v8o21oc
STOMACUL OPERAT
Sindroame post-gastrectomie
1. Secundare vagotomiei tronculare: hernia hiatala esofagita de reflux, gastropareza, litiaza biliara, insuficienta pancreatica
2. Gastrita de bont
3. Ulcerul peptic postoperator
4. Sindromul dumping - postprandial precoce evacuare gastrica precipitata
5. Sindromul postprandial tardiv - hipoglicemie
6. Sindromul de ansa aferenta
7. Invaginatia retrograda jejuno-gastrica
8. Sechele nutritionale si metabolice
9. Cancerul gastric
Stomacul operat
Sindroame post-gastrectomie secundare vagotomiei

Factor favorizant: vagotomia tronculara si consecintele acesteia pe teritoriul tributar nervului vag

Hernia hiatala si esofagita de reflux
Gastroplegia post-vagotomie
Litiaza biliara
Stomacul operat. 1. Sindroame post-gastrectomie secundare vagotomiei a. Hernia hiatala si esofagita de reflux

Factor favorizant: desfiintarea unghiului lui His
Clinic: simptome de reflux gastroesofagian
Examinari
- Rx. baritat +- Trendelemburg
- gastroscopia
Tratament:
- prokinetice, antiacide, mucoprotectoare
- eventual antisecretorii, daca exista restant acid
Stomacul operat. 1. Sindroame post-gastrectomie secundare vagotomiei b. Gastroplegia post-vagotomie

Factor favorizant: vagotomia tronculara, neprotejata de o tehnica de drenaj gastric eficace
Consecinta: sindrom de insuficienta evacuatorie gastrica dinamica

Clinic: balonare, satietate precoce, varsaturi postalimentare, slabire
Examinari
- Rx. baritat: prelungirea timpului de evacuare gastrica la peste 2h
- Endoscopia: rezidiu gastric moderat, fara obstructie pilorica.
Prevenire: - tehnica de drenaj gastric eficace
- vagotomie selectiva sau supraselectiva
Tratament
-regim alimentar, cu mese in cantitati mici
- prokinetice
Evolutie
- spontan favorabila - adaptare a stomacului,
- nefavorabila - reinterventie chirurgicala de corectie (rezectia gastrica si anastomoza gastro-jejunala)
Stomacul operat. 1. Sindroame post-gastrectomie secundare vagotomiei c. Litiaza biliara
Factor favorizant: vagotomia tronculara - staza d. Insufucienta pancreasului exocrin
Factor favorizant: scaderea secretiei de bicarbonat

Intestin subtire
Factor favorizant: dismotilitate ---> diaree > staza
Stomacul operat .2. Gastrita de bont
2. Gastrita de bont

Factor favorizant: de desfiintarea pilorului
Mecanism: refluxul duodeno-gastric +- Hp, AINS
Extindere: stomita / bont gastric
Histologic: gastrita de tip supreficial ? atrofie ? MI ? D
Clinic - sindrom dispeptic de tip gastritic
- sindrom dispeptic de tip hiposten
Examinari
- gastroscopia cu biopsie
- documentare histologica +- Hp.
- excludere alt substrat al simptomatologiei (ulcer peptic, cancer gastric)
Tratament
- regim alimentar, cu excluderea agresiunilor alimentare, evitarea AINS
- medicamente: prokinetice, antiacide, mucoprotectoare,
- antisecretorii ? leziuni erozive
Stomacul operat 3. UPP
3. Ulcerul peptic postoperator (UPP)

Cauze
- vagotomia incompleta
- rezectia incompleta a antrului si a corpului gastric
- fir de sutura neresorbit
- sindrom Zollinger-Ellisson, nediagnosticat anterior.
Localizare de electie: regiunea gurii de anastomoza, mai adesea pe versantul intestinal al acesteia

Clinic: reaparitia simptomelor pe care le-a avut inainte de operatie, centrate pe durere
Examinarea de electie: gastroscopia ? ulcer +- Hp
Tratament: antisecretorii +- antiacide +- reinterventie chirurgicala
Stomacul operat. 4.S. dumping
4. Sindromul postprandial precoce- dumping

Cauza: evacuarea gastrica precipitata, in lipsa 'frinei pilorice'
Mecanisme
- iritatia jejunala prin continutul hiperosmolar evacuat din stomac
Consecinte
- absorbtia de apa in intestin distensia ansei, ? hipermotilitate
- eliberarea locala de peptide vasoactive -; serotonina, bradikinina
- drenajul de lichide din compartimeltul vascular in intestin ? hipotensiune arteriala
Factori favorizanti
- prinz bogat in hidrati de carbon si lichide in cantitate mare
- oricare dintre interventiile care desfiinteaza pilorul, mai frecvent in cazul anastomozei termino-laterale gastro-jejunale

