v2q19qy
UTILIZAREA CORECTA A FLUIDELOR IV
Prejudecati:- SF (serul fiziologic) este mai bun decat RL (Ringer lactat)
- IV este mai bine decat PO- Este corecta administrarea in bolus a glucozei 5%- Hipokalemia trebuie rapid tratata- 100 ml / ora trateaza deshidratarea - Bolusurile de fluide produc insuficienta cardiaca congestiva
UTILIZAREA CORECTA A FLUIDELOR IV
Inainte de inceperea tratamentului IV intrebati-va daca acesta este cu adevarat necesar
Complicatii (pe diapozitivul urmator)
Multe medicamente sunt la fel de eficace PO:- aminofilina- steroizii- benadryl (diphenhydramine)
- antibioticele
- antialgicele
Uzual, daca pacientul nu prezinta varsaturi se prefera administrarea PO
COMPLICATIILE TERAPIEI IV
Infectii- > 40.000 cazuri / an in S.U.A.- aproximativ 10.000 de decese / an- frecventa obisnuita:2 - 5 % daca < 48 ore8 - 10 % daca 72 - 96 ore > 10 % daca > 96 ore- regula de baza pentru prevenire: schimbarea tuturor cateterelor in interval de 48 - 72 ore (2-3 zile)
ALTE COMPLICATII
Tromboflebite neinfectioase care pot periclita accesul venos ulterior
Necroze tisulare prin extravazarea medicamentelor sau fluidelor
Alergii sau eczeme de contact, datorate benzilor adezive utilizate la fixarea cateterelor
Embolii gazoase si hemoragii in cazul deconectarii liniilor venoase
Embolie de cateter - poate necesita tratament chirurgical
Supraincarcare volemica / dezechilibru electrolitic
CONTINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV1. GLUCOZA 5 %
5 % glucoza in apa
50 g / L
200 calorii / L pH = 4,5
252 mOsm / L
CONTINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV2. SERUL FIZIOLOGIC
0,9 % NaCl
154 mEq Na / L
154 mEq Cl / L
308 mOsm / L pH = 4 - 5 nu furnizeaza apa libera
CONTINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV3. RINGER LACTAT
130 mEq Na / L
109 mEq Cl / L
4 mEq K / L
3 mEq Ca / L
28 mEq lactat / L
273 mOsm / L pH = 6,5 - 7 furnizeaza 100 ml apa / L solutie Ringer

CONTINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV4. SOLUTIE NaCl 0,45 %
77 mEq Na / L
77 mEq Cl / L
154 mOsm / L pH = 4 - 5 furnizeaza 450 ml apa/L solutie NaCl 0,45%

CONTINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV5. GLUCOZA 5 % CU NaCl 0,45 %
50 g (200 Kcal) glucoza / L
77 mEq Na / L
77 mEq Cl / L
406 mOsm / L pH = 4,0
CONTINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV6. GLUCOZA 5 % / NaCl 0,18 %
50 g (200 Kcal) glucoza / L
34 mEq Na / L
34 mEq Cl / L
321 mOsm / L pH = 4,0
CONTINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
Glucoza 10 % in apa (100 g / L; 400 Kcal / L)
Glucoza 5 % cu RL (525 mOsm / L)
Glucoza 5 % cu SF (560 mOsm / L)
CONTINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV8. NaCl 3 % HIPERTONA
513 mEq Na / L
513 mEq Cl / L
1026 mOsm / L
Folositi doar in cazuri de hiponatremie agravata de convulsii sau in instabilitatea hemodinamica
ALEGEREA FLUIDELOR IVPRINCIPII GENERALE DE SELECTIE
Continutul de Na
Osmolaritatea pH
Cantitatea de apa furnizata
Necesarul de glucoza (calorii)
Rata de administrare anticipata
RINGER LACTAT
De electie pentru:1. Orice situatie care necesita bolus injectat rapid si in cantitate mare2. Necesar de volum crescut si prelungit (arsuri)3. Acidoza usoara spre moderata datorata depletiei volemice
4. Irigari oftalmice (solutie cu pH neutru)
Se pot administra peste 40 L RL / 24 ore fara modificarea ionogramei
CONTRAINDICATII RL
Insuficienta renala (din cauza continutului in K)
Necesitatea mentinerii glicemiei
Necesar de apa > 100 ml / L
Nota:Acidoza lactica nu este o contraindicatie pentru administrarea de RL !
