I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A GLANDEI TIROIDE q3g23gv
1. Descriere anatomica:

- organ unic, cu functie endocrina
- situat in partea infrahioidiana a regiunii anterioare a gatului, (C7-T1)
- 25-30 grame la adult
- prezinta doi lobi uniti, inferior de cartilajul cricoid, de istm; in 30% din cazuri, pe marginea superioara a istmului, se gaseste un al treilea lob, lobul piramidal Lalouette.

- invelita la periferie de o capsula fibroasa
- inconjurata de o lama de tesut conjunctiv
- pe partea posterioara si mediala a lobilor se gasesc glandele paratiroide.
Unitatea morfofunctionala glandulara este foliculul tiroidian, format din celule epiteliale polarizate asezate in strat unic pe o membrana bazala si care inconjura un spatiu in care secreta o substanta numita coloid;
In structura histologica a tiroidei se mai identifica si celule C (parafoliculare) care fac parte din sistemul APUD (argentafile), contin granule de calcitonina si sunt numeroase pana la varsta de 6 ani.

2. Embriologie anatomica si functionala:

Primordiul tiroidian este evidentiabil din saptamanile 3-4
Glanda = prelungire endodermala la baza limbii proces de migrare caudala, conectata cu locul de origine printr-o tija care pe parcurs se transforma in ductul tireoglos si apoi involueaza; anomalii de involutie ale ductului tireogos dau nastere la chisturi de duct tireoglos, iar anomalii de migrare ale tiroidei pot da nastere la:
- tiroide aberante, care sunt de doua tipuri: mediale, dezvoltate din tesut tiroidian ra-mas pe traiectul de migrare corespunzator ductului tireoglos, in grosimea limbii (intralinguale), sub limba (sublinguale) sau perihioidian (supra-, retro- sau infra-hioidien); laterale, probabil din muguri tiroidieni care nu au fuzionat cu mugurele tiroidian medial;
- tiroide ectopice situate in torace unde sunt antrenate, in cursul dezvoltarii embrio-logice, de timus sau de un arc aortic; “gusa plonjata” se refera la tiroida care ajunge in torace dupa definitivarea evolutiei embriologice a glandei si a regiunii cervicale in ansamblu.

3. Notiuni de fiziologie a glandei tiroide la adult:

Hormonii tiroidieni sunt tiroxina (T4), cu nivel sangvin mediu de 8µg/dL si tri-iodotironina (T3), cu nivel sangvin mediu de 140ng/dL; T3 si T4 sunt hormoni cu structura aminoacidica care circula legati de proteinele transportoare TGB (thyroxin-binding globulin), TBPA (thyroxin-binding pre-albumin) si albumina, sintetizate de ficat; prin urmare, toate substantele care scad nivelul acestor proteine determina rezultate fals scazute la dozarea nivelului plasmatic de T3 si T4. Numai 0.05% din totalul T4 si 0.4% din totalul T3 circula in forma libera (free T4 si free T3), repre-zentand fractiunea cu activitate biologica.

BREVIAR DE PATOLOGIE ENDOCRINOLOGICA

Tireotoxicoza (hipertiroidismul): este un sindrom determinat de excesul de hormoni tiroidieni circulanti (in cele mai multe cazuri este determinat de secretia tiroidiana excesiva, dependenta sau nu de TSH, si este vorba de hipertiroidism adevarat, dar exista si tireotoxicoza cu “tiroida blocata”, in tiroidite, struma ovarii, metastaze de cancer folicular, aport exogen de iod sau de hormoni tiroidieni). Clinic, semnele si simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt:
- generale: scadere ponderala importanta cu apetit pastrat, intoleranta la caldura, insomnii, labilitate psihoafectiva;
- cardiovasculare: vasodilatatie periferica (TA diferentiala mare), tahicardie sinusala permanenta, fibrilatie atriala in 20-30% din cazuri, insuficienta cardiaca in cazurile netratate;
- neuromusculare: tremor, astenie fizica cu miopatie proximala;
- tegumentare: tegumente subtiri, calde, hiperdiaforeza, subtierea parului si a unghiilor (unghii Plummer);
- digestive: apetit crescut, tranzit intestinal accelerat;
- hematologice: anemie normocroma, normocitara (masa eritrocitara creste, dar volumul plasmatic creste si mai mult).

