-afectiune cutanata cu incidenta crescuta v4r6rf
-nu dau epidemii
-nu sunt grave, dar au caracter recurent

Etiologie:
A. dezoxiribovirusuri (ADN):
1. papova virusuri-> v. Papiloma (verucile)
2. herpesvirusuri: v. Herpes simplex, VZV, CMV, EBV
3. poxvirusuri: v. Vaccinei , v. Paravaccinei, v. Moluscum contagiosum, v. Ectimei contagiosum
4. parvovirusuri-> determina eritem infectios la nivelul fetei
B. ribovirusuri (ARN):
1. picornavirusuri: Coxackie, Echovirusuri
2. rhabdovirusuri: virusul stomatitei veziculoase

Clasificare:
1. propriu-zise:
- epidermoviroze:
- forme hiperplazice: HPV (papiloma virus uman)
- forme eritemato-scuamoase: Pitiriazis rozat Gibert (virusul herpetic 7)
- forme degenerative: Moluscum contagiosum
- forme exudative: nodulii mulgatorilor/v. paravaccinei, ectima contagiosum, exantemul veziculos cu stomatita, herpangiom,
- epidermo neuroviroze: herpes, VZV
2. determinari cutanate in cadrul febrelor eruptive, altor viroze:
- rujeola, rubeola, varicela
- adenoviroze
- eritem infectios (parvoviros)
- exantem subit/rozeola infantum (virus hepatic)
3. dermatoze cu posibila etiologie virala:
- sindromul Gianotti - Crosti= acroeritem papulos infantil, se asociaza cu virus Ebstein-Barr, Coxackie, Atg HBs
- afte
- eritem polimorf

Patogeneza:
1. inoculare cutanata directa-> multiplicare virala: a. hiperplazie a keratinocitelor->veruci b. degenerescenta keratinocitelor->moluscum contagiosum c. infectie inaparenta clinic (celula epiteliala modificata dar fara expresie clinica-> ex. v. Papiloma)
2. infectie latenta: v. Herpes, v. Herpes zoster (se realizeaza o primoinfectie, dispar leziunile dar virusul persista in organism in ganglionii nervilor senzitivi-> in conditii favorabile se reactiveaza)
3. infectie sistemica: febre eruptive (rujeola, rubeola)
-aparare antivirala: Atc specifici, Ig A, imunitate celulara, LyT; cei cu deficit de IgA (atopici) fac mai usor infectii cu virusuri
-riscul de oncogeneza: HPV 16, 18, 31, 32
-efect teratogen: CMV, v. Rubeolei

Verucile
-VPV: peste 60 de subtipuri: infectie persistenta, forme de risc pentru cancerul genital (HPV 16, 18, 31, 32)
-epidemiologie:
- incidenta (in continua crestere)
- infectiozitate (foarte mare)
- transmitere: directa, indirecta, iatrogen, traumatisme
-exista tropism pentru:
- regiunea genitala-> cele oncogene
- palme, plante-> 2, 4 , 7, 8
- laringian
-clasificare:
1. Veruci plane, juvenile
- apare la copii, adultul tanar
- localizare mai frecventa la nivelul fetei, pe dosul mainilor
- papule:
- foarte mici: 2-3 mm in diametru
- putin supradenivelate (suprafata plana)
- culoarea pielii-> in timp devin brune, galbui
- izolate
- poate apare fenomenul Kobner (inducerea altor leziuni prin traumatisme)
- diagnostic diferential:
- hidradenoame, siringoame-> tumori benigne de glande salivare
- xantoame, xantelasma
- mastocitoza-> aparitia de infiltrate cu mastocite in anumite zone-> macula bruna la grataj-> aspect de traumatizare (eritematoase)
- tratament:
- aplicare de substante citotoxice:
- 5-fluoro uracil inglobat in colodium: Verrumal
- Podofilina (sol 30%) in solutie de eter sau alcool
- Podofilatoxina (Condyline); ultimele doua se aplica strict pe leziune o data pe zi, 3 zile consecutiv, 4 zile pauza
- Trepinoin (Retin A)
- aplicare de substante keratolitice:
- acid salicilic 15%
- acid lactic 15%
- criocauterizare (zapada carbonica, azot lichid); electrocauterizare

