NOTIUNI DE ANATOMIE CLINICA
Analizorul acustico-vestibular, cum este numita urechea in specialitatea
noastra, este formata din trei portiuni: urechea externa, urechea medie si urechea
interna.
URECHEA EXTERNA
Se compune din pavilionul urechii si conductul auditiv extern. o4b14bp
Pavilionul este o plica tegumentara cu schelet fibro-cartilaginos inserata pe
fata laterala a craniului sub un unghi de aproximativ 350. Fata externa a pavilionului
prezinta o depresiune centrala, denumita conca, in care se deschide conductul
auditiv extern. In fata concai se afla proeminenta cartilajului cu numele
de tragus. Posterior de conca se gaseste proeminenta antitragusului. Pavilionul
este circumscris de o bordura cu numele de helix, iar in interiorul helixului
proemina o cuta cartilaginoasa - antihelixul. Acesta se bifurca in partea
superioara pentru a forma foseta triunghiulara. De partea inferioara a pavilionului
atarna o plica cutanata, lobulul. Inervatia pavilionului se face din plexul
cervical superficial, nervul auriculo-temporal, dar si din ramul senzitiv al
nervului facial (la nivelul concai). Vasele sunt subtiri si au un traiect lung
pana la helix.
Conductul auditiv extern este un canal de aproximativ 25 mm lungime, asezat
aproape perpendicular pe fata laterala a craniului. Canalul nu este rectiliniu,
ci descrie forma literei S atat in plan orizontal, cat si
frontal. Largimea sa este de aproximativ 10 mm la adult, cu exceptia portiunii
mijlocii, mai ingusta, denumita istm. Scheletul conductului auditiv extern
este cartilaginos in jumatatea externa si osos in cea interna (osul
timpanal pentru peretii anterior, inferior si posterior si scuama temporalului
pentru peretele superior). Raporturile superioare ale conductului sunt cu endocraniul
(fosa cerebrala mijlocie), cele anterioare cu articulatia temporo-mandibulara,
inferior se invecineaza cu glanda parotida si posterior cu apofiza mastoida.
Conductul este captusit cu tegument, care in partea externa are fire de
par si glande sebacee transformate in glande ceruminoase. Inervatia conductului
se face cu ramuri din aceiasi nervi ca ai pavilionului, in plus apare
un ram din nervul vag (care explica reflexul de tuse ce se produce cand
curatam conductul).
URECHEA MEDIE
Se compune din casa timpanului (tympanum) si cavitatile anexe (trompa lui Eustachio
si apofiza mastoida).
Casa timpanului este o cavitate de forma unei lentile biconcave, situata la
extremitatea profunda a conductului auditiv extern. Peretii sai sunt ososi:
cel superior (tegmen tympani) separa casa timpanului de fosa cerebrala mijlocie;
peretele anterior vine in raporturi cu articulatia temporo-mandibulara
iar in partea sa superioara se deschide trompa lui Eustachio; peretele
inferior se invecineaza cu golful venei jugulare, iar cel posterior cu
apofiza mastoida si canalul lui Fallopio, pe unde trece nervul facial. In
partea superioara a peretelui posterior se gaseste orificiul de comunicare cu
cavitatile apofizei masoide (aditus ad antrum). Peretele extern al casei timpanului
este format de membrana timpanica si de un zid osos in partea superioara
(zidul atical). Membrana timpanica obtureaza partera interna a conductului auditiv
extern. Forma ei este aproape rotunda, are culoare cenusie stralucitoare, este
translucida. Membrana timpanica are o pozitie oblica de sus in jos si
dinafara inauntru, sub un unghi de 45°, nu este plana, ci conic concava
cu varful in partea centrala (umbo). Insertia membranei se face
prin intermediul unui ligament (ligamentul lui Gerlach) pe peretele anterior,
inferior si posterior, intr-un sant al osului timpanal (sulcus). La extremitatile
sale, ligamentul lui Gerlach paraseste contactul cu osul si se rasfrange
spre mijocul membranei, pentru a se insera pe manerul ciocanului: se formeaza
astfel doua ligamente timpano-maleare, anterior si posterior. Manerul
ciocanului este inserat in stratul fibros al membranei si coboara oblic
de sus in jos si dinainte inapoi pana la mijloc, unde se gaseste
umbo. Ligamentul Gerlach si cele timpano-maleare delimiteaza partea fibroasa
a membranei timpanice, denumita pars tensa si care reprezinta 4/5 din suprafata.
Partea superioara a membranei timpanice are un strat fibros slab reprezentat,
este situata deasupra scurtei apofize a ciocanului si poarta numele de pars
flaccida sau membrana lui Shrapnell. La otoscopie, lumina proiectata se rasfrange
desenand un triunghi luminos (a lui Politzer), situat antero-inferior.
Peretele intern al casei timpanului vine in raport cu urechea interna.
Pe suprafata lui se remarca o proeminenta centrala denumita promontoriu. Deasupra
si inapoia promontoriului se gaseste fereastra ovala (fenestra vestibuli),
inchisa de talpa osisorului denumit scarita (stapes). Inapoia si
dedesubtul promontoriului se gaseste fereastra rotunda (fenestra cochleae),
inchisa de o membrana elastica. Deasupra ferestrei ovale proemina canalul
lui Fallopio si canalul semicircular extern.
In interiorul casei timpanului se gasesc cele trei osisoare ale urechii
medii: ciocanul (malleus), nicovala (incus) si scarita (stapes). Osisoarele
se articuleaza intre ele in ordinea descrisa. In urechea medie
se gasesc doi muschi (muschiul scaritei si muschiul ciocanului) si nervul coarda
timanului (chorda tympani) care traverseza cavitatea. De la peretii ososi pana
la formatiunile ce constituie continutul casei timpanului (osisoare, muschi
si nervi) se intind mezouri membranoase ce comparimenteaza cavitatea.
Se creeaza astfel un diafragm care separa partea superioara a casei timpanului
intr-un compartiment denumit atica (sau epitympanum), de partea inferioara,
denumita atrium (sau mezotympanum). Prin raporturile stranse cu endocraniul,
atica prezinta o deosebita importanta in patologia urechii. Mucoasa urechii
medii este de tip respirator. Inervatia casei timpanului este asigurata in
principal de nervul lui Jacobson, ram din nervul glosofaringian.
Trompa lui Eustachio este un conduct care face comunicarea intre casa
timpanului si peretele lateral al rinofaringelui. Jumatatea timpanica a trompei
are schelet osos si un istm de numai 1 mm2 diametru, iar jumatatea faringiana
are schelet cartilaginos si un muschi care, prin contractia sa in timpul
deglutitiei, deschide trompa (muschiul peristafilin extern sau tensor veli)
.
Apofiza mastoida are o structura osoasa si se gaseste inapoia casei timpanului
si a conductului auditiv extern. Forma este aproximativ piramidala, cu varful
in jos. Raporturile apofizei mastoide sunt: anterior cu casa timpanului,
superior cu fosa cerebrala mijlocie, intern cu fosa cerebeloasa si sinusul venos
lateral. Osul apofizei mastoide este gaunos, sub corticala compacta se gaseste
un sistem de celule aerate care comunica intre ele si in final cu
celula cea mai mare, antrul, care se deschide in casa timpanului. In
conditii patologice, aceste celule pot fi reduse ca numar sau pot lipsi, mastoida
devenind compacta.
URECHEA INTERNA
Urechea interna este situata in stanca osului temporal, in
niste cavitati ce poarta numele de labirintul osos, inconjurat de un os
compact de origine embrionara (capsula otica). Partea anterioara a acestor cavitati,
cochleea, are rol in auz, iar partea posterioara constituie segmentul
periferic al analizorului vestibular.
Cochleea este un tub osos care se infasoara ca o spirala in jurul
unui ax si are aspectul unei cochilii de melc. Cochleea este impartita
de-a lungul in trei canale, printr-o creasta osoasa (lama spirala) care
se continua cu membrana bazilara, si prin alta membrana, formata dintr-un singur
rand de celule, membrana lui Reissner. Doua canale, umplute cu perilimfa
(rampa vestibulara sau scala vestibuli si rampa timpanica sau scala tympani)
comunica unul cu celalalt la varful cochleei. Intre cele doua rampe
se afla canalul cochlear, umplut cu endolimfa. Canalul cochlear contine organul
lui Corti, format in principal din celule neurosenzoriale ciliate inconjurate
de terminatiile nervului cochlear. Cilii celulelor ciliate se sprijina cu varful
pe o formatiune denumita membrana tectoria. Celulele ciliate sunt tranformatorul
energiei mecanice in impuls nervos. Fiecare celula este specializata pentru
o anume frecventa.
