
Un criteriu de decizie in ceea ce priveste procedura de interventie este daca problema reprezinta un deficit sau un exces comportamental. General vorbind, sarcina terapeutului in conditiile unei probleme de deficit comportamental este (1) de a creste puterea comportamentului particular (proceduri de crestere a raspunsului) sau de a a adauga achizitii sau noi patternuri de comportament (proceduri de achizitie a raspunsului); daca este vorba de un exces in comportament, sarcina terapeutului este (2) de a elimina sau reduce puterea comportamentului (proceduri de descrestere a raspunsului).
Parintii adeseori se intreaba: “Cum pot sa-l determin sa faca X?” “Cum pot sa-l fac sa continue comportamentul?” “Cum pot sa-l opresc?”
Un copil care nu doarme suficient poate fi iritabil, nepoliticos. Un somn timpuriu poate rezolva problema. Cererile directe pentru schimbare pot uneori sa fie suficiente. Schimbarile in mediul fizic, schimbarile in rutina sau responsabilitati pot functiona in anumite circumstante. Metoda terapeutica va fi determinata de tinta problemei. Nu se va folosi tehnica desensibilizarii la o persoana care chiuleste de la scoala, motivand plictiseala de la cursuri.
Problema nu apare numai la nivel de actiune, dar si in gandurile si trairile clientului.
Exista doua sarcini de baza in invatare, des intalnite in terapia copilului:
1. achizitia, invatarea comportamentului dorit, dezirabil (autocontrol, fluenta verbala, abilitati sociale, academice), acel comportament care este in deficit
2. reducerea raspunsului nedorit in repertoriul comportamental al copilului (agresiune, furt, ticuri faciale, anxietate, fobie, bulimie etc.) sau inlocuirea unui raspuns cu altul (asertivitate in locul timiditatii).
Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea a patru tipuri majore de invatare: a. conditionare clasica b. conditionare operanta c. invatare prin observare d. invatare cognitiva
Alegerea abordarii terapeutice nu depinde numai de natura comportamentului tinta sau stimulii care il mentin, dar si de varsta, maturitatea copilului, circumstantele in care comportamentul problema se manifesta si aspecte ale mediului.

?Cuvinte cheie: modificarea distorsiunilor cognitive, conditionare clasica si operanta, invatare prin observare, invatare cognitiva.

III.4. Modele de crestere a comportamentului
III.4.1. Intarirea pozitiva
Aplicatii:
Alegeti intarirea pozitiva ca metoda de schimbare cand: a. un nou comportament urmeaza sa fie incorporat in repertoriul copilului b. cand puterea unui comportament achizitionat descreste c. cand scaderea puterii unui comportament particular are ca efect aparitia unui raspuns indezirabil
Metoda:
Intarirea pozitiva implica prezentarea stimulilor (un obiect sau eveniment recompensa) imediat dupa comportament. Astfel, se va genera principiul conform caruia comportamentul depinde de consecintele sale.
Intariri:
Exista patru clase de intariri: furnizate de altii: a. tangibile -; intariri materiale (dulciuri, bani, privilegii etc.) b. intangibile/intariri sociale (imbratisari, zambete, incurajari) furnizate de sine: c. tangibile (activitati lejere) d. intangibile (apreciere de sine)
Atentia adultului este o intarire secundara puternica. De fapt, copiii ii intaresc, de asemenea, pe adulti. Relatia fericita parinte -; copil rezulta din interactiuni de intarire mutuala.
In cazul unui comportament complex, dificil de performat, este esential sa recompensam copilul atat pentru incercare, cat si pentru succes. Comportamentul specific trebuie recompensat, aprobat si nu copilul. Exemplu: mama spune “Multumesc pentru ca l-ai lasat pe fratele tau sa se joace alaturi de tine” si nu “Esti un baiat bun”.
Contingente:
Este de preferat a se stabili un contract cu copilul, verbal sau scris, iar expectantele trebuie explicate copilului, la fel ca si obligatiile reciproce.
Probabilitatea este o regula care stipuleaza ca o consecinta particulara (recompensa, pedeapsa) urmeaza dupa performarea unui anumit tip de comportament specific.
Intrebari de control: a. Regulile sunt clare? b. Regulile sunt simple? c. Copilul a inteles regulile? d. Parintele implementeaza regulile corect si consistent?
Copilul trebuie incurajat sa gandeasca asupra motivelor regulilor, astfel ca el sa posede standarde in functie de care isi judeca propriul comportament.
Proceduri: a. Oferiti copilului o varietate de stimuli de intarire pentru a evita satietatea. Unii terapeuti folosesc o lista de evenimente de intarire, care permite copilului sa aleaga intarirea. b. Deprivarea. Exemplu: un copil insetat mai degraba va performa o sarcina pentru un pahar de limonada, decat unul care tocmai a baut. c. Profesorul ii poate spune mamei in fata celorlalti copiii cat de bine se descurca copilul (lauda in prezenta altora).

III.4.2. Intarirea negativa
Procedura cunoscuta ca intarire negativa consta in a-l face pe copil sa se comporte intr-un anumit fel si invers, in a-l opri sa se comporte intr-o maniera indezirabila. Exemplu: “daca nu spui nu spui ‘te rog’ cand ceri, soliciti ceva, vei fi palmuit”. Palmuirea functioneaza ca o intarire negativa.
Desi intaririle pozitive si negative sunt proceduri distinctive, ele servesc pentru a mentine, a creste un comportament dezirabil. Procedurile de intarire negativa si pozitiva genereaza patru metode de abordare, instruire: a. instruirea prin recompensa: “daca te vei comporta astfel vei primi o recompensa” b. instruirea prin privare: “daca nu te vei comporta astfel, iti voi retrage recompensa” c. instruirea prin evadare: “daca te vei comporta astfel, iti voi retrage pedeapsa” d. instruirea prin evitare: “daca nu te vei comporta astfel, te voi pedepsi”
Tabelul de mai jos ofera o procedura de monitorizare care se foloseste simultan cu alte proceduri. Este utila in clase speciale, pentru copiii cu dizabilitati, pentru copiii hiperactivi, cu retard si cu probleme emotionale.

