u2o10or
Constipatia-simptom, frecvent in gastroenterologie
Criterii de definitie frecventa: mai putin de 3 evacuari pe saptamina cantitativ: cantitate redusa calitativ: consistenta crescuta, hiperdigestie
+/- simptome subiective: dificultate la defecatie, senzatia de evacuare incompleta

Tipuri de constipatie
-de transport
-de evacuare=dischezia (Hurst)
Epidemiologie
Constipatia cronica in tarile industrializate: 30-50%

La virstnici

Incarcarea bugetelor sanitare
Fiziopatologie
Tipuri de contractii la nivelul colonului propulsive: pe segmente, in sens peristaltic sau antiperistaltic, brasajul in cec-ascendent, propulsia spre segmente distale, domina in diaree segmentare (circulare): tonice, neperistaltice, brasaj si frenare, pe transvers si descendent (incizuri), domina in constipasie miscarea de transport in masa: se propaga rapid pe segmente lungi, asigura propulsia la distante mari, 2-3 ori pe zi dupa mese, rare si de durata scurta in constipatie
Fiziopatologia constipatiei
Defecatia reflex vegetativ automat controlat partial de SNC invaginarea intrarectala a sigmei->distensia rectala, relaxarea sfincterului anal intern gravitatia faciliteaza actul defecatiei excitarea chimica si de presiune a canalului anal contractia simultana a sfincterului anal extern=continenta anala starea planseului pelvian, tonusul peretelui muscular abdominal

Fiziopatologia constipatiei
Constipatia: perturbarea motilitatii colonului+/- actului defecatiei

-dereglarea capacitatii de contentie a colonului si rectului
-dereglarea volumului continutului
-dereglarea permeabilitatii segmentulului terminal al colonului

Constipatie: de transport, de evacuare, de retentie, prin obstructie, prin deficit de rezidii
Constipatia de transport
Atona (hipotona) prin atonia (hipotonia) colonului pe colonul drept mixedem, hipo-Kemie, DZ, sarcina, casexie, anticolinergice

Spastica (hipertona)
-contractii segmentare nepropulsive,hipersegmentare cu hiperhaustratie si cresterea presiunii intrahaustrale
-mai frecventa
-colon descendent, sigmoid
-hipervagotonie, saturnism, intoxicatie cu opiacee, procese de vecinatate
Constipatia de evacuare
Retinerea voluntara (social, psihologic) -; unde antiperistaltice- deasupra zonei reflexogene sigmoido-rectale
Dischezia rectala: refuzul repetat-stergerea reflexului hipertonia anala reflexa prin leziuni anale sau de vecinatate perturbarea reflexului de defecatie prin abuz de clisme sau supozitoare

Constipatia de retentie
Prin retentie fecala cronica anomalii de volum( congenitale, dobandite) ale colonului si rectului: megacolon, dolicocolon, megarect fecalomul: la copii si varstnici debilitati cu megacolon; produce falsa diaree si/sau incontinenta anala
Constipatia prin obstructie
Stenoze colo-rectale si anale: polipi, tumori, b.Crohn, bride, compresiuni, volvulus partial de sigma, flexuri “in ac de par”

B.Hirschprung (aganglionoza, achalazia anala): absenta reflexului inhibitor recto-anal cu lipsa de relaxare a sfincterului anal intern la distensia rectului- perturbarea evacuarii cu megacolon secundar
Constipatia prin deficit de rezidii
Scaderea continutului alimentar de fibre vegetale
Cresterea continutului in hidrati de carbon rafinati
Scad Vol, stimuleaza flora microbiana de fermentatie? ac.organici volatili?spasme anale
Consum de alimente bogate in tanin
Afine, mucilagii, brinzeturi
Reducerea globala a aportului de alimente
Post, cura de slabire
Etiologia constipatiei simptomatica, accidentala, habituala

