Cuprinde : stari de hiperglicemie, stari de hipoglicemie b2e22en
A. Starile de hiperglicemie
Pot fi temporare sau permanente. a) Starile de hiperglicemie temporare se pot produce in conditii fiziologice (postprandial) si patologice : pe parcursul unor tratamente medicamentoase cu preparate de hormoni hiperglicemianti sau in tratamentul cu diuretice tiazidice.
1.Hiperglicemie patologica apare si in cazul unor agresiuni : infectii severe, traumatism, hemoragii severe, interventii chirurgicale cand se mobilizeaza o reactie generala neuroendocrina cu caracter de aparare, postagresiva in care se mobilizeaza in cantitati crescute diferiti hormoni de stress (catecolamine, glucocorticoizi) se numeste hiperglicemie postagresiva.
2.Diabetul zaharat
Are la baza un deficit de insulina, rezultand ruperea echilibrului.
Clasificarea etiopatologiei diabetului zaharat :
I) Clase clinice
II) Clase cu risc statistic crescut
I) Clase clinice
Diabetul zaharat clinic manifest, se insoteste de semne si simtome clinice iar din punct de vedere paraclinic : glicemie bazala peste limita superioara a normalului. a)Diabetul zaharat de tip I (insulino-dependent), cu deficit de insulina foarte mare. Este diabetul zaharat juvenil/slab.
Etiopatogenie : factori genetici/ereditari.
Mecanism autoimun. b)Diabetul zaharat tip II (insulino-independent), cu deficit mai putin sever, se administreaza sulfamide antidiabetice. Este diabetul zaharat al adultului/gras; se asociaza cu obezitatea.
Etiopatologia este determinata de factori ereditari, dar mai putin bine precizati.
Mecanismul nu este autoimun. c)Diabetul zaharat secundar (asociat cu diferite sindroame)
Este produs in urma unor endocrinopatii caracterizate prin hormoni hiperglicemianti: cortizol, tiroidieni.
-apar pe pancreasul unor bolnavi tratati indelungat cu preparate pe baza de hormoni hiperglicemianti, estrogeni si progesterone (din anticonceptionale orale), diuretice tiazidice.
Nu are determinism genetic.
2)Diabetul zaharat cu toleranta la glucoza
Este o forma mai blanda, in sensul ca in conditii bazale rezervele functionale de insulina sunt suficiente, rezulta : glicemia este normala, dar in conditii de suprasolicitare pancreatica, rezervele de insulina nu mai sunt suficiente iar glicemia creste mult mai mult decat la persoane sanatoase.
Se pune in evidenta prin teste de hiperglicemie provocata.
La o persoana sanatoasa, daca se administreaza o cantitate de glucoza standard se produce o crestere a glicemiei sub 160-180 mg%. Daca glicemia este peste 180 mg% rezulta diabet zaharat.
3)Diabetul zaharat gestational
Apare la unele femei in timpul sarcinii cu glicemie bazala normala sau crescuta si la probe de provocare a glicemia este crescuta.
II) Clase cu risc statistic crescut
Glicemia bazala normala, probele de toleranta la glucoza normale, dar se asociaza cu factori de risc si vor face un diabet zaharat de la punctual I.
Factori de risc: AHC, endocrinopatii, tratamente cronice cu preparate diabetogene, obezitate.

