Tromboflebitele cerebrale -;

Sunt accidente vasculare cerebrale venoase de o gravitate aparte. q1f9fe

Etiologie:
I) Cauze locale:
A) Infectii locoregionale (de vecinatate):
- cranio-faciale
- supuratii epicraniene, etmoidale, sfenoidale
- procese infectioase mastoidiene
- supuratii orbitare, maxilare, amigdaliene
B) Traumatisme cranio-faciale cu deschiderea unui sinus.
C) Fracturi de baza craniana
Se face tratament preventiv cu antibiotice cu spectru larg, pe durata a 7-10 zile.
II) Cauze generale:
- boli infectioase generale
- hemopatii maligne
- poliglobulie
- anemie hemolitica
- trombocitopenie
- drepanocitoza
- tulburari ale hemostazei
- neoplasme
- infectii post partum, post abortum
- stari marastice (deteriorari severe ale statusului biologic)
Morfopatologie:
1. leziuni venoase
-cordoane venoase dilatate pline cu sange
-sinus trombozat
2. leziuni ale meningelui
-pia mater ingrosata cu hemoragii si infiltrate celulare limfoplasmocitare
3. leziuni parenchimatoase
-dilatari venoase si capilare
-edem interstitial si perivascular cu focare necrotice
-hemoragii petesiale
-infarcte cortico-subcorticale

Clinic:
Sindrom de hipertensiune intracraniana care apare in context infectios (febra,frison,sdr.meningeean), cu simptome si semne de localizare in raport cu sinusul sau vena afectata.
I) Tromboflebita sinusului cavernos:
- debut cu dureri oculare, supraorbitare
- edem palpebral
- edem conjunctival
- exoftalmie
- chemozis sero-sanguinolent
- paralizii de oculomotori
- interesarea ramurii oftalmice a trigemenului
- alterarea rapida a starii generale->cefalee,greturi,varsaturi,semne meningeene
II) Tromboflebita sinusului superior:
- staza venoasa cu aspect de cap de meduza;edem al scalpului, pleoapelor, fruntii
- crize jacksoniene cu debut crural si posibilitate de generalizare
- uneori cu monoplegie crurala
- tulburari psihice
- alterare rapida a starii de constienta
III) Tromboflebita sinusului lateral:
- edem in regiunea mastoidiana si presiunea marginii posterioare a mastoidei
- paralizii de IX, X, XI
IV) Tromboflebita sinusului drept:
- manifestarile denota gravitate de la inceput
- convulsii generalizate
- rigiditate de decerebrare
- stare comatoasa
V) Tromboflebita sinusului venos central:
-tulburari psihice,confuzie,delir,coma
VI) Sdr.sistemului venos profund:
- confuzie,anxietate,coma
- crize epileptice tonice
- rigiditate de decerebrare
Examinari complementare: RMN, CT, arteriografie
Tratament:
I) Profilactic: ingrijire atenta a tuturor infectiilor, locoregionale si generale
II) Al afectiunii constituite:
- tratamentul edemului cerebral
- antiinfectios
- anticoagulante NUMAI daca la CT nu s-au constatat leziuni hemoragice
- simptomatic: antialgice, anticonvulsivante

- Scleroza multipla -;

Termenul de scleroza in placi se foloseste numai in scoala franceza.
Definitie: afectiune inflamatorie demielinizanta a SNC, caracterizata printr-un tablou encefalomielitic, cu evolutie cronica si ciclica, variabil ca intensitate si durata, care in final poate determina o disabilitate accentuata. Descrisa la inceputul secolului XIX. Este cea mai invalidanta boala a adultului tanar.

Epidemiologie:
- afectiune sporadica, cu repartitie geografica inegala: rara in tarile tropicale si subtropicale, frecventa in zonele cu clima temperata
- in Europa prevalenta este de 12:100 000 de locuitori, crescand la 45:100 000 in tarile scandinave
- Romania 30:100 000
- frecventa maxima a debutului intre 20-40 ani (peste 50 % cazuri)
- foarte rar debut sub 10 ani si rar debut peste 50 ani
- raport femei:barbati = 3:2
- ? in mediul urban
- tendinta in timp este constanta