2. Veruci vulgare
- localizare: maini, plante, genunchi (rar), coate (rar)
- frecvent la copii si tineri, rar la adulti
- proeminente (diametru de 1cm) cu suprafata neregulata, verucoasa, culoare alb-galbuie sau bruna, izolate, grupate sau confluente= veruca mozaicata, numar variabil(1,2-> zeci)
- tipuri: o filiforme: pe marginea libera a pleoapei o digitate: baza larga cu prelungiri o plantare: nu sunt asa de proeminente, se dezvolta endofitic si sunt dureroase o mozaicate
- diagnostic diferential: o keratoze seboreice la varstnici (fata, trunchi) o TBC verucoasa-> leziuni la maini, picioare, gambe; !!sunt placarde verucoase o carcinom spinocelular verucos: varstnici, diametru de 2-3 cm, suprafata foarte rugoasa, baza infiltrativa o fibrom cutanat o clavusul (se pastreaza santurile pielii)
- tratament: o electrocauterizare o criocauterizare (cu azot lichid, zapada carbonica) o cheratolitice: acid salicilic, acid lactic o imunoterapie topica o podofilina-> eficienta scazuta

3. Veruci genitale: condiloame acuminate
- excrescente conopidiforme (mm-> zeci de cm) cu aspect tumoral
- suprainfectia mugurilor-> secretii fetide
- de culoarea pielii sau roz-rosie
- localizare genital/perigenital: o femei:
- vulvare
- intravaginal
- perianal
- intraanal
!!!la femei prezenta lor reprezinta un factor de risc pentru cancerul de col o barbati:
- sant balanopreputial
- perianal
- intrameatal
- perimeatal
- intraanal
-prezenta celulelor infectioase in celulele colului-> displazie-> carcinom
- diagnostic diferential: o sifilide hipertrofice: genital/perigenital, suprafata neteda (condiloma lata) o limfangioame-> dilatatii si proliferari de vase limfatice o cc spinocelular o reactii de sensibilizare la halogeni
- tratament: o electrocauterizare o crioterapie o fotocoagulare laser o podofilina o podofilatoxina (Condyline) o Imiquimod 5% o Efudix o DNCB (dinitro-clor-benzen) unguent o infiltratii cu Bleomicina o interferon o retinoizi aromatici o vaccin

4. Veruci seboreice/Keratoze seboreice
- suprafata rugoasa, neregulata
- culoare bruna, acoperite de keratina
- diametru de 2-3mm->1 cm
- localizare: trunchi, in siruri paralele cu pliurile cutanate, fata (frunte, regiunea temporala, regiunea cervicala)
- mai frecvent la varstnici, rar adulti
- caracter familial A-D
- semnul Lesser-Trelat-> aparitia a numeroase leziuni in interval scurt, la persoane tinere (paraneoplazice)
- diagnostic diferential: o nevi melanocitari verucosi o melanomul: suprafata neteda, sangereaza usor, periferie neregulata o carcinomul bazocelular pigmentar
- tratament: o criocauterizare: azot lichid, zapada carbonica o electrocauterizarea in anestezie locala

Moluscum contagiosum
- virusul moluscum: copii, transmitere directa sau indirecta (apa de piscina)
- leziuni papuloase: roz-galbui, centru ombilicat, suprafata lucioasa, diametru de 0,5-1cm (de regula 2-5 mm)
- localizare: fata, perigenital
- continutul are aspect pseudocalcaros ce se evacueaza prin chiuretarea leziunilor (degenerescenta celulelor infectate)
- diagnostic diferential: o varicela-> leziuni veziculoase o cheratoacantom o xantoame o veruci vulgare la debut o noduli scabiosi (scabie)
- tratament: o chiuretarea leziunilor o badijonare cu solutii iodate

Herpes simplex
- epidermoneuroviroze
- caracteristici: o neurotrope o dermotrope o viscerotrope
- infectie latenta
- etiologie: o HSV 1-> leziuni la nivelul extremitatii cefalice o HSV 2-> leziuni genitale
- transmitere: o sexuala o verticala-> intrapartum