Simptomatica (secundara) functionala:b.metabolice si endocrine (DZ, hipotiroidism, hipo-K, hipo-Ca, sarcina,porfirii, feocromocitom), b.neurologice locale (Hirschprung, neurofibromatoza, b.Chagas, neuropatia autonoma) centrale (scleroza multipla, b.Parkinson, AVC), colagenoze sau miopatii, intoxicatii cu Pb, As, opiacee, reflexe cu punct de plecare in alte organe

organica: leziuni anale, rectale, colonice, compresiuni de vecinatate
Constipatia accidentala

Episod tranzitoriu de suprimare a evacuarii-> repetare-> constipatie habituala nerespectarea ritmului de evacuare prin refuzul impulsului pierderea orarului obisnuit matinal de evacuare diminuarea temporara a rezidiilor alimentare, a ingestiei de lichide, a ratiei alimentare globale imobilizarea prelungita la pat medicamente ce reduc motilitatea colonului (c.iatrogena): analgezice, anticolinergice, antispastice, antidepresive, antiacide cu Al, Ca, sulfat de Ba, opiacee, hipotensoare, blocante de Ca etc.
Constipatia habituala (primara, idiopatica) constipatia boala cea mai frecventa fara cauza evidenta prin tulburari motorii colonice sau ano-rectale pluriconditionata: factori psihologici si fiziologici
Etiopatogeneza constipatiei habituale
Aglomerarea familiala-ereditate de deprinderi
Factori de teren-reducerea functiei de presa a musculaturii abdominale (multipare,sarcina, obezi, varstnici, eventratii, hernii, rupturi perineale, emaciere, nevroze)
Neglijarea repetata a evacuarii: copii, sedentarism, repaus prelungit la pat
Factori alimentari: reducerea ratiei de fibre= boala civilizatiei, obiceiuri alimentare gresite (excluderea micului dejun, pranz unic abundent, consum insuficient de lichide)
Medicamente, abuz de laxative
Fiziopatologia constipatiei habituale
incetinirea tranzitului pe toata lungimea sau pe segmente (c.segmentara) asocierea constipatie atona+spastica=colon dischinetic domina hipersegmentarea-schibale domina atonia-fecalom falsa diaree-iritatie si reactie exudativa prin coprostaza prelungita reactii inflamatorii si disbioza prin resorbtia in exces a subst.toxice (histamina, triptamina, putresceina): cefalee, halena fetida, astenie, subfebrilitati
Manifestari clinice
Debut
Istoric lung: constipatia primara, habituala
Istoric recent: constipatia secundara
Frecventa scaunelor
-zilnice dar cu variatii de la o zi la alta
-variabila
Consistenta scaunului+/-sangerari, dureri la defecatie
Constipatia asimptomatica
Manifestari clinice-constipatia cronica
Dureri abdominale: colicative, in flancuri sau epigastru, balonari, cedeaza dupa emisia de scaun, dureri rectale cu iradiere sacrata in dischezie
Dereglarea defecatiei: tenesme, eforturi ineficiente de evacuare, senzatia de evacuare incompleta
+/- alte simptome dispeptice: anorexie, plenitudine, gresuri, dispepsie biliara
+/- reactii anxioase, depresive, obsesive
+/- simptome generale: cefalee, transpiratii, insomnie, subfebrilitati
Ex.obiectiv: contractura dureroasa colica, +/- prezenta schibalelor la palpare, tuseul rectal
Evolutie si complicatii
Indelungata
Faza compensata-asimptomatica
Faza decompensata
Complicatii locale (colo-rectale) :colite, sigmoidite, rectite catarale,colon iritabil, diverticuloza, pericolita, fisuri anale, prolaps rectal, hemoroizi, ocluzie prin fecalom abdominale (extra-colo-rectale) : hernii, eventratii, dischinezii biliare, infectii urinare generale: neurastenie, neuroza obsesiva, cenestopata, cancerofobie, cefalee, migrena, anemie, alergie alimentara
Examinari paraclinice
Rectoscopia-leziuni ano-recto-sigmoidiene
Fibrosigmoidoscopia
Colonoscopia-aspectul mucoasei,congestie, hipersecretie de mucus, leziuni, tumori, stenoze, melanosis coli
Ex.radiologic-irigografia-mega, dolicocolon, malpozitia flexurilor, modificari atono-spastice, leziuni intraluminale
in dublu contrast-relieful mucos,polipi, ulceratii
R.grafia abdominala pe gol-mase stercorale, volvulus de colon