Transfuzii (? produce coagulare pe aceeasi linie venoasa)
De retinut:RL este frecvent preferat SF in deshidratarile acute!
SER FIZIOLOGIC
De administrat in:
Depletia volemica la pacientii cu insuficienta renala sau stare neprecizata a functiei renale
Hiponatremie moderata, datorata depletiei volemice
Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeasi linie
Mediu de dilutie pentru fenitoina IV (antiepileptic)
SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICATII
In caz de administrare prelungita se produce acidoza hipercloremica si hipokalemie
Necesita solutie tampon (pH NaCl 0,9% = 4)
Necesita mentinerea potasemiei
Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienta cardiaca congestiva sau HTA)
Necesita mentinerea glicemiei
NaCl 0,45 % SAU 0,18 %
Utile cand pacientul este sensibil la incarcarea salina
Utila cand pacientul necesita incarcare volemica
Sub forma de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % + Glu 5 % + potasiu realizeaza mentinerea de lichid in patul vascular
GLUCOZA 5% CONTRAINDICATII
Ori de cate ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridica glicemia la > 900 mg / dL chiar la pacienti nediabetici)
Bolusul rapid determina:1. Hiponatremie
2. Hipokalemie3. Hiperglicemie
DEPLETIA DE POTASIU SI CORECTAREA EI
Necesarul zilnic intre 40 - 100 mEq K
Trebuie masurate pierderile de potasiu in urina, aspirat nasogastric si celelalte pierderi lichidiene pentru a determina cantitatea necesara corectarii
In caz de hipokalemie deficitul global este de 100 mEq pentru fiecare scadere a potasiului seric cu 0,75 mEq / L
Nu este necesara aproape niciodata o inlocuire mai mare de 20 mEq K / ora
ADMINISTRAREA PO A POTASIULUI
KCl IV provoaca iritatia si sclerozarea venelor si este dureroasa
Aportul PO de K (KCl) este mai eficient daca pacientul nu varsa
Incercati KHCO3 daca gustul KCl este neplacut pentru pacient
Administrati 20 mEq PO / 4 ore (cu scopul de a obtine o medie de 10 mEq / ora)
APORTUL DE POTASIU
Daca este necesara administrarea IV, se va folosi injectomatul cu 10 mEq/50 - 100 ml/ora
Se poate administra potasiu mai concentrat printr-o linie venoasa centrala
Verificati potasemia daca diureza scade sau daca s-au administrat 100 - 150 mEq K
Tratament de intretinere recomandat:Glu 5 % + NaCl 0,18 % + 20 mEq KCl / L la un debit de 1 - 2 ml / kgc / ora
ALEGEREA DEBITULUI IV
Cel mai important principiu:Daca pacientul prezinta depletie volemica semnificativa, administrati bolusuri rapide, in cantitate mare (nu 100 - 150 ml / ora)
La copii folositi bolusuri de 20 ml / kgc
Adulti: bolus 500 - 1000 ml
ICC: bolus 200 ml
Este importanta reevaluarea pacientului dupa administrarea fiecarui bolus!
BOLUSURILE
Adultii tineri si sanatosi nu fac ICC dupa administrarea a 1 - 2 L in bolus; adesea este nevoie de 5 - 6 L administrati rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratari datorate unei gastroenterite
Pacientii traumatizati pot necesita chiar cantitati mai mari de fluide in bolus in vederea reanimarii
CONCEPTUL“ECHIVALENTULUI DE BERE” (EB)
Un EB = 360 cc
100 ml/ora < 1/3 EB / ora; (nimeni nu bea bere atat de incet !!!)