Criza tireotoxica este forma extrema de tireotoxicoza, cu risc vital imediat, prin exagerarea de diverse cauze a efectului hormonilor tiroidieni in tesuturi (infectii sau alte situatii acute, chirurgie la hipertiroidieni neechilibrati). Clinic se prezinta cu febra, deshidratare importanta, simptomatologie cardiovasculara si gastrointestinala grava, simptomatologie cerebrala pana la coma. Testele de laborator (T4, T3, RIC) nu difera de tireotoxicoza necomplicata.

Hipotiroidismul (mixedemul): sindrom clinic determinat de scaderea cantitatii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari (hipotiroidism), atat de grava incat determina infiltrarea tesuturilor (mixedem). Daca deficitul hormonal se instaleaza la adult, clinica se prezinta cu: voce ingrosata, facies infiltrat, tegumente reci, aspre, groase, infiltrate, infiltrarea altor tesuturi (de exemplu, sindrom de canal carpian), bradicardie, bradikinezie, bradipsihie. Clinica hipotiroidismului este cu atat mai grava cu cat deficitul hormonal se instaleaza la varste mai mici.

Coma mixedematoasa este o forma rara de coma, cu prognostic vital sever deoarece apare in caz de factori precipitanti gravi la pacienti hipotiroidieni tarati, cu status hormonal si general profund alterat. Debutul este insidios, cu evolutie progresiva spre torpoare, somnolenta, hipotermie, bradicardie, bradipnee, acidoza respiratorie, coma.

GUSA

Gusa = marire de volum difuza sau nodulara a tiroidei;
Mai specific, gusa = cresterea volumului tiroidei determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica, care poate interesa parenchimul sau, mai rar, stroma glandulara (distrofie tiroidiana).

- grad I (mica): observabila doar la deglutitie;
- grad II (medie): nu depaseste marginea m. sternocleidomastoidian;
- grad III (mare): depaseste marginea m. sternocleidomastoidian;
- grad IV (giganta): depaseste loja cervicala si este vizibila de la distanta.

Gusa simpla sporadica:

Gusa simpla = o marire de volum non-inflamatorie si non-neoplazica a tiroidei, fara hipertiroidism (non-toxica).
Clasic, se descriu doua forme, difuza (cu variantele coloida si parenchimatoasa) si nodulara.
- Glanda este de obicei mult marita (pana la 1000 g), cu noduli
- pot exista zone chistice, unice sau multiple, care contin coloid sau un lichid maroniu
- nodulii contin foliculi heterogen mariti, plini cu coloid, sau clustere de foliculi mai mici marginiti de un epiteliu inalt si cu putin coloid; acesti microfoliculi sunt de obicei continuti intr-o stroma fibroasa sau edema-toasa.
- foliculii foarte destinsi pot sa conflueze si sa formeze chisturi coloide de cativa milimetri diametru.
- nodulii mari tind sa comprime tesutul inconjurator si sa dezvolte, cel putin partial, o capsula fibroasa
- in majoritatea cazurilor, nodulii sunt imprecis delimitati de tesutul internodular
- cand nodulii apar ca structuri distincte intr-o glanda cu structura partial normala, acestia sunt greu de deosebit de adenoamele foliculare adevarate
Manifestarile clinice ale gusei nontoxice sunt determinate de marirea tiroidei:
- 70% din pacienti prezinta disconfort in regiunea cervicala.
- Pot comprima esofagul sau traheea si determina disfagie si stridor.
- Ingustarea aperturii toracice superioare poate compromite intoarcerea venoasa de la cap si membrele superioare; obstructia este accentuata cand pacientul ridica bratele (semnul Pemberton).
- Compresia nervului laringeu recurent cu raguseala este sugestiva pentru cancerul tiro-idian, nu pentru gusa simpla, dar se poate intalni in gusile mari; simpaticul cervical poate fi, de asemenea, comprimat, cu aparitia sindromului Claude Bernard -; Horner.
- Hemoragia intr-un nodul sau chist produce tumefactie locala acuta, dureroasa si poate induce sau agrava simptomatologia obstructiva.

Gusa substernala, “plonjata” = varianta de gusa obstructiva care rezulta din cresterea unuia sau ambilor lobi tiroidieni in torace; simptomatologia obstructiva este intotdeauna prezenta, de obicei cu grad inalt de expresie clinica.

