14.1. Prezentare generala t5f22fl
Problemele de relationare vizeaza in principal cuplul si familia. Din perspectiva cognitiv -;comportamentala (integrativa) cuplul si familia sunt vazute ca si retele, in care problemele pot apare la mai multe nivele, acestea fiind:
- la nivelul componentelor retelei -; problemele psihice sau medicale ale individului se rasfrang asupra functionarii intregii retele;
- la nivelul interactiunii intre componentele retelei - exista probleme de comunicare intre membrii retelei.
Problemele pot duce la exacerbarea sau complicarea tratamentului unor afectiuni mentale sau somatice in cazul unuia sau mai multor membri ai retelei, pot constitui o consecinta a acestor tulburari, pot apare independent de alte tulburari prezente sau in absenta oricaror alte tulburari.
In functie de segmentul in care exista deficiente, pot apare mai multe variante:
(1) deficiente doar la nivelul modului de interactiune intre membrii retelei;
(2) deficiente la nivelul membrilor retelei si la nivelul interactiunii dintre acestia;
(3) deficiente la nivelul membrilor retelei nu si la nivelul interactiunii dintre acestia;
(4) nu sunt deficiente nici la nivelul membrilor retelei si nici la nivelul interactiunii dintre acestia.

14.2. Tipuri de probleme de relationare
(1) Probleme relationale asociate unei tulburari mentale sau conditii medicale generale -; problema tinta o constituie dificultatile de relationare aparute ca si consecinta a faptului ca unul dintre membrii retelei sufera de o boala mentala sau somatica.

(2) Probleme relationale intre parinti si copii -; tinta interventiei este reprezentata de patternul de interactiune parinte-copil (comunicare dificila, supraprotectie, desciplina inadecvata). Aceste probleme cauzeaza dificultati majore in cadrul familiei sau aparitia unor tulburari de intensitate clinica la copil sau parinte.

(3) Probleme relationale in cuplu -; in acest caz, tinta interventiei o constituie patternul de interactiune intre parteneri/soti. Acesta se caracterizeaza prin comunicare disfunctionala (ex., criticism exagerat), comunicare distorsionata (ex., expectante nerealiste) sau lipsa comunicarii; respectivele probleme cauzeaza dificultati majore in cadrul familiei sau aparitia unor tulburari de intensitate clinica la unul sau ambii parteneri.
Se considera ca, intr-un cuplu, exista patru mari surse de probleme:
• Conflictul;
• dispretul pentru celalalt (factor foarte predictiv pentru divort);
• credintele irationale;
• Convingerea ca “trebuie sa am dreptate pentru ca asa spun eu”.

(4) Probleme relationale intre frati -; problema principala o constituie patternul disfunctional de interactiune intre frati, ceea ce cauzeaza dificultati majore in cadrul familiei sau aparitia unor tulburari de intensitate clinica la unul sau mai multi dintre frati.

(5) Probleme relationale nespecificate -; aceasta categorie vizeaza probleme de relationare, care nu pot fi incluse in nici una dintre categoriile anterior specificate (ex., dificultati de relationare intre colegi).

14.3. Tratamentul
Modele de interventie la nivelul comunicarii:
(a) analiza tranzactionala;
(b) tehnici cognitiv-comportamentale - modificarea comportamentelor si cognitiilor dezadaptative, rol educativ.

15. TULBURARILE DE SOMN

15.1. Clasificarea tulburarilor de somn

Tulburarile somn sunt clasificate in:
1. tulburari de somn primare (disomnii si parasomnii);
2. tulburare de somn in legatura cu o alta tulburare mentala;
3. tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale;
4. tulburare de somn indusa de o substanta.

15.1.1. Tulburarile de somn primare

1. Disomniile

Se caracterizeaza prin anomalii in cantitatea, calitatea sau reglarea somnului. Ele sunt tulburari primare ale initierii si mentinerii somnului sau ale somnolentei excesive si sunt caracterizate printr-o perturbare in cantitatea, calitatea sau oportunitatea somnului. Ele include insomnia primara, hipersomnia, narcolepsia, tulburarea de somn in legatura cu respiratia, tulburarea ritmului circadian al somnului si disomnia fara nici o alta specificatie.
Insomnia primara are ca element principal acuzarea unei dificultati in initierea sau in mentinerea somnului, ori a unui somn nerecomfortant, care dureaza cel putin o luna (criteriul A) si cauzeaza distress sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul profesional, social sau alte domenii importante de functionare. Perturbarea somnului nu survine exclusiv in cursul altei perturbari de somn (C) ori tulburari mentale (D) si nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale (E).
Hipersomnia primara are ca element esential somnolenta excesiva pentru cel putin o luna si care se manifesta, fie prin episode de somn prelungite, ori prin episoade de somn in timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A).
Narcolepsia se caracterizeaza prin atacuri irezistibile repetate de somn reconfortant, cataplexie si intruziunile recurente de elemente ale somnului cu miscari oculare rapide in perioada de tranzitie dintre somn si vigilitate.aceste atacuri survin zilnic in decurs de cel putin trei luni. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante.
Tulburarea de somn in legatura cu respiratia se caracterizeaza prin intreruperea somnului, ducand la somnolenta excesiva sau la insomnie, considerata a fi datorata anomaliilor de ventilatie din timpul somnului (apneea de somn sau hipoventilatia alveolara centrala). Perturbarea nu poate fi explicata mai bine de o alta tulburare mentala si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante.
Tulburarea ritmului somn-veghe se caracterizeaza printr-un pattern persistent sau recurent de intrerupere a somnului, care rezulta dintr-o inadecvare intre sistemul de somn-vigilitate circadian endogen al individului, pe de o parte, si solicitarile externe referitare la orarul si durata somnului, pe de alta parte (criteriul A). Indivizii se pot plange de insomnie in anumite momente ale zilei si de somnolenta excesiva in altele.
Disomniile fara nici o alta specificatie se refera la insomniile, hipersomniile sau tulburarile de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru nici o disomnie specifica.