Daca pacientului ii este sete sunt necesari cel putin 3 EB administrati rapid (1000 ml)
DOZE IV DE MENTINERE LA COPII(PE 24 ORE)
100 ml/kgc pentru copiii < 10 Kg
1000 ml + 50 ml/kgc pentru copiii intre 10 - 20 Kg
1500 ml + 20 ml/kgc pentru copiii intre 20 - 30 Kg
DOZE IV DE MENTINERE LA ADULTI
Minimum 2 litri / 24 ore
(1000 ml urina + 1000 ml alte pierderi)
Pierderi crescute nemasurabile:
500 ml/24 ore/1 grad (temperatura corporala)
500 ml/24 ore pentru tahipnee
Se adauga restul pierderilor (sonda nazogastrica, drenaje, diaree, etc.)

INDICATIILE PLASARII UNEI LINII I.V.
Orice pacient instabil sau potential instabil
Pentru administrarea medicamentelor cu actiune rapida
Pentru administrare de volum
Pentru transfuzie sanguina
ALEGEREA CATETERELOR INTRAVENOASE
Ace
Posibilitate redusa de infectie
Posibilitate ridicata de infiltrare
Mai putin comode pentru pacient
Catetere din plastic
Usor de introdus
Stabile
Catetere din plastic (introduse printr-un ac)
Mai greu de fixat
Acul poate taia varful cateterului > embol
Catetere din plastic (invelesc un ghid)
Permite folosirea unui ac de diametru mic; costul este ridicat
DIMENSIUNILE CATETERELOR IV
Lungimea redusa si grosimea mai mare asigura fluxul cel mai mare
Pentru cazurile de trauma se prefera: 14 sau 16 G proximal, in extremitatea superioara
Trebuie folosit cel putin 20 G chiar la copiii mici
INTRODUCEREA CATETERULUI IVCONSIDERATII ASUPRA LOCULUI
Daca exista o fractura proximala a membrului superior sau o intrerupere a fluxului venos (dilacerare profunda) - o linie IV distala va duce la extravazarea lichidului perfuzat
Daca exista o leziune de organ intraabdominal sau de vas mare intraabdominal - liniile IV plasate la nivelul extremitatilor inferioare duce la extravazarea lichidului perfuzat in abdomen
Evitati plasarea liniilor IV in zonele care pot fi supuse unor interventii chirurgicale.
INTRODUCEREA CATETERULUI IV PREGATIREA
Alegeti dimensiunea si tipul cateterului - pregatiti mai multe dimensiuni
Alegeti tipul lichidului
Conectati punga sau flaconul si aerisiti trusa de perfuzie
Pregatiti tampon si leucoplast
Dezinfectati zona in care se va introduce cateterul cu alcool sau iod
Considerati anestezia locala daca timpul si starea pacientului permit
Izolati regiunea cu un camp steril daca folositi un ghid
LINIA IV PERIFERICA ZONELE PREFERATE DE AMPLASARE
Treimea medie sau distala a antebratului
Fosa antecubitala
Fata posterioara a mainii
Jugulara externa
Vena safena mare (membru inferior)
Scalp (copii)
Partea dorsala a piciorului (incidenta ridicata de tromboflebita)
AMPLASAREA LINIEI IV PERIFERICETEHNICA DE INTRODUCERE
Informati pacientul despre procedura
Aplicati un garou
Dezinfectati zona
Anestezie locala ???
