x6g16gk
Definitie
Este o suferinta cronica a ficatului cu evolutie progresiva si irversibila caracterizata histologic prin asocierea necrozei hepatocitare cu fibroza intinsa si regenerare nodulara , cu pierderea arhitecturii normale a ficatului si alterarea vascularizatiei. Structura tridimensionala a lobulului hepatic este profund alterata conducand la alterarea polaritatii vasulare, limfatice si biliare. Indife-rent de cauzele lor cirozele hepatice asociaza diferite manifestari de insuficienta hepatocelulara cu sindromul de hipertensiune portala.

Factorii etiologici ai cirozei hepatice
1) Hepatitele virale
Virusurile B, C, D, E, G,
2) Alcool
3) Cirozele biliare
• Primitive
• Secundare
4) Alte cauze infectioase
Bruceloza, echinococoza, schistosomiaza, toxoplasmoza, citomegalovirus
5) Boli metabolice
Deficitul de alfa 1 antitripsina, , sindr. Fanconi, Galactozemia, boala Gaucher, glicogenozele, tirozinemia ereditara, intoleranta ereditara de fructoza, bola Wilson
6) Hepatitele autoimune
7) Medicamente
Hidrazida, methotrexate, metyl-dopa, oxifenisatin, perhexilenul,
8) Alte boli
• Bolile inflamatorii cronice ale intestinului
• Fibroza chistica
• Graft versus host
• By-pass jejuno-ileal
• Sarcoidoza
9) Ciroza cardiaca
• Insuficienta cardiaca congestiva
• Pericardita constrictiva
• Sindromul Budd-chiari
10) Cirozele criptogenetice

Morfopatologie
Aspect macroscopic.
Ficatul poate fi marit ajungand de la 1,5 kg -; greutatea normala -; la 2,5 - 3 Kg. In anumite forme evolutive sau in fazele avansate poate fi de 7-800 g. Culoarea ficatului este variabila cu etiologia. Aspectul este adesea pestrit; ciroza posthepatitica are culoare rosu brun, cea biliara verde inchis cu rosu. Suprafata este neregulata cu nodozitati. Consistenta ficatului este dura si marginea inferioara ascutita. Exista ciroze micronodulare( prototip cea alcoolica), si macronodulare prototip cea postnecrotica cauzata de vrirusurile hepatitice.
Aspect microscopic. Se remarca o hiperplazie de tesut conjunctiv interlobular si intralobular care separa parenchimul in “insule” microscopice. Fibroza invadeaza si distorsioneaza profund spatiul port si uneori deseneaza adevarate septuri. Se remarca punti fibroase porto-portale, centro-portale, si centro-centrale. Nodulii de regenerare sunt fragmente sau chiar lobuli hepatici cu aspecte de regenerare. Traveele de hepatocite sunt profund distorsionate. Infiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai putin reprezentat si determina gradul de activitate al cirozei. Prezenta hialinului alcoolic (de fapt un material cu coloratie eozinofilica localizata perinuclear) si a incarcarii grase hepatocitare - sugereaza etiologia etanolica a cirozei. Nici steatoza si nici prezenta corpilor Mallory -; nu sunt stigmate sigure de ciroza etanolica. Corpii Mallory mai pot fi intalniti in ciroza biliara primitiva, in diabetul zaharat, in bolile Wilsoniene, obezitate , by-pass intestinal. In cirozele postvirale, nodulii de regenerare sunt mai mari (variind de la 2-3 mm pana la dimensiuni de centimetri) si inconjurati de mari cantitati de tesut conjunctiv care ii separa in insule de parenchim in regenerare.
Un tablou microscopic aparte apare in ciroza biliara primitiva . In faza de inceput , stadiul I, termenul anatomopatologic este colangita distructiva nesupurativa cronica. Se remarca un infiltrat inflamator dens cu PMN , limfocite si plasmocite, localizat initial in spatiul port; se remarca distructia ductelor mici biliare, staza biliara si proliferare fibroasa usoara.
In stadiul II apar granuloame periductale si foliculi limfatici . Infiltratul inflamator se reduce, ductele se reduc ca numar si apar ducte biliare de neoformatie. In stadiul III apare scaderea drastica de ducte interlobulare, expansiunea fibrozei periportale care deseneaza septuri cu afectarea majora a parenchimului hepatic.
In stadiul IV apare aspectul micro-sau maronodular al cirozei.