- forme clinice: o primoinfectia:
- e zgomotoasa: sensibilitate, durere, adenopatie
- forme:
• cutanata: patrunderea transcutanata la nivelul solutiilor de continuitate
• angina herpetica
• gingivo-stomatita
• kerato-conjunctivita
• vulvo-vaginita
• herpes neonatal o herpes recurent: dupa o perioada de prodrom-> hiperestezie, prurit, durere-> apoi eruptia: buchet de vezicule pe fond eritematos care au continut clar-> tulbure-> eroziuni-> se epitelizeaza in 7-10 zile; la acestea se adauga adenopatia satelita inflamatorie dureroasa
- topografie: o primoinfectia: cavitate bucala, fata, nazolabial, margine palpebrala o herpes recurent: anal, perianal, penian, vulvar, vaginal
- complicatii: o datorita expunerii la soare-> herpes extins o eczema herpeticum la persoane atopice sau imunodeprimate o impetiginizare= suprainfectie microbiana (stafilococ/streptococ-> apar cruste galbui ce trebuie decapate) o nevralgie postherpetica o eritem polimorf
-recurentele se produc in prezenta factorilor favorizanti:
-expunerea la soare, frig, intemperii
-menstruatia
- diagnostic paraclinic: o citologia-> se recolteaza cu ansa: secretie-> frotiu-> celule balonizate o imunofluorescenta o izolarea virusului-> culturi o serologie-> doar la primoinfectie
- diagnostic diferential: o eczema: debut cu prurit, nu durere, zemuire masiva o zona zoster: cand nu e in banda o afte: rotunde (in herpes eroziune policiclica) o eritem polimorf o impetigo= infectii streptococice
- tratament: o topic
- Acyclovir unguent-> eficienta slaba
- sol. de Zn2SO4 0,05% nu influenteaza recidivele
- Novastin-> produs vegetal o tratament general cu Acyclovir:
- primoinfectia reversibila, imunodeprimati (SIDA, TBC), atopie,
- e eficient daca se incepe in primele ore, 5 doze/zi, 2-4g/zi;tratament 7 zile
- tratament supresiv: minim 800mg/zi (Zovirax sau Euvirox), minim 6 luni, mai mult de 6 recurente pe an
- preparate: Valaciclovir, Famciclovir o vaccinul antiherpetic da complicatii o Ig antiherpetice specifice

Herpes zoster/Zona zoster
- etiologie: VZV
- conditii de reactivare: o interventii neuro-chirurgicale o imunodepresie: TBC, SIDA, afectiuni renale grave, tumori o interventii stomatologice
- prodrom-> cateva zile: o stare generala alterata o subfebrilitati o dureri in teritoriul unde va aparea eruptia (durere in banda) o traiect in banda cu buchete de vezicule pe traiectul unui nerv senzitiv o dispunere unilaterala, plus adenopatie inflamatorie o vezicule-> pustule->eroziuni cu contur policiclic acoperite de cruste galbui; uneori crustele sunt hematice; epitelizarea -> 14 zile-> ramana depigmentare locala(=leucodermie) o durerea se accentueaza cu evolutia, se poate mentine dupa vindecarea leziunilor
- localizare: o intercostala 55-60% o cervicobrahiala o zona trigeminala: ramura oftalmica, periocular, ocular (cheratita, uveita), frontala, +/- pareza de oculomotor, ptoza palpebrala/tranzitorie o lombosacrat o femurocutanat o nervul facial: pavilion auricular, +/- hipoacuzie, tulburari de echilibru, durere (=triada Ramsey-Hunt) o la varstnici poate fi expresie paraneoplazica
- complicatii: o zoster necrotic o forme hemoragice o complicatii: motorii, cardiace (tulburari de ritm) o encefalita o zoster generalizat la cei cu SIDA o algii postzonatoase
- diagnostic diferential: o herpes-> daca eruptia e restransa o IMA, colica renala, biliara o eczema, afte
- tratament: o acyclovir (Zovirax, Euvirox) 5 doze/zi, 2-4 g/zi, in primele ore de la infectie o AINS o Antialgice o Doxepin
!!! Corticoterapia este indicata doar in formele grave (otica, etc), in doze medii sub protectie de antivirale (Acyclovir)
-local: antiseptice, decaparea crustelor

