metabolice: -coma diabetica cetoacidozica i1p24pf
-coma hiperosmolara
-acidoza lactica
-coma hipoglicemica
COMA DIABETICA CETOACIDOZICA
DIABET DECOMPENSAT”: cresterea corpilor cetonici in sange cetoacidoza moderata: pH sub 7,35 cetoacidoza avansata: pH sub 7,30 coma cetoacidozica: pH sub 7,20
Patogeneza:
-deficitul de insulina
-excesul hormonilor contrareglatori: glucagon, hormoni tiroidieni, catecolamine, cortisol, hormon de crestere, ducand la cresterea gluconeogenezei si a glicogenolizei
Acid acetil-acetic
Acid beta-hidroxi-butiric
Acetona
Cresc in mobilizarea marcata a acizilor grasi liberi din tesutul adipos. De obicei, ei trec in trigliceride. Glucagonul inhiba aceasta trecere.
CLINIC:
-astenie
-tulburarea starii de constienta
-deshidratare (piele, mucoase uscate, limba “prajita”)
-hipotonia globilor oculari
-depresiunea fontanelelor
-respiratie acidotica (Kussmaul)
-miros de acetona al expiratiei
-greturi, varsaturi, dureri abdominale, uneori aparare musculara, simuland un abdomen acut chirurgical
-tahicardie
DIAGNOSTIC:
-glicemia crescuta
-pH si bicarbonat seric scazute
-uree crescuta
-corpi cetonici urinari
TRATAMENT:
8 l lichide in 24 ore; 250 U insulina in 24 ore
-perfuzie cu ser fiziologic: 1-1,5 l/h (5-10 ml/kg/h), iar cand glicemia scade sub 250 mg/dL, se da glucoza 5% (100-200 ml/h) tamponata (1 U insulina la 2 g glucoza)
-insulina: 20 U iv si 20 U sc la inceput, apoi 5-10 U/h. Se creste de 2-10 ori in caz de lipsa de raspuns la 2-4 ore.
-se continua pana cand glicemia scade la 150-250 mg/dl.
COMA HIPEROSMOLARA FARA CETOACIDOZA
-osmolaritate plasmatica peste 350 mOsm/l
-glicemie peste 600 mg/dL
-pH peste 7,25
-HCO3 peste 15 mEq/l
-absenta cetozei
-deshidratare masiva
-de obicei la pacienti varstnici cu DZ tip 2.
-lipsesc: greata, varsaturile, durerea abdominala, respiratia Kussmaul
-cauze: deficitul de insulina, reducerea aportului de lichide
Hiperglicemia induce diureza osmotica, ducand la hipovolemie.
CLINIC:
-deshidratare
-oligurie, anurie
-alterarea starii de constienta
TRATAMENT:
-8-10 l lichide/24 ore
-insulinoterapia cu doze medii: bolus de 5-10 U initial, apoi perfuzie de 3-7 U/h
-antibioterapie cu spectru larg
ACIDOZA LACTICA
-cresterea lactatului plasmatic peste 5 mEq/l
-scadere pH sub 7,25
Cauze:
-deficit relativ de lacticdehidrogenaza
-tratament biguanidic
CLINIC:
-astenie
-crampe musculare
-dureri difuze
-agitatie, dispnee, hipotensiune
TRATAMENT:
-bicarbonat de Na 1000 ml/zi
-THAM 500 ml/4 ore
COMA HIPOGLICEMICA
Cauze:
-aport glucidic scazut
-efort muscular crescut
-supradozarea de insulina
-consumul de alcool
Diagnostic: semne premonitorii:anxietate, iritabilitate, transpiratii, foame, cefalee, perioade de absenta, accese de veselie sau plans semne:-piele umeda
-tonus muscular crescut
-reflexe exagerate (Babinski pozitiv bilateral)
Test terapeutic: administrarea a 10 ml glucoza 33% (fara efect in coma acidotica, dar salvatoare in coma hipoglicemica)
Tratament:
-lichid indulcit la aparitia simptomelor premonitorii
-glucagon: 1 f im sau sc
-perfuzie de glucoza hipertona
TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT
TRATAMENTUL DIETETIC
Glucide: 50-55% din aportul caloric (fara glucide simple cu absorbtie rapida)
Lipide: 30% din aportul caloric
Proteine: 12-15% din aportul caloric
Fibre alimentare: 35 g/zi
Activitati fizice usoare: 30-35 kcal/kg/zi
Activitati fizice medii: 36-40 kcal/kg/zi
Activitati fizice mari: 41-45 kcal/kg/zi
Activitati fizice foarte mari: peste 45 kcal/kg/zi
Alimente interzise:-zahar, biscuiti, prajituri, dulceturi, fructe uscate
Alimente permise limitat (prin cantarire):-paine, cartofi, orez, paste fainoase, fructe, mazare, fasole
Alimente permise :-morcovi, telina, legume verzi
-lapte si derivate
-carne (mai ales peste)
Continutul in glucide:-lapte:4%
-mere:10%
-paine:50%
-orez:75%
-biscuiti:75%
-zahar:100%
EFORTUL FIZIC
DZ tip 1:cresterea consumului de glucoza
La subinsulinizati, creste glicemia.
In DZ dezechilibrat, efortul fizic este temporar contraindicat.
Se indica pacientilor tineri, fara complicatii cronice majore.
DZ tip 2:pentru evitarea sedentarismului si reducerea obezitatii
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Scop: -normoglicemia sau valori apropiate
-Hb glicozilata sub 8%.