Teoriile patogenice :
Clasic = factori care ar interfera cu sinteza normala a hormonilor tiroidieni (de exemplu, aportul cronic inadecvat de iod) si care, prin scaderea nivelului circulant al T4 si T3, ar determina o marire la inceput reactiva, dependenta de TSH, apoi si cu componenta distrofica, a glandei.
Foliculii tiroidieni contin celule mai mult sau mai putin sensibile la TSH; stimularea prelungita, datorata secretiei hormonale insuficiente, ar duce la accentuarea acestui polimorfism, cu aparitia nodulilor din foliculii cu sensibilitate mare la TSH

Gusa simpla, hipotiroidismul gusogen si gusa nodulara hipertiroidizata ar reprezen-ta deci aceeasi entitate patogenica, in cadrul careia aspectul clinic de eutiroidism, hipotiroidism sau hipertiroidism este determinat de pattern-ul initial al sensibilitatii la TSH a celulelor foliculare si de gradul de functie autonoma, existenta initial sau cauzata in evolutie de proliferarea foliculara.

2. Gusa cu hipotirodism si gusa endemica:

Sinteza inadecvata (insuficienta) a hormonilor tiroidieni, de cauza exogena sau endo-gena, determina hipersecretie de TSH si duce la marirea de volum a glandei;
Hipertrofia glandulara nu poate compensa deficitul hormonal.
Bioumoral, nivelul seric de TSH este crescut (peste 5 mUI/L, de obicei peste 10 mUI/L), iar nivelele circulante de T4 si T3 sunt scazute.

Gusa endemica este incadrata la hipotiroidismul gusogen deoarece in multe cazuri se prezinta cu hipotiroidism clinic, desi distrofia endemica tiroidiana se poate prezenta, ca si in cazul gusei sporadice, cu hipotiroidism, eutiroidism sau hipertiroidism.

Tratamentul chirurgical in aceste cazuri este fiziopatologic nejustificat (Williams 1998), deoarece reduce si mai mult capacitatea glandei de a produce hormoni, dar poate fi necesar in cazul pesistentei simptomatologiei obstructive dupa supresie cu levotiroxina. argument pentru extirparea gusilor polinodulare in absenta hipertiroidizarii = nodulii din aceste guse sunt frecvent cancerosi .
Indepartarea chirurgicala este tratamentul de ales pentru gusile substernale: continua sa creasca nu se poate surprinde malignizarea evenimentele acute in gusa substernala (hemoragie intranodulara) pot duce la obstructie respiratorie acuta
Din cauza riscului de recidiva = tiroidectomie subtotala
Recurenta apare in 10-20%; administrarea de levotiroxina dupa chirurgie nu previne, probabil, recurenta, dar reprezinta tratamentul de baza al hipotiroidismului.

HIPERTIROIDII

Gusa cu hipertiroidism = gusa multinodulara hipertiroidizata:

Gusile multinodulare sunt heterogene structural si functional - tind sa dezvolte zone de autonomie functionala
Nodulii depasesc o “masa critica” = secretia hormonala devine independenta de TSH.
Aportul exogen de iod la o gusa veche polinodulara poate precipita aceste fenomene. Clinic = tireotoxicoza si gusa neomogena, polinodulara, aparuta cu mult timp inaintea semnelor de tireotoxicoza (diagnostic diferential cu boala Graves-Basedow, unde gusa este recenta si difuza).
Scintigrama tiroidiana = captare neomogena, cu zone hipercaptante (noduli autonomi) si zone hipocaptante.
Bioumoral, nivelurile serice de T4 si T3 sunt crescute, iar secretia de TSH este supresata (TSH < 0.1mUI/L).