2. Parasomniile

Sunt caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind in asociatie cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau tranzitiile somn-veghe.
Cosmarul consta in aparitia repetata de vise terifiante care duc la desteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert si orientat la desteptare (B). Visele terifiante sau intreruperile somnului care rezulta din desteptari cauzeaza individului distress sau duc la disfunctie sociala sau profesionala. Aceasta tulburare nu este diagnosticata daca cosmarurile survin exclusiv in timpul evolutiei altei tulburari mentale sau se datoreaza efectelor fiziologice alte unei substante.
Teroarea de somn are ca element esential aparitia repetata a terorilor de somn, adica, desteptari bruste din somn, incepand de regula cu un tipat sau strigat de panica (criteriul A). Terorile de somn incep de regula in cursul primei treimi a episodului de somn major si dureaza 1-10 minute. Episoadele unt acompaniate de excitatie vegetativa si manifestari comportamentale de frica intensa (B).In cursul episodului individul este greu de desteptat sau conolat (C). La desteptare, dimineata urmatoare, individul are amnezie pentru eveniment (D).
Somnambulismul se caracterizeaza prin episoade repetate de comportament motor complex initiat in cursul somnului, implicand scularea din pat si mersul imprejur. Episoadele incep in cursul somnului cu unde lente din prima treime a noptii (criteriul A). In timpul episoadelor, individul prezinta o stare de vigilitate si reactivitate redusa, privire inexpresiva si o relativa lipsa de reactivitate la comunicare cu altii sau la eforturile altora de a-i destepta din somn (B). Daca se trezeste in timpul episodului, individul isi aminteste foarte putin din evenimente(C). Dupa episod poate exista initial o scurta perioada de confuzie sau de dificultate in orientare, urmata de recuperarea completa a functiei cognitive si comportamentului corespunzator (D).
Parasomnii fara alta specificatie se refera la perturbarile caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale in timpul somnului sau al tranzitiilor somn-veghe, dar care nu satisfac criteriile pentru nici parasomnie specifica.

15.1.2. Insomnia in legatura cu alta tulburarea mentala
Hipersomnia in legatura cu alta tulburare mentala

Elementul esential al insomniei in legatura cu o alta tulburarea mentala si al hipersomniei in legatura cu alta tulburare manetala il constituie prezenta fie al insomniei, fie al hipersomniei, care este considerata a fi in legatura temporala si cauzala cu alta tulburare mentala. Insomnia sau hipersomnia care este consecinta fiziologica directa a unei substante, nu este inclusa aici.
Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaza de regula pe perturbarea lor de somn mergand pana la excluderea simptomenlor caracteristice ale bolii mentale in care acestea apar si a caror prezenta poate deveni evidenta numai dupa un interogatoriu specific si persistent. Frecvent ei atribuie simptomele tulburarii mentale faptului ca nu au dormit bine.
Tulburari mentale care implica insomnia sau hipersomnia:
- tulburarea deresiva majora;
- tulburarea afectiva bipolara;
- anxietatea generalizata;
- tulburari psihotice;
- tulburari somatiforme;
- tulburari de personalitate;
- in cazul atacurilor de panica nocturne.

15.2.3. Tulburare de somn datorata unei conditii medicale generale

Elementul esential al tulburarii de somn datorate unei conditii medicale generale il constituie o perturbare notabila de somn care este suficient de severa pentru a justifica o atentie clinica separata (criteriul A), si este datorata unei conditii medicale generale. Simptomele pot include insomnie, hipersomnie, o parasomnie ori o combinatie a acestora.
Din examenul somatic trebuie sa rezulte faptul ca perturbarea de somn este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (criteriul B).
Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburarea mentala, cum ar fi o tulburarea de adaptare, in care stresorul este o conditie medicala severa (criteriul C).
Diagnosticul nu este pus daca tulburarea de somn survine numai in timpul unui delirium (criteriul D).
Prin conventie, pertirbarile de somn care datorate unei tulburari de somn in legatura cu respiratia oei narcolepsia nu sunt incluse im acestaa categorie (criteriul E).
Simptomele tulburarii de somn trebuie sa cauzeze detresa sau deteriorare semnificativa clinic im domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare (criteriul F).

15.2.4. Tulburarea de somn indusa de o substanta

Elementul esential este perturbarea notabila a somnului si care este considerata a fi datorata efectelor fiziologice directe ale unui substante.
Tulburarea de somn indusa de o substanta apar cel mai frecvent in cazul intoxicatiei cu urmatoarele clase de substante:
- Alcool;
- amfetamina si stimulente afine;
- cafeina;
- cocaina;
- opiacee;
- sedative;
- hipnotoce si anxiolotice;
- alte substante.