Principalele forme de diabet zaharat

1)Diabetul zaharat de tip I
Apare frecvent cetoacidoza cu coma cetoacetica.
Clinic se insoteste de triada :poliurie, polidipsie, polifagie.
Etiologie : Factori genetici: HLA DR 3/4 HLA A, HLA B 8, HLA B 15, sistemul HLA este pe cromozomul 6 si este implicat in controlul MHC I, II.
Sistemul de gene HLA este impartit in patru regiuni A, B, C, D(P, Q,R). Fiecare din aceste regiuni contine mai multe locusuri pentru diferitele gene.
Fiecare individ este o combinatie intre gene materne si paterne. Acesti indivizi au anomalii in sinteza MHC I de pe suprafata celulelor ß pancreatice, rezulta ele nu mai sunt recunoscute ca self rezulta autoanticorpi anti celule beta pancreatice deci infiltrare puternica limfoplasmocitara cu distrugerea lor progresiva.
Factori de mediu: infectii virale (virusul urlian, virusuri gripale) rezulta alterare ale celulelor ce vor fi identificate ca nonself(reactie autoimuna).Mai frecvent la HLA DR 3/4, HLA B8/15, HLA A1.
2)Diabetul zaharat de tip II
Nu apare infiltrat limfoplasmocitar, nu are coma cetoacidotica. In obezitate, datorita unor factori genetici inca neprecizati, patrunderea glucozei in celula adipoasa este ingreunata, rezulta cresterea glicemiei ?suprasolicitare pancreatica rezulta creste insulina iar in timp determina prin down-regulation o scadere a expresiei receptorilor tisulari pentru insulina. Prin scaderea numarului receptorilor nu se mai pot realiza efectele la nivelul celular ? insulino-rezistenta, creste glicemia? suprasolicitare pancreatica ? hipoinsulinism.
Poate apare in unele anomalii ereditare ce duc la scaderea sintezei de insulina (anomalii ale genei structurale a insulinei de pe cromozomul 11 ) sau in unele anomalii genetice ce duc la o transformare scazuta a preinsulinei in insulina.
Mai rar se poate produce prin cresterea rezistentei tisulare la insulina prin anomalii calitative ale receptorilor tisulari.
3)Diabetul gestational
De obicei dispare dupa sarcina. Fiziologic, pe parcursul sarcinii se produce o hiperplazie a celulelor ß pancreatice ?creste insulina datorita nivelului crescut de estrogeni si progesterone. Fiziologic creste si rezistenta tisulara la insulina datorita unor concentratii crescute de hormoni antagonici insulinei (glucocorticoizi, h.lactogen placentar). Normal exista un echilibru, dar la femeile la care apare dezechilibru rezulta diabet zaharat.

Mecanisme de activare ale insulinei

Actioneaza cu precadere in tesutul hepatic, adipos, muscular pentru ca aici exista densitate mare de receptori insulinici ? tesuturi insulino-dependente.
Dupa fixarea pe receptori :
1) complexul receptor-insulina este internalizat in citoplasma in lizozomi?fuziune?in prezenta enzimelor proteolitice lizozomii se detaseaza, insulina este apoi degradata.
Insulina isi exercita actiunea doar legata de receptori.Ea activeaza enzimele cu caracter de sintaze : stimuleaza sinteza de glicogen, lipide, proteine.Activarea se face prin mesager secund GMPc, activeaza guanilat ciclaza? creste GMPc ?activare sintetaze.
2) activarea locala de proteaze membranare care pot desprinde din structura proteinei membranare factori peptidici care patrunsi in celula pot functiona ca mesageri secunzi?activare de proteinkinaze implicate in reglarea activitatii de sinteza.
Fixarea insulinei la receptori :
? poate activa local pompele de Na-K
? poate metaboliza calciul?creste calciul in citoplasma?inactivarea adenilat-ciclazei?scade AMPc?se explica unele efecte de inhibare a fosforilazelor ce inhiba glicogenoliza si lipoliza.

Insulina si metabolismul glucidic in diabetul zaharat

La o concentratie normala, insulina are urmatoarele efecte:
1) stimuleaza patrunderea glucozei in celula sub forma de G-6-P pentru ca insulina activeaza enzimele : hexokinaze din tesutul adipos muscular si glucokinazele din ficat.
2) stimuleaza consumul intracelular de glucoza pentru ca activeaza glicoliza anaeroba si ciclul Krebs.
Glicoliza anaeroba este stimulata prin activarea a 2 enzime cheie : fosfofructokinaza si piruvatkinaza? activare a sutului piruvatfosfatilor?fuzioneaza cantitatea adecvata de riboza pentru sinteza acizilor nucleici si NADPH, coenzima pentru sinteza de acizi grasi si colesterol.
Din C.Krebs, activeaza piruvatkinaza, maleatdehidrogenaza si citratdehidrogeaza.
3) stimuleaza in tesutul hepatic/muscular glicogenogeneza, prin activarea glicogensintazei
4) inhiba glicogenoliza pentru ca inhiba fosforilazele
5) la nivel hepatic scade gluconeogeneza, inhiba piruvatcarboxilaza, fosfoenolpiruvatcarboxikinaza, fructozo-1,6-difosfataza, glucozo-6-fosfataza.
Prin aceste actiuni se explica efectul hipoglicemiant in cazul diabetului zaharat toate aceste mecanisme sunt alterate?hiperglicemia.
Cand glicemia creste peste o anumita valoare (180 mg%)?cantitatea de glucoza filtrata glomerular nu mai poate fi reabsorbita in totalitate?se elimina in urina ?glicozurie.
Prin efectul osmotic al glucozei?poliuria, se pierd mase crescute de apa?tendinta la deshidratare extracelulara hipertona mixta (cu Na si glucoza)?este atrasa osmotic apa din spatiul intracelular in spatiul extracelular?deshidratare globala?polidipsie.
Polifagia se explica prin scaderea concentratiei de glucoza din neuronii din centrul foamei, unde patrunderea de glucoza este sub controlul insulinei.