Nume: Date:
Comportamente care castiga puncte Puncte castigate Comportamente care pierd puncte Puncte pierdute
Luni
Marti
Miercuri
Joi
Vineri
Sambata
Duminica
Total:

III.4.3. Intarirea diferentiala
Proceduri: a. instruire discriminativa: cand dorim sa invatam un copil sa se comporte intr-un anumit mod in anumite conditii, dar nu in altele, il ajutam sa identifice, sa diferentieze circumstantele b. aproximari succesive: intarirea aproximarilor spre un act corect. Stadiile succesive, pana la comportamentul final sunt intarite, respectand anumite criterii riguroase. Numai cele mai bune aproximari sunt intarite, pana in eventualitatea in care actiunea corecta este recompensata. Se incepe cu o definitie clara a ceea ce copilul trebuie sa invete sa faca; apoi se intareste comportamentul dezirabil. Shoping-ul implica intarirea diferentiala si criterii de intarire. Pentru a incuraja copilul sa se comporte intr-un anumit fel, in care foarte rar sau niciodata nu s-a comportat, terapeutul lucreaza in pasi succesivi, astfel incat copilul se apropie tot mai mult de rezultatul final. Terapeutul incepe prin a recompensa schimbari abia vizibile in comportament.

III.4.4. Expunere la modele potrivite
Proceduri: Modelarea -; se ofera copilului oportunitatea de a observa o persoana care este semnificativa sau interesanta pentru copil pentru a performa un nou sau dorit pattern de comportament.
Aplicatii:
Modelarea poate fi folosita pentru a schimba o larga varietate de comportamente, in cel putin trei astfel de situatii: a. dobandirea unor noi pattern-uri de comportament b. intarirea sau slabirea raspunsurilor deja prezente in repertoriul comportamental al copilului prin observarea unor modele, care demostreaza comportamente potrivite c. inhibarea fricii de invatare, prin observarea absentei fricii modelului in prezenta stimulului fobogen

Unele modele exercita o mai mare influenta decat altele. Este absolut necesar sa se identifice persoane semnificative ca model. Comportamentul lor va fi imitat mai degraba din cauza prestigiului. Sinceritatea este un alt factor important. Terapeutul poate facilita imitarea prin evidentierea ariilor comune cu modelul. Un comportament este mai probabil a fi modelat daca complexitatea nu este prea mare, sau daca nu este prea rapid prezentat pentru a fi asimilat.
Bandura (1973) ofera anumiti pasi de achizitie prin modelare:
1. stabileste conditiile care mentin comportamentul deviant
2. invata agentii schimbarii (ex. parintii), natura schimbarii pentru a produce rezultatul dorit in termeni de comportament al copilului
3. invata agentii schimbarii sa modeleze comportamente aprobate social
4. este necesara supervizarea copilului in performarea acestor comportamente
5. largeste gama de comportamente relevante
6. ofera copilului feed-back legat de performanta lui
7. generalizeaza noua achizitie, prin recompense in contexte diferite

III.4.5. Indepartarea conditiilor care interfereaza cu comportamentul dezirabil
Procedura: indepartarea sau reducerea stimulilor aversivi. O asemenea strategie duce la cresterea comportamentului dezirabil.

III.4.6. Controlul stimulilor
Parintii se plang adesea de faptul ca copilul lor “nu vrea sa asculte” sau “stie sa faca asta, dar nu vrea sa faca”. Copilul poseda repertoriul comportamental, dar nu-l va performa.
Procedura: a. Indicatia: profesorul indica in sensul informarii copiilor asupra raspunsului (ex. concentrarea asupra sarcinii). b. Inlantuirea: este utilizata atunci cand clientul performeaza raspunsuri simple, dar nu le combina. c. Indemnarea/sugerearea: antrenarea clientului (folosind indicatii verbale si nonverbale) sa performeze un comportament solicitat. Se prezinta un induciu al comportamentului dorit intr-un mod care creste probabilitatea aparitiei comportamentului.

?Cuvinte cheie: intarirea pozitiva, intarirea negativa, intarirea diferentiala, modelarea, controlul stimulilor.

III.5. Metode de reducere, stingere a comportamentului
Cand un comportament particular apare cu o rata mare (frecventa excesiva), cu surplus de intensitate sau cand un raspuns este emis in conditii inadecvate, sarcina terapeutului este de a aduce comportamentul in limitele acceptate social. Spre deosebire de copilul cu un deficit comportamental care trebuie sa invete un raspuns care nu este in repertoriul sau, un copil cu un exces comportamental trebuie sa invete sa modifice raspunsul existent.
Pentru a facilita acest lucru, terapeutul are la dispozitie o varietate de tehnici pe care le poate folosi singure sau in combinatie.
Metode:
III.5.1. Stingerea: copilul nu primeste nici o recompensa pentru comportamentul indezirabil, cu alte cuvinte se opreste intarirea de genul aprobarii, atentiei. Succesul stingerii consta in eliminarea comportamentului din repertoriul copilului. Este procedura prin care intarirea care urma comportamentului operant este discontinua.
Copilul poate incerca sa recastinge intarirea pierduta si astfel poate sa se faca mai rau, inainte de a se face mai bine. Parintii trebuie avertizati de aceasta posibilitate, de aceea ei trebuie sa persevereze cu programul suficient de mult pentru a obtine rezultate.
Istoria intaririi copilului este importanta.

III.5.2. Satietatea: copilul este lasat sa performeze un comportament indezirabil pana se plictiseste.

III.5.3. Schimbarea stimulilor. Unele raspunsuri par sa apara numai cand anumite conditii specifice sunt prezente. Daca copilul, de exemplu, vorbeste cu colegul de banca, profesorul poate schimba contextul fizic in care are loc convorbirea, mutand banca din proximitatea spatiala.

III.5.4. Pedeapsa. Pedeapsa poate fi eficienta in controlul comportamentului. Depinde de interpretarea termenului “pedeapsa”. Atat retragerea intaririi pozitive, cat si aplicarea unor stimuli aversivi tind sa descreasca aparitia comportamentului problema.
Stimulii aversivi trebuie sa aiba intensitate moderata, fiind administrati imediat dupa comportamentul inadecvat. Problema este ca pedeapsa pare sa fie inteleasa in termeni de lovire, ranire. Pedeapsa severa tinde sa refuleze comportamentul mai degraba decat sa-l stinga. Predictia este ca acel comportament va reaparea.
Pedeapsa nu trebuie sa fie intensa sau fizica. Parintii pot retrage aprobarea sau privilegii copiilor.
Cercetarile atentioneaza asupra pedepsei fizice la copiii. Comportamentul agresiv al adultului (ca parte a pedepsei) poate oferi un model indezirabil pentru copil. Comportamentul agresiv poate genera raspunsuri emotional maladaptative, cum ar fi frica, tensiune, retragere, frustrare. Pedeapsa in mod direct nu determina formarea unui raspuns dezirabil, nici nu elimina comportamentul inadecvat. O persoana care foloseste frecvent pedeapsa poate stimula activitati evitative (cum ar fi fobia sociala). Becher (1971) considera ca pedeapsa folosita uman si adecvat poate fi eficienta in modficiarea comportamentului. Pentru ca pedeapsa sa fie eficeinta, ea trebuie:
- sa aiba intensitate moderata
- sa i se explice copilului pedeapsa
- sa urmeze imediat dupa comportamentul indezirabil
- sa fie aplicata de o singura persoana
- sa fie consistenta
- in timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ, trebuie intarit un comportament pozitiv
- sa se bazeze pe retragerea intaririi
- copilul nu trebuie amenintat cu pedeapsa
- sa fie in acord cu gravitatea pedepsei