Tablou clinic
Ciroza are o perioada lunga asimptomatica, latenta. In acesta faza doar simptomele bolii cauzale pot fi exprimate. In termeni medicali comuni in prima faza ciroza este compensata pentru ca mai apoi sa apara elemente de decompensare care fac ca tabloul clinic sa devina evident.
Practic simptomele in aceasta faza pot fi absente sau de intensitate dispeptica. Descoperirea postmortem a unei ciroze hepatice -; care practic nu a determinat simptome in timpul vietii -; nu este un fapt rar. Fatigabilitatea, oboseala la eforturi mai mici, balonari, insomnii, epistaxisuri. Uneori la ex fizic se pot remarca stelute vasculare, sau o hepatomegalie cu marginea inferioara ascutita dura.

Ciroza manifesta.
Cele mai multe din simptomele unei ciroze sunt legate de hipertensiunea portala.
In mod normal presiunea in vena porta este 10-15 cm H2O. La peste 25 cm H2O se numeste hipertensiune portala. Desi hipertensiunea portala este definitorie pentru ciroza , ea nu este intotdeauna usor de evidentiat clinic sau paraclinic.
Clinic -; pacientul acuza balonari, senzatie precoce de satietate, flatulenta. Se poate remarca dezvoltarea circulatiei colaterale pe flancurile abdomenului sau in zona periombilicala. Prezenta hemoroizilor , a varicelor esofagiene , splenomegalia insotita de leuco-trombopenie, sindromul ascitic si encefalopatia posrtala sunt si ele manifestari de hipertensiune portala.
Sindromul ascito-edematos. Realizeaza asa numita decompensare vasculara a cirozei. Ascita se instaleaza lent si nu e decelabila clinic decat la peste 1 l. Uneori ascita este voluminoasa si abdomenul devine in tensiune chiar dureros. O hernie ombilicala poate deveni evidenta. Edemele periferice sunt de obicei reduse , sunt albe , pufoase. Ascita are ca prim mecanism de producere hipertensiunea portala si in secundar hipoproteinemia, hipertensiunea in sistemul limfatic si hiperaldosteronismul. Edemele periferice sunt in special determinate de hipoproteinemie si retentia de apa si sare.
Sindromul icteric. Este de obiecei un icter mixt cu ambele componente ale bilirubinei marite. Celula hepatica are o inabilitate atat in ce priveste captarea bilirubinei dar si in conjugarea ei. In multe situatii peste boala de fond poate apare o colestaza intrahepatica determinata cel mai adesea de consumul de alcool sau urmare a activitatiii unui virus hepatitic.
Sindromul hemoragipar. Se manifesta prin epistaxxis, gingivoragii, purpura. Doua cauze sunt majore: trombocitopenia -; rezultata a consumului exagerat al plachetelor in splina fapt concomitent sindromului de hipertensiune portala. Al doilea mecanism al sindromului hemoragipar este insuficienta productiei factorilor de coagulare sintetizati in ficat. Asa cum se cunoaste toti factorii de coagulare , exceptand factorul VIII sunt sintetizati in ficat.
Manifestarile endocrine. Datorita in pricipal incapacitatii de metabolizare a hormonilor estrogenici apar manifestari cutanate si la niv fanerelor datorate hiperestrogenismului: stelutele vasculare, eritemul palmar, carminatia buzelor, scaderea parului axilar si pubian, ginecomastia. Angioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bogata cutanata de culoare rosie deschis care dispare la vitropresiune.
Denutritia. Este o masura importanta a disfunctiei parenchimului hepatic. Desi nu este marker specific starea de nutritie are o mare valoare progmnostica. Factorii care contribuie la aparitia starii hipoponderale si a casexiei sunt: anorexia, malabsorbtia nutrientelor cauzate de edemul intestinal si scaderea debitului biliar, scaderea capacitatii de depozitare a ficatului, scaderea capacatiatii metabolice a ficatului si a tesutului muscular, prezenta dezechilibrelor hormonale(insulina , glucagon, hormoni tiroidieni).