Dermatoze alergice

Mecanism patogenetic:
-pielea:
-sistemul imun actioneaza asemanator altor organe=> reactie intre un antigen din piele (transepidermic sau pe cale sanguina) cu celulele Langherhans sau cu macrofagul
-celulele Langherhans proceseaza si prezinta antigenul limfocitelor T helper la nivel cutanat sau ganglionar, in prezenta obligatorie a atg. MHC cls.II=> IL1 care activeaza limfocitele T helper
-se produce o stimulare specifica a limfocitelor T helper=> se elibereaza IL2 care la nivelul ganglionilor limfatici stimuleaza clonarea limfocitelor T helper sensibilizate la antigenul respectiv=> raspuns imun primar;IL 5-> chemotaxia eozinofilelor
-la un nou contact cu antigenul respectiv vor intra in actiune limfocitele T cu memorie, restante de la raspunsul initial. Limfocitele T cu memorie determina proliferarea limfocitelor T helper. Raspunsul imun secundar se dezvolta intr-un interval de timp mai mic decat cel primar.

Clasificarea antigenilor:
-dupa calea de patrundere:
-pneumoalergeni:
- praf de casa= acarieni (Dermatofagoides pteronissimum)
- polenuri
- mucegaiuri
- prafuri industriale
- faina
- scuame de animale
-alergeni alimentari (trofoalergeni):
- proteine animale: peste, miel
- proteine de ou: ovalbumina
- proteine de lapte: lactoglobina (mai ales la persoane atopice)
- nuci, arahide, cacao, scoici

- fructe rosii (capsuni, zmeura, fragi, tomate)
- banane, ananas (contine nichel), kiwi
- conserve alimentare
- arome din alimente
-bioalergeni:
- infectii bacteriene
- infectii virale
- infectii fungice
- paraziti intestinali/cutanati
-alergeni medicamentosi:
- produse cortizonice
- acid acetil salicilic
- sulfamide
- anestezice (in special novocaina)
- fenolftaleina din purgative (ciocolax)
- codeina
- antibiotice (penicilina)
-mecanism: sensibilizare de grup-> sulfonamide, sulfoniluree dau sensibilizare incrucisata cu anestezicele (Xilocaina, Bupivacaina)
-medicamentele au rol de haptena=> pentru a declansa reactie alergica au nevoie de proteine=> antigen complet
-antigene complete: seruri, vaccinuri, tratamente hormonale
-alergeni de contact-> substante care au resturi de metale:Cr, Ni, Co
- sensibilizare
- contact cu ciment
- materiale de piele
- bijuterii (Co, Ni)
- detergenti
- colorantii: parafenildiamina (pentru par), din haine, materiale sintetice
- cauciuc (prin aditivii din compozitie)
- spray-uri
-substante endogene-> in urma distructiei celulare=> autoantigene

Testarea cutanata (pentru identificarea alergenului)
-nu intotdeauna are valoare diagnostica de 100%
-metode:
- test epicutan= patch test (prin alipire): o hipersensibilizare intarziata (dermatita de contact, eczema de contact) o Cr, Ni, Co, coloranti, cauciuc o substanta se inglobeaza in vaselina. Se aplica pe o hartie de filtru rondele de aluminiu. Se aplica pe tegument (antebrat) si se fixeaza cu un leucoplast. Se lasa 48-72 h, apoi se ridica plasturele=> se citeste eritemul si papula. Poate apare o reactie si la plasture o martor negativ-> vaselina pura
- test prin scarificare (zgariere); prick-test (intepare) o hipersensibilizare imediata:
- urticarie
- dermatita atopica (eczema atopica) o medicamente, alimente, alergeni de mediu (praf, polen) o martor negativ serul fiziologic, martor pozitiv histamina o pe tegumentul indemn se aplica o picatura din solutia care contine alergenul. Prin picatura se aplica un ac perpendicular sau oblic si se inteapa tegumentul, intepare epidermica, fara sangerare. Se lasa 20-30 de minute, se sterge picatura, se citeste eritemul ( 2-3 mm) si edemul.
- testare prin intradermoreactii (alergenii patrund la nivel papilar) o sensibilizare intarziata si imediata tardiva o alergeni microbieni, tuberculina, micotici, medicamentosi
- la medicamente:
• clinic pozitiv in antecedente
• sensibilizare imediata tardiva
• prick test negativ
• IDR(+) o citirea 48-72 h o pentru unele medicamente :
- IDR poate fi agresiva (soc anafilactic)-> cu masuri de precautie (linie venoasa)
- prick test (+)