III.5.5. Time-out la intarirea pozitiva
Aceasta procedura permite sanctionarea comportamentului nedorit prin retragerea intarii. Time-out este o perioada de timp in care copilul este impiedicat sa performeze comportamentul problematic, in situatia in care a fost intarit pozitiv in trecut.
Este cunoscut faptul ca, indiferent de situatie tehnica data time-out, copilul o integreaza ca pedeapsa. T.O determina noi comportamente rebele: plans, tipat.
Pentru copiii tineri perioada de time-out poate fi cuprinsa intre 3-5 minute, pentru cei de 8 ani perioada este mai lunga. 10-15 minute reprezinta maximum de durata dezirabila. 10 minute de time-out este tipic pentru situatii de clasa.

III.5.6. Costul raspunsului
O alta tehnica intalnita este costul raspunsului. Adesea parintii isi retin dragostea, aprobarea, privilegiile oferite copiilor cand acestia sunt “neastamparati”. Aceasta este o utilizare informala a RC. Retragerea intaririi reprezinta “costul” raspunsului dezadaptativ. Costul raspunsului poate fi folosit doar in situatii in care se folosea intarirea in cantitati masurabile. Metoda este folosita in termeni de pierdere a punctelor si privilegiilor.
Costul raspunsului este o modalitate de incurajare a self-managementului; copilul devine constient de recompense si pierderea acestora. Aceasta metoda va fi folosita moderat pentru a evita efectele secundare, cum ar fi mania sau evitarea comportamentului si trebuie suplimentata cu alte tehnici menite sa intareasca raspunsul adecvat.

III.5.7. Supracorectia
Este o forma mai indepartata a costului raspunsului si penalizarii. Supracorectia permite combinarea intaririi pozitive si controlului aversiv, fiind folosita pentru a descuraja comportamentul neadecvat. Exemplu: un copil care a furat si a stricat jucaria altui copil este obligat sa economiseasca bani pentru a o inlocui, dar de asemenea pentru a cumpara un dar in semn de regret.

III.5.8. Intarirea pozitiva: promovarea unui comportament alternativ
Proceduri: a. Intarirea unui comportament incompatibil (RIB- reinforcement of incompatible behaviour): intarirea unui comportament care este inconsistent cu actul indezirabil. Cu alte cuvinte, RIB presupune oprirea copilului in performarea unui anumit comportament, intarind deliberat un comportament competitiv. Intarirea, care este cruciala pentru achizitia comportamentului, este de asemenea folositoare pentru eliminarea raspunsului nedorit. b. Intarirea diferentiala a altor comportamente (DOR -; differential reinforcement of other behaviour) este o procedura simpla, implicand intarirea oricarui comportament, in afara comportamentului tinta -; comportamente agresive, hiperactive, injurioase.

III.5.9. Antrenarea abilitatilor
Proceduri: a. Repetarea comportamentului
Multi copiii, datorita experientelor de viata tragice sau deprivate, lipsiti de experientele necesare, trebuie sa-si dezvolte mecanisme de adaptare.
Metoda de lucru:
1. demonstreaza abilitatea
2. solicita copilului sa practice abilitatea (se foloseste jocul de rol, poate chiar sa fie necesar un model)
3. asigura feed-back atat pentru o performanta acurata, cat si inacurata (mijloace video -; pentru a evalua eficacitatea propriei performante)
4. tema de casa (repetarea comportamentului intr-un mediu securizant). Se intareste astfel automonitorizarea abilitatilor. Evaluarea trece treptat de la terapeut la client.

b. Antrenarea abilitatilor sociale: antrenarea copilului intr-un repertoriu al abilitatilor acceptate social.
Temele includ imbunatatirea observatiei, judecata acurata, abilitati de comunicare verbala, nonverbala, tehnici asertive de comportament.
Metoda de lucru: jocul de rol. Astfel, un copil timid poate acoperi acest deficit prin training asertiv. O alta aplicatie poate fi invatarea relationarii cu persoane de celalalt sex, cu profesori, parinti, autoritati.

III.5.10. Eliminarea emotiilor disfunctionale
Comportamentul emotional poate fi controlat de diferiti stimuli. Pentru a elimina raspunsul emotional dezaptativ este necesara expunerea repetata la stimuli amenintatori.
Proceduri: a. Expunerea graduala la stimuli aversivi: presupune expunerea graduala a copilului la situatii aversive, folosind:
1. Graduarea stimulilor imaginari (o ierarhie a situatiilor de frica, prezentata intr-o forma imaginara)
2. Graduarea stimulilor din viata reala (o ierarhie a fricii, bazata pe situatii actuale)
Copilul va fi expus cand:
- Este antrenat in obtinerea unui raspuns opus anxietatii: relaxare (in prezenta unei persoane de incredere)
- se simte confortabil, dar nu neaparat dupa training de relaxare. Copilul poate fi intarit pentru fiecare incercare soldata cu succes.
Aceste metode sunt folosite in cazul comportamentelor evitante (cum ar fi frica).
Metoda de lucru:
Metodele activ-participative presupun o abordare graduala la indici care provoaca anxietatea.
Procedurile asociativ-pasive include tehnici de desensibilizare, evidentiind raspunsurile opuse anxietatii la stimuli semnificativi (relaxare).
Hatzenbuchler si Schroeder (1979) subliniaza faptul ca aceste doua tipuri de desensibilizare nu sunt doua cai distincte de abordare a fricii, dar sunt cele mai bine construite ca doua procese pe un continuum in ceea ce priveste expunerea graduala a stimulilor aversivi. b. Desensibilizarea activ-participativa: copilul este ajutat sa vina in intampinarea fricii in situatii particulare prin expunerea gradata la situatii care genereaza frica, in timp ce el este recompensat sau se simte confortabil sau in siguranta -; probabil in prezenta unei persoane suportive.
Puterea desnsibilitarii (la adulti) este marita de expuenrea “in vivo” (expunerea in viata reala); ea se combina cu modelarea, devenind o tehnica mult mai eficienta. c. Desensibilizarea sistematica -; asociativ-pasiva: presupune o apropiere graduala (in timp ce fizic/mental persoana este relaxata) la stimuli (situatii/obiecte) care provoaca frica. In aceasta procedura, expunerea la situatii care genereaza frica (in scene imaginate) progreseaza in pasi mici, construind “o ierarhie a fricii”. d. Relaxarea: copilul este invatat sa se relaxeze in situatii in care devine frustrat, agitat, furios. Relaxarea are avantajul ca poate fi invatata ca oricare alta abilitate. Rolul precis al relaxarii, ca ingredient terapeutic, atat singura, cat si ca parte a programului de desensibilizare sistematica, in special cu referire la copiii este in prezent sub semnul intrebarii. e. Inundarea -; tehnica flooding -; presupune punerea copilului in contact cu itemul cel mai inalt al ierarhiei si pastrarea contactului pana in momentul in care frica este eliminata. Esentiala in aceasta tehnica este confruntarea sustinuta cu stimuli aversivi, atat in viata reala, cat si imaginar. In ciuda eficientei evidente a acestei abordari, etica folosirii ei la copiii este sub semnul intrebarii. Copiii pot chiar sa nu inteleaga implicatiile metodei. f. Evitarea: se prezinta copilului simultan situatia care trebuie evitata (sau reprezentarea ei) si conditii aversive (sau reprezentari ale acestora). Scopul acestei proceduri este opus celei anterioare, in sensul in care se doreste reducerea, nu incurajarea comportamentului, deoarece obiectul/situatia este una indezirabila. Cu alte cuvinte, tendintele evitante se construiesc. Comportamentul este asociat cu consecinte aversive -; imaginate sau reale.