Evaluarea paraclinica a pacientului cirotic.
Testele de sinteza hepatica. Trei determinari au valoare clinica momentul actual. Albumina serica este un indicator relativ fidel al functiei celulei hepatice . Scaderea severa a albuminei serice sugereaza o disfunctie hepatocitara importanta -; dar paralelismul nu este total. Albumina serica este dependenta si de statusul nutritional, de calitatea absorbtiei proteice la niv intestinal, de existenta sau nu a pierderilor renale. Nivelul seric al colesterolului este un alt indicator important ce evalueaza functia de sinteza hepatica. Cea mai mare parte a colesterolului este endosgen si se produce in ficat. Desi hipocolesterolemia poate apare in multe afectiuni( diarei cronice, malabsorbtii, alte boli comsumptive) descoperirea ei la un bolnav cu boala hepatica cronica sugereaza stadiul de ciroza. Exista forme etiologice de ciroza- cum ar fi cea etanolica- unde intensitatea tulburarilor metabolice determinate de ingestia de alcool sa diminueze specificitatea determinarii colesterolului seric. Factorii de coagulare -; asa cum s-a amintit exceptand factorul VIII toti ceilalti se sintetizeaza in ficat in asa fel incat reprezinta cu fidelitate disfunctia sintezei celulei hepatice. Sepsisul, icterul colestatic sunt cateva conditii concomitente care fac ca si aceasta determinare sa nu aiba corelare absoluta cu functia de sinteza hepatica
Sindromul de citoliza hepatica. Nivelul TGO dar mai ales TGP sunt definitorii pentru citoliza hepatica. In cirozele cu ev obisnuita nivelul transaminazelor este moderat ridicat cu dominanta TGP in cele post virale si a TGO in cele etanolice.
Sindromul excretobiliar. Bilirubina totala, directa, indirecta, gammaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalina. In cirozele cu ev obisnuita icterul are la baza cresterea nivelului seric al ambelor tipuri de bilirubina ; cresterea este modesta maximum la 7-8 mg%. Cresteri peste acest nivel sugereaza un factor supraadaugat - fie o colestaza( intre care cea mai frecventa este cea produsa de ingestia recenta de alcool) fie un proces hepatitic- coinfectia cu virus delta, medicamente etc.
Teste de activitate mezenchimala. Un grup de investigatii mult mai putin utilizat ca in trecut. Testele Tymol si Mac Lagan practic au fost excluse din screening din cauza nespecificitatii lor. Nivelul imunoglobulinelor serice este determinarea cea mai importanta . Clasic nivelul gamma globulinelor este foarte crescut , determinand inversarea raportului cu albumina , relizand uneori pe hartia de electroforeza blocul beta - gamma . Prezenta unui titru inalt al gamma globulinelor nu are ca explicatie intotdeauna activitatea cirozei ci mai degraba invazia sistemului circulator cu antigene intestinale care prin sangele de shunt ajung in SRH si ii determina hiperactivitatea.
Ionograma serica si ionograma urinara
Testele etiologice sreening -; Ag HBs si anti anti VHC
Alfa 1 fetoproteina
Determinarea amoniacului seric
Explorarea imagistica
• ECO abdominala
• Endoscopia digestiva superioara
• CT
Punctionarea lichidului de ascita/ lichidului pleural.
Biopsia hepatica