Morfopatologie:
- caracteristice sunt leziunile de demielinizare diseminate in intreg nevraxul
- leziunile se constituie in placi de scleroza
- leziunile au dimensiuni inegale: varf de ac pana la cativa centimetri
- leziunile au forme diferite
- la nivelul maduvei spinarii leziunile domina pre- si periependimar, in cordoanele posterioare si in fasciculele anterolaterale
- la nivelul encefalului leziunile se dispun mai ales periventricular, la nivelul centrului oval, la nivelul piciorului calotei trunchiului cerebral si al axului circumvolutiilor cerebeloase
- nervii periferici sunt intotdeauna indemni !
- conturul leziunilor e intotdeauna foarte bine delimitat, respectand substanta cenusie !
- elementul de baza il constituie disocierea mielino -; axonala, care poate sa apara in diverse stadii de evolutie (fibrele nervoase grupate in fascicule sunt mielinizate. Teaca de mielina e formata de celule specializate: oligodendrocite. In aceasta boala se produce distructia electiva a tecii de mielina)
- fiecare zona de demielinizare evolueaza independent
- in interiorul unei placi noi predomina alterarile mielinice, teaca ia un aspect balonat, e invadata de limfo-plasmocite, apoi se produce o proliferare a microgliei, care va prelua detritusurile mielinice si le va drena spre spatiile vasculare
- procesul de demielinizare poate fi:
- total reversibil
- partial reversibil->placi fantoma (shadow plaques)
- ireversibil->glioza astrocitara
- RMN cu contrast :
• evidentiaza placile de demielinizare
• precizeaza stadiul de evolutie al placilor
Etiopatogeneza:
- necunoscuta, in ciuda eforturilor mari de cercetare
- identificarea anumitor caractere morfologice, genetice, imunologice sugereaza natura autoimuna a bolii
- datele epidemiologice incrimineaza si interventia unui agent patogenetic care ar actiona cu mult timp inaintea debutului clinic
Date genetice:
- susceptibilitatea la boala este legata de un complex de gene de pe cromosomii 6, 14 si 19
- cromozom 6->anumite alele complexe de histocompatibilitate sunt suprareprezentate la pacientii cu SM;persoanele cu HLA-DR2 prezinta risc de 4-5 ori mai mare
- cromozom 14->complexe de gene ce cifreaza alele pt.Ig;persoanele cu Gm 1,17:21 prezinta risc de 2-3 ori mai mare
- cromozom 19->intra in diferentierea fractiunii C3
- studii pe gemeni monozigoti: daca unul are boala, sansa celuilalt de a face o forma clinica sau paraclinica este de peste 50 %
- gemeni dizigoti: sansa celui sanatos de a face boala este de 5-10 %
- pentru frati, surori de mama, cu tati diferiti, cifra se apropie de 1 %
- statusul genetic are rol important dar nu absolut
Animale de laborator:
- exista o boala (encefalita alergica experimentala autoimuna) indusa la animale de laborator prin injectarea de homogenati ai maduvei sau de proteine ale mielinei
- asociata cu demielinizare focala si infiltrate de celule T foarte asemanatoare cu scleroza multipla
- se sugereaza ca exista mai multe antigene care initiaza boala si care ar putea fi diferite de cele care o intretin:
• factori de initiere: se acorda importanta factorilor ambientali, virali si bacterieni
• factori de perpetuare: proteina bazica a mielinei, glicoproteinele oligodendrocitelor mielinei.
Placa de demielinizare->contine celule inflamatorii :LT,LB,macrofage
-produsa de o reactie inflamatorie autoimuna mediata de LT helper ce patrund in SNC; receptorii LT raspund la atg.prezentate de moleculele MHC clasa II pe macrofage si astrocite-> stimularea celulelor T helper,secretie de citokine,proliferarea LT,activarea macrofagelor si a LB

Modificarea barierei hematoencefalice (BHE)->? permeabilitatea
-indivizii predispusi la SM sunt purtatorii unei conditii asimptomatice determinate genetic care devine simptomatica doar cand factorii ambientali (interni/externi) pun in miscare mecanisme ce produc modificari localizate ale BHE si astfel duc la formarea placii de demielinizare