III.5.11. Modelarea
Proceduri: a. Modelarea -; este cea mai utilizata tehnica si cea mai eficienta pentru reducerea fricii la copiii. Modelarea poate fi combinata cu alte proceduri, de pilda modelarea combinata cu desensibilizarea, poate fi foarte eficienta in tratarea fobiilor. In cazul modelarii, interventia terapeutica se va directiona spre relatia dintre conditiile antecedente si comportamentul deviant si/sau dintre comportamentul problema si consecintele sale. b. Modelarea simbolica -; un excelent exemplu al acestei proceduri este furnizat de Melamed si Siegel (1975). Ei au folosit modelarea simbolica pentru a pregati psihologic copiii pentru interventia chirurgicala. Copiii vizionau un film de 16 minute in care un copil invata tehnici de a face fata situatiei si a preintampina propria frica. c. Modelarea actuala: un exemplu este reducerea agresiunii prin expunerea copiilor la modele care demonstreaza modalitati alternative de a face fata situatiei provocative; aceste modele vor fi mai degraba imitate, daca consecintele pentru model sunt recompensarile, decat absenta recompensei sau consecinte aversive.
Modelarea simbolica poate fi eficienta in pregatirea copiilor pentru interventii dentare, chirurgicale, prin reducerea fricii situationale.
Lang si Jakubowski (1976) ofera cateva elemente de modelare in trainingul asertivitatii:
1. selecteaza modele de acelasi sex cu copilul si care prezinta similaritati din mai multe puncte de vedere

2. demonstreaza nu numai comportamentul asertiv, dar si rezultatul actiunii in termeni de intarire
3. ofera scene de modelare scurte (3 minute)
4. imparte comportamentul asertiv in parti mai usor de asmilat, de reamintit pentru observator
5. subliniaza anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv (include povestioare care orienteaza atentia observatorului)
6. include anumite metode a a-l ajuta pe observator sa-si dezvolte propriul cod pentru modelarea secventelor de comportament (ex.: achizitioneaza punctul de vedere al altora, inainte de a-ti forma punctul tau de vededre)
7. aloca o perioada de practica -; pentru adaptarea personala la actiunile modelate.

d. Modelarea camuflata: incurajarea copilului sa-si imagineze un model care face fata unei situatii de frica.

III.5.12. Jocul de rol
Proceduri: a. Jocul de rol: presupune joc de rol pe o situatie -; problema cu copilul (un eveniment care provoaca frica, o confruntare provocativa).
Jocul de rol este o tehnica eficienta pentru invatarea unoR noi abilitati. Copilul va performa un rol care nu ii apartine. b. Jocul de rol fixat: copilul va performa un pattern de comportament, un rol negociat (fixat, specific). Aceasta metoda ii ajuta pe acei clienti cu stima de sine scazuta, copiii persecutati sau izolati social. Kelly vorbeste de aceasta metoda ca fiind o sofisticata forma cognitiv-comportamentala de repetare a comportamentului.

?Cuvinte cheie: stingerea, satietatea, schimbarea stimulilor, pedeapsa, “time-out”, costul raspunsului, supracorectia, antrenarea abilitatilor, intarirea comportamentului alternativ, eliminarea emotiilor disfunctionale, jocul de rol.

III.6. Invatarea cognitiva si control

III.6.1. Metode de invatare cognitiva si control
Comportamentul nu este intotdeauna predictibil la surse de influenta externa. Factori cognitivi determina, in parte, ceea ce noi observam, simtim. Invatarea cognitiva este un termen generic de invatare folosind judecata, rationamentul, imaginatia, abilitati conceptuale, perceptuale. O asemenea invatare face apel la imagini, simboluri, concepte, reguli. Procesul cognitiv implicat in invatare induce procesul atentional, encodarea informatiei, retinerea si recuperarea informatiei in memorie, postularea unor ipoteze, evaluarea lor, rationament inductiv, deductiv. Aceasta categorie de invatare a fost realizata in formularea comportamentala a deviantei si astfel a crescut interesul in ceea ce priveste trainingul copiilor in rezolvarea de probleme (Meichenbaum si Goodman, 1971, Urbain si Rendall, 1980) si in controlul cognitiv. Kendall explica faptul ca copiii esueaza in angajarea in activitati de procesare a informatiei.
O ratiune pentru aceasta metoda este prezentata succint de D’Zurilla si Goldfied (1971): ceea ce noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind “comportament anormal” sau “tulburare emotionala” poate fi inteles ca un comportament ineficient, in care individul nu este in stare sa rezolve anumite probleme situationale, iar incercarile sale inadecvate se soldeaza cu efecte indezirabile, cum ar fi anxietatea, depresia, inclusiv crearea problemelor aditionale.
Multe din procedurile terapeutice nu sunt potrivite pentru copiii. Cu toate acestea, cei tineri pot fi invatati sa gandeasca rational, tehnici de inoculare a stresului si strategii de rezolvare a problemelor.