Forme clinicoetiologice de ciroza hepatica

Ciroza alcoolica
Este cea mai frecventa cauza de ciroza in America de Nord , de Sud si multe tari vest europene. Ciroza alcoolica este una din entitatile de boala produse prin ingestia de alcool: ficatul gras alcoolic( steatoza hepatica) , hepatita etanolica si ciroza etanolica. Ciroza etanolica , clasica ciroza Laennec, este o ciroza micronodulara, in care procesul fibrotic este difuz si omogen .
Consumul de alcool necesar aparitiei cirozei este foarte variabil. Un consum cu risc inalt pentru ciroza este un consum zilnic de peste 200 g alcool pur timp de 10 ani. Riscul cel mai inalt este determinat de cantitatea ingestiei si de caracterul zilnic al consumului; tipul de alcool este mai putin important . Numai 10-15 % din marii alcoolici dezvolta ciroza hepatica, aceasta sugerand cu putrere ca exista o predispozitie metabolica de a dezvolta boala. Femeile dezvolta boala la cantitati de 4-5 ori mai mici decat barbatii; faptul se datoreaza inabilitatii genetice de metabolizare a alcolului determinata de un bagaj mai redus de alcooldehidrogenaza atat la nivel hepatic cat si la nivelul tubului digestiv. Steatoza hepatica este o entitate perfect reversibila odata cu incetarea ingestiei. Hepatita alcoolica este un precursor al cirozei etanolica si se caracterizeaza prin necroze hepatocitare, infiltrarea ficatului cu PMN, aparitia de hialin alcoolic, si depozitia de colagen la nivelul spatiilor perivenulare( zona centrolobulara),.

Clinica. Ciroza etanolica are adesea o perioada lunga latenta , cvasiasimptomatica. 5 -15 ani simptomatologia poate fi frusta. Tabloul clinic al cirozei etanolice nu este foarte diferit de al celorlalte forme etiologice. Atunci cand consumul de alcool continua tabloul clinic al cirozei si al hepatitei etanolice se intrica. In aceasta situatie icterul este mult mai exprimat decat in mod obisnuit - adesea sub o forma colestatica - ce necesita diagnostic diferential cu diverse cauze de obstructie a cailor biliare. In mod caracteristic este prezenta leococitoza cu nivel crescut seric al PMN, nivelul inalt al TGO in raport cu TGP, prezenta colestazei cu predominanta bilirubinei directe si titrul inalt la GGT - ca marker al consumului de etanol.
Prognostic
Atunci cand se renunta la alcool prognosticul este mai bun decat in alte forme etiologie de ciroza. In momentul insa cand apar complicatii majore - ca encefalopatia, hemoragia digestiva etc - prognosticul se deterioreaza semnificativ.

Ciroza postnecrotica.
Etiologia dominanta a cirozelor postnecrotice la ora actuala este virusul C si abia apoi infectia cu VHB. In timp de doar 3-5% din infectatii cu VHB ajung la ciroza , 30-40% din cei infectati cu VHC dezvolta ciroza postnecrotica. Aparitia programelor de vaccinare impotriva VHB a redus si mai mult prevalenta cirozelor cu VHB. In plus infectia cu VHC este raspunzatoare in cea mai mare masura de dezvoltarea carcinomului hepatocelular.

Ciroza biliara primitiva
Se caracterizeaza prin procese inflamatorii crronice localizate la nivelul canal;elor biliare mici intrahepatice. Initial se dezvolta ca si colangita obstructiva nesupurativa cronica si apoi ca ciroza biliara.
Cauza. Neclara. Mecanismul de producere pare sa fie imun. Baoala este asociata cu numeroase boli cotate ca fiind autoimune: sindr CREST( acronim de la calcinoza, fen Raynaud, dismotilitate esofagiana, sclerodactilia , telangiectazia.), sindr sicca, tiroidita autoimuna. La peste 90% din cauzri se deceleaza autoanticorpi antimitocondriali circulanti tip IgG. Acesti AA vizeaza proteine membranare mitocondriale -; de fapt enzime implicate in procese metabolice: complexul priruvat dehidrogenazelor, complexul alfacetoacid dehidrogenaza, alfa cetoglutarat dehidrogenaza. . Cel mai important autoantigen descoperit in CB primitiva este 74-kDa E2 care apartine complexului piruvat dehidrogenazelor. Cb prmimitiva se mai caracterizeaza printr-un nivel seric ridicat de Ig K si crioproteine -; care pot forma complexe imune circulante la 80-90% din pacienti.