Labirintul posterior este compus dintr-o cavitate centrala, vestibulul si canalele
semicirculare, toate umplute cu perilimfa. In aceste cavitati se gaseste
labirintul membranos, format din vezicule si canale. In cavitatea vestibulului
exista doua vezicule, utricula si saccula, umplute cu endolimfa. Utricula are
un element neurosenzorial, numit macula utriculi, asezat pe peretele inferior
si pe cel anterior, compus din celule neurosenzoriale ciliate acoperite de o
substanta gelatinoasa in care plutesc cristale de calciu (otolitii), care
excita cilii prin greutatea lor. Macula sacculei este identica, dar este situata
pe peretele intern al acesteia. Canalele semicirculare membranoase le urmeaza
pe cele osoase, fiind situat fiecare in alt plan spatial: canalul semicircular
extern este in plan orizontal, cel posterior este in plan sagital,
iar cel superior este in plan frontal. Toate canalele se deschid cu ambele
capete in utricula, dar la unul dintre capete au o dilatare (ampula) ce
contine elementul neurosenzorial format din celule neurosenzoriale acoperite
de o caciula de gelatina ce obstrueaza canalul. Miscarile capului formeaza mici
curenti de lichid care deplaseza gelatina si creeaza o informatie vestibulara.
Segmentul central al analizorului cochleo-vestibular. Ramurile nervului cochlear
se aduna formand nervul cochlear, care are pe parcurs ganglionul lui Corti.
Nervul strabate conductul auditiv intern si unghiul ponto-cerebelos, impreuna
cu nervul vestibular, formand perechea a VIII-a a nervilor cranieni. In
sistemul nervos central exista nuclei (care sunt statii de releu) si cai de
conducere (nucleii dorsali si ventrali din trunchiul cerebral, oliva bulbara,
tuberculii quadrigemeni posteriori, lemniscusul lateral, striile acustice),
care ajung la aria centrala (Heschl) si ariile de asociatie situate pe cortexul
celei de-a treia circumvolutiuni a lobului temporal.
Nervul vestibular are terminatii ce primesc informatii de la celulele neurosenzoriale
ale utriculei, sacculei si de la cele trei canale semicirculare. Pe parcurs,
nervul are ganglionul lui Scarpa, apoi ajunge in trunchiul cerebral si
se distribuie la cei patru nuclei vestibulari. Acestia au conexiuni multiple:
aferente si eferente cu cerebelul, cu nucleul vegetativ al vagului, cu coarnele
anterioare ale maduvei spinarii, cu nucleii oculo-motori. Aceste legaturi explica
integrarea informatiilor vestibulare in sistemul de echilibru, precum
si manifestarile din sindromul vestibular periferic.
NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A ANALIZORULUI ACUSTICO-VESTIBULAR
Functia auditiva. Urechea este destinata captarii sunetelor din mediul exterior
si transmiteerii acestora sistemului nervos central. Sunetul este o unda de
presiune care se transmite longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul
le aude au patru caracteristici: inaltimea (frecventa), intensitatea,
timbrul si durata. Frecventa se masoara in Herzi (Hz), campul auditiv
uman se intinde de la 16 Hz pana la 20.000 Hz, impartit in
octave (16, 32, 64, 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 si 16.000 Hz).
Intensitatea se masoara in unitati fiziologice denumite decibeli (dB),
fiecare reprezintand o crestere de intensitate pe care o ureche normala
o sesizeaza. Raportul dintre marimea fizica (bar) si cea fiziologica este logaritmic.
Campul auditiv urca pana la aproximativ 120 dB, peste care senzatia
auditiva este dureroasa si daunatoare. Timbrul si durata au importanta redusa
la nivelul de notiuni de fiziologie.
Semnificatia sunetelor pentru om este diferita. Ele se pot clasifica in
zgomot de fond (care ne ofera senzatia apartenentei la mediu), semnale (telefonul,
pasii altor persoane, claxonul etc.) si sunete cu semnificatie intelectuala
(muzica, cuvintele).
Sunetele parcurg conductul auditiv extern si pun in vibratie membrana
timpanica. Pentru ca aceasta sa vibreze, este nevoie ca de ambele parti ale
ei sa fie o presiune egala, iar pastrarea acestei situatii este in sarcina
trompei lui Eustachio, care se deschide cu fiecare deglutitie, cascat sau la
suflatul nasului cu presiune (manevra Valsalva). De la membrana, sunetul ajunge,
prin lantul de osisoare, la lichidele urechii interne, pe care le pune in
vibratie. Daca sunetul ar fi oferit direct acestor lichide, s-ar produce o pierdere
de 999‰, adica 45 dB, care reprezinta impedanta urechii interne. Diferenta
de dimensiuni intre membrana timpanica si talpa scaritei (10/10 mm fata
de 3/1,5 mm), sistemul de osisoare care actioneaza ca o parghie, precum
si defazarea sunetului intre fereastra ovala si cea rotunda, fac ca aceasta
pierdere sa fie recuperata. In urechea interna, membrana bazilara este
cea care preia vibratiile, le transmite la organul lui Corti si, in ultima
instanta, cilii celulelor ciliate sufera indoiri, fiind impinsi
spre membrana tectoria. La nivelul cililor apare un curent de tip piezoelectric,
care va excita celulele neurosenzoriale. Acestea transmit impulsul fibrelor
nervului cochlear, impuls care se va deplasa prin releele centrilor si pe caile
nervoase pana la cortexul cerebral. Atat celulele organului lui
Corti, cat si fiecare celula nervoasa de pe traseu vor codifica semnalul,
decodificarea sa urmand a fi facuta la nivel cortical, unde se realizeaza
perceptia informatiei sonore. Cu ajutorul ariilor de asociatie, mesajul sonor
este analizat, recunoscut si interpretat.
Functia vestibulara se realizeaza cu ajutorul aparatului vestibular, care este
sensibil la pozitia si la miscarile capului in spatiu. Miscarile sesizate
de aparatul vestibular sunt numai cele accelerate sau decelerate. Macula utriculei
informeza despre pozitia in rectitudine a capului sau capul atarnat
in jos, capul cu fata in sus sau in jos, precum si miscarea
accelerata in sens vertical in sus, in jos, inainte
sau inapoi. Macula sacculei receptioneaza pozitia de decubit lateral si
micarile in sens lateral. Miscarile de rotatie sunt captate de canalele
semicirculare. Informatiile vestibulare ajung in trunchiul cerebral si
intra in sistemul de echilibru al organismului, alaturi de sensibilitatea
proprioceptiva profunda si de vaz. Rolul de integrare ii revine cerebelului.
Informatiile vestibulare actioneaza, sub controlul cerebelului, pentru modificarea
tonusului muscular si pentru reflexele de postura, prin intermediul fasciculului
vestibulo-spinal. La fel sunt controlate si miscarile globilor oculari. Desi
oricare om normal stie in ce pozitie se afla capul sau si ce miscari sufera,
aceasta senzatie este subconstienta.
SINDROAMELE OTOLOGICE
HIPOACUZIA
Hipoacuzia sau surditatea inseamna scaderea acuitatii auditive. Pierderea
totala a auzului poarta numele de anacuzie sau cofoza. Clasificarea cea mai
importanta a hipoacuziilor se face dupa mecanismul de producere: hipoacuzia
de transmisie, hipoacuzia neurosenzoriala si hipoacuzia mixta. Cea de transmisie
apare atunci cand vibratia sonora este impiedicata sa ajunga la
urechea interna, in afectiuni ale urechii externe sau medii. Hipoacuzia
neurosenzoriala poate fi periferica sau centrala: cea periferica apare in
leziuni ale urechii interne (cand se numeste cochleara) sau ale nervului
cochlear (numita radiculara); cea centrala este determinata de leziuni ale sistemului
nervos central. Vorbim de hipoacuzie mixta atunci cand ambele tipuri de
hipoacuzie (de transmisie si neurosenzoriala) coexista la aceeasi ureche.