Boala Graves-Basedow: apare printr-un fenomen autoimun; anticorpii circulanti specifici bolii Graves sunt directionati impotriva receptorilor pentru TSH ai celulelor foliculare (TSHRAb) si au activitate de agonisti TSH (LATS, long-acting thyroid stimulators);
Tiroida este stimulata continuu - hipertrofia gandei si supraproductie hormonala.
Macroscopic, glanda este difuz si uniform afectata;
Histologic = foliculii sunt mici si marginiti de epiteliu hiperplastic, cu coloid putin; proiectii papilare ale epiteliului hiperplastic se extind in lumenul folicular; vascularizatia este crescuta si exista un grad variabil de infiltrare cu limfocite si plasmocite, care se pot aglomera in foliculi limfatici.
Tratamentul cu iod in cantitate mare = tiroida sufera un proces numit involutie, hiperplazia si hipervascularizatia regreseza, proiectiile papilare dispar, foliculii se maresc si se umplu cu coloid.
Prezentarea clinica este de gusa difuza recenta, tireotoxicoza, orbitopatie infiltrativa (exoftalmie), ocazional dermopatie infiltrativa (mixedem pretibial). Scintigrama tiroi-diana arata gusa difuza cu captare omogena (aspect caracteristic). Bioumoral, ni-velurile serice de T4 si T3 sunt crescute, iar secretia de TSH este supresata (TSH < 0.1mUI/L).

Exoftalmia este definita ca protruzia bilaterala a globilor oculari cu > 17-18 mm fata de cantus („coada ochiului”); se masoara cu exoftalmometrul Hertle si parcurge o scala de 6 grade:
- gradul 1 - apar semne oculare: privire fixa, largire a fantei palpebrale, retractie a pleoa-pei superioare;
- gradul II - apar semne si simptome ale tesuturilor moi: hiperlacrimare, edem palpebral, fotofobie, senzatie de nisip in ochi; protruzia globilor oculari = 21 mm;
- gradul III - protruzie > 21 mm;
- gradul IV - afectare a musculaturii extrinseci a globului ocular;
- gradul V - lagoftalmie (globul ocular nu poate fi acoperit de pleoape);
- gradul VI - protruzie > 32 mm, atrofie optica.

Spre deosebire de gusile cu hipo- sau eutiroidism, la care tratamentul chirurgical nu este justificat fiziologic, in cazul gusilor cu hipertiroidie chirurgia reprezinta, alaturi de administrarea de iod radioactiv, tratamentul ablativ recomandat. Chirurgia este in-totdeauna preferata in cazul gusilor polinodulare hipertiroidizate.

In boala Graves chirurgia este recomandata in urmatoarele situatii:
- gusa mare, care ar necesita doze mari si repetate de iod radioactiv;
- gusa mare cu fenomene obstructive;
- paciente insarcinate care tolereaza prost hipertiroidismul;
- nodul tiroidian nefunctional (“nodul rece”) asociat;
- fenomene grave de tireotoxicoza care impun solutionare terapeutica cat mai rapida (dar nu in urgenta, in criza tireotoxica).

Pregatirea preoperatorie obligatorie a pacientilor consta in tratament cu tionamide pana la starea de eutiroidie; pacientilor cu boala Graves-Basedow li se administreaza si KI, aproximativ 400 mg/zi preoperator, pentru a reduce vascularizatia glandei in scopul diminuarii sangerarii intraoperatorii. Pacientilor care nu pot lua o tionamida trebuie sa li se administreze, in absenta contraindicatiilor, un agent beta-blocant; sunt preferate beta-blocantele cu actiune mai lunga, cum ar fi atenololul.

Procedeul chirurgical cel mai des folosit este tiroidectomia subtotala, cu pastrarea a doua lame postero-mediale de tesut tiroidian, cat mai mici dar suficiente cat sa prote-jeze glandele paratiroide si Nn. recurenti.

Complicatiile locale postoperatorii sunt: hemoragia uneori importanta; emfizemul mediastinal; traheomalacia; leziunile nervoase, care intereseaza cel mai frecvent Nn. laringieni recurenti si mai rar Nn. laringieni superiori sau simpaticul cervical.

Complicatiile endocrinologice postoperatorii sunt: criza tireotoxica postoperatorie, grava; hipoparatiroidismul care apare in forma tranzitorie sau definitiva in 2-3% din cazuri; hipotiroidismul, in legatura directa cu largimea exerezei.