Complicatiile cirozei hepatice

Hemoragia digestiva superioara variceala
Encefalopatia portala
Este o tulburare neuopsihiatrica, caracterizata prin modificari de personalitate, cognitive precum si o alterare de gravitate variabila a starii de constienta care poate merge pana la coma hepatica.
Mec. Desi mecanismele nu sunt suficient elucidate 4 tipuri de substante/ au fost implicate
1. Amoniacul
2. Falsii neurotransmitatori
3. Acidul gama aminobutiric( GABA)
4. Liganzii endogeni ai recetorilor benzodiazepinici.
Clinica. Cea mai frecventa situatie este encefalopatia cvasiasimptomatica care se manifesta prin prezenta flapping tremorului, discreta lentoare, tulburari de somn -; dar cu pastrarea perfecta a starii de constienta si a functiilor cognitive. In forme mai severe de EP pot apare letagia, ataxia, disartria, tulburari de vorbire, alterarea memoriei, dezorientare, rigiditate coma. Tulburarile motorii merg de la flapping tremor/ asterixis, la aparitia de reflexe anormale, nistagmus, convulsii, ataxie.
Factori care precipita EH.
• Hemoragia gastrointestinala,
• Infectia( in special peritonita bacteriana spontana)
• Aportul proteic excesiv
• Constipatia
• Abuzul de diuretice
• Azotemia
• Utilizarea de sedative
• Injurii hepatice( alcool, infectii virale, medicamente)
• TIPS
• Shunturile operatorii
Diagnostic diferential
1. Leziuni intracraniene,
- Hemoragia meningee
- AVC
- Tumori
- Abcese
- Meningita/ encefalita/ sepsis
2. Alte encefalopatii metabolice
- Hiperglicemia
- Hipoglicemia
- Uremia
3. Manifestari legate de consumul de etanol
- Sevrajul
- Intoxicatia
- Encefalopatia Wernicke
4. Excesul de sedative/ hipnotice

Cancerul hepatic primitiv
60-90 % din cazurile cu cancer hepatocelular se dezvolta pe o ciroza preexistenta. Ciroza hepatica - indiferent de cauza - reprezinta un factor de risc pentru cancerul hepatic dar ciroza postnecrotica cu virus C sau B reperzinta factorul de risc cel mai inalt. Prezenta virusului hepatitic b la un cirotic creste riscul de degenerare maligna de 4 ori fata de un cirotic fara VHB. Prezenta reactiei necroinflamatorii cronice , a regenerarii continue, pot determina “fixarea mutatiei” cconducand la transformarea maligna. Care este riscul unei ciroze de a degenera? In cirozele cu VHB riscul ajunge spre 40 -; 50% , fara de 10-15% la cirozele etanolice.
Clinica. Exista o mare variabilitate a tabloului clinic mai ales legata de starea bolii subiacente. Cancerul hepatocelular trebuie intotdeauna suspectat atunci cand o ciroza stabila pana in acel moment, se decompenseaza sever fara o cauza explicabila. Prezenta unei stari febrile prelungite, dezvoltarea accelerata a unei hepatomegalii, aparitia de dureri rebele in hipocondrul drept -; eventual iradiate in umar,dezvoltarea unei ascite hemoragice, agravarea recenta a aunui sindrom icteric semnificativ -; reprezinta situatii clinice in care trebuie suspicionata aparitia unui carcinom hepatocelular.
Diagnosticul: suspiciunea este clinica, urmeaza apoi etapa de obiectivare pe cale imagistica -; eco , CT ficat, biopsia ghidata eco/ CT, determinarea titrului alfa1 fetoproteinei.