Iata un tabel cu clasificarea hipoacuziilor:
I. Hipoacuzia de transmisie a) Conductul auditiv extern: obstruare prin - atrezie, stenoze
- corpi sraini
- inflamatii (otite externe, furuncule)
- tumori b) Membrana timpanica: - perforatii (otite medii, sechelele otitelor, traumatisme)
- retractii sau imobilizari (otite, sechele ale otitelor) c) Lantul osicular: - imobilizari (otoscleroza, malformatii, sechele ale otitelor)
- intreruperi (traumatisme, otite, sechele ale otitelor) d) Cavitatea urechii medii: - scaderea presiunii (barotrauma, disfunctii tubare)
- inlocuirea aerului cu lichid (otite catarale, hemotimpan)
- disparitia cavitatii aerate (otita atelectazica, fiboadeziva)
II. Hipoacuzia neurosenzoriala este periferica sau centrala. a) Hipoacuzia neurosenzoriala periferica cochleara: - tulburari vasculare
- sindrom Menière
- labirintite
- ototoxicoza
- trauma sonora
- presbiacuzie
- fracturi ale stancii temporale
- malformatii congenitale ale urechii interne
Hipoacuzia neurosenzoriala periferica radiculara: - meningonevrite
- neurolabirintite
- intoxicatii nervoase
- arachnoidita
- tumori ale nervului acustico vestibular b) Hipoacuzia neurosenzoriala centrala apare in afectiuni ale sistemului
nervos central
III. Hipoacuzia de tip mixt presupune existenta la aceeasi ureche a hipoacuziei
de transmisie si a celei neurosenzoriale.
Clasificarea hipoacuziei se poate face si cantitativ: hipoacuzie usoara (sau
discreta) cand scaderea acuitatii auditive se situeaza pana la 30
dB, hipoacuzie medie (sau moderata) cand piederea este intre 30
si 50 dB, hipoacuzie accentuata (sau severa) pana la 70 dB, de hipoacuzie
profunda (sau grava) pana la 90 de dB, peste care raman resturi
de auz sau anacuzie. Pierderile de auz pot fi apreciate si dupa frecventele
afectate: hipoacuzii in panta, cand se pierd cu precadere frecventele
acute, ancose pe anumite frecvente (de exemplu in cazul traumei sonore)
etc.. Hipoacuzia de transmisie nu poate depasi 65 de dB; daca pierderea este
mai mare insemna ca este mixta sau neurosenzoriala.
ACUFENELE
Acufenele (sau tinitus) sunt sunetele pe care bolnavul le aude, dar care nu
provin din mediul exterior. Ele pot fi fiziologice, sub forma de tiuituri pasagere
care dureza cateva secunde sau minute. Cele patologice pot fi clasificate
in obiective (care uneori pot fi auzite si de catre medic daca asculta
urechea cu ajutorul unui stetoscop caruia i s-a scos capsula), provocate de
sufluri vasculare sau contractii clonice ale muschilor urechii, sau subiective,
asa cum sunt cele mai multe, determinate de o hiperactivitate neuronala sau
o demielinizare a cailor de transmisie a informatiei auditive si un scurtcircuit
cu alte fibre. Intensitatea acufenelor depaseste foarte rar 15 dB, dar existenta
si persistenta lor exaspereaza bolnavul, care poate dezvolta un sindrom depresiv.
Acufenele apar in majoritatea afectiunilor urechii interne si datorita
atat frecventei lor, cat si slabei eficacitati a actualelor tratamente,
reprezinta o problema dificila pentru specialitatea noastra.
OTALGIA
Otalgia, denumita si otodinie, este durerea pe care bolnavul o simte in
ureche. Ea poate fi determinata de traumatisme ale urechii externe sau medii,
inflamatii ale conductului auditiv extern (otita externa difuza, furuncul),
tumori maligne ale conductului, otite medii catarale sau supurate, mastoidite.
Deseori otalgia este provocata de afectiuni ale altor organe, cand durerea
iradiaza in ureche si poarta denumirea de otalgie reflexa. Astfel de dureri
provoaca afectiunile ultimilor molari, ale faringelui si laringelui, ale articulatiei
temporo-mandibulare sau ale coloanei vertebrale cervicale.
OTOREEA
Otoreea este o scurgere din conductul auditiv extern. Ea poate avea mai multe
caractere: - otoreea cerebrospinala (sau oto-licvoreea), aparuta dupa traumatisme
accidentale sau chirurgicale
- otoreea seroasa (eczeme)
- otoreea mucoasa (otite medii cronice)
- otoreea mucopurulenta (otite medii cronice)
- otoreea purulenta (otite acute sau cronice)
- otoreea sanghinolenta (otite acute, cronice, tumori)
- otoragia - hemoragia din ureche (traumatisme, otite cronice, tumori).
SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC
Prin sindrom vestibular se intelege un grup de manifestari care traduc
suferinta periferica sau centrala a aparatului vestibular. Cand leziunea
se gaseste in urechea interna sau de-a lungul nervului vestibular, sindromul
vestibular este periferic si este de competenta specialitatii noastre. Sindromul
vestibular central apare in leziuni ale sistemului nervos central. Sindromul
vestibular periferic poate sa apara in urma unui excitant fiziologic,
cum este miscarea, dar de intensitate prea mare (care depaseste pragul de excitabilitate
al vestibulului), asa cum se produce in cazul kinetozelor (raul de transport).
Excitantii patologici provoaca fie excitarea vestibulului (sindrom vestibular
periferic iritativ), fie deteriorarea lui (sindrom vestibular periferic distructiv).
In ambele cazuri sindromul apare ca urmare a dezechilibrului creat intre
informatiile pe care le furnizeaza cele doua vestibule.
Sindromul vestibular periferic are urmatoarele caractere:
- Vertijul este o senzatie ireala de miscare. In sindromul vestibular
periferic este aproape totdeauna cu caracter rotator (bolnavul are senzatia
ca lucrurile se invartesc), apare in crize care dureaza secunde,
minute, ore, zile, dar nu durata nu depaseste trei saptamani (cerebelul
compenseaza deficitul vestibular). Verijul periferic este insotit de fenomene
neurovegetative (greata, varsaturi, transpiratii, tahicardie) si de o senzatie
foarte neplacuta "de rau", denumita maleza. In sindromul vestibular
central, vertijul poate sa nu fie rotator, poate fi permanent, fenomenele vegetative
sunt mai discrete sau lipsesc.
- Tulburarile de echilibru care insotesc sindromul vestibular periferic
sunt proportionale cu vertijul, se pot manifesta la mers, in statiunea
verticala sau sezanda. In sindromul vestibular central tulburarile de
echilibru pot fi discordante (mai ample, spre exemplu).
- Nistagmusul este o miscare conjugata a ambilor globi oculari, formata dintr-o
secusa lenta, de origine vestibulara si o secusa rapida, de revenire, dictata
de trunchiul cerebral. In sindromul vestibular periferic, nistagmusul
este unilateral (sau predominant unilateral), forma sa este orizontal-rotatorie
(ca stergatoarele de parbriz ale autoturismelor) si se epuizeaza (dispare daca
bolnavul se uita mai mult timp in directia in care acesta este vizibil).
Directia de bataie a nistagmusului este spre vestibulul excitat (hipervalent),
indiferent care este urechea bolnava. In sindromul vestibular central,
nistagmusul poate fi bilateral sau multiplu, poate fi orizontal pur sau vertical
si nu se epuizeaza.
- Deviatiile segmentare (la proba bratelor intinse sau proba indicatiei)
si caderea la probele de echilibru (Romberg) sunt totdeauna de aceeasi parte
si anume cea opusa bataii nistagmusului. Acest aspect de nistagmus de o parte
si deviatiile segmentare de partea opusa confera caracterul "armonios"
sindromului vestibular, caracteristic pentru cel periferic. In sindromul
vestibular central, deviatiile pot fi diferite la fiecare proba, pot fi de aceeasi
parte cu nistagmusul, dovezi de sindrom disarmonic.
- Sindromul vestibular periferic este insotit frecvent de hipoacuzie neurosenzoriala
periferica cochleara, iar sindromul vestibular central se asociaza adesea si
cu alte semne de suferinta neurologica.