Urmarirea postoperatorie a acestor pacienti include evaluarea periodica a statusului tiroidian, pentru a surprinde eventuala persistenta a hipertiroidismului sau, dimpotri-va, instalarea hipotiroidismului iatrogen.
NODULUL TIROIDIAN AUTONOM (sindromul PLUMMER)

Nodulul tiroidian autonom (adenomul toxic) are origine monoclonala in linii celulare foliculare cu activare constitutiva a receptorului pentru TSH, TSHR.
Clinic = nodul tiroidian unic cu semne de tireotoxicoza.
Scintigrama = nodul “cald”, hipercaptant, iar restul tiroidei nu capteaza (nu se vizualizeaza), deoarece secretia autonoma de hormoni tiroidieni de catre adenom inhiba TSH.
Tireotoxicoza este in general, subclinica (test la TRH)
Modalitati terapeutice: radioiod si chirurgia (excizia = tumorile mari si la pacientii sub 20 de ani, la care iradierea nu este recomandata).
Adenomul toxic nu este hipervascularizat si, prin urmare, pregatirea preoperatorie cu iod nu este necesara; este necesara, in schimb, obtinerea statusului eutiroidian, preoperator, la pacientii cu tireotoxicoza clinica.

NODULUL TIROIDIAN SOLITAR

Tumorile tiroidiene sunt cele mai comune neoplasme endocrine
Noduli in regiunea anterioara a gatului apar la aproximativ 7% din populatia adulta, mai frecvent la femei. Majoritatea = noduli hiperplastici (coloizi)
5-20% = neoplasme adevarate adenoame foliculare (benigne) / carcinoame din celule foliculare sau parafoliculare (C).

Grupe la care incidenta cancerului tiroidian este mai mare:
- copii;
- adulti sub 30 de ani si peste 60 de ani;

- pacienti de sex masculin (nodulii hiperplazici apar in special la sexul feminin, un nodul tiroidian la un pacient de sex masculin ridica suspiciunea de neoplasm ade-varat);
- pacienti cu istoric de iradiere a gatului, mai ales in copilarie;
- pacienti cu istoric familial de cancer tiroidian sau de neoplazie endocrina multipla (MEN II).

Clinic, suspiciunea de malignitate se ridica in cazul nodulului tiroidian solitar :
- aparut la varste tinere sau foarte inaintate
- la persoane de sex masculin
- creste rapid in dimeniuni, eventual cu semne de invazie locala
- dur la palpare
- fixat la planurile superficiale si profunde.
Limfadenopatia regionala = la prezentare la aproximativ 30% din pacienti cu carcinom papilar sau medular
= absenta aproape intotdeauna la pacientii cu neoplasme foliculare (benigne sau maligne).

Doar 5-10% din nodulii tiroidieni solitari sunt maligni.

Protocolul de investigare: investigarea statusului tiroidian, scintigrafie tiroidiana (nodul hipercaptant-de regula benign, sau nodul hipocaptant, “rece”), ultrasonografie (tumora chistica - benigna sau solida), aspiratie pe ac subtire aFNAi (date nu numai de citologie, ci si de histologie)- pt. nodulii reci.

Rezultatele examenului citopatologic al materialului obtinut prin FNA si prin biopsia capilara pe ac subtire concomitenta sunt:
- nediagnostice (15% din cazuri);
- aspect benign: adenoame macrofoliculare sau noduli coloizi, tiroidita cronica auto-imuna Hashimoto;
- aspect suspicios/ nedeterminat: adenoame microfoliculare, pentru care se mai folo-seste si termenul de “neoplasm folicular”; celulele Hurthle (transformarea oxifila) se incadreaza si ele in aceasta categorie;
- aspect malign: carcinom folicular sau parafolicular.

Aspectul macrofolicular se intalneste in tesutul tiroidian normal, gusa distrofica si tumorile monoclonale macrofoliculare.
Aspectul microfolicular se intalneste in adenoame foliculare, carcinoame foliculare si noduli autonomi; nodulii microfoliculari care nu prezinta invazie vasculara sau capsulara sunt considerati benigni.

Examenul citologic nu poate diferentia intre adenoamele microfoliculare si cancerul folicular diferentiat, de aceea toate leziunile microfoliculare ne-autonome au indicatie de excizie chirugicala
Diagnosticul de carcinom folicular se pune in caz de invazie capsulara sau vasculara prezenta
5-20% din nodulii microfoliculari se dovedesc a fi carcinoame.
Daca FNA este diagnostic pentru una din acesta situatii (85% din cazuri) benignitate (adenom macrofolicular sau proces hiperplazic, 75%) pacientul se urma-reste cu repetarea biopsiei la intervale prestabilite sau ori de cate ori prezentarea clini-ca a nodulului se modifica malignitate (carcinom, 5%) sau de histologie suspecta (aspect microfolicular, 20%), se recurge la chirurgie. nediagnostica (15% din cazuri), se recurge mai intai la o noua biopsie, care in 50% din cazuri stabileste diagnosticul; in cealalta jumatate de cazuri (7.5% din total) se face echografie tiroidiana, care este diagnostica in 90% din cazurile restante. Din cele 10% (0.75% din total) cazuri pentru care nici echografia nu este diagnostica, unele prezinta aspecte echografice care sugereaza, totusi, risc crescut de malignitate si sunt tratate chirurgical, iar pentru altele echografia sugereaza risc mic de malignitate, acestea din urma necesitand doar urmarire in timp.

