f1o21ox

OBIECTIVE:
- Incarat in tulburarile nevrotice ale scolarului mic, sau in tulburarile de somn ca parasomnie, enurezisul merita o atentie aparte prin numarul mare al cazurilor si prin comorbiditate (somatica sau psihica)

Prezenta unui copil enuretic are un efect intens negativ si asupra membrilor familiei, sau a colectivitatii in care traieste copilul. Constituind un important motiv de surmenaj, nemultumire si conflicte generate de grijile in plus pe care le impune (dormit separat, sculat noapte de noapte, spalat, refuzul de a fi primit in colectivitate), ca si atitudinea contradictorie a celor care-l inconjoara (parinti, educatori) fata de boala si bolnav, enureticul se plaseaza ca un factor perturbator al echilibrului microgrupului in care traieste si a relatiilor sale cu acesta, intrand intr-un cerc vicios, dezavantajos pentru ambele parti.
1. Definitie
In literatura de specialitate exista numeroase definitii ale enurezisului. Cei mai multi autori il definesc ca fiind o "tulburare caracterizata printr-o mictiune involuntara, diurna si nocturna, anormala tinand seama de varsta mentala a copilului si care nu este legata de controlul vezical de origine neurologica, crizelor epileptice, sau de o anomalie organica a tractului urinar’’ (CIM 10).
Se considera "normal" ca nou -;nascutul, sugarul, copilul mic pana la 4 -5 ani sa aiba "in mod fiziologic’’ pierderi de urina nocturne sau diurne, date de imaturitatea in dezvoltarea sistemului nervos care, pe parcurs, se corecteaza si se instaleaza controlul voluntar al mictiunii (Rutter, 1982). Este "enuretic" copilul care pierde urina in somn dupa varsta de 5 -;6 ani, sau care prezinta mictiuni involuntare in timpul zilei (in D S M IV, care cuprinde punctul de vedere oficial S.U.A., psihiatrii americani considera varsta limita de instalare a controlului sfincterian urinar de 5 ani la fetite si 6 ani la baieti).
Dobandirea controlului voluntar al eliminarii urinei este un proces complex, caruia Muellner (1960) ii descrie patru etape: constientizarea senzatiei de vezica plina, insusirea posibilitatii de a retine sau amana mictiunea, stapanirea capacitatii de a urina la voluntar cand vezica este plina, realizarea actului mictional voluntar si in conditii in care vezica nu este complet plina (Bullock, Bibley, Whitaker, 1989).
Controlul voluntar al mictiuni apare la varste diferite. Majoritatea copiilor nu incep sa-si exercite controlul voluntar asupra mictiunii diurne inainte de 18-24 de luni, iar controlul nocturn nu apare net decat intre 2-3 ani. Chiar la copiii care au castigat controlul se pot observa uneori, inca 2-3 ani, accidentale mictiuni involuntare (mai ales daca au baut lichide mai multe, daca au fost foarte agitati, sau preocupati de joaca), dar acestea se intampla foarte rar. Daca se produc mai des este vorba, probabil, o malformatie urinara. Mictiunea fiind un act constient, controlul constient poate sa intarzie (Bemrmam, Vaugham, Nelson, 1987).
2. Frecventa
Enurezisul este intalnit la ambele sexe si se apreciaza ca "procentul copiilor cu aceasta meteahna in tara noastra este de 12-15% din numarul total al acestora" (Milea, 1988). Exista si alte statistici care dau alte procente (alte tari) intre 5 si 35%. In S.U.A. exista un procent patru milioane de enuretici, dintre care un milion sunt adolescenti si adulti
Cele mai multe cercetari arata ca baietii sunt de aproximativ doua ori mai frecvent afectati decat fetele. In 75% din cazuri exista antecedente familiale de enurezis la parinti, sau rude apropiate. Pe la varsta de 5 ani, 14% dintre baieti si fete prezinta cel putin o emisie involuntara de urina pe luna. La varsta de 14 ani 1% dintre baieti si 0,5% dintre fete raman enuretici (majoritatea, in exclusivitate noaptea).