MALFORMATIILE URECHII
MALFORMATIILE URECHII EXTERNE SI MEDII
Urechea externa se formeaza din arcurile branhiale I si II. Deviatiile produse
in primele luni de sarcina de orice cauza (rubeola, medicamente teratogene,
radiatii ionizante, factori mutageni necunoscuti) determina malformatii ale
pavilionului, conductului auditiv extern si ale osisoarelor urechii medii.
MALFORMATIILE PAVILIONULUI AURICULAR
Le vom expune numai pe cele frecvente.
Urechea in ansa (numita si "ureche decolata" sau "ureche
bleaga") se manifesta ori ca o pozitie necorespunzatoare a pavilionului,
cand unghiul dintre pavilion si craniu este prea mare si pavilionul priveste
inainte, ori, mai frecvent, ca un unghi insuficient al antihelixusului,
cand partea superiora si posterioara a pavilionului este orientata perpendicular
pe craniu. Se corecteaza chirurgical dupa varsta de 9 ani.
Anotia este absenta pavilionului, in sensul in care acesta este
redus la cativa muguri cartilaginosi. Se insoteste totdeauna de
atrezia conductului auditiv extern. Pavilionul poate fi confectionat chirurgical,
dar rezultatele estetice sunt modeste. Este preferabila aplicarea unui pavilion
artificial, din material plastic (epiteza), care se alege astfel ca sa semene
cu pavilionul normal.
Fistulele congenitale sunt situate pretragian (fistula preauriculara) sau sunt
cu doua capete, unul auricular si celalalt cervical. Fistulele au simptomatologie
redusa (se elimina putin mucus prin orificiu), dar daca se infecteaza detemina
supuratie si granulatii. Tratamentul este chirurgical, simplu pentru fistulele
preauriculare, dar dificil pentru celelalte, deoarece traiectul lor trece intern
fata de nervul facial si acesta risca un traumatism operator.
Malformatiile dobandite sunt urmarea traumatismelor mecanice accidentale
sau chirurgicale, a traumatismelor termice (mai ales degeratura) sau a infectiilor
(pericondrita). Rezolvarea lor este chirurgicala.
MALFORMATIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Atrezia conductului auditiv extern se insoteste de anotie, de absenta
membranei timpanice si de malformatii ale osisoarelor. Uneori face parte din
sindroame malformative mai complexe (Treacher-Collins, Franceschetti), care
afecteaza mandibula, scheletul fetei etc.. Atrezia conductului determina hipoacuzie
de transmisie. Daca este unilaterala, nu se face tratament. In formele
bilaterale, forarea unui conduct poate fi incercata, dar de obicei acesta
se obstrueaza in timp. Astazi se prefera aplicarea unei proteze auditive
implantata in osul apofizei mastoide, iar transmisia sunetelor se face
pe cale osoasa.
Stenozele conductului auditiv extern sunt congenitale sau dobandite dupa
fracturi, arsuri, otite externe sau pericondrita. Tratamentul lor este chirurgical,
cu rezultate bune.
MALFORMATIILE URECHII MEDII
Ele pot sa insoteasca malformatiile conductului sau sa fie izolate, cand
poarta numele de aplazia minor. Manifestarile constau numai in surditate
de transmisie, evaluarea instrumentala a casei timpanului (impedantmetrie, tomografie
computerizata) nu ofera totdeauna date exacte despre defectele din urechea medie.
Dupa deschiderea chirurgicala a casei timpanului se pot descoperi malformatii
care determina fixari sau intreruperi ale lantului de osisoare. Rezultatele
chirurgiei sunt in general bune, iar interventia chirurgicala poarta numele
de timpanoplastie.
TRAUMATISMELE URECHII
TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE
TRAUMATISMELE PAVILIONULUI
Plagile pavilionului pot fi taiate, rupte, escoriate, muscate. Cartilajul pavilionului
este foarte vulnerabil fata de bacilul piocianic, motiv pentru care primul medic
la care se prezinta bolnavul are datoria de a acoperi portiunile de cartilaj
descoperite. Intrucat cel mai frecvent partea superioara a pavilionului
ramane fara tegument (in plagile muscate), este necesar a se face
o incizie orizontala deasupra pavilionului, se decoleaza tegumentul pentru a
se crea un buzunar in care se introduce cartilajul. A nu se uita profilaxia
antitetanica (rapel cu ATPA). Un pavilion amputat poate fi reimplantat cu tehnicile
de microchirurgie vasculara, dar interventia este dificila, iar riscul de necroza
este mare.
Othematomul este o colectie sero-sanguinolenta care se formeaza intre
pericondru si cartilajul pavilionului, localizat in partea sa superioara.
In aceasta regiune, pericondrul este mai putin aderent de cartilaj decat
tegumentul de pericondru. Cauzele sunt reprezentate de traumatisme care strivesc
tesuturile. Se intalneste frecvent la boxeri, luptatori, la cei
care poarta greutati pe umar etc.. Victima simte o durere vie la nivelul pavilionului,
iar local se dezvolta o tumefactie hemisferica renitenta si sensibila la palpare.
In lipsa unui tratament corect, othematomul se organizeaza fibros si urechea
capata aspect de conopida, sau se infecteaza si apare o pericondrita. Tratamentul
othematomului este chirurgical si consta dintr-o punctie cu evacuarea continutului
si contentia pericondrului pe cartilaj, care se face cel mai bine printr-o sutura
a tuturor planurilor: se trece transfixiant un fir in partea superioara
a othematomului, dinafara inauntru, revenindu-se invers in partea
inferioara. Se leaga firul, nu inainte de a interpune in cele doua bucle
de ata cate un mic sul de tifon. Sutura se mentine 10 zile.
Cu putina experienta chirurgicala, medicul de familie poate rezolva un othematom,
dar trebuie sa fie atent la aspectul medico-legal in caz de agresiune,
accident de munca sau de circulatie.
Arsurile pavilionului nu au nimic caracteristic, ele apar de obicei in
arsuri ale fetei.
Degeraturile prezinta interes, deoarece pavilionul este primul vizat in
cazul expunerilor la frig. In plus, vascularizatia sa se face cu vase
subtiri si lungi, sangele are timp sa se raceasca pana ajunge la
helix. Daca tesuturile au suferit o degeratura de gradul III (congelatio), necroza
le va face sa se elimine. In mecanismul degeraturii se produce un spasm
arterial care cedeaza destul de lent. Pentru a evita o necroza extinsa, accidentatul
cu degeratura pavilioanelor nu trebuie introdus in incapere incalzita
cu urechile neprotejate, pentru ca incalzirea rapida produce cresterea
metabolismului celulelor, care nu vor primi oxigen datorita spasmului. De aceea
se recomanda invelirea pavilioanelor cu ce putem avea la indemana
(vata, tifon, fular, manusi etc.), pe ambele fete si dezvelirea urechilor numai
dupa o ora de stat la caldura. Frecarea urechilor cu zapada nu are nici un efect
favorabil.
TRAUMATISMELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Leziunile tegumentului conductului auditiv extern se produc de obicei prin
gratajul tegumentului cu obiecte dure (chibrituri, scobitori, ace de par etc.).
Riscul lor este infectia. Instilarea de lichide fierbinti sau caustice poate
produce arsuri urmate de stenoze. Fracturile peretilor conductului apar in
traumatismele ce afecteaza bolta sau baza craniului si vor fi descrise la alt
capitol. O mentiune facem pentru fractura peretelui anterior, care se produce
ca urmare a unei lovituri puternice peste barbie sau cazaturi cu lovirea acesteia,
cand condilul mandibulei impinge posterior peretele cavitatii glenoide
a articulatiei temporo-mandibulare, perete care este si cel anterior al conductului.
Traumatizatul se prezinta cu dureri la deschiderea gurii si obstructia conductului
auditiv extern. Primul medic la care se prezinta trebuie sa trimita accidentatul
la specialist, cu gura intredeschisa (la deschiderea gurii condilul mandibulei
face intai o miscare de deplasare inainte) si mandibula legata
pe deasupra capului, iar in conductul auditiv trebuie introdusa o mesa
de tifon, care sa impinga la loc fragmentul de os deplasat. Specialistul
incearca contentia fragmentului, iar daca nu reuseste, fragmentul fracturat
trebuie extirpat. Intepatura de albina sau viespe poate fi letala, datorita
durerii extreme pe care o provoaca (in aceasta regiune tegumentul este
foarte aderent la pericondru).