Introduceti cateterul - evitati embolia gazoasa
Fixati cateterul cu lecoplast +/- bandaj
Recoltati sange daca este necesar
Scoateti garoul
Adaptati linia IV
Deschideti linia

ALEGEREA TIPULUI DE VENAPERIFERICA VS. CENTRALA
Periferica
Avantaje
Mai usor de introdus
Complicatii mai putin grave
Dezavantaje
Venele pot fi colabate daca pacientul se afla in stare de soc
Centrala
Avantaje
Poate fi accesata chiar daca pacientul se afla in stare de soc
Permite monitorizarea PVC
Permite administrarea centrala a drogurilor
Permite administrarea lichidelor hipertone
Dezavantaje
Complicatii mai grave: hemoragie arteriala sau pneumotorace
Daca se utilizeaza un cateter lung, fluxul va fi mai scazut
LINIA IV FEMURALA
Introducerea liniei IV nu necesita oprirea manevrelor de resuscitare cardiopulmonara
Este necesara administrarea unui bolus de lichid dupa injectarea medicamentelor, in special in timpul manevrelor de resuscitare cardiopulmonara
Lichidul perfuzat poate extravaza daca exista o leziune vasculara intraabdominala
Se introduce medial de artera femurala (la jumatatea distantei dintre spina iliaca anterioara-superioara si tuberozitatea pubiana
Trebuie fixata prin sutura
LINIA IV JUGULARA INTERNA
Mai usor de introdus daca se roteste capul in partea opusa - nu se va roti capul daca se suspicioneaza o leziune de coloana vertebrala cervicala
Trei tehnici de abord: abord posterior: cel mai usor si cel mai sigur abord central: complicatiile de pneumotorace sunt mai frecvente abord anterior: posibilitatea mai frecventa de punctionare a arterei carotide
Cateterul trebuie sa aiba cel putin 10 cm lungime (pentru adulti)
ETAPELE DE INTRODUCERE A JUGULAREI INTERNE SI A SUBCLAVIEI
Pacientul orientat cu capul in pozitie decliva 10-15 grade
Rotiti capul spre partea opusa (daca nu exista leziune de coloana vertebrala cervicala)
Pregatiti si izolati zona
Pregatiti acul, cateterul, seringile, ghidul
Pregatiti linia IV
Anesteziati zona de introducere (daca timpul permite)
Reduceti volumul de ventilatie al ventilatorului si opriti ZEEP in timpul introducerii acului
ETAPELE DE INTRODUCERE A JUGULAREI INTERNE SI A SUBCLAVIEI
Introduceti acul atasat la o seringa; dupa ce vena este strapunsa (sangele este aspirat in seringa), se introduce ghidul
Recoltati sange in seringa daca este necesar
Adaptati linia IV cu atentie pentru a nu produce embolie gazoasa
Fixati cateterul prin sutura
Efectuati o radiografie toracica pentru verificarea pozitiei cateterului si excluderea pneumotoracelui
LOCURILE DE INTRODUCERE A CATETERELOR DE VENA JUGULARA INTERNA
Abord posterior se introduce acul pe marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian, la jumatatea distantei dintre ureche si manubriul sternal
Abord central se introduce acul la varful triunghiului format de cele doua capete de insertie ale sternocleidomastoidianului si clavicula; se va indrepta varful acului spre mamelonul ipsilateral, sub un unghi de 45 de grade

Abord anterior la mijlocul suprafetei mediale a muschiului sternocleidomastoidian, se va retrage artera carotida medial si se va introduce acul sub un unghi de 30 de grade indreptand varful acului spre mamelonul ipsilateral
COMPARATIE INTRE LINIA CENTRALA SUBCLAVIE SI JUGULARA INTERNA
Avantajele liniei subclaviculare uneori mai usor de abordat mai usor de fixat cateterul se evita miscarea gatului cateterul se mobilizeaza mai putin cu miscarea pacientului
Dezavantajele liniei subclaviculare hemostaza prin compresiune in cazul punctionarii arterei carotide este imposibila cresterea incidentei pneumotoracelui necesita intreruperea manevrelor de resuscitare cardiopulmonara
TEHNICA CATETERIZARII VENEI SUBCLAVII
Pacientul va fi pregatit la fel ca in cazul cateterizarii venei jugulare interne
Se va introduce un cearsaf rulat intre umerii pacientului (daca nu prezinta leziune de coloana vertebrala cervico-dorsala)