Examinari paraclinice
Eco, tomografia abdominala
Eco-endoscopia rectala-ex.peretelui rectal, stadializarea tu. rectale
Timpul de tranzit colonic-34-67 ore
Manometria anorectala-masurarea presiunii la nivelul sfincterului anal intern: in repaus si la distensia rectului. Normal prin distensie se produce scaderea presiunii din canalul anal si cresterea presiunii sfincterului anal extern
Defecografia-dinamica evacuarii rectale, deschiderea unghiului ano-rectal
Diagnostic pozitiv
Diagnostic de excludere a constipatiei secundare
Ex.scaunului: hiperdigestie, hemoragii oculte
Sigmoidoscopie
Irigoscopie
Alte examinari in constipatia habituala severa, neinfluentata de tratament
Tratamentul constipatiei cronice
Individualizat: durata, severitatea constipatiei, varsta
Regimul alimentar orar regulat ratie fiziologica de lichide activarea peristaltismului: mecanica: fibre vegetale (resturi alimentare nedigerate, celuloza, hemiceluloza, pectine, lignina)-cresc volumul scaunului,frecventa defecatiei, scad t de tranzit intestinal
-20-30 g/zi tarate de grau, faina de grau, grau fiert, ovaz, fulgi de porumb, soia osmotica: dulceata, miere dimineata termica: lichide reci a jeun chimica: prune uscate,struguri, curmale, smochine
De evitat: branzeturi, afine, orez
Modificarea stilului de viata
Orar constant de evacuare
Asigurarea timpului necesar evacuarii complete
Stimularea reflexului gastro-colic
Combaterea sedentarismului
Gimnastica abdominala
Dusuri alternante
Corectia chirurgicala a eventratiilor, herniilor, prolapsului genital, rectal, a rupturilor perineale

Tratamentul patogenetic
Laxativele nu se indica in c.habituala
De volum: coloizi higrofili( metil-celuloza, gel de agar-agar), seminte de in
Emoliente: uleiuri minerale ( de parafina) p.o., clisme, 1-4 linguri/zi, 2-3 saptamani (abs.vit.liposolubile, r.granulomatoase, bronhopneumonie de aspiratie)
Hiperosmolare: solutii mixte de electroliti, PEG, polizaharide neresorbabile (lactuloza, sorbitol)
Saline: sulfat, citrat, fosfat de Mg, sulfat de Na, p.Bourget efect osmotic, stimularea motilitatii (Mg)
Iritante: oleu de ricina, antrachinone (cascara sagrada, senna, frangula aloe, danthron, rhubarba-> ”melanosis coli”), derivati de fenil-metan (fenolftaleina”Ciocolax”, oxifenisatina”Fenisan”, bisacodilul”Dulcolax”)
Tratamentul constipatiei cronice
Prochinetice: stimuleaza motilitatea colonului
-cisaprid (Prepulsid, Coordinax)
Supozitoare:-cu glicerina in dischezie
-de evitat
Antispastice, anticolinergice, sedative-in constipatia spastica
-carbune medicinal, silicon (Simeticon) in dispepsia gazoasa
-nu enzime pancreatice
Evacuarea mecanica-coprostaza accentuata, fecalom
Cure hidrominerale-ape carbogazoase si sulfatate
Tratamentul nevrozelor
Tratamentul chirurgical-c.severa-colonul inert ? corectarea prolapsului, invaginatiei

Profilaxia constipatiei cronice
Primara:-igiena defecatiei, fibre vegetale, combaterea sedentarismului
Secundara: prevenirea recidivelor, combaterea abuzului de laxative