TRATAMENTUL INSULINIC
-insuline conventionale: din pancreas de porc sau bovine, incomplet purificate
-insuline monocomponent (purificate cromatografic)
-insuline umane: semisintetic sau prin inginerie genetica
-insulina cu actiune rapida: efect de 8 h (varf de actiune la 2-4 ore): cristalina
-insulina cu actiune medie: efect de 12-14 ore (maxim de actiune la 5-7 ore)
-insulina cu actiune prelungita: efect de 24 ore (maxim de actiune la 7-15 ore)
-flacoane de 10 ml 40 U/ml (Romania) sau 100 U/ml (Europa Occidentala)
Zone:sc
-perete abdominal
-periombilical
-brate
-coapse
-regiunile fesiere
Variante:
-o injectie cu actiune ultralenta
-2 injectii cu actiune medie
-2 injectii de insuline rapide (1/3 din doza) + insulina medie (2/3 din doza): 2/3 dimineata, 1/3 seara
-4 injectii de insuline rapide
-2 injectii de insuline rapide cu o injectie de insulina medie, seara
Pastrare la frigider: 4 grade
Locul injectiei se schimba cu 2-3 cm, in aceeasi zona. Se absoarbe rapid din zona abdominala, mai lent din zona deltoidiana.
Insulina se ia cu 30’ inaintea meselor (pentru rapida), cu 45’ pentru cele intermediare, cu 60’ pentru cele lente
Fiecare pacient trebuie sa invete singur sa isi faca injectia
Seringa nu se tine in alcool.
Flaconul se incalzeste intre palme.
Se injecteaza strict s.c. la 1-1,5 cm adancime.
Injectarea trebuie sa fie nedureroasa.
(Durerea este provocata de: insulina rece, ac uzat, resturi de alcool, injectare intradermica)
- 4-8 ori / zi in DZ tip 1
- 1-2 ori / zi in DZ tip 2
Initierea:cu 0,5 U/kg
Necesarul uzual: 0,6-0,8 U/kg (prin tatonare)
Se incepe cu 10-10-10 unitati/24 ore.
Se schimba in functie de glicemie la inceput. cu 0,35 U/kg + 1 U pentru 12 g hidrati de carbon
Din care:0,35 U/kg: insuline semilente si lente 1U/ 12 g hidrati de carbon: insuline rapide
Indicatiile insulinoterapiei:
-tipul 1 de diabet zaharat la tineri si adulti
-tipul 2 de diabet, la care medicatia orala devine ineficienta
-tipul 2 in conditii speciale: infectii, interventii chirurgicale, stres
-tipul 2 cu contraindicatii pentru antidiabetice orale (boli hepatice, renale severe)
-sarcina
Efectele secundare:
-alergia la insulina
-abcesele
-neuropatia dureroasa
-incetosarea vederii
-rezistenta la tratamentul cu insulina (cand dozele de peste 100 U/24 ore nu scad glicemia)
-hipoglicemia
TRATAMENTUL ORAL
Sulfonilureice
-stimuleaza secretia de insulina
-cresc sensibilitatea celulelor din periferie
La normoponderali
Efecte secundare:
-hipoglicemia
-castig in greutate
-eruptii cutanate
-hiperemie faciala dupa consumul de alcool
Glibenclamid: 2,5-15 mg/24 ore
Se iau cu 15-30’ inaintea meselor
Biguanide
Se indica in DZ asociat cu obezitate
Metformin (Meguan): 500-3000 mg/zi
Buformin: 50-200 mg/zi
Cresc actiunea periferica a insulinei (mai ales la nivel muscular)
Inhiba apetitul.
Nu dau niciodata hipoglicemie.
Imediat inainte de mese.
Se pot asocia cu sulfonilureicele sau cu insulina.
Efecte secundare: anorexie, greata, diaree, acidoza lactica
Acarboza, miglitol
Intarzie digestia si absorbtia glucidelor (inhiba alfa-glicozidaza).
Nu stimuleaza productia de insulina
Efecte secundare:meteorism, diaree, malabsorbtie
Fitodiab
Pulbere de afin, dud alb, pastai de fasole si mesteacan3g/zi
Efect bun la pacientii nou descoperiti, in asociere cu dieta.
Previne complicatiile cronice
Rosiglitazona, pioglitazona
-stimuleaza captarea glucozei in periferie (reduc insulinorezistenta)
-In DZ tip 2 necontrolat prin dieta si exercitiu fizic
-200-600 mg/zi, dimineata
Induc ovulatia la femei cu ovar polichistic
TRATAMENTUL DZ TIP 2
Initial: dieta, efort fizic (3-4 saptamani), fitodiab, acarboza, rosiglitazona
Apoi: +biguanide (in exces ponderal)sau+sulfonilureice (normoponderali).
Apoi: asociere biguanide+sulfonilureice.
Apoi: asociere cu insulinoterapie 0,3-0,4 U/kg insulina medie, dimineata sau seara
Orientativ:
-glicemia initiala: 200-250 mg/dl: antidiabetice orale
-glicemia initiala: 250-300 mg/dl: se trece direct la insulinoterapie. Daca este posibil, insulinoterapia se intrerupe ulterior, la normalizarea glicemiei.
Medicamente orale noi:-stimulatoare ale secretiei de insulina: linoglirid midaglizol
-aminoguanidina: inhiba glicozilarea proteinelor
-inhibitorii de proteinkinaza C
PERSPECTIVE
-transplant de pancreas + rinichi
-transplant de celule beta de la fat
-pancreas artificial, implantabil subcutanat
-pancreas bio-artificial