3. Aspect clinic
Enurezisul primar este cel mai frecvent intalnit (75-80% din cazuri, dupa Paule 1969) (Bullock, 1989). Este definit ca o stare de neinsusire a controlului sfincterian, tulburarea fiind de la nastere, ca o continuare a perioadei fiziologice de incontinenta. Enurezisul secundar apare dupa o perioada de cel putin un an (DSM IV, 1994), in care copilul a prezentat control sfincterian urinar. Enurezisul secundar este considerat a fi forma nevrotica (inclus in nevrozele posibil monosimptomatice ale scolarului mic, dupa unii autori), fiind expresia clinica a unor stari conflictuale ale copilului, care nu au fost neutralizate prin mobilizarea mecanismelor psihologice de aparare). Uneori, tulburarea are un caracter complex, conturand tabloul unei adevarate stari nevrotice, alaturi de enurezis fiind prezente si alte manifestari, secundare starii de conflictualitate intrapsihica: pavor nocturn, automatism ambulator nocturn, deprinderi nevrotice, balbism, labilitate emotionala, neliniste psiho-motorie, irascibilitate, dispozitie depresiva, insomnii si tulburari alimentare (Ionescu, 1993). Enurezisul este considerat nevrotic atunci cand apare in afara unor conditii organice determinante si in prezenta unui factor psihotraumatizant decelabil. La adolescent se insoteste de aparitia semnelor generale de nevroza, cu tendinta la structurare prevalenta a personalitatii
In raport cu perioada de somn, sau de veghe, in care se produce pierderea de urina, se delimiteaza: enurezisul nocturn (hipnic), enurezisul diurn, forma mixta.
Enurezisul nocturn apare in cursul somnului. In mod normal, urina eliminata in timpul noptii reprezinta numai o treime din cea acumulata in 24 de ore. S-a constatat ca la copiii enuretici cantitatea cea mai mare de urina se elimina noaptea. In plus, discontrolul sfincterian urinar nocturn pare sa fie intretinut de prezenta unor anomalii ale fundului vezical (aspect concav) similare cu al copilului de varsta mai mica.
Enurezisul diurn este prezent doar la 3% din cazuri. De cele mai multe ori enurezisul diurn nu presupune o golire completa a vezici urinare, ci doar a unor cantitati mici.
Forma mixta a enurezisului este intalnita la aproape 40% din totalul enureticilor.
In ceea ce priveste frecventa si ritmul mictiunilor involuntare, se disting: enurezisul continuu, in care tulburarea este prezenta noapte de noapte si chiar de mai multe ori in intervalul dintre seara si dimineata.; enurezisul intermitent, daca noptile in care are emisiuni de urina alterneaza cu cele in care copilul nu se uda.; enurezisul periodic, care apare in salve grupate, despartite de intervale libere si relativ lungi.; enurezisul sporadic, apare din cand in cand, ca accident secundar si aparent intamplator (Milea, 1988).
4.Etiopatogenie
Tulburarea apare, de obicei, la copii cu intarziere in aparitia controlului sfincterian, cu antecedente de suferinta perinatala, cu trasaturi de personalitate anxios-fobice, senzitive, sau instabile. Etiopatogenetic se discuta problemele care tin de somn (somnul exagerat profund, sau dimpotriva, superficial -Pierce si colab. in 1978 au aratat ca enurezisul survine, de regula, in stadiile hipersincronizate ale somnului lent, profund). In trecut, manifestarile episodice nocturne au fost interpretate ca si componente onirice ale somnului nocturn, aparitia lor fiind in stransa legatura cu visele. Contrar acestei teorii, cercetarile lui Gastaut si colab.(1965) si Broughton si colab.(1966) au demonstrat ca episoadele neconvulsive sunt componente active ale somnului, dar ele sunt independente de vise, uneori existand chiar un antagonism intre aparitia acestor fenomene si activitatea onirica.
Factorul ereditar are un anumit rol in aparitia enurezisului, dar forma acestuia, frecventa, evolutia sunt in corelatie cu existenta unor factori de mediu improprii, cu antecedente personale patologice si cu unele trasaturi ale personalitatii copilului.
Alte opinii sustin nedezvoltarea structurilor (vezica infantiloida, cresterea sensibilitatii receptorilor vezicali), deficitul de inhibitie in procesul mictional, infectiile urinare (se pare ca nu sunt insa cauze, ci consecinte ale enurezei prin staza), hipotonia si malfunctia -; cuduri, dilatari ureterale (sunt tot consecinte), dereglarile endocrine, greselile in educatia sfincteriana (inceputa devreme, cu severitate, sau dimpotriva dezinteres, lasand copilul neschimbat, fara senzatia de bine si curat), traume psihice diverse, beneficiu secundar, caracterul epileptic (crize grand-mal produse in somn sau vegetative), suferinte cerebrale (disfunctie pe rinencefal, care raspunde de controlul comportamentelor emotionale si vegetative), spina bifida (S. Milea, 1998).