Nodulii chistici tiroidieni reprezinta leziuni pentru care, recent, se recomanda stabilirea unui diagnostic citologic.
Cancerul este neobisnuit in nodulii tiroidieni chistici.

Nodulii din gusile polinodulare erau considerati clasic, ca si nodulii chistici, leziuni cu risc mic de malignitate.
Diagnostic citologic prin FNA in gusile multinodulare, mai ales pentru cele cu nodul dominant.

CANCERUL TIROIDIAN

Majoritatea tumorilor primare tiroidiene sunt de origine epiteliala si pot fi diferentia-te, slab diferentiate sau anaplazice.
Cele diferentiate prezinta, in peste 95% din cazuri, diferentiere foliculara (carcinoame foliculare)
Restul sunt, in majoritate, tumori cu origine in celulele C (carcinoame medulare); Carcinoamele mixte, cu diferentiere in acelasi timp foliculara si parafoliculara, sunt rare si de histogeneza incerta.
Tumorile non-epiteliale sunt sarcoame si limfoame, care pot implica tiroida ca unica manifestare sau in cadrul unei afectari sistemice.
Metastazele hematogene (tumori secundare) sunt frecvente la autopsie la pacientii cu neoplazii diseminate sistemic, dar cauzeaza rareori modificarea clinica a tiroidei.

Exista in uz, la momentul actual, doua sisteme importante de clasificare a tumorilor tiroidiene, WHO si AFIP; clasificarea din tabelul de mai jos este adaptata dupa cele doua sisteme (Williams 1998):

Tumori epiteliale
-din celule foliculare

benigne adenom folicular maligne diferentiate
- carcinom papilar
- carcinom folicular slab diferentiate
- carcinom insular
- altele carcinom anaplazic
-din celule C carcinom medular
-din cel. foliculare si C carcinom mixt
Tumori non-epiteliale limfoame sarcoame altele
Tumori secundare

1. Carcinoamele diferentiate derivate din celulele foliculare (carcinomul papilar si carcinomul folicular):

Carcinomul papilar
- forma cea mai frecventa (70% din totalitatea cancerelor tiroidiene).
- este mai frecvent la tineri (inainte de 40 de ani), dar evolueaza mai sever la varstnici.
- histologic, tireocitele neoplazice se asaza in structuri papilifere, structuri care pot fi recunoscute in materialul obtinut prin FNA.
- este un cancer inalt diferentiat, TSH-dependent.
- metastazeaza predominant pe cale limfatica.
- este hipocaptant, pe scintigrama apare deci ca “nodul rece”
- celulele sale capteaza, insa, iodul (radioactiv) in proportie mai mare decat celulele ne-foliculare sau ne-tiroidiene, este deci radiosensibil.

Carcinomul folicular
- reprezinta aproximativ 25% din cancerele tiroidiene
- apare la 40-45 de ani
- clinic = similar cancerului papilar
- rareori, metastazele sale pot provoca tireotoxicoza
- metastazeaza predominant hematogen
- histologic, structura foliculara tiroidiana se mentine

Fara tratament evolueaza mai agresiv decat cel papilar, dar este mai radiosensibil.

Carcinomul tiroidian diferentiat este curabil in majoritatea situatiilor.
Mortalitatea la 10 ani este 4% pentru carcinomul papilar si 8% pentru carcinomul folicular.