TRAUMATISMELE URECHII MEDII
Ruptura membranei timpanice este un accident destul de frecvent. Perforarea
ei cu obiecte intepatoare este destul de rara si apare la cei care se
curata in ureche si fac o miscare gresita sau sunt loviti peste mana.
Mult mai frecvent se produce ruptura in conditiile in care apare
o presiune brusca a aerului in conductul auditiv extern, cum este palma
peste ureche sau saritura in apa (daca luciul apei este atins cu pavilionul
situat orizontal). Si presiunea excesiva a apei la scufundatori poate rupe membrana
timpanica. Accidentatul acuza o durere vie si imediat se instaleaza o hipoacuzie
(senzatie de ureche infundata), acufene si uneori se scurge o picatura
de sange din conduct. La examenul obiectiv se poate vedea o perforatie
de orice marime si situata in orice parte a pars tensei. Marginile perforatiei
sunt acoperite cu cheaguri, iar daca accidentul s-a produs mai de demult, se
vor observa cruste sanghine. Forma perforatiei poate fi liniara, dar mai des
este stelata, dar franjurii se ranverseaza spre interior si aspectul otoscopic
este de perforatie rotunda. Hipoacuzia este de tip transmisie, cu proba Weber
lateralizata la urechea accidentata si proba Rinne negativa. O perforatie de
dimensiuni reduse (sub trei milimetri) se vindeca de obicei spontan, dar cele
mai mari raman definitive daca nu sunt tratate. Medicul de familie are
datoria de a trimite accidentatul la specialist, dupa ce a introdus o mesa uscata
si sterila de tifon in conductul auditiv extern. Este interzisa instilarea
oricarui fel de lichid in ureche. Daca perforatia s-a produs in
apa sau accidentatul si-a instilat singur ceva in ureche, este necesara
antibioterapia generala cu un antibiotic cu spectrul larg, dar mai bine este
a instila in conduct o solutie de floxacina (Ciprofloxacina, Ofloxacina).
Specialistul va aplica peste perforatie o pelicula adeziva (de exemplu celofan
adeziv -;scotch, sau Steristrip) sterila, care va servi ca mentor pentru
inchiderea membranei timpanice si va reda un auz convenabil pana
la vindecare. Pelicula se elimina spontan in cateva saptamani.
Daca perforatia este prea mare sau tentativa de inchidere cu pelicula
adeziva nu a dat rezultate, este necesara inchiderea chirurgicala prin
aplicarea unei grefe sub perforatie (miringoplastie). In caz de supuratie
a urechii se considera a fi vorba despre o otita post-traumatica si este necesar
a opri supuratia inainte de a tenta inchiderea perforatiei.
Dislocarea sau fractura lantului de osisoare apare in traumatisme complexe
ale urechii (ruptura membranei timpanice, fractura peretilor casei timpanului),
dar poate apare si izolat in loviturile puternice ale craniului. Cea mai
frecventa luxatie este cea a nicovalei, a carei fixare este mai slaba decat
greutatea ei. Se produce disjunctia articulatiei incudo-stapediene sau luxatia
este insotita de fractura bratelor scaritei, fenomene ce provoaca o hipoacuzie
de tip transmisie. Un traumatism mai rar este impingerea scaritei in
labirint, care determina o surditate mixta si un sindrom vestibular periferic
pasager. Daca la interventia chirurgicala se constata ca scarita s-a prabusit
in vestibul, tragerea si repunerea ei in pozitie normala constituie
un traumatism suplimentar pentru urechea interna, care sufera o depresiune brutala,
iar urmarea este accentuarea hipoacuziei. Se poate executa acest gest numai
daca exista posibilitatea de a efectua un orificiu in platina (talpa)
scaritei (de exemplu cu fascicul LASER).
Hemotimpanul este o colectie sanguina in urechea medie, care apare dupa
traumatisme cu fractura peretilor casei sau prin patrunderea sangelui
prin trompa lui Eustachio in caz de epistaxis posterior (tamponat). Hemotimpanul
provoaca hipoacuzie de transmisie. Evolutia este spre evacuare spontana pe calea
trompei, dar pacientul trebuie supravegheat, pentru ca unele hemotimpane se
infecteaza, iar altele se organizeaza fibros. Daca hemotipanul nu s-a evacuat
in 3 -; 4 zile sau daca apar semne inflamatorii, este necesara punctia
si evacuarea continutului sanguin din urechea medie.
Barotraumatismul se produce atunci cand diferentele mari si bruste ale
presiunii atmosferice nu pot fi compensate de catre trompa lui Eustachio. Cele
mai frecvente barotraume apar la personal aeronavigant, pasageri ai curselor
aeriene, piloti ai avioanelor de sport, parasutisti, scufundatori autonomi si
scafandri, muncitori subacvatici din chesoane etc.. Intrucat aerul
iese mai usor din urechea medie decat intra, riscul cel mai mare este
la cresterea presiunii (aterizare). Cei mai expusi la barotrauma sunt cei care
au tulburari de functionare a trompelor in cadrul unor viroze respiratorii,
alergie nazala, vegetatii adenoide sau sechele postotitice. Accidentatul acuza
hipoacuzie insotita de acufene si uneori de tulburari de echilibru (datorita
impingerii spre labirint a talpii scaritei) si uneori otalgie. Daca este
vorba despre un aviator sau inotator, poate avea reactii necontrolate
generatoare de accidente grave. Examenul obiectiv este sarac, o discreta congestie
si retractie a membranei timpanice poate fi observata, ca si o hipoacuzie de
transmisie sau mixta pe audiograma. In cazurile grave, membrana timpanica
se poate rupe. Tratamentul consta in repaus, administrarea de sedative
si de vasoconstritoare care au rolul de a repermeabiliza trompa (pseudo-efedrina
ca in Paracetamol-sinus, Tylenol-sinus, Clarinase etc.), iar profilaxia
se face recomandand celor cu tulburari tubare sa evite conditiile de producere
a barotraumei sau sa-si administreze un vasoconstrictor inainte de calatorie
sau expunerea la alte situatii similare. Cei expusi la barotraumatisme trebuie
invatati manevra Valsalva prin care se introduce fortat aer in urechea
medie (se penseaza obstructiv narile si se executa o presiune de aer in
nas, pana se percepe o pocnitura in ureche). Manevra Valsalva poate
evita producerea barotraumei.
TRAUMATISMELE URECHII INTERNE
Comotia labirintica este un sindrom de suferinta labirintica la care nu se
pun in evidenta leziuni organice. Apare ca urmare a unor traumatisme craniene,
expunere la zgomote intense, sufluri de explozii sau barotraumatisme. Acuzele
constau in discreta hipoacuzie neurosenzoriala, acufene si un discret
vertij insotit de tulburari de echilibru. Examenul obiectiv este sarac
si neconcludent. Fenomenele se atenueaza treptat, in cateva zile,
maximum trei saptamani si de obicei nu lasa sechele. Tratamentul consta
in repaus, vasodilatatoare, sedative, neurotrope (vitamine din grupul
B), eventual antivertiginoase (cinarizina, trimetazidim).
Trauma sonora este o leziune a urechii interne provocata de sunete prea intense.
Expunerea poate fi unica, la un sunet extrem de puternic, cum ar fi o explozie
in apropiere, sau poate fi indelungata, la sunete care depasesc
94 dB, cum se produce in mediul industrial zgomotos, cand poarta
si denumirea de surditate profesionala.
Leziunile produse afecteaza cu predilectie celulele neurosenzoriale auditive
din organul lui Corti, care se reduc ca numar, pana la disparitie. Sensibilitatea
urechii la zgomote este diferita, nu toate persoanele sufera in aceeasi
masura. S-a pus in evidenta o gena responsabila atat de sensibilitatea
la zgomot, cat si la substante chimice ototoxice. In cazul expunerii
la zgomot unic, accidentatul acuza instalarea brusca a unei hipoacuzii bilaterale,
insotita de acufene si uneori de vertij. Examenul obiectiv pune in
evidenta uneori o ruptura a membranei timpanice (prin suflul exploziei), dar
leziunea importanta se depisteaza la audiograma sub forma unei hipoacuzii neurosenzoriale
cochleare bilaterale de orice grad. Expunerea profesionala apare, ca exemple,
in ateliere de forja, topitorie, tinichigerie, motoare cu reactie, mediu
militar etc.. Muncitorul acuza senzatia de infundare a urechilor, la inceput
numai pe durata expunerii, apoi si dupa ce a iesit din atelier, apoi devine
permanenta. Audiograma va arata o hipoacuzie neurosenzoriala, la inceput
numai pe frecventa de 4000 Hz, pentru ca odata cu avansarea traumei, sa se adancesca
aceasta ancosa, sa fie afectate si frecventele vecine, iar mai tarziu
toate frecventele. Acufenele sunt uneori mai deranjante decat hipoacuzia.