Copiii abandonati, crescuti in unitati de ocrotire sunt supusi multor neajunsuri, suferinte, frustrari, ceea ce determina si cresterea impresionanta a cazurilor de enurezis in aceste colectivitati (conflicte cu copiii mai mari din grupa care ii obliga pe cei mici sa le faca diverse servicii, copii care dorm in acelasi pat, ingrijitoare care ii pedepsesc dupa episoadele enuretice, lipsa unui schimb de recompense, carentele afective, copii care nu sunt schimbati la timp).
5. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de enurezis nocturn se pune pe baza datelor anamnestice, clinice, psihologice, electroencefalografice, numai dupa ce s-a exclus prezenta unui factor organic posibil declansator, sau suprapus (prin examenul sumar de urina, urocultura, examinari coproparazitologice repetate, glicemie, densitatea urinei, evaluarea capacitatii vezicale spontane, diureza diurna, nocturna si pe 24 de ore, iar unde contextul clinic sugereaza, examinari paraclinice pentru evidentierea eventualului substrat organic: cistourografie, ecografie, pielografie, urografie, etc.).
6. Diagnostic in conformitate cu criteriile actuale acceptate pe plan mondial (I.C.D 10 si DSM IV)
Conform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial, elementul esential al tulburarii il constituie emisia repetata, involuntara, sau intentionata de urina, in timpul noptii, sau al zilei, in pat sau in pantaloni, dupa o etate la care continenta este de asteptat (DSM IV). Pentru a pune diagnosticul, trebuie sa fie excluse cauzele somatice. Tulburarea este definita oarecum arbitrar prin cel putin doua astfel de evenimente pe luna, pentru copii intre cinci si sase ani si prin cel putin un astfel de eveniment pe luna, pentru copii mai mari. In cele mai multe cazuri de enurezis functional, copilul se desteapta din somn fara nici o amintire despre vreun vis si despre faptul ca a urinat. De regula, perturbarea survine in cursul primei treimi a noptii. In putine cazuri evacuarea vezicii are loc in timpul stadiului de miscare oculara rapida (REM) a somnului, si in astfel de cazuri copilul isi poate aminti un vis care implica actul urinarii (Barry, 1990). Desi majoritatea copiilor cu enurezis functional, nu au o tulburare mentala consistenta, prevalenta tulburarilor mentale coexistente este mai mare la cei cu enurezis functional, decat la populatia generala.
Conform DSM IV (1994), enurezisul poate fi o stare monosimptomatica, sau poate fi asociat cu o paleta mai larga de tulburari emotionale si comportamentale. In ultimul caz, exista incertitudini privind mecanismele implicate in aceasta asociere. Problemele emotionale pot aparea ca o consecinta secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat de enurezis, acesta putand fi si parte a altor tulburari psihiatrice. Uneori atat enurezisul, cat si tulburarea emotional - comportamentala pot aparea simultan, datorita unor factori etiologici corelati. Nu exista nici o modalitate absoluta si neambigua de a decide intre aceste alternative pentru cazurile individuale, iar diagnosticul trebuie pus in functie de tipul de perturbare (enurezisul, sau problema emotional-comportamentala) care constituie problema principala.
Indreptar diagnostic. Nu exista o linie de demarcatie clara intre tulburarea de tip enurezis si limitele normale corespunzatoare varstei de achizitie a controlului sfincterian vezical. Totusi, enurezisul nu trebuie diagnosticat la copii sub 5 ani pentru baieti si 6 ani pentru fetite, sau cu varsta mentala sub 4 ani. Daca enurezisul este asociat cu alta tulburare emotionala, sau comportamentala, aceasta trebuie sa constituie diagnosticul principal numai daca emisiunea voluntara de urina apare de cateva ori pe saptamana si daca si alte simptome manifesta o covariatie temporala cu enurezisul. Enurezisul apare uneori in asociatie cu encoprezisul; in acest caz trebuie diagnosticat.