Clasificarea TNM ia in calcul:
- dimensiunile si extensia locala a tumorii (T)
- starea ganglionilor limfatici regionali (N)
- metastazele sistemice (M)
- varsta pacientului (mai mica sau mai mare de 45 de ani)

In mod particular pentru cancerele tiroidiene diferentiate, varsta pacientului reprezinta un criteriu important de stadializare; pentru pacientii sub 45 de ani, extensia locala si starea ganglionilor regionali nu influenteaza staging-ul bolii,
- cei care nu au metastaze sistemice = stadiul I al bolii
- cei cu metastaze sistemice = in stadiul II;

Pacientii peste 45 de ani :
- tumori cu diametru maxim mai mic de 1cm, T1N0M0 = stadiul I
- tumori mai mari, dar fara invazie extratirodiana, T2-T3N0M0 = stadiul II
- invazie extratiroidiana sau a ganglionilor regionali, T4 sau N1, dar M0 = stadiul III

- metastaze sistemice, M1 = stadiul IV al bolii.

Clasificarea clinico-patogenica a cancerului tiroidian este fundamendal dependenta de tipul histologic al tumorii):

diferentiat diferentiat medular anaplazic stadiu < 45 ani > 45 ani orice varsta orice varsta
I M0 T1 T1 II M1 T2-T3 T2-T4 III - T4 sau N1 N1 IV - M1 M1 toate

Sistemul AMES (age, metastases, extent, size) se aplica numai carcinoamelor tiroi-diene diferentiate si imparte pacientii in doua grupe de risc:
- risc scazut (low risk): pacientii fara metastaze sub 41 de ani barbatii si sub 51 de ani femeile peste aceasta varsta, dar cu boala limitata la tiroida in cazul carcinomului papilar, respectiv fara invazie capsulara in cazul carcinomului folicular; sau pacienti cu tumora primara mai mica de 5cm;
- risc crescut (high risk): toti ceilalti pacienti.

Pacientii din grupul de risc scazut au avut o rata de recidiva dupa tratament de 5% si mortalitatea la 10 ani 1.8%, fata de pacientii din grupul cu risc crescut, care au avut rata de recidiva dupa tratament 55% si mortalitatea la 10 ani 46%.

Sistemul NTCTCS (National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study) ia in consideratie: varsta la diagnostic tipul histologic dimensiunile tumorale multifocalitatea intraglandulara invazia extraglandulara metastazele si diferentierea tumorala
Optiunea terapeutica in cazul carcinoamelor tiroidiene diferentiate depinde de varsta pacientului, extensia bolii, afectiunile coexistente.

Chirurgia este tratamentul primar

tiroidectomie totala / “near total” (in cazul tiroidectomiei intentional totale, ramane tesut glandular in patul tiroidian), urmata de radioablatie cu I131 a tesutului tiroidian restant, la pacientii
- cu tumori mai mari de 1cm,
- cu invazie extraglandulara,
- cu metastaze la distanta;

Este recomandata la acesti pacienti deoarece: pot exista multiple focare neoplazice intraglandulare;
indepartarea a cat mai mult tesut tiroidian faciliteaza radioablatia ulterioara; indepartarea cat mai completa a tesutului tiroidian ortotopic faciliteaza interpretarea rezultatelor obtinute la dozarea tireoglobulinei, in monitorizarea post-terapeutica; lobectomie unilaterala cu istmectomie la pacientii
- cu tumori mai mici de 1cm,
- la care boala este aparent limitata la un lob tiroidian disectie cervicala extensiva (“radical neck dissection”) la pacienti cu implicare a ganglionilor cervicali sau mediastinali.

Terapia cu radioiod este cel mai eficient tratament ne-chirurgical al cancerului tiroidian diferentiat; iodul radioactiv are trei utilizari in managementul post-chirurgi-cal al pacientilor cu carcinom tiroidian diferentiat: ablatia postchirurgicala, investigarea imagistica a bolii reziduale tratamentul cancerului tiroidian rezidual sau recurent.

Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni are valoare discutata:

carcinomul papilar : TSH-dependent carcinomului folicular : supresia TSH a crescut rata de supravietuire in unele serii clinice.
Deoarece hipotiroidismul indus chirugical trebuie tratat, este acceptat in prezent ca toti pacientii cu cancer tiroidian diferentiat sa primeasca tratament cu hormoni tiroidieni dupa chirurgie (in functie de toleranta), in doze dupa cum urmeaza:
- pT1N0M0: TSH 0.5-2 mUI/L;
- pT2-T3N0M0: TSH 0.1-0.5 mUI/L;
- pT2-T3N1M0: TSH 0.05-0.1 mUI/L;
- pT4 sau pM1: TSH < 0.05 mUI/L.