Intrucat este boala profesionala, medicul de familie are obligatia
de a trimite bolnavul si la medicul de medicina muncii, si la specialistul otolog.
Trauma sonora nu are tratament recuperator, numai scoaterea muncitorului din
mediu zgomotos si protezarea auditiva il pot ajuta. Profilaxia traumei
sonore este insa extrem de importanta si este in sarcina medicului
de familie si a celui de medicina muncii. Profilaxia recunoaste mai multe obiective:
1. Controlul medical al muncitorilor la angajare si eliminarea celor care au
antecedente familiare de trauma sonora sau care sufera de hipoacuzie neurosenzoriala,
indiferent de etiologie.
2. Controlul medical periodic, care sa includa audiograma. Cei care sunt depistati
ca avand hipoacuzie vor fi trimisi la specialistul O.R.L. si cel de medicina
muncii si vor fi scosi din mediul zgomotos.
3. Se vor propune masuri de reducere a zgomotului in atelier: deschiderea
permanenta a ferestrelor, placarea peretilor cu materiale fonoabsorbante, inlocuirea
procesului tehnologic si a utilajelor zgomotoase cu altele mai silentioase etc..
4. Recomandarea de a li se oferi muncitorilor protectoare individuale impotriva
zgomotului (antifoane), care au forma unor casti audio sau a obturatoarelor
de conduct auditiv. Antifoanele sunt insa greu acceptate de catre muncitori,
datorita reducerii capacitatii de comunicare. Trebuie mentionat ca un dop de
vata nu protejeaza impotriva zgomotului.
Fractura stancii temporale este una din formele de fractura a bazei craniului
si survine in cadrul traumatismelor cranio-carebrale (TCC) cu fractura
a boltii craniene. Iradierea la baza prinde adesea stanca temporala care,
contrar aparentelor, este un loc cu rezistenta slaba, datorita multiplelor cavitati
si canale care se gasesc sub tabla compacta. Orice bolnav cu TCC are o comotie
sau contuzie cerebrala, cel mai adesea este in coma pentru cateva
zile si semnele fracturii de stanca trebuie cautate.
Fractura conductului auditiv extern va provoca o otoragie, cu sau fara oto-licvoree.
Prezenta lichidului cefalo-rahidian se observa pe pansament, ca un halou de
lichid incolor sau roz la periferia petei de sange. Orice otoragie dupa
TCC trebuie tratata ca o fractura a bazei craniului. La examenul obiectiv se
pot observa, dupa toaleta conductului prin aspiratia cheagurilor, linii de fractura
sau deplasari de pereti ososi, dar adesea fractura nu devine vizibila decat
dupa vindecarea tegumentului conductului. Radiografiile sunt adesea infidele,
mai utila este tomografia computerizata (CT).
Fractura timpanica este cea care traverseaza urechea medie. Semnele clinice
sunt: hipoacuzie de transmisie, hemotimpan, deseori paralizie a nervului facial
(intrucat nervul trece prin urechea medie, in canalul Fallopio).
Mecanismul hipoacuziei este de luxatie sau fractura a lantului osicular.
Fractura labirintica trece prin labirintul osos. Distrugand structurile
urechii interne, ea va determina o hipoacuzie neurosenzoriala severa sau cofoza,
pe langa un sindrom vestibular de tip distructiv (cu nistagmusul de partea
urechii sanatoase). Si in acest tip de fractura poate apare paralizia
nervului facial.
Tratamentul fracturii stancii temporale este in primul timp neuro-chirurgical,
intrucat de leziunile endocraniene depinde prognosticul vital al
bolnavului. De aceea, medicul de familie trebuie sa trimita accidentatul de
urgenta la neurochirurg. Dupa rezolvarea problemelor vitale se poate face bilantul
otologic: sechelele fracturii timpanice se pot corecta chirurgical oricand
(timpanoplastie), dar fracturile labirintice pot necesita interventie otologica
de urgenta, pentru a pastra un auz care nu este complet pierdut (se acopera
linia de fractura cu o grefa conjuctiva, oprindu-se scurgerea de lichid perilimfatic).
Paralizia faciala care apare imediat dupa accident necesita deschiderea chirurgicala
a canalului lui Fallopio, sectionarea perpendiculara a celor doua capete ale
nervului intrerupt de traiectul de fractura si interpunerea unei grefe
nervoase. Daca paralizia a aparut la cateva ore sau zile de la accident,
nu este necesara interventia chirurgicala, pentru ca este vorba despre un edem
sau un hematom trecator, iar paralizia se va vindeca spontan intr-un interval
de la trei saptamani la trei luni. De retinut ca osul care inconjoara
labirintul, capsula labirintica, nu face calus si traiectul de fractura ramane
definitiv deschis permitand unei eventuale otite sa infecteze cu usurinta
endocraniul.
CORPII STRAINI AURICULARI
Sunt acei corpi care raman in conductul auditiv extern. Se pot
imparti in exogeni si endogeni. Cei exogeni sunt inerti (boabe de
grau, fire de par, fragmente de chibrit, catei de usturoi, bucati de plastic
sau fragmente de jucarii etc.) sau animati (insecte ca pureci, gargarite, insecte
zburatoare sau larve, in special de musca). Corpii straini endogeni sunt dopul
de cerumen si cel epidermic (rar). Dopul de cerumen se formeaza prin secretia
in exces a glandelor ceruminoase. Corpii straini neobstruanti nu au simptomatologie
sau este discreta (pocnituri la masticatie daca un fir de par ramas in
conduct are un capat asezat pe membrana timpanica). Daca devin obstruanti, corpii
staini produc hipoacuzie de transmisie. Corpii straini animati produc zgomote
si senzatii extrem de neplacute. Adesea dopul de cerumen se hidrateaza dupa
patrunderea apei (dupa un dus, o baie in piscina) si bolnavul crede ca
i-a scazut auzul pentru ca i-a ramas apa in ureche. Otoscopia pune in
evidenta corpul strain. Dopul de cerumen este de culoare bruna si devine negricios
daca este vechi. Tratamentul corpului strain auricular consta in indepartarea
acestuia prin spalatura auriculara, manevra simpla care trebuie stiuta si efectuata
si de medicul de medicina generala. Se inveleste umarul pacientului cu
un sort de material plastic, se asaza sub pavilionul urechii o tavita renala,
cu ajutorul unei seringi metalice de 100-200 ml (Guyon) se injecteaza apa calda
la aprox. 37 0C spre peretele postero-superior al conductului, in jeturi
succesive. Cu mana care nu tine seringa, medicul trage pavilionul pacientului
inspre inapoi si in sus. Se folosesc trei-patru seringi; daca
manevra nu reuseste, se abandoneaza. Daca a fost vorba despre un dop de cerumen,
pacientul este sfatuit sa-si instileze seara ulei alimentar caldut in
ureche, odata sau de doua ori, dupa care dopul se inmoaie si poate fi
evacuat printr-o noua tentativa. Daca este vorba despre un corp strain animat,
acesta trebuie mai intai omorat, prin instilarea de ulei in
ureche, asteptandu-se pana pacientul nu mai simte miscarile insectei.
Orice alt corp strain care nu iese la spalatura trebuie trimis la specialist.
Contraindicatiile spalaturii auriculare sunt: existenta unei perforatii a membranei
timpanice (post-traumatica sau post-otitica), sechele ale otitelor, interventii
chirurgicale anterioare pe ureche. Accidentele spalaturii constau in provocarea
unui vertij daca apa este prea rece, dar de temut este ruptura membranei timpanice
care se produce daca apa se injecteaza spre anterior sau inferior sau daca nu
s-au respectat contraindicatiile. Medicul specialist poate utiliza pentru extractia
corpului strain diferitre instrumente (pense, carlige).