Clinic: la 10-20 min postalimentar, distensie abdominala,crampe abdominale, diaree, manifestari de hipersimpaticotonie, paloare, tahicardie, hipotensiune arteriala, senzatie de 'cap vid'

Examinarea de electie : Ba pasaj ?evacuare gastrica rapida
Stomacul operat. 4. S. dumping
4. Sindromul postprandial precoce -; dumping - tratament

Igieno-dietetic repaus decliv postalimentar prinz in cantitate mica,continut redus in hidrati de carbon ingestia alimentelor solide inaintea celor lichide
Medicamente
- solutia de novocaina 1%

Evolutie
- adaptare in timp
- simptome persistente ? reinterventia chirurgicala ? chirurgia gurii de anastomoza / reconversia anatomozei termino-laterale in termino-terminala

Stomacul operat. 5. S postprandial tardiv
5. Sindromul postprandial tardiv -; hipoglicemic

Mecanism: faza tardiva a sindromului dumping ? hipoglicemia indusa hipersecretia de insulina, amorsata de cantitatea mare de glucide absorbite postalimentar
Clinic: la 1-3 ore postalimentar, manifestari clinice de hipoglicemie
Diagnostic
- clinic: manifestari clinice de tip hipoglicemic la un pacient cu SO
- Rx.Ba -; tranzit rapid al Ba prin stomac
- hipoglicemia coincidenta

Tratament
Igieno-dietetic - mese mici, 6-8/zi, scaderea cantitatii HC in alimentatie
Medicamente
- anticolinergice (extract belladonna, propantelina),
- loperamid (imodium)
- solutie de novocaina 1% inainte de mese
- simptome persistente ?reinterventia chirurgicala (segment de ansa jejunala aantiperistaltica)

Stomacul operat 6. Sindromul de ansa aferenta
6. Sindromul de ansa aferenta
Factori favorizanti anastomoza termino-laterala ?patrunderea continutului gastric in ansa aferenta evacuarea dificila a ansei: lunga, volvulata sau stenozata sindrom de populare bacteriana patologica a ansei aferente

Clinic: doi timpi.
- primul timp, duodenal: distensia ansei + durere vie in abdomenul superior
- timpul al doilea, gastric, continutul ansei aferente se revarsa in stomac ?varsaturi, care calemaza simptomatologia
Diagnostic - clinic
- Rx.Ba: drenaj / lungime ansa / stenoza
- Endoscopia -; diagnostic diferential durere
Tratament
- mese mici, mai frecvente.
- prokinetice (metoclopramid, domperidona, cisaprid)
- antibiotice
Evolutie
- favorabila, cu timpul
- nefavorabila ? reinterventia chirurgicala (scurtarea ansei sau refacerea anastomozei termino-terminale, cu reintroducerea duodenului in circuit)
Stomacul operat. 7. Invaginatia retrorada jejuno-gastrica
7. Invaginatia retrograda jejuno-gastrica

Cauza: anastomoza termino-laterala cu gura de anastomoza larga
Mecanism: protruzia ansei jejunale, retrograd, in stomac
Clinic: durere vie si varsaturi paroxistice, care remit in minute sau ore
Diagnosticul esential: in criza - Rx. Fara Ba ?imagine hidro-aerica la nivelul S - Rx.Ba -> o imagine lacunara, pseudotumorala in remisiune, imaginea dispare

Evolutie
Favorabila
Nefavorabila ? reinterventia chirurgicala (schimbarea tipului de anastomoza si/sau chirurgia gurii de anastomoza - mai stramta)
Stomacul operat. 8. Sechele nutritionale si metabolice
8. Sechele nutritionale si metabolice slabire +- carente selective

- "stomac mic"
- sindrom dumping postoperator maldigestie
- P (pepsina)
L (pop.bacteriana patologica)
- insuficienta pancreatica
- malabsorbtii selective - Fe, Ca, B12
Patologia neulceroasa a duodenului
Patologia neulceroasa a duodenului
Patologia neulceroasa a duodenului

Etiologie - secundara - de regula
- primara - rara

Mecanisme
- tulburari motorii
- inflamatie
- compresiune extrinseca/invazie
- diverticuli
Patologia neulceroasa a duodenului
Tipuri de patologie

1. Dischinezii - cu staza / tranzit accelerat
2. Duodenite acute / cronice
3. Diverticuli
4. Stenoze
5. Malformatii
6. Tumori
Patologia neulceroasa a duodenului.1. Dischinezia duodenala cu staza
1.Dischinezia duodenala cu staza/hipochinezie

Consecinte fiziopatologice ale stazei
- hipomotilitate, tranzit incetinit
- peristaltica modificata, antiperistaltica
- hipotonie pilorica ? refluz d-g
- hiperpresiune D ? reflux transpapilar