Proceduri: a. Restructurarea cognitiva: copilul este invatat sa reevalueze potentialul evenimentelor stresante, astfel incat sa trateze problema dintr-o perspectiva mult mai realista. Aceasta implica modificari in organizarea experientei. Ceea ce i se spune copilului despre experienta sa poate modifica comportamentul. De exemplu, cauza unui comportament poate fi atribuita unor forte externe, dincolo de controlul lui, sau altele asupra carora detine controlul suprem (atribuirea esecului). Restructurarea cognitiva are eficacitate maxima asupra depresiei, sentimentului neajutorarii, comportamentului evitant si reducerea anxietatii.
Metoda restructurarii cognitive (Ellis, 1962) incurajeaza indivizii sa vorbeasca despre experientele trecute implicand evenimente generatoare de frica. Ideile irationale sunt expuse si provocate. Tinerii sunt incurajati sa atribuie frica unor conditii interne mai degraba decat unor evenimente externe. b. A spune stop gandurilor
Unii copiii prezinta o ruminatie neconstructiva recurenta. A spune stop gandurilor il poate ajuta pe copil sa-si controleze ideile intruzive, obsesive.
Metoda:
Copilul este invatat sa identifice gandurile negative, se opreste in a se gandi asupra lor, se concentreaza pe o sarcina curenta. Obtinerea controlului poate fi demonstrata prin solicitarea clientului de a verbaliza gandurile negative, dupa care se pune “stop gandurilor”. Tipic, verbalizarea lor va fi intrerupta. Aceasta procedura se repeta pana la insusirea patternului de gandire intrerupta.
Terapia Rational Emotionala a lui Ellis sustine ca ideile irationale stau la baza tulburarilor emotionale:
- este mai usor sa eviti decat sa faci fata dificultatilor vietii
- o persoana trebuie sa fie competenta, inteligenta
- daca nu ai control asupra emotiilor, nu poti simti anumite lucruri

c. Rezolvarea de probleme: presupune selectarea situatiei problematice; se dau exemple de reactii diferite la aceste situatii si se identifica consecintele generate de aceste situatii.
Goldfried si Davison (1976) enumera cinci stadii in rezolvarea de probleme: a. orientarea: monitorizarea circumstantelor in care a aparut problema (jurnalul de ganduri si trairi) b. formularea problemei: definirea tuturor aspectelor problemei (problema, conflicte, bariere) c. generarea de alternative: solutii posibile, in termeni de 1) strategii generale si 2) tehnici specifice de implementare d. luarea deciziei (alegerea celei mai bune alternative) e. verificarea (monitorizarea consecintelor actiunii; in ce masura rezultatul asteptat coincide cu rezultatul real)
Modelul “I can do” simplifica retinerea pasilor in rezolvarea problemelor:
1. I -; incident
2. C -; consequence
3. A -; alternative
4. N -; narrow
5. D -; do it!
6. O -; outcomes

III.6.2. Trainingul autocontrolului
Proceduri: a. Automanagement
Cele mai multe programe de automanagement combina tehnici care implica stabilirea standardelor, automonitorizare, autoevaluare, autointarire. Inainte ca un copil sa fie invatat sa se autointareasca pentru un pattern comportamental, el trebuie invatat sa evalueze corect comportamentul. Inainte de a fi incurajat sa evalueze propriul comportament, el trebuie invatat sa foloseasca anumite standarde. El, de asemenea, trebuie invatat sa monitorizeze acurat comportamentul. De exemplu, copilul va invata sa “citeasca” propria traire (manie, ostilitate) si sa o treaca in tabel. Daca el loveste un alt copil isi va evalua comportamentul ca fiind antisocial si se va pedepsi. Daca bataia inceteaza, el se va intari pentru autocontrol.
Automonitorizare:
1. copilul isi va tine un jurnal al evenimentelor/ situatiilor in mediul natural
2. el va nota situatia, ce s-a intamplat, ce a spus, ce a facut
3. cum s-a simtit (confortabil -; inconfortabil)
4. cat de satisfacut a fost
5. ce ar face acum diferit
6. se inregistreaza orice comentariu: cum s-a simtit, ce a gandit

b. Autocontrolul conditiilor antecedente: de exemplu, pentru o adolescenta cu probleme (bulimica) se poate stabili ca regula sa nu manance nicaieri in afara propriei locuinte, la masa, la ore fixe. Pentru a evita stimulii legati de mancare, hrana, pe cat posibil se evita bucataria si se solicita celorlalti sa nu manance in prezenta ei.
Schneider si Robin (1976) prezinta o tehnica de autocontrol la copiii, constand intr-o povestioara despre un baietel. “Acestui baietel nu-i placea sa mearga la scoala. In ciuda incercarilor sale de a evita problemele, intotdeauna intra intr-o dificultate. De exemplu, s-a enervat la un moment dat si a rupt toate hartiile din clasa. Intr-o zi, Micul Turtle a intalnit o broasca testoasa. ‘Sa-ti spun un secret’, a spus batrana broasca, ‘nu-ti dai seama ca porti toate raspunsurile cu tine?’ Micul Turtle nu intelegea. ‘De aceea ai o carapace. Te poti ascunde in carapacea ta, poti avea un moment de liniste si iti vei da seama ce poti sa faci. Asa ca, data viitoare cand te vei enerva, intra in carapacea ta’. Astfel Micul Trutle si-a amintit ce i-a spus broasca: mainile aproape de corp, capul se sprijina de barbie pe piept, se relaxeaza pentru un timp…”
In acest fel copilul invata noi reactii la manie, frustrare. Aceasta tehnica se combina cu invatarea anumitor tehnici de relaxare.
Procedura a fost testata de Schneider si Robin in invatarea autocontrolului la copiii hiperactivi.

Ronen a propus in 1995 un model de interventie cognitiv-comportamentala cu elemente terapeutice educative pentru a consolida autocontrolul copiilor cu tulburari de externalizare sau de internalizare. Demersul terapeutic cuprinde 5 faze, fiecare dintre acestea contribuind la dobandirea autocontrolului asupra comportamentului dezadaptativ. Aceste faze sunt urmatoarele:
I. Modificarea conceptiilor dezadaptative: Obiectivul primei faze este de a-l invata pe copil ca problema lui este un comportament care depinde de el si care poate fi schimbat daca copilul invata acest lucru. Modificarea conceptiilor gresite se face prin redefinire si prin restructurare cognitiva. Se folosesc intrebari socratice si exemple paradoxale pentru a-l ajuta pe copil sa inteleaga ca problema lui nu este o chestiune de nesansa sau de boala ci ca este mai degraba in functie de motivatia si de puterea vointei lui.

II. Intelegerea problemei
Pentru intelegerea problemei i se vorbeste copilului in a doua faza, despre conexiunea dintre creierul si corpul sau si despre comportamentul problematic, utilizand analogia rationala si ajutandu-l pe copil sa-si accepte responsabilitatea. Se pot utiliza in acest sens materiale scrise, planse cu corpul uman, desene si discutii.