Clinic:
Simptomatologie polimorfa, datorita repartizarii dezordonate a leziunilor de demielinizare, precum si modului diferit de evolutie.
I) Debut:
- de obicei brusc, aparent in plina sanatate
- o anamneza foarte atenta poate evidentia manifestari pseudoreumatice (mialgii, artralgii, nevralgii) sau pseudoastenice (astenie,irascibilitate,? ponderala)
- simptomatologia neurologica de debut poate evolua in ore sau zile:
• deficit motor (40 % cazuri)
• nevrita optica (22 %)
• parestezii
• diplopia (12 %)
• vertij si varsaturi (5 %)
• tulburari sfincteriene (5%)
• alte manifestari->paralizii faciale,nevralgii trigeminale
II) Perioada de stare: cel mai frecvent domina triada:
1. sindrom piramidal
2. sindrom cerebelos
3. sindrom vestibular

1. sindrom piramidal:
- parapareza / paraplegie, mai rar hemi- sau monopareza
- hipertonie piramidala
- accentuarea ROT
- abolirea reflexelor cutanate abdominale
- semne piramidale
- regresia deficitului poate fi partiala sau cvasitotala (clinic), dar in majoritatea cazurilor alterarile ireversibile ale caii piramidale se manifesta durabil prin fatigabilitate si deficit la efort,semn Babinski,reflexe cutanate abdominale,accentuarea ROT
- evolutie->parapareza,paraplegie spastica;mers ataxo-spasmodic;mers cerebelo-spasmodic
2. sindrom cerebelos: ataxie, tulburari de coodonare (dismetrie,adiadocokinezie,asinergie, tremor intentional) ,dizartrie,mers cerebelos
3. sindrom vestibular: nistagmus (orizontal,orizonto-vertical,rotator), tulburari de echilibru

Alte manifestari:
1. Semne senzitive:
• Subiective: datorate dezorganizarii sistemului lemniscal prin lezarea cordoanelor posterioare medulare sau ale cailor sensibilitatii din trunchi; constau in parestezii, disestezii, dureri, nevralgii
• Obiective:
- semnul Lhermitte: senzatie de descarcare electrica ce parcurge rahisul si membrele cand se face flexia cefei
- discrete, putine fata de elementele subiective
- ? sensibilitatii vibratorii
- pierderea discriminarii tactile
- tulburari in adaptarea senzitiva
- mers ataxic
- pseudoatetoza membrului superior
- mana instabila ataxica si astereognozica
2. Nevrita optica retrobulbara:
- poate preceda cu ani declansarea bolii;apare aproape constant
- prin demielinizarea nervului optic
- scadere rapida, in ore sau zile, a acuitatii vizuale la un ochi, care poate fi precedata de dureri orbitare
- FO nemodificat
- scotom central la campimetrie
- rar edem papilar (neuropapilita)
- evolutie favorabila in interval de saptamani: acuitatea vizuala revine sensibil la normal, dar in timp poate apare atrofia optica
- regresie partiala cu scotom central

3. Simptome si semne de trunchi:
- elemente piramidale, senzitive, cerebeloase, vestibulare
- oftalmoplegie internucleara
- prinderea nervilor bulbari->tulburari de deglutitie si fonatie
- paralizii de oculomotori->diplopie,strabism
- in general manifestarile sunt durabile
- cel mai constant element care atesta lezarea trunchiului este nistagmusul
4. Tulburari sfincteriene si genitale:
- pot fi precoce
- incontinenta / retentie
- caracter progresiv spre permanentizare
- tulburari sexuale
5. Tulburari psihice: stari depresive, maniacale, de iritabiliatete,de emotivitate accentuata, de euforie (eutonie psihica) in ciuda starii fizice grave;sdr.paranoide
6. Manifestari paroxistice: crize epileptice (rare)

Evolutia:
- discontinua, in pusee evolutive
- un puseu este un episod de agravare brusca; puseele sunt separate prin remisiuni mai mult sau mai putin complete
- cu cat durata puseului e mai mare si tabloul morbid e mai complex, cu atat tendinta de remitere este mai redusa si sechelele mai frecvente
- nu se pot preciza intotdeauna factorii declansanti, dar se cunosc factori favorizanti:
• traumatisme
• stari infectioase
• chirurgie
• anestezie
• post partum
• imunizari
- frecventa puseelor este variabila, riscul recidivelor fiind maxim in primii 5 ani

Functie de modul de evolutie, exista 4 forme de scleroza multipla:

1. forma comuna
-evolutie in pusee,separate de remisiuni cu durata de luni-ani
-pe masura ce se repeta puseele regresia este mai putin completa,persista un fond crescut de invaliditate
2. forma progresiva
-puseul pare continuu,progresiv
-duce in scurt timp la un fond de invaliditate
3. forma grava
-primul puseu sau unul din primele pusee nu mai are caracter de regresie
-este de la inceput invalidanta
4. forma benigna
-remisie foarte lunga dupa un numar de pusee care nu au lasat decat un minim de tulburari permanente
-boala pare stinsa dar sunt posibile reveniri tardive
Moartea survine rar ca si consecinta a puseului acut, chiar daca leziunile sunt in trunchi; decesul survine de regula in contextul complicatiilor (mai ales septice).