Tipul urticarian:
1. Urticaria:
- dermatoza alergica caracterizata prin placi eritemato-edematoase cu debut brusc tranzitorii si pruriginoase
- isi schimba forma, localizarea
- mecanism: i. hipersensibilitate tip I:
- IgE (sintetizate de plasmocite) se aglomereaza la nivel cutanat sau alte organe si se fixeaza pe suprafata mastocitului si bazofilului prin capatul Fc. Antigenul ce ajunge in tegument realizeaza legarea la doua molecule de IgE vecine pe capetele libere Fab=> momentul declansator al reactiei inflamatorii locale-> degranularea mastocitului=> eliberarea unor mediatori vasoactivi: o preformati:
- histamina
- heparina
- factor chemotactic neutrofilic si eozinofilic o sintetizati de novo:
- metaboliti ai acidului arahidonic
- factori activi plachetari
- limfocite T
- prostaglandine
- tromboxani
-eliberarea de interleukine si citokine=> aflux celular (eozinofile, leucocite,etc)=> vasodilatatie cutanata-> eritem, edem (extravazarea lichidului interstitial)=>prurit => reactie acuta inflamatorie defensiva

ii. urticarie prin efect farmacologic direct
- degranulare mastocitara directa sub actiunea unor substante: o medicamente:
- acid acetil salicilic
- morfina
- opiacee
- codeina
- polimixina o plante:
- urzica
- tuya

iii. reactie de tip III:
- colagenoze=> urticarie (LES, dermatomiozita)
-clinic
- leziunea apare brusc in cateva minute (placi, placarde), cu forme neregulate, eritematoase, edematoase
- uneori au culoare alba, „de portelan” (predomina edemul)
- de aproximativ cativa milimetri pana la zeci de cm (placarde)
- localizare-> oriunde pe suprafata corpului, exceptie extremitatea cefalica
- leziuni tranzitorii-> se modifica ca forma si dimensiuni; intotdeauna sunt intens pruriginoase. Gratarea leziunilor determina aparitia de noi leziuni (degranularea mastocitelor)
- digestiv: greata, varsaturi, diaree (edem intestinal)
- renal: oligurie (in momentul debutului leziunii), poliurie (la retragerea leziunii)
- artralgii, febra, cefalee
- modificarea starii generale
- forme de urticarie:
- urticaria rubra-> leziuni intens rosii
- urticaria hemoragica-> extravazarea hematiilor

- urticaria buloasa
-urticarie acuta-> evolueaza 4-6 saptamani, cronica-> evolueaza mai mult de 6 saptamani

2. Edem angioneurotic= edem Quincke
- forma de urticarie profunda
- debut foarte rapid
- evolutie acuta, uneori supraacuta
- clinic: o edeme eritematoase la nivelul zonelor cu tesut conjunctiv lax abundent (pleoape, obrajii, buze, regiunea genitala-> scrot, labii) o manifestari edematoase la nivelul mucoaselor=> +/- disfagie, +/-edem glotic (disfonie)-> asfixie fara tratament, edem meningean (-> crize comitiale)
- urgenta medico-chirurgicala
- e grava daca e postmedicamentos sau post intepatura de insecta-> necesita traheostomie