Se introduce acul imediat sub clavicula, in punctul de intalnire a treimii interne cu treimea medie
Varful acului va fi indreptat spre manubriul sternal
Seringa si acul vor fi mentinute paralel cu axul longitudinal al claviculei
ABORDUL SUPRACLAVICULAR AL VENEI SUBCLAVII
Se poate realiza si punand pacientul in pozitie sezanda
Se introduce acul la 1 cm lateral de insertia claviculara a sternocleidomastoidianului si la 1 cm sub marginea superioara a claviculei - se va tinti mijlocul unghiului sternocleidomastoidian orientand apoi varful acului in jos, spre mamelonul contralateral
Vena va fi punctionata dupa o introducere a acului de aproximativ 3 cm
COMPLICATIILE CATETERIZARII UNEI VENE CENTRALE
Pneumotorace
Punctionare arteriala/hemoragie
Fistula arterio-venoasa
Punctionarea balonului canulei de intubatie
Chilotorax (prin lezarea ductului toracic)
Malpozitionarea canulei
Tamponada cardiaca
Compresie traheala prin hematom al gatului
INTRODUCEREA ACULUI INTRAOSOS PERFUZIA INTRAOSOASA
Tehnica salvatoare de viata - permite administrarea rapida de medicamente si solutii la copii
Recent s-a dovedit ca poate fi utilizata si la adulti
Se va utiliza la copii “instabili” (cu varsta intre 0 - 8 ani) cand accesul IV este dificil sau se anticipeaza ca va fi dificil
INDICATIILE PERFUZIEI INTRAOSOASE
Stop cardio-respirator
Soc (de orice tip)
Deshidratare severa
Arsuri extinse
Politraumatisme
Status epilepticus
Sindrom de moarte subita a sugarului
Supradozaj medicamentos cu colaps circulator
Aritmii ventriculare
PROTOCOL PENTRU PERSONALUL MEDICAL CONFRUNTAT CU UN PACIENT PEDIATRIC POTENTIAL INSTABIL
Persoana nr.1: Asigurarea cailor aeriene (+/- intubatie)
Persoana nr.2: Va incerca incanularea unei vene se la nivelul bratului
Persoana nr.3: Va incerca incanularea unei vene la nivelul membrului inferior
Persoana nr.4: Va introduce linia intraosoasa in membrul inferior contralateral
Nota: Toate cele 4 actiuni se vor incepe simultan si imediat dupa sosirea pacientului
CONTRAINDICATIILE ABORDULUI INTRAOSOS
Infectia zonei punctionate
Suspiciune de fractura la nivelul osului lung al membrului punctionat
Punctii ale aceluiasi os in antecedente
Osteogeneza imperfecta
CE SE POATE ADMINISTRA PE CALE INTRAOSOASA
Volum - lichide IV, sange, plasma, etc.
Toate medicamentele resuscitarii cardiopulmonare
Medicamente hipertone (bicarbonat de sodiu, clorura de calciu, dextroza 50%)
Medicamente “sclerozante” (tetraciclina, eritromicina, diazepam, difenilhidantoina, etc.)
Antibiotice
Medicamentele administrate pe linie intraosoasa trec prin sinusoidele maduvei spre circulatia centrala mai rapid decat prin venele periferice
TEHNICA DE INSERTIE A ACULUI INTRAOSOS
Folositi ac intraosos special sau un ac spinal (cu mandren; de obicei 18G; acele mici se indoaie usor)
Pregatiti zona de punctie
2 cm sub tuberozitatea tibiala zona alternativa este 1/3 inferioara a femurului, anterior
Sprijiniti regiunea posterioara a membrului cu un prosop
Anestezie locala daca pacientul este constient si timpul permite
Se va introduce acul vertical cu miscari de rotatie ferme pana cand intra acul (moment in care acul penetreaza cortexul osului)
Aspirati cu o seringa
TEHNICA DE INSERTIE A ACULUI INTRAOSOS
Daca este bine introdus acul va fi fix in os si nu se va misca
Daca aspirarea este negativa, se va introduce o cantitate mica de lichid si se va urmari daca exista extravazare (se tumefiaza piciorul)
Daca nu exista extravazare se va administra lichidul in cantitatea necesara
Se va fixa acul cu bandaj si leucoplast
Se va scoate acul intraosos dupa ce se obtine un acces IV stabil
DENUDAREA VENOASA
Indicata daca alte incercari de acces intravenos esueaza
Este rar necesara daca se realizeaza corect accesul intraosos sau central
Greu de efectuat chiar de catre medicii cu experienta
Incidenta mai mare de infectie si ocluzie venoasa decat in cazul accesului intravenos percutan