Tromboza de vena porta
Este o complicatie ce se diagnosticheaza mai frecvent intravitam de cand anumite explorari imagistice se utilizeaza aproape de rutina: ECO, Doppler, CT. Tromboza de vena porta poate apare ca patologie izolata sau ca fenomen secundar unei alte boli.
Factori favorizanti.
Ciroza hepatica
Carcinomul hepatocelular, carcinomul pancreatic
Pancreatita acuta
Infectii
Sindroame miloproliferative
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
Boli congenitale ale coagularii( intre care deficitul de prot C si S)
Pana la 25-35 % din totalul de tromboze de vena porta apar pe fondul unei ciroze hepatice.De asemenea la cirotici tromboza de vena porta - merge pana la 5-15%( atunci cand se ia in considerare si prezenta trombilor in ramurile intrahepatice ale portei - procentul este foaret mult marit). Cancerele de pancreas se insotesc de tromboza de porta la 11% in timp ce carcinomul hepatocelular la 5%.
Manifestari clinice. Cel mai frecvent tromboza de vena porta este silentioasa. Uneori insa se poate manifesta prin durere abdominala - determinata de congestia venoasa. Alteori se poate manifesta printr-o decompensare ascitica severa sau o hematemeza prin efractii de varice eso-gastrice.
Ex imagistice. ECO Dppler si CT - cu bolus de contrast sunt explorarile cele mai importante.
Tratament. Ca si complicatie a cirozei hepatice boala nu are un tratament curativ. La tromboza de porta ce survine ca fen singular se inceraca tromboliza. Atunci cand boala este cronica sau este asociata altei conditii netratabile taratmentul trombolitic - anticoagulant nu da rezultate. Ce este important de retinut este ca tromboza de vena porta nu constituie o contarindicatie pentu transplantul hepatic.

Infectia spontana a lichidului de ascita( Peritonita bacteriana spontana)

PBS este o complicatie frecventa si grava a pacientilor cirotici cu ascita. Toti pacientii cirotici pot dezvolta PBS. Prevalenta PBS la pacientii cirotici internati in spital variaza intre 10 si 30%.
Jumatate din episoadele de PBS exista inca de la internare, celelalte apar in cursul spitalizarii. Majoritatea pacientilor au semne si simptome sugestive pentru infectie peritoneala, in special durere abdominala, febra sau alterarea motilitatii gastro-intestinale.
La alti pacienti dezvoltarea PBS poate fi clinic manifesta prin alterarea functiei hepatice- atunci cand apare encefalopatie sau insuficienta renala. PBS poate fi si asimptomatica . Paracenteza diagnostica trebuie facuta la internarea in spital la toti pacientii cu ascita pentru investigarea prezentei PBS, chiar si la pacientii internati pentru alte motive decit ascita. Unul din factorii de risc cei mai importanti in dezvoltarea PBS este prezenta unei concentratii scazute a proteinelor in lichidul de ascita - sub 1g%; explicatia este data de faptul ca atunci cand proteinele sunt scaute capacitatea de opsonizate a lichidului de ascita - si implicit capacitatea de aparare - este foarte scauzuta .

De asemenea, se va face paracenteza diagnostica la toti pacientii care dezvolta unul din urmatoarele: a) simptome locale sau semne sugestive pentru infectia peritoneala- durere abdominala, alterarea motilitatii gastro-intestinale- varsatura, diaree, ileus b) semne sistemice de infectie- febra, leucocitoza sau soc septic c) encefalopatie hepatica sau alterarea rapida a functiei renale fara alt factor precipitant
Paracenteza trebuie facuta de rutina; la pacientii cu ascita sau hemoragie gastro-intestinala, inainte de administrarea antibioticelor profilactice.
Celularitatea in lichidul de ascita
Infectia peritoneala determina o reactie inflamatorie care determina cresterea numarului de PMN in lichidul de ascita.
In ciuda folosirii unor metode sensitive,culturile din lichidul de ascita sint negative la 40% dintre pacientii cu manifestari sugestive de PBS si numar crescut de PMN in ascita.
Cea mai mare senzitivitate in diagnosticul PBS este data de valoarea de 250 PMN/mm3, chiar daca specificitatea cea mai mare este data de 500PMN/mm3.
La pacinetii cu lichid de ascita hemoragic > 10000hematii/mm3 -; ca rezultat al unei erori de recolatare, coagulopatiei sau unui neoplasm concomitent, se va corecta cu 1 PMN pentru 250 hematii, pentru ca acesta este raportul maxim in singele periferic.
Diagnosticul PBS trebuie sa se bazeze pe numarul de celule PMN in lichidul de ascita.
Astfel, un numar de peste 250celule /mm3 este sugestiv pentru PBS si necesita o indicatie de initiere a tratamentului empiric antibiotic.
Chiar daca numarul de 500 PMN /mm3 este specific pentru PBS este inadmisibil sa nu incepi terapia antibiotica de la 250celule/mm3.
Un numar inferior 250PMN/mm3 infirma diagnosticul de PBS.
La pacientii cu ascita hemoragica, se va face scadea 1PMN pentru fiecare 250 hematii.