AFECTIUNI INFLAMATORII SI PARAZITARE ALE URECHII EXTERNE
In acest capitol sunt grupate cateva afectiuni frecvente, care
au un diagnostic facil si un tratament adesea la indemana medicului
de familie.
Furunculul conductului auditiv extern este o inflamatie stafilococica necrotica
a foliculului pilosebaceu (in cazul conductului, pilo-ceruminos). El se
formeaza numai in jumatatea externa a conductului, ca o proeminenta rosie
care dupa trei zile se albeste la varf, locul unde pielea se necrozeaza
si pe unde se va elimina continutul necrotic (burbionul). Furunculul conductului
apare cu predilectie la cei care se scarpina in conduct. Simptomele sunt
dominate de otalgie, care poate fi atroce. Arareori volumul tumefactiei este
obstruant pentru conduct si produce hipoacuzie. Examenul obiectiv pune in
evidenta tumefactia cu caractere inflamatorii si uneori o adenopatie satelita
pre, retro sau subauriculara. Tratamentul consta in aplicatii de unguent
cu antibiotice antistafilococice (eritromicina, gentamicina), antalgice. Antibioterapia
pe cale generala este justificata numai daca bolnavul are febra sau adenopatie.
Cand este colectat, deschiderea cu varful unui bisturiu, cu sau
fara anestezie (generala), aduce vindecarea bolii. Daca recidiveaza, este necesar
controlul glicemiei (este mai frecvent la diabetici) sau administrarea unui
vaccin antistafilococic.
Otita externa difuza este o inflamatie difuza a tegumentului conductului auditiv
extern. Germenii care o provoaca sunt stafilococul si bacilul piocianic. Aparitia
otitei externe difuze este favorizata de umezeala, apare cel mai des vara dupa
baie in piscina, mare sau rau. Pacientul se plange de dureri
otice si de o scurgere purulenta. La examenul obiectiv se vede un tegument tumefiat,
congestionat, acoperit de secretii purulente galbene (sau verzui in caz
de infectie cu piocianic). Netratata, aceasta otita poate provoca stenoza cicatriceala
a conductului sau poate determina osteita grava. Tratamentul se rezuma la instilarea
in conduct a unei solutii care sa contina un antibiotic la care flora
sa fie sensibila: gentamicina, ciprofloxacina, eventual in asociatie cu
cortizon. Nu este permisa utilizarea gentamicinei in cazul in care
nu suntem siguri de integritatea membranei timpanice, deoarece patrunderea ei
in urechea medie produce ototoxicitate. Durata tratamentului este de 5
-; 7 zile.
Eczema auriculara are etiopatogenie alergica. Forma acuta este dominata de prurit
intens, de scurgere seroasa, iar obiectiv se constata un tegument inflamat si
cu ulceratii superficiale zemuinde. Eczema cronica este mai frecventa, se manifesta
cu prurit enervant si cu tegument uscat, subtiat si descuamant. Tratamentul
celei acute se face de specialistul dermatolog, pentru cele cronice se pot prescrie
unguente cu cortizon, dar daca recidiveaza se indruma tot la dermatolog.
Otomicoza este o inflamatie de etiologie micotica a tegumentului conductului.
Cel mai frecvent se intalnesc tulpini de Aspergillus. Umezeala favorizeaza
aparitia bolii. Clinic, bolnavul acuza jena sau durere otica, scurgeri purulente,
hipoacuzie. Obiectiv se constata un conduct plin de puroi cremos care are la
mijloc o parte mai consistenta cu aspect de "carton inmuiat".
Dupa aspirarea puroiului, tegumentul apare inflamat. Tratamentul se face prin
instilatii cu medicamente antifungice (clotrimazol sau altele din grupa sa),
care trebuie continuate trei saptamani, pentru a evita o recidiva.
Pericondrita pavilionului auricular este o infectie de origine piocianica a
cartilajului si a pericondrului urechii externe. Infectia se produce in
urma unei plagi (accidentale sau chirurgicale) sau ca o infectare a unui othematom.
Bacilul piocianic are o condrofilie marcata pentru pavilionul urechii. Pacientul
se plange de dureri si de o scurgere purulenta, iar obiectiv se observa
tumefierea partiala sau totala a pavilionului, edem si congestie a tegumentului
si existenta uneia sau a mai multor fistule dupa cateva zile de evolutie.
Puroiul care se scurge din fistule capata, dupa 24 de ore, o culoare verzuie
datorita piocianinei. Evolutia spontana este de liza a cartilajului pana
la distrugerea sa completa, cu defecte estetice majore.Tratamentul pericondritei
este chirurgical si consta in incizii largi urmate de chiuretarea cartilajului
si pericondrului infectat, eventual spalaturi cu solutie de gentamicina. Tratamentul
cu antibiotice pe cale generala nu este eficient, deoarece cartilajul nu este
vascularizat, se hraneste prin imbibitie si nu poate ajunge in focarul
infectios o cantitate de antibiotic care sa fie eficienta (sa realizeze concentratia
minima inhibitorie).
OTITELE MEDII
OTITELE MEDII CATARALE
Otita medie catarala acuta sau otita seroasa este o inflamatie de tip cataral
a mucoasei din urechea medie.
Etiopatogenia consta in acumularea de exsudat inflamator sero-mucos in
urechea medie, ca urmare a unei inflamatii, de obicei virale (viroze respiratorii
ca guturaiul, gripa etc.), a mucoasei cailor respiratorii superioare, in
special la nivelul rinofaringelui. Mucoasa trompei se inflameaza, trompa se
inchide si presiunea aerului din casa timpanului scade, membrana timpanica
este aspirata spre interior, reducandu-si capacitatile vibratorii.
Clinica. Afectiunea este foarte frecventa, mai ales la copii. Simptomatologia
otitei catarale consta in suprapunerea simptomelor virozei respiratorii
peste cele ale otitei. Pacientul, mai des un copil, va acuza rinoree, obstructie
nazala, o stare generala afectata sau nu, instalarea unei senzatii de ureche
infundata, insotita de o jena sau durere la urechea afectata. Uneori
bolnavul spune ca auzul se modifica in functie de pozitia capului (are
nivel de lichid care se deplaseaza), sau senzatie de bolboroseala daca sufla
nasul cu putere. La examenul obiectiv se observa o membrana timpanica usor retractata,
cu triunghiul luminos modificat, cateva vase sanghine dilatate situate
de-a lungul manerului ciocanului, culoarea membranei devine galbuie-mata,
comparata cu hartia inmuiata in ulei. Uneori se poate observa
un nivel de lichid, aceasta coloratie galbuie fiind localizata numai in
partea decliva a membranei. Daca bolnavul si-a suflat nasul, cateva bule
de aer intra in ureche, determinand un aspect insolit, de cercuri
clare inconjurate de lichidul galbui. Acumetria fonica pune in evidenta
o hipoacuzie de transmisie, cu proba Weber lateralizata la urechea bolnava si
proba Rinne negativa. Audiograma arata o curba osoasa sub 10 dB (ceea ce demostreaza
ca starea urechii interne este normala), iar cea aeriana se situeaza in
jur de 30 dB. Mobilitatea mebranei timpanice este redusa sau nula. Impedantmetria
arata o curba caracteristica.
Evolutia este spre vindecare spontana. Bolnavul incepe sa sesizeze un
clipocit la deglutitie, auzul se normalizeaza pentru un timp dupa ce sufla nasul
si intra aer in ureche, iar dupa 10 pana la 14 zile toate reintra
in normal. Uneori otita catarala acuta are tendinta de cronicizare, exsudatul
din ureche isi creste consistenta si nu se mai poate elimina spontan.
Alteori otita catarala se infecteaza (pe calea trompei) si se transforma in
otita supurata acuta.
Tratamentul otitei catarale acute consta in tratamentul rinitei si faringitei
virale care a provocat-o: administrarea de vasoconstrictoare nazale, mai indicata
este administrarea lor pe cale generala decat locala (pseudoefedrina in
tabletele de Paracetamol-sinus, Nurofen pentru raceala si gripa, Clarinase),
antitermice. Daca bolnavul acuza otalgie, se poate recomanda un antialgic (paracetamol)
sau instilarea in conduct a catorva picaturi caldute de Boramid.