Forme patogenetice de urticarie sau edem angioneurotic:
1) urticarii de hipersensibilizare-> regula celor 8I:
- inhalati
- instilati (medicamente picurate in nas, ochi)
- ingerati (alimente, medicamente, bauturi)
- injectati
- infectia
- infestatia (paraziti)
- intepatura de insecta
- inserati (medicamente, materiale artificiale introduse in organism)
2) urticarii fizice:
- la frig: mai frecvent la persoanele cu crioglobulinemie ( expunerea la frig -> afectarea mai ales la nivelul fetei si mainilor)
- solara:
- sensibilitate tegumentara la radiatiile UV
- in cursul expunerii la radiatiile UV la inceputul sezonului cu soare se produce o desensibilizare in timp
- se recomanda o desensibilizare inainte de inceputul sezonului cald
- la caldura: in contact cu obiecte fierbinti
- factice sau dermografisme: gratarea tegumentului=> linii eritemato-edematoase aparute in 15-20 secunde si dureaza uneori zeci de minute; reactivitate cutanata la traumatisme
- la presiune:
- centura
- bretele
- pe talpa sau fese
- necesita corticoterapie
- colinergica:
- conditii ce determina cresterea temperaturii organismului ( efort fizic, bai fierbinti, bauturi fierbinti)
- leziuni papuloase
- alte manifestari: tahipnee, tahicardie, anxietate
- la vibratii: extremitatea superioara-> maini (muncitori ce lucreaza cu aparate care produc vibratii)
- acvagena: contactul cu apa
-observatii: aerogena+frig-> risc de soc anafilactic (imersie brutala in apa rece) sau edem faringian si glotic (consum de inghetata)
3) urticarie sau edem angioneurotic ereditar sau familial-> deficit de inhibitor de C1 esteraza (mecanism de tip III)-> activare a complementului=> urticarie in diverse situatii
4) urticarie farmacologica:
- medicamente
- alimente: citrice (suprafata de contact), fructe de mare
- crioglobuline
- mentol
5) urticarie de contact (ex. la urzica):
- IgE
- efect farmacologic direct

Cauze endogene de urticarie:
- infectia
- colagenoze
- hipertiroidism, hipotiroidism (rar)
- diabet zaharat
- sarcina
- parazitoze intestinale
- afectiuni maligne, paraneoplazice: carcinoame, limfoame
-dg. pozitiv-> leziuni tipice, etiologie
-dg. diferential:
- mastocitoza-> infiltrat cu mastocite=> pete eritematoase sau brune, uneori tumorale. Prin grataj=> leziuni asemanatoare urticariei
- erizipel: febra, fenomene inflamatorii locale
- intepatura de insecte=> eritem (fara o urticarie generalizata)
- eritem polimorf

Tratamentul urticariei
-specific:
- indepartarea cauzei
- desensibilizare specifica: se administreaza Ig care sunt specifice unui anumit alergen (ex:Ig la praf de casa). Se administreaza in doze progresiv crescande intradermic (0,1-1 ml)
- indicatii-> tratament nespecific ineficient
-nespecific: desensibilizare nespecifica
- medicamente antihistaminice: o antihistaminice de sinteza:
- actioneaza la nivel tisular
- blocarea receptorilor H1 sau H2 la nivel tisular=> reduc permeabilitatea tisulara o antihistaminice anti receptori H1:
- generatia I (au efect sedativ):
• Hidroxizin
• Clorfenilamina
• Clorfenoxamina
• Tavecin
• Ciproheptadin (Peridol)
-prezinta ca efecte adverse: uscaciunea gurii, somnolenta, interactiune cu alcoolul
- generatia a II-a (nu traverseaza bariera hematoencefalica=> nu au efect sedativ):
• Claritine
• Kestine
- inhibitori ai sintezei histaminei la nivelul mastocitului si bazofilului:
- Glucocorticoizi:
• Indicatii: fenomene severe si rapid extensive, urticaria la presiune si intepatura de insecte, urticaria postmedicamentoasa
• HHC 100-150 mg i.v , administrat la 6-8 h; se continua cu Prednison cateva zile (2-3 zile)
!!neindicata corticoterapia in urticaria cronica
- substante care inhiba eliberarea histaminei: adrenergice
- Indicatii: edem angioneurotic, soc anafilactic, cele ce nu raspund la medicatia prezentata anterior
- Adrenalina 1‰: 0,1-0,5 ml sc, se repeta la 15-20 de minute daca nu se amelioreaza simptomatologia
- Efedrina
- Cromoglicat de Na
- Ketotifen