Culturile din lichidul de ascita
Folosind metode de cultura conventionale, culturile din lichidul de ascita sint negative la 60% dintre pacientii cu manifestari clinice sugestive pentru PBS sau cu un numar crescut de PMN in l.a. Proportia mica de culturi positive din l.a. este datorata probabil concentratiei scazute de bacterii din lichidul de ascita comparativ cu infectile din alte fluide.
Studii comparative au aratat ca daca se realizeaza cultura l.a. in medii cu singe-aerobe si anerobe- la patul bolnavului 90% dintre culturi vor fi positive.
Culturile din l.a trebuie effectuate la patul bolnavului folosind ca mediu de cultura singele,atit aerob cit si anaerob.
Volumul minim inoculat in fiecare sticla va fi de 10 ml.
Chiar daca culturile sint negative, daca pacientii au peste 250 celule /mm3se va considera PBS.
Urmatoarele tipuri de bacterii au fost implicate in PBS:
? E.Coli 43%
? Klebsiella pneumoniae 8%
? Sterptococus pneumoniae 8%
? Streptococul alfa hemolitic 5%
? Streptococi din grupul D 5%
? streptococi neclasificati 5%
? Streptococi beta hemolitici 4%
? Enterobacteriacee 3%
? Altii 16%
In esenta sunt doua variante de PBS:
A) ascita cu neutrofile si culturi negative - care se caracterizeaza prin leucocitoza in lic de ascita cu peste 250 PMN mmc si culturi negative
B) Bacteriascita(ascita bacteriana) - in care se pune in evidenta prezenta unui singur germene in lichidul de ascita si unde numarul de PMN este sub 250 mmc.
Concomitent cu recoltarea din lichidului de ascita este util sa se efectueaza si hemoculturi - atunci cand PBS este suspectata. La cei cu PBS dovedita hemoculturile sunt + la 40-50%. La o treime din pacientii cu PBS cu culturi negative -hemoculturile sunt pozitive - si astfel se poate obtine sensibilitatea la antibiotice.

Ascite bacteriene( Bacteriascita)
Termenul de ascite bacteriene se refera la colonizarea l.a cu bacterii, in absenta reactiei inflamatorii in lichidul peritoneal.
De aceea,diagnosticul de ascite bacteriene este pus atunci cind cultura din l.a este pozitiva si sint < 250 PMN/mm3.
La unii pacienti, aparitia ascitei bacteriene este secundara colonizarii secundare bacterine a l.a. de la o infectie concomitenta extraperitonela- pneumonie sau infectie urinra.
Acesti pacienti prezinta de obicei semne de infectie generale sau locale.
Folosirea termenului de ascite bacterine este rezervat pacinetilor ce indeplinesc urmatoarele criterii: cultura pozitiva a l.a., PMN <250/mm3 si absenta oricarui semn de infectie locala sau generala.
Dupa ce se stabileste diagnosticul de ascita bacteriana- cam la 2-3 zile dupa paracenteza-se recomanda sa se repeat culturile si numaratoarea PMN.
Sint posibile 3 scenarii: a) PMN> 250/mm3 -; PBS - neutrocitica b) PMN< 250/mm3 si culturi positive in continuare, cea mai buna optiune este initierea tratamentului antibiotic c) PMN<250/mm3 si culturi negative
Pacinetii cu PMBN< 250/mm3 si culturi positive, dar cu simptome si semne de infectie extraperitoneala -; pneumonii, infectii de tract urinar vor primi antibiotice in functie de sensibilitatea in vitro a organismelor isolate in l.a.