Examinari complementare:
Neuroimagistice:
- CT -; aparatele de ultima generatie pot evidentia leziunile->zonele de demielinizare apar ca zone hipodense
- RMN -; de electie (sensibilitate de 10-20 ori mai mare); cu substanta de contrast (gadolinium) poate preciza stadiul leziunilor; mult mai relevanta decat aspectul clinic, care poate fi sarac in prezenta unor leziuni extinse

Potentiale evocate: vizuale, auditive, somestezice -; poate apare intarzierea sau absenta lor, functie de severitatea leziunii;
-au valoare mai mare cand dovedesc existenta unei leziuni secundare la pacienti cu o singura leziune aparenta clinic sau daca lipsesc semnele obiective
LCR:
- pleiocitoza cu celule mononucleare
- sinteza intratecala de IgG
- formule de calcul
- evidentierea benzilor oligoclonale de IgG (metoda focalizarii izoelectrice Delmotte)
- evidentierea unei sinteze intratecale de IgG nu e specifica SM;procesul poate apare si in infectii acute sau cronice al SNC
- diagnosticul diferential cu infectiile SNC se face prin VSH,factor reumatoid,ANA,atc.anti ADN, RBW,ECA,evidentierea acizilor grasi cu lanturi foarte lungi,teste pt.Borrelia

Diagnostic pozitiv:
1. Debut la varste tinere
2. Evolutie progresiva, cel mai frecvent in pusee
3. Simptomatologie clinica polimorfa
4. Absolut necesara confirmarea prin RMN, prin prezenta raspunsului imun patologic in LCR, potentiale evocate

Diagnostic diferential:
1. compresiuni medulare
2. mielita cronica Erb
3. boala Behçet
4. meningomielita amiotrofica luetica
5. siringomielia
6. degenerescente spinocerebeloase
7. procese expansive intracraniene de fosa posterioara
8. malformatiile articulatiilor craniovertebrale
9. sdr.vascular de trunchi cerebral
10. nevroza astenica
11. isterie

Boli inrudite:
1. neuromielita optica acuta->nevrita optica bilaterala + mielita transversa
2. boala Schilder
-tulburari vizuale
-crize epileptice
-deficit motor
-deteriorare severa si progresiva a functiilor superioare
3. encefalomielita acuta diseminata
-mai acuta si mai severa decat SM
-evolueaza intr-o singura etapa

Tratament:
Scleroza multipla este una din bolile in care efectul terapiei e foarte dificil de estimat, pentru ca este prezenta si recuperarea spontana, evolutia este imprevizibila iar examinarea RMN arata discrepanta intre leziuni si starea clinica
I) Tratamentul imunomodulator:
1. ACTH, corticosteroizi: efecte importante in ameliorarea perturbarii imunologice, efecte validate la examinarea RMN de catre diminuarea procesului inflamator (e.g. metilprednisolon, Prednisolon, Cortosin, Sinactil)
2. Interferoni: alfa (macrofage, limfocite), beta (celule epiteliale, fibroblasti), gamma (limfocite T sensibilizate de macrofage). Cel mai eficient aici este IFN gamma, care reduce intensitatea si frecventa puseelor acute
3. Imunomodulare semiselectiva: levamisol, amantadina, colchicina, acid retinoic, factor de transfer, ?globuline,saruri de aur
II) Tratamentul imuno supresor:
- Azatioprina (Imuran)->? frecventa acutizarilor,? handicapul
- Ciclofosfamida (Endoxan)
- Ciclosporine
- Clodribin
- iradiere limfoida totala
Reactiile adverse sunt majore.
- plasmafereza: de regula cu corticoizi sau agenti imunosupresivi; efect benefic in puseele severe
III) Terapii specifice antigenului:
- experimentale
- cu copolimeri
- vaccinare cu celule T specifice antigenului
- anticorpi monoclonali impotriva subtipurilor celulare T