III. Cresterea perceptiei stimulilor interni. A treia faza este focalizata pe dezvoltarea sensibilitatii in general si a stimulilor interni care se refera la problema particulara. Acest lucru se poate indeplini prin “ascultarea propriului corp”, incercarea de a se concetra pe ce si cum simte in cazul sensizivitatii generale si asupra parametrilor interni in ceea ce priveste problema specifica a copilului. Se pot utiliza modelele de relaxare, concentrare a atentiei si monitorizare.

IV. Dezvoltarea auto-controlului se poate face invatandu-l pe copil tehnicile de modificare a comportamentelor sale automate cu unele mediate. Copilul este antrenat prin exercitii fizice (ex. sa continue sa fuga in ciuda oboselii) sau prin exercitii emotionale (ex. sa-si amane gratificatia). Tehnicile includ auto-monitorizarea, auto-evaluarea, auto-intarirea, rezolvarea problemei si imaginatia.

V. Eliminarea problemei. Problema se atenueaza si apoi dispare prin cresterea increderii in sine, monitorizare, evaluare, mentinere si generalizare.
Fiecare dintre cele cinci faze este o combinatie a trei componente: invatare, practicare si aplicatie.
Invatarea consta in atentionarea copilului asupra conceptiilor sale gresite, gandurilor sale mediate si nemediate (automate) si in deprinderea unor tehnici de modificare a conduitei.
Practicarea include exercitiile care sunt demarate in cadrul interventiei la care se adauga si temele de casa de indeplinit. Practica este directionata pe ajutorarea copilului sa foloseasca tehnicile de autocontrol in diferitele sfere ale vietii sale, cum ar fi invatarea de a identifica gandurile si starile sale emotionale, de a monitoriza, inregistra, evalua si folosi vorbirea cu sine si autointarirea.
Aplicatia integreaza noile abilitati dobandite prin practicare si invatare cu scopul procesului de schimbare a comportamentului deviant. Sarcina terapeutului este de a-l invata pe copil cum sa-si castige abilitatile de a se schimba, fiind un supervizor al acestuia in procesul de autoajutare. Deci nu trebuie sa i se rapeasca copilului rolul activ in terapie.
Ronen si colaboratorii (1992) au facut un studiu de evaluarea rezultatelor prin utilizarea acestui model terapeutic la 77 de copiii intre 7½ - 12 ani care prezentau enurezis nocturn, remarcand o ameliorare imediata a evolutiei afectiunii si un declin al enurezisului, o rata scazuta a abandonurilor survenite in timpul terapiei si o incidenta redusa a recaderilor. Intr-un studiu mai recent, tot al lui Ronen (1995) acesta a gasit o corelatie intre cresterea abilitatilor cognitive (in speta a auto-controlului) si scaderea episoadelor enuretice. Succesul modelului remarcat de studiile citate in legatura cu enurezisul este cu atat mai interesant datorita faptului ca odata cu deprinderea auto-controlului asupra contractiei vezicii urinare, copiii au deprins generalizarea acestuia asupra altor sfere din viata lor de zi cu zi, cum ar fi neascultarea.

?Cuvinte cheie: autocontrol, invatare cognitiva, rezolvarea de probleme, restructurare cognitiva

III.7. Model de interventie cognitiv-comportamentala prin autocontrol la copii si adolescenti (Ronen, 1997)

III.7.1. Aplicatie clinica in terapia enurezisului nocturn (Ronen, 1997)
Ben, un copil de 10 ani, cu diagnosticul “enurezis primar nocturn cu o frecventa de 6-7 nopti ‘umede’/saptamana”. Nici parintii, nici cei trei frati ai sai mai mici nu au suferit de enurezis, cu toate acestea unchiul sau patern a avut enurezis pana la 13 ani.
Pentru Ben era a treia incercare de interventie terapeutica pentru controlul sfincterian uretral. Precedente s-au desfasurat la 7 ani (cand s-a incercat metoda “bell and pad”, la care s-a renuntat datorita faptului ca parintii au afirmat ca el nu auzea soneria si la 9 ani, cand s-a administrat Tofranil cu rezultate favorabile doar pe perioada administrarii medicamentului si cu recadere dupa intreruperea medicatiei.

Evaluare
Aplicarea celor 5 stadii ale evaluarii cazului
Stadiul 1. Care este sursa informatiei?
S-au folosit datele luate atat de la parinti cat si de la copil. Dupa parerea parintilor si a profesorilor, Ben era considerat ca un foarte bun elev, care avea multi prieteni si care se intelegea bine cu membri familiei sale. Deci Ben nu avea si alte probleme.

Stadiul 2. Este problema o componenta a comportamentului normal?
Desi enurezisul este la copiii mici un comportament normal, avand in vedere varsta lui Ben de 10 ani este considerat ca fiind deviant fata de normele sociale, de varsta si de stadiu de dezvoltare, deci apare necesitatea invatarii copilului sa-si elimine problema.
Stadiul 3. Are copilul intr-adevar nevoie de tratament?
Raspunsul este pozitiv deoarece, dupa cum s-a aratat, din toate punctele de vedere comportamentul sau este deviant. In plus, enurezisul prezinta riscuri si pentru viitorul sau si pentru socializarea sa, fiind necesara preventia unor situatii neplacute care s-ar putea produce cand va fi invitat de prieteni in excursie, care implica dormitul in alta parte. De asemenea, este necesara preventia dezvoltarii neincrederii in fortele proprii, care-i vor putea influenta si alte domenii ale vietii sale. Modificandu-i controlul vezical se poate schimba functionalitatea sa sociala si emotionala. Prognosticul este foarte bun pentru enurezis, fiind raportate in literatura numerose cazuri de vindecare, iar Ben dovedea o puternica motivatie de schimbare.
Faptul ca n-au aparut ameliorari ale eurezei pana la 10 ani indica faptul ca probabilitatea vindecarii spontane fara nici o interventie este foarte scazuta. Aceasta etapa a evaluarii indica nevoia initierii terapiei.
Stadiul 4. Alegerea cadrului terapeutic. Intrebarea referitoare la cine va trebui tratat este simplu de rezolvat din analiza datelor problemei. Se pare ca parintii se intelegeau bine cu copilul, ei erau capabili sa-l sustina in incercarea lui de a prelua responsabilitatea propriei schimbari. Deci evaluarea indica necesitatea interventiei asupra copilului printr-un tratament individual, care va include si intalniri (sedinte) ocazionale si cu parintii, cu scopul de a-i discuta progresele in deprinderea unor noi abilitati.
Stadiul 5. Evaluarea felului de autocontrol necesar.
Analiza abilitatilor copilului de autocontrol a aratat deficiente in doua privinte si anume: redresarea si reformarea. Cea mai semnificativa deficienta era insa auto-controlul redresiv. Ben nu stia cum sa se controleze sau cum sa schimbe deznadejdea si neajutorarea sa in sursa de energie pentru schimbare. El avea nevoie sa invete cum sa utilizeze vorbirea cu sine, autoevaluarea pentru a-si controla auto-eficacitatea si pentru a-si dezvolta abilitatea de a folosi gandirea mediata cu scopul controlului vezical. Autocontrolul reformativ putea sa functioneze prin stabilirea expectantelor si planificarea pe termen lung a schimbarii.