Utile sunt medicamentele fluidificante ale secretiilor (Bromhexin, Brofimen,
Ambroxol, Acetil-cisteina etc.) si a antiinflamatoarelor nesteroidice (Paduden,
Aulin etc.). La adulti, daca otita nu da semne de vindecare, se poate introduce
aer in ureche dupa metoda Politzer: cu o para de cauciuc prevazuta cu
o oliva fixata in narina pacientului (cealalta narina trebuie pensata
cu degetul), se introduce aer sub presiune in nas, in timp
ce pacientul exprima cu putere o silaba ("jac", "cu-CÚ"),
care face ca valul sa se ridice si sa obstrueze rinofaringele in jos,
iar aerul sub presiune deschide trompa si aeriseste urechea. Deoarece copiii
nu suporta asemenea manevre, se poate evacua lichidul din urechea medie printr-o
punctie a membranei timpanice, facuta sub anestezie generala de scurta durata.
Daca poate stabili un diagnostic corect, medicul de familie poate trata aceasta
afectiune, cu conditia de a urmari bolnavul pana la vindecarea completa
si normalizarea auzului.
Otita catarala cronica numita si otita sero-mucoasa, o succede pe precedenta
sau apare atunci cand exista o cauza care obstrueaza timp indelungat
trompa lui Eustachio. Frecventa bolii este ridicata, cu deosebire la copii.
Principala cauza o constituie vegetatiile adenoide ale copiilor, apoi rinita
alergica, veloschizis-ul, sinuzitele cronice, tumorile de rinofaringe. Spre
deosebire de otita catarala acuta, in cea cronica exsudatul mucos din
urechea medie este vascos, se elimina cu multa dificultate, iar membrana
timpanica este foarte aspirata.
Clinic pacientul, cel mai adesea copil, se plange doar de hipoacuzie.
La otoscopie se constata o membrana timpanica foarte aspirata, cu manerul
ciocanului situat in pozitie aproape orizontala si triunghiul luminos
deformat sau absent. Culoarea membranei este galbuie-mata. Hipoacuzia este de
tip transmisie, cu o cadere de 30-40 dB, iar la impedantmetrie are o curba caracteristica.
Evolutia otitei catarale cronice depinde de cauza care a determinat obstructia
trompei si nu este totdeauna spre vindecare spontana. Un procentaj insemnat
de cazuri vor progresa spre alte forme de otita cronica, mai grave, cum sunt:
otita atelectazica, fibroadeziva, otita cronica supurata simpla sau colesteatomatoasa.
Trebuie sa retinem faptul ca majoritatea surditatilor adultului sunt provocate
de otita sero-mucoasa din copilarie.
Profilaxia otitei catarale cronice se face prin tratamentul corect si complet
al celei acute si prin tratarea tuturor cauzelor de obstructie tubara, in
special extirparea vegetatiilor adenoide. Avand in vedere frecventa
mare a bolii la varsta copilariei si potentialul ridicat de deteriorare
a auzului, medicul de familie trebuie sa acorde o atentie deosebita diagnosticarii
la timp a acestei afectiuni. Depistarea bolnavilor, trimiterea la specialist
si urmarirea ulterioara a lor este de datoria medicului de familie. O atentie
deosebita trebuie acordata adultilor, la care aceasta otita poate fi o forma
de debut al cancerului de rinofaringe.
Tratamentul consta in primul rand in inlaturarea cauzelor
de obstructie tubara. Daca dupa acest tratament exsudatul din urechea medie
nu se evacueaza spontan, este necesara interventia activa a medicului. Tratamentul
medicamentos este identic cu cel expus la otita catarala acuta, insuflatiile
tubare pot fi utile la adult, dar adesea este necesara efectuarea unui orificiu
in membrana timpanica, care sa permita aerisirea casei timpanului. Exsudatul
din aceasta otita nu se poate scurge in rinofaringe din cauza ca este
prea vascos, chiar daca trompa redevine permeabila. Orificiul creat in
membrana timpanica are rolul de a permite patrunderea aerului in spatele
exsudatului, care in aceste conditii se evacueaza rapid. Pentru a putea
pastra deschis acest orificiu, este necesara plasarea unui tubulet de plastic
evazat la ambele capete (ca un mosorel) si mentinerea lui in jur de 8
luni, timp in care se presupune ca fenomenele patologice de la nivelul
trompei si a rinofaringelui s-au vindecat. Interventia de plasare a tubuletului
se face cu anestezie generala de scurta durata. Pe durata cat exista un
orificiu in membrana timpanica, este interzisa patrunderea apei in
ureche (atentie la baie, interzicerea scaldatului). Exista copii care necesita
plasarea periodica de aeratoare, avand probleme tubare repetate. La varsta
adulta susceptibilitatea de a repeta otitele catarale se reduce.
OTITELE MEDII SUPURATE
OTITELE MEDII SUPURATE ACUTE
Otita medie supurata acuta banala.
Este abcesul cald al urechii medii.
Etiopatogenie. Otita medie supurata acuta este provocata de germeni microbieni,
cei mai frecventi sunt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae si pyogenes,
Branhamella catarrhalis si Staphylococcus aureus. Acesti germeni ajung in
urechea medie pe calea trompei, in cursul rinitelor si a adenoiditelor
acute. Acest fenomen se produce de obicei dupa 3-4 zile de evolutie a rinitei,
cand apar in fosele nazale si in faringe secretii muco-purulente.
La adult suflatul cu presiune mare a nasului (spre exemplu suflatul concomitent
al ambelor fose) este un factor de risc, pentru ca impinge secretiile
in ureche, dar la copil nu este necesar acest mecanism, deoarece copii
au trompe mai scurte si mai largi.
Anatomo-patologic este vorba despre o inflamatie acuta de tip exsudativ purulent
a mucoasei din urechea medie. Apare o congestie si un edem al mucoasei, exsudatul
contine leucocite lizate si germeni microbieni. Enzimele proteolitice continute
in leucocite sunt eliberate in puroi, ele vor determina necroza
membranei timpanice si exteriorizarea puroiului in conductul auditiv extern
printr-o perforatie. Uneori necroza poate cuprinde peretii sau continutul casei
timpanului (osisoarele urechii).
Clinica. Boala debuteaza brusc in a treia sau a patra zi de evolutie a
unei rinite acute, cu simptomatolgie generala de tip infectios (febra, indispozitie,
inapetenta, insomnie) iar local cu otalgie si hipoacuzie. Otalgia creste in
intensitate timp de trei zile, capata un caracter pulsatil. Uneori bolnavii
acuza acufene sau mici tulburari de echilibru. Otoscopia pune in evidenta
in prima zi o congestie difuza a membranei timpanice, in ziua a
doua apare un edem cu stergerea reperelor, iar in ziua a treia membrana
timpanica bombeaza. Hipoacuzia este de tip transmisie. Aceasta perioada a otitei
medii supurate acute se numeste perioada preperforativa. In lipsa unui
tratament eficace, in ziua a treia sau a patra se produce perforatia spontana
a membranei timpanice, care aduce usurarea simptomatologiei subiective locale
si generale: febra scade sau dispare, otalgia la fel, dar hipoacuzia se accentueaza.
In conductul auditiv extern apare o scurgere care la inceput are
aspect sero-sanguinolent, pentru a deveni in scurt timp purulent sau muco-purulent.
In aceasta faza perforativa, membrana timpanica isi pastreaza caracterul
congestionat, puroiul care se scurge acopera membrana si are un caracter pulsatil,
ca o bobita de mercur antrenata de puls. Dupa cateva zile, cantitatea
de puroi incepe sa diminue, apare vizibila perforatia membranei, deoarece
edemul membranei si cel al mucoase casei se reduce. Examenul bacteriologic al
secretiei pune in evidenta germenul infectant, cu conditia ca exsudatul
purulent sa fie recoltat imediat dupa perforarea membranei.
Evolutia otitei medii supurate acute este spre vindecare spontana in trei
saptamani, cu restitutio ad integrum. Nu toate cazurile merg spre vindecare,
multe au tendinta de cronicizare sau de complicatii. Cauzele pot tine de organism
(debilitare, imunitate deficitara, varsta foarte mica sa