Monitorizarea postterapeutica : examenul clinic dozarea tireoglobulinei serice; ( < 1-3 ng/mL), valori peste 5ng/mL sunt inalt sugestive pentru boala reziduala sau recurenta si obliga la evaluare extensiva.

2. Carcinomul medular:

- neoplazie neuroendocrina care reprezinta pana la 10% din tumorile maligne tiroidiene;
- are originea in celulele parafoliculare C (secreta calcitonina, marker al bolii),
- nu concentreaza iodul (nu raspunde la terapia cu iod radioactiv = radiorezistent).
- apare in forma sporadica (80%, unilateral) sau in forma familiala (20%, frecvent bilateral, in cadrul sindroamelor MEN II). Forma sporadica are prognostic mai sever; forma familiala impune efecutuarea unui screening pentru toti membrii familiei, eventual diagnostic genetic (detectarea mutatiilor RET la copiii din aceste familii se soldeaza cu tiroidectomie totala profilactica, la varsta de 5-7 ani).

In cadrul sindroamelor MEN, procesul neoplazic (cu progresie de la hiperplazie la adenom si, eventual, carcinom) afecteaza celule APUD (cum sunt si celulele C) din mai multe regiuni ale organismului; carcinomul medular apare doar in sindroamele MEN II;
- sindromul MEN IIA, se asociaza cu feocromocitom si hiperparatiroidism (sindrom Sipple
- sindromul MEN IIB se asociaza cu anomalii neuroectodermale si status marfanoid.

MTC apare cel mai frecvent in decadele cinci-sase (sporadic), sau in decada trei (familial), cu o usoara predominanta feminina.

In momentul diagnosticului, boala este deja metastatica la majoritatea pacientilor si peste 50% din acestia au interesare a ganglionilor limfatici cervicali, evidenta clinic.

Histologic = carcinom nediferentiat; diagnosticul se pune prin coloratii speciale pentru amiloid (rosu Congo).
Dozarea calcitoninei serice confirma diagnosticul si este utila ca indicator al evolutiei postterapeutice la pacientii tratati si al leziunilor subclinice la membrii familiilor acestora.

Stadializarea MTC in sistemul TNM este asemanatoare: invazia locala (extratiroidiana) este definita ca stadiu II.
Nu exista criteriul de varsta in stadializare

Pacientii cu MTC se pot vindeca numai in cazul rezectiei complete a tumorii si a oricaror focare de diseminare locala sau sistemica.

Chirurgia reprezinta tratamentul primar al MTC si consta in tiroidectomie totala cu disectie limfatica cervicala, cel putin a ganglionilor cervicali centrali (“radical neck dissection”).

Postoperator, trebuie inceput tratamentul substitutiv, nu de supresie, cu hormoni tiroidieni, si pacientul trebuie urmarit prin dozari periodice ale calcitoninei si CEA.
In tratamentul bolii reziduale sau recurente se folosesc, in combinatie, chirurgia, radioterapia, chimioterapia, imunomodularea.

3. Carcinomul anaplazic

Carcinomul anaplazic este o forma rara (5% din tumorile tiroidiene)
Apare tardiv in evolutia unei guse distrofice sau, mai rar, prin transformarea unui carcinom diferentiat.
Este intalnit la varstnici;
Are histologie nediferentiata, evolutie rapida si prognostic prost.
Supravietuirea la 1 an este sub 20%, supravietuirea la 2 ani este practic nula.

4. Limfomul tiroidian

Limfoamele tiroidiene sunt aproape exclusiv non-hodgkiniene
Apar mai des la femei peste 40 de ani
Se asociaza frecvent cu tiroidita cronica limfocitara Hashimoto
Tumora este radiosensibila
Tratamentul de electie (dupa stabilirea diagnosticului prin FNA sau biopsie Vim-Silverman) este :
- radioterapia externa pentru boala limitata la tiroida
- radioterapie + chimioterapie pentru boala diseminata sistemic

Pentru cazurile la care s-a practicat rezectie chirurgicala, se recomanda radioterapie postoperatorie.
Rata de supravietuire depinde decisiv de extensia locala a bolii (depasirea sau nu a capsulei tiroidiene).