7. Tratament
Sunt contraindicate metodele brutale, generand durere, sau teama cum ar fi: injectiile epidurale sau suprapubiene, pedepse fizice sau morale, trezirile nocturne, restrictiile de lichide sau sare, pedepsele de orice fel, bataia, obligarea copilului sa spele lenjeria. Se recomanda, in schimb, incurajarea copilului, crearea unui climat securizant cu rezolvarea conflictelor existente, calendar cu cruciulite, recompense, gimnastica mictionala, evitarea consumului de excitante (ciocolata, coca-cola, pepsi cola, cacao). Chimioterapia este, alaturi de psihoterapie, principala metoda de tratament a enurezisului. In principal, prin chimioterapie se urmareste: combaterea hipertoniei si spasmelor musculaturii vezicii urinare; reducerea diurezei - in special a celei nocturne; inhibarea hipertoniei parasimpatice; sedare - la copiii anxiosi, emotivi, agitati (cu simptome accentuate de nevroza - reactii nevrotice); combaterea infectiilor urinare. Dintre medicamentele utilizate mai frecvent in tratamentul enurezisului amintim: Driptane, Cisrelax, Adiuretin, Imipramina. Unii specialisti asociaza faradizari, ionizari, sirop vegetal din extract de patrunjel salbatic, pentru cresterea tonusului vezical.
Psihoterapia vizeaza in acelasi timp enureticul si familia sa (Tienari, 1997). In ceea ce-l priveste pe copil, intr-o maniera care trebuie sa tina seama necontenit de personalitatea acestuia si specificul fiecarui caz in parte, se urmaresc: deculpabilizarea copilului, atenuarea sentimentului de vinovatie si rusine; mobilizarea lui in terapie prin conditionare pozitiva, lauda. Copilul este invatat sa construiasca un calendar de perete, cu rubrici goale corespunzatoare zilelor din luna respectiva, in care va desena soare care zambeste in zilele cand a prezentat control sfincterian si nori atunci cand a prezentat enurezis (figura nr. 19). Atunci cand apar nori, familia nu va reactiona prin suparare, dar ziua "insorita" nu va fi trecuta cu vederea, fiind un motiv de bucurie generala, ocazie cu care se si ofera copilului o recompensa (bomboana, jucarie, etc.). Adolescentii sunt sfatuiti sa tina un calendar de buzunar, cu care se prezinta la control, in care vor taia cu o cruciulita rosie ziua cu succes si cu albastru esecul. Psihoterapia familiala urmareste tocmai transformarea anturajului intr-un participant activ, rabdator si optimist in procesul terapeutic.
Gimnastica mictionala urmareste marirea capacitatii de contentie a vezicii urinare si cresterea tonusului sfincterului uretral extern supus controlului voluntar. Primul exercitiu vizeaza amanarea voluntara a momentului mictiunii, iar al doilea aplica metoda jetului urinar intrerupt.
8. Evolutie si prognostic
De cele mai multe ori, enurezisul are o evolutie spontana favorabila, foarte putini din copii enuretici ramanand cu aceasta tulburare si la varsta adulta. Pericolul evolutiv il constituie reactia personalitatii copilului la handicap, suprapunerea infectiilor urinare, a hipotoniei si malfunctiei, care pot autointretine tulburarea. Enurezisul ridica importante probleme medico-sociale, prin frecventa lor deosebita, prin amprenta negativa pe care si-o pun asupra dezvoltarii personalitatii copilului, asupra randamentului scolar, comportamentului si adaptarii acestuia in familie si colectivul de copii.

SUMAR
Este "enuretic" copilul care pierde urina in somn dupa varsta de 5 -;6 ani, sau care prezinta mictiuni involuntare in timpul zilei. Conform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial, elementul esential al tulburarii il constituie emisia repetata, involuntara, sau intentionata de urina, in timpul noptii, sau al zilei, in pat sau in pantaloni, dupa o etate la care continenta este de asteptat. Pentru a pune diagnosticul, trebuie sa fie excluse cauzele somatice. Desi majoritatea copiilor cu enurezis functional, nu au o tulburare mentala consistenta, prevalenta tulburarilor mentale coexistente este mai mare la cei cu enurezis functional, decat la populatia generala. Conform DSM IV (1994), enurezisul poate fi o stare monosimptomatica, sau poate fi asociat cu o paleta mai larga de tulburari emotionale si comportamentale. Problemele emotionale pot aparea ca o consecinta secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat de enurezis, acesta putand fi si parte a altor tulburari psihiatrice. Uneori atat enurezisul, cat si tulburarea emotional - comportamentala pot aparea simultan, datorita unor factori etiologici corelati.