Peritonita bacteriana spontana versus secundara
Un numar mic dintre pacienti cu semne clinice de infectie a lichidului de ascita au peritonita bacteriana secundara perforarii sau inflamatiei acute a organelor intraperitoneale, infectiilor de perete abdominal sau procedurilor chirurgicale anterioare.
Cu exceptia ultimelor 2 cauze in care se poate stabili exact natura infectiei peritoneale, diagnosticul diferential PB spontana sau secundara este dificil.
Diferentierea este importanata deoarece peritonita secundara nu se rezolva decit daca este tratata chirurgical. Dar, terapia chirurgicala detremina deteriorarea statusului clinic al pacinetilor cirotici cu PBS./
Chair daca caracteristicile clinice si de laborator ale PB secundare au fost descrise la un numar mic de pacienti, PB secundara va fi suspectata cind cel putin una din urmatoarele trasaturi este prezenta:
A) nici un raspuns la terapia antibiotica- adica nu scade nr de PMBN dupa tratament antibiotic
B) izolarea din l.a a mai mult de un organism
C) prezenta a cel putin 2 din urmatoarele: nivelul glucozei< 50mg/dl; concentratia proteinelor> 10g/l, LDH>nivelul normal in ser>
Aceste criterii se pare ca sint sensibile in detectarea peritonitei secundare, dar specificitatea este scazuta.

Tratamentul PBS
Terapia antibiotica trebuie initiata imediat ce s-a stabilit dg. de infectie, fara cunoasterea anterioara a agentilor determinanti si a susceptibilitatii in vitro. Terapia initiala empirica va acoperi spectrul bacteriilor gram negative aerobe din familia enterobacteriaceelor si Streptococcus.
In tratamentul antibacterian s-au observat urmatoarele:
1. Cefotaxime a fost mai efficient in rezolutia PBS decit ampicilina si tobramicina.Doza eficienta este de 2g/12 ore.
2. Alte cefalosporine:Au fost eficiente si Ceftriaxon si Ceftazidim
3. combinatii ale aminoglicozidelor cu antibiotice beta-lactamice- Ampicilina/Tobramicina
4. Aztronam- este un antibiotic monocyclic beta-lactamic efficient impotriva enterobacteriilor dar nu si a cocilor gram-pozitivi.
Intr-un studiu comparativ- Aztreonamul a fost mai putin eficinet decit Cefotaximul
5. Amoxicilina si acidul clavulanic- 1 g Amoxicilina cu 200mg de acid clavulanic de 4X pe zi a fost eficinet in 85% din cele 27 cazuri de PBS.
6. Pefloxacin -; singur sau in combinatie cu alte antibiotice orale- cotrimoxazol, amoxicilina, cefadroxil si cotrimoxazol- 87% rezolutia PBS/ 13 % incidenta suprainfectiilor/ 60% rata de supravietuire.
Terapia antibiotica trebuie initiata empiric la pacinetii cirotici cu PMN in LA > 250/mm3.
Se vor folosi cefalosporine de generatia a 3-a- Cefotaxim, Ceftazidim.
Doza de Cefotaxim va fi de 2g/12 ore.
Se recomanda ajustarea dozelor la bolnavii cu insuficienta renala.

Pacientii cu PBS necomplicata pot primi Ofloxacin 400 mg/12 ore.
Pentru cei ce dezvolta PBS sub tratament cu chinolone se recomanda Cefotaxim.
Se vor evita aminoglicozidele ca antibiottice de prima linie.

Aprecierea raspunsului la tratamentul antibiotic
Vindecarea PBS se realizeaza la 90% din pacientii tratati cf. schemelor expuse.
Rezolavarea infectiei este asociata cu disparitia simptomelor sistemice si ocale de infectie, reducerea PMN sub 250/mm3, leucocite normale si cultuir negative din LA.
Este essential sa recunostem esecul terapiei antibiotice precoce.
Cel mai bun indicator al raspunsului favorabil este modificarea numarului de PMN in LA dupa 2 zile de tratament antibiotic, corelat cu valorile PMN initiale.
Intr-un studiu prospective, se arata ca scaderea PMN in LA la cei care au supravietuit a fost de 92%+- 9% fata de 66+- 38% la cei care nu au supravietuit.

Recomandari
Raspunsul la tratament va fi evaluat clinic-semne si simptome ale infectiei si cel putin o paracenteza la 2 zile dupa inceperea tratamentului antibiotic.
Esecul tratamentului este evident