Interventia terapeutica
S-a intervenit asupra eurezei lui Ben prin modelul de auto-control. Terapia s-a desfasurat intr-o clinica particulara, urmand urmatoarele faze: primul contact, interventia, finalul si urmarirea in timp. Copilul si parintii au venit la clinica o data pe saptamana pentru sedinte de cate 45 de minute in faza de interventie si o data pe luna in faza de urmarire.
Faza de interventie a constat in 11 sedinte saptamanale de cate 45 minute, aplicandu-se de fiecare data urmatoarele patru proceduri:
1. Raportul copilului. Sedintele incepeau cu raportul lui Ben asupra saptamanii precedente. Isi prezenta “hartile” (calendarul) zilnice si notitele legate de indeplinirea temelor de casa si aveau loc discutii asupra dificultatilor intampinate. Se punea accent pe exprimarea sentimentelor si ideilor sale legate de progresul sau.
2. Intocmirea graficului. Terapeutul, impreuna cu copilul, completau graficul in raport cu rapoartele zilnice. Pe baza graficului se discutau si temele saptamanii viitoare.
3. Prezentarea unei noi teme. Dupa ce graficul era intocmit, terapeutul prezenta copilului o noua baza de discutie (ex. noul stadiul al modelului sau un alt aspect al stadiului trecut). Terapeutul ii explica lui Ben semnificatia fiecarui aspect, dandu-i exemple din viata de zi cu zi.
4. Teme de casa. La fiecare sedinta Ben primea cate o noua tema de casa, care cuprindea completarea unei evidente zilnice si aplicarea unei noi teme acasa sau la scoala. Terapeutul discuta cu Ben posibilele dificultati cu care se putea confrunta si solutiile de iesire din acestea.

Interventia
Stadiul 1: Modificarea conceptiilor dezadaptative legate de enurezis.
Obiectivul acestui stadiu a fost de a-l invata pe copil: a. ca enureza este un comportament care poate fi modificat ca orice alt lucru sau comportament; b. ca schimbarea depinde de copil. Auto-evaluarile lui Ben in care era propusa rata progresului era comparata cu actuala rata a enurezei, reflectand auto-perceptia si auto-eficacitatea.
El percepea enureza ca pe ceva in afara controlului sau, ceva care aparea pentru ca “ii scapa” sa ca “nu simtea cand facea pipi” sau ca “era bolnav”. Ben se percepea ca pe o victima neajutorata a unor forte superioare.
Schimbarea conceptiilor dezadaptative a fost facuta prin redefinirea procesului enuretic ca pe un comportament care poate fi controlat si prin restructurarea cognitiva a gandurilor si conceptiilor legate de credintele personale. In acest stadiu, s-au utilizat intrebarile socratice si exemplele paradoxale cu scopul de a-l ajuta pe Ben sa inteleaga ca “udarea patului” nu este data de nesansa sau de boala, ci ca este in functie de motivatia sa si de puterea vointei.
Scopul urmatoarei conversatii a fost de a-i schimba lui Ben conceptiile gresite legate de interpretarea lui ca in timpul somnului nu poti sa simti nimic si ca nici un comportament din timpul noptii nu poate fi controlat.
T: De ce crezi c-ai udat patul noaptea?
B: Pentru ca n-am simtit nimic in timpul somnului.
T: Hai sa scapam de asta. De cate ori ai cazut din pat?
B: Niciodata.
T: Cum asa? Nu-i asa ca te misti in pat in timp ce dormi?
B: Cand inchid ochii si ajung la marginea patului, uneori ma intorc pe partea cealalta.
T: Aha! Hai sa vedem si altceva. Ti se intampla cateodata in timpul iernii sa-ti cada plapuma de pe tine?
B: Sigur!
T: Si ce faci atunci?
B: Ma trezesc putin si ma acopar.
T: Vezi, chiar daca esti adormit exista unele lucruri pe care le simti: marginea patului, simti frig. Desi dormi, poti simti unele lucruri.
B: Asa este.