Cauze
- duodenale - duodenite, parazitoze proximale, diverticuli
- abdominale extraduodenale - de vecinatate si la distanta
- generale
Patologia neulceroasa a duodenului. Dischinezia duodenala cu staza
Dischinezia duodenala cu staza

Clinic
- inapetenta ca ' vine mancand'
- satietate precoce
- greata bifazica
- balonare postprandiala
- arsuri epigastrice si retrosternale
- +- migrena/depresii/alergii cutanate
- evolutie capricioasa
Diagnostic
- RxBa - triada - staza +brasaj +dilatare D +- reflux d=g
- Endo - normal/edem (excluderea altei patologii)
Patologia neulceroasa a duodenului. Dischinezia duodenala cu staza
Tratamentul dischineziei duodenale cu staza

Igieno-dietetic

- mese mici, mai frecvente
- evitarea exceselor alimentare cantitativ, calitativ
- decubit lateral dr. postprandial
Etiologic - boala asociata
Patogenetic favorizarea motilitatii
- prokinetice metoclopramid,domperidona, cisaprid
- insulina prepreandial 10-15ui cu 30‘ b. sedative - bromuri, tranchilizante c. simptometice - durere - antispastice/antialgice/antivomitive d. antiacide + adsorbante e. cure hidro-minerale
Patologia neulceroasa a duodenului 2. Duodenitele
2. Duodenitele

Acute
Cronice
Patologia neulceroasa a duodenului 2. Duodenitele
Duodenitele acute

Etiologie:
- infectii
- agresiuni alim, alcool
- postmedicamentoase
- alergice
- stress
Clinic - sindrom gastritic cu debut acut +- diaree +- HDS
Diagnostic - RxBa / Endo
Tratament
Igieno-dietetic - repaus digestiv
Medicamente: simptomatice - antialgice, antivomitive antiacide, antisecretorii etiologic - infectii, paraziti
Patologia neulceroasa a duodenului 2. Duodenitele
Duodenitele cronice

Semnificatie - asociere UGD, enteropatii, parazitoze, staza venoasa, postmedicamentoase
Clinic - sindrom dispeptic duodenal cu staza +- simptome de reflux d-g, g-e
Diagnostic - RxBa / Endo + histo
Tratament
- igieno-dietetic
- medicamente
- etiologic
- prokinetice/antiacide mucoprotectoare
- simptomatice
Diagnostic diferential - gastrita cronica, UGD, enteropatii, parazitoze, postmed, PC, afectiuni biliare
Patologia neulceroasa a duodenului. 3. Diverticuli duodenali
3. Diverticulii duodenali

Clasificare
- adevarati/falsi
- congenitali/castigati
Localizare - D2 (2/3), juxtavaterieni
Forma, dimensiuni, nr -; diverse

Clinic
- sindrom dispeptic duodenal cu staza/duodenita
- complicatii - diverticulita, ulcer diverticular
- cei juxtavaterieni - colangite, PA recurente, compresiune CBP
- populare bacteriana patologica
Diagnostic esential - RxBa/- Endo ?
Tratament
- medicamentos - staza D, duodenita, UD
- chirurgical - complicatii - HDS, PA recurenta, stenoza D
Patologia neulceroasa a duodenului. 4. Polipi
4. Polipii duodenali

Tip - lipom, leiomiom, adenom
Frecevnta -; rari < in cadrul unor sindroame polipozice familiale - Peutz-Jghers, Gardner
Complicatii - HDS, obstructie D, CBP
Patologia neulceroasa a duodenului. 5. Stenoze
5. Stenoze duodenale

Localizare - segmentare/difuze, supra/subvateriene
Cauze - extrinseci > intrinseci
- cicatrici - postulceroase, post-inflamatorii
- tumorale - P, CBP, Vater, D
- compresiuni - PC, pseudochist P, adenopatii retroperitoneale voluminoase, tumori retroperitoneale, pensa arteriala aorto-mezenterica
- congenitale - atrezie D, duplicatie D
Clinic - durere + varsaturi (+- continut biliar) +- slabire
Diagnostic - Rx.Ba / ? Endo + biopsii
Tratament - chirurgical - rezectie/by-pass
Patologia neulceroasa a duodenulu. 6. Tumorii
6. Tumori duodenale

Primitie -; rare
Secundare -; invazie din organe adiacente - mai frecvente
Patologia neulceroasa a duodenulu. 7. Malformatii
7. Malformatii duodenale

Anomalii de pozitie
- dextropozitia D, duoden inversat
Anomalii de fixare
Anomalii de calibru
- megaduoden
- congenital
- castigat - suprastenotic (morfinomani)
- diverticuli
- stenoze