Insulina si metabolismul proteic

Stimuleaza mai ales la nivel hepatic si muscular sintezele proteice.
Mecanisme :
1) insulina stimuleaza sinteza de acizi nucleici, pentru ca activeaza AND/ARN-polinucleaze.
2) insulina activeaza factori de transcriptie ce cresc copierea informatiei privind sinteza unor proteine de pe ADN?ARNm
3) Faciliteaza realizarea legaturilor peptidice
4) mecanism indirect prin activarea C.Krebs?creste ATP-ul.
In diabetul zaharat de tip I sintezele proteice scad mult?predomina catabolismul:
-creste nivelul plasmatic de uree, creatinina, acid uric;
-topirea treptata a maselor musculare;
-vindecare tarzie a unor focare inflamatorii/leziuni,scaderea rezistentei imune.

Insulina si metabolismul lipidic

1) stimuleaza sinteza de acizi grasi pentru ca activeaza acetil-CoA-carboxilaza, se activeaza suntul pentozofosfatilor cu cresterea NADPH;
2) stimuleaza formarea de trigliceride pentru ca activeaza trigliceridsintetaza;
3) Stimuleaza sinteza de colesterol pentru ca activeaza hidroximetilglutamilcoenzima A si NADPH creste ;
4) la nivel hepatic inhiba degadarea oxidativa a acizilor grasi, orientandu-i spre sinteza de trigliceride, deoarece inactiveaza acilcarnitin-transferaza (in stare activa preia acizii grasi si ii introduce in mitocondrii unde sunt degradati) ;
5) la nivel adipos inhiba lipoliza prin inhibarea lipazei ;
6) la nivel hepatic stimuleaza formarea de lipoproteine (miez lipidic hidrofob, la exterior proteine (apoproteine) hidrofile).Ele sunt exportate in circulatie?materialul lipidic poate fi transportat prin mediul apos .Se stimuleaza sinteza de proteine si acizi grasi.
Nr. circulant de lipoproteine nu creste pentru ca se stimuleaza si metabolismul lor periferic.In endoteliile vasculare din tesutul adipos insulina activeaza lipoproteinlipaza ce degradeaza lipoproteinele bogate in TG, le hidrolizeaza si intra in tesutul adipos ca acizi grasi si glicerol.
Insulina stimuleaza in tesuturi formarea de receptori pentru lipoproteine bogate in colesterol (LDL)?la nivel tisular vor fi mai bine captate.
In diabetul zaharat, datorita deficitului de insulina se produce o scadere a sintezei de acizi grasi, trigliceride, colesterol ; in paralel deficitul de insulina?activarea lipolizei?metabolizare de cantitati crescute de acizi grasi. In ficat nu vor mai fi utilizati pentru sinteza de trigliceride si se orienteaza catre degradarea oxidativa pe care in mod normal insulina o inactiva?acetil-CoA creste foarte mult?4 cai metabolice : a) intrarea si initierea C.Krebs b) pentru sinteza de acizi grasi c) pentru sinteza de colesterol d) formarea de corpi cetonici a),b),c) nu functioneaza bine, sunt insulino-dependenti. d) nu functioneaza bine, sunt insulino-independenti ; se produce si la normal dar in cantitate mica.
Corpi cetonici : acid ß-hidroxibutiric, acid cetoacetic, acetona?acidoza.
Deficitul de insulina?creste nivelul de lipoproteine, deficitul de insulina scade metabolismul lor in periferie, lipemia este foarte crescuta?complicatii ateromatoase.