Interventia
Stadiul 2: Intelegerea procesului enuretic
Obiectivul stadiului 2 a fost de a-l invata pe copil despre procesul enuretic si despre conexiunea dintre vezica urinara, creier si comportamentul final (golirea vezicii).
Copiii pot sa-si schimbe comportamentul cu mai multa usurinta daca ei inteleg cum sa o faca si cum sunt afectati de diferitele actiuni.
In acest stadiu Ben a invatat despre procesul care culmineaza cu mictiunea: cum lichidele umplu vezica urinara cauzand o presiune neplacuta care se transmite la creier si felul in care creierul da comada “valvei” vezicii sa se deschida si sa lase urina sa curga, facand astfel sa dispara presiunea neplacuta. Informatiile sunt prelucrate de creier care este responsabil pentru fiecare din comportamentele noastre si pentru legatura cu corpul. Ben a invatat si diferenta dintre comenzile automate nemediate si cele mediate.
In acest stadiu s-a aplicat analiza rationala a problemei, utilizand materiale scrise, imagini cu corpul omenesc si s-a dat ajutor copilului sa-si accepte responsabilitatea procesului de invatare a schimbarii comenzii creierului.
Ben a fost invatat sa practice identificarea gandurilor automate si sa-si utilizeze vorbirea cu sine, auto inregistrarea cu scopul schimbarii gandirii nemediate cu cea mediata.
Au fost utilizate unele obiecte cum ar fi o punga de plastic care a fost umpluta cu apa, care sa arate cum se umple vezica. De asemenea, a fost desenata vezica si creierul. Au fost date si alte exemple de raspunsuri automate care pot fi modificate, prin invatarea de catre Ben a dialogului interior cu scopul de a se autocunoaste.
El a fost sustinut sa identifice si alte ganduri automate pe care le avea (ex. legate de comportamentul disruptiv din clasa sau de a nu-si face temele acasa) si de a le transforma in ganduri mediate. El a fost indemnat sa incerce sa-si modifice raspunsul automat sub forma enurezei cu autocontrolul sau cu trezirea.
Stadiul 3: Cresterea autocontrolului vezical
Obiectivul stadiului 3 a fost de a creste receptivitatea copilului la variatiile presiuni vezicale si de a creste capacitatea functionala a vezicii urinare.
Stimulii interni, desi sunt dificil de identificat, au un mare impact asupra comportamentului la fel ca si stimulii externi.
Cresterea senzitivitatii la stimulii interni este un pas important in controlul propriului comportament, datorita faptului ca este utila in identificarea precoce a senzatiilor, emotiilor si comportamentelor. Totodata, cresterea senzitivitatii pentru stimulii interni ajuta si la schimbarea procesarii nemediate a informatiei cu cea mediata.
Exista o corelatie functionala intre capacitatea (volumul) vezical si enureza. O vezica mica se umple repede si semnalele emise sunt mai putin clare decat cele emise de o vezica mai mare. In acest stadiu, se creste senzitivitatea la stimuli in general (ex. sesizarea senzatiei de foame, sete, oboseala etc) si senzatiile vezicale in special.
Ben a fost solicitat sa descrie senzatiile in general (ex. bataile inimii, palpitatiile din stomac, receptia zgomotelor) si presiunea din vezica urinara. Au fost efectuate exercitii de control a retentiei cu scopul de a creste capacitatea functionala a vezicii si de a creste senzitivitatea la stimulii interni. El a fost indrumat sa practice mictiunea mai rara in timpul zilei si sa se concentreze asupra senzatiilor concomitente. Parintii au fost instruiti sa-l intrebe pe Ben “Te-ai dus la WC?” “Ce ai simtit?” si “Ce ai simtit in corpul tau atunci?” Ben a invatat sa identifice senzatiile fizice specifice aparute cand nu mai poate retine urina si trebuie sa urineze.
Stadiul 4: Dezvoltarea auto-controlului
Obiectivul stadiului 4 a fost invatarea de catre copil a tehnicii autocontrolului pentru eliminarea enurezisului.
Ben a fost instruit sa-si controleze emotiile, gandurile si comportamentul prin utilizarea auto-monitorizarii si evaluarea auto-instructiei si autointarirea, imageria si tehnicile de rezolvare a problemei.
S-au exersat metode de autocontrol a activitatilor cotidiene (ex. sa se opreasca din vorbit cand vrea sa zica ceva, sa se opreasca din joc, din strigat sau din baut cand ii este sete, sau din mancat cand ii este foame). Ben a fost instruit sa continue exercitiile si cand se simte obosit sau cand experimenteaza alte dificultati. El a invatat ca pe masura ce creste increderea cresc si sansele de succes.
Urmatorul dialog este preluat de la a V-a sedinta terapeutica cu Ben. In primele patru sedinte Ben a invatat sa-si identifice conceptiile eronate, sa inteleaga comportamentul sau, sa-si creasca senzitivitatea la stimuli interni.
In acest punct a aparut o ameliorare a enurezie, a carei frecventa a scazut de la 7 nopti la 2-3 nopti/saptamana, si a mers chiar si intr-o excursie cu colegii de clasa, dormind la un motel. Scopul sedintei a fost de a-i prezenta lui Ben tehnica de autocontrol.
T: Ai avut succese in scaderea noptilor umede. Cu toate acestea, au mai fost si nopti umede. Cum iti explici asta?
B: N-am putut sa ma opresc sa nu ud patul.
T: Ai spus ca nu te poti controla. Este oare asa in toate cazurile din perioada parcursa?
B: Da.
T: Acum trei saptamani ai fost in excursie cu clasa, ai udat patul acolo?
B: Ce, esti nebun? Aceasta m-ar fi facut sa ma simt penibil.
T: Deci cum ai reusit?
B: Am incercat din greu si am reusit!
T: Exact! Vezi, atunci cand gandesti ca este foarte important pentru tine, tu te poti controla. Acum imagineaza-ti ca-si promit ca parintii tai iti vor cumpara cainele pe care ti-l doresti asa de mult, daca nu mai uzi patul. Ai vrea sa reusesti?
B: Sigur ca da!
T: Vezi, atunci cand ceva este important pentru tine sau daca ceva te sperie (ex. prietenii tai vor afla ca uzi patul noaptea) sau daca doresti sa castigi ceva (un caine), depui mai mare efort cu scopul de a ramane uscat patul. Nu crezi ca asta inseamna ca ai putea sa-si controlezi enureza daca situatia este atat de importanta?
B: Poate. Nu stiu.
T: Imagineaza-ti ca fiecare noapte din urmatoarea saptamana in care-ti vei dori sa primesti cainele va fi uscata si ca vei depune un si mai mare efort atata cat poti tu?
B: Voi incerca.

Stadiul 5: Eliminarea enurezei: Mentinerea si generalizarea rezultatului
Stadiul 5 nu este independent dar este atins prin utilizarea auto-inregistrarii, auto-evaluarii si auto-intaririi cu cresterea treptata a increderii in sine. Regresiile pot apare uneori datorita faptului ca in cazul unei recidive exista tendinta de a-si pierde increderea in capacitatea de control a situatiei. In acest stadiu Ben a fost sfatuit sa considere fiecare caz de udare a patului ca pe ceva accidental, nu ca pe ceva disperat si grav, care poate apare din cauza scaderii eforturilor sale. Pentru mentinerea rezultatelor el a continuat sa monitorizeze si sa raporteze terapeutului cand va opri graduat antrenamentul controlului retentiei, dar cu mentinerea orei devreme de culcare si a interdictiei consumului de lichide inainte de a se pune la culcare.
Generalizarea rezultatului care a fost favorabil s-a facut prin aplicarea metodei autocontrolului de catre Ben si in acele sfere cum ar fi conduita sa la scoala, fata de prieteni sau in familie.
Sedintele de urmarire la 1, 2 si 4 luni dupa terminarea terapiei au indicat un succes deplin in managementul programului de auto-schimbare a enurezei si in generalizarea lui.
Neaparitia recaderilor dupa 4 luni au indicat posibilitatea ca acest copil sa-si fi achizitionat abilitatile de autocontrol pe care le aplica si pe care era capabil sa le mentina.

?Cuvinte cheie: enurezis nocturn, interventie cognitiv-comportamentala

III.8. Psihoterapia cognitiv-comportamentala in fobia scolara
Dificultatea sau incapacitatea copilului sau adolescentului de a se duce la scoala este numita fobie scolara, anxietate de separare sau refuz scolar.
Daca anxietatea de separare poate fi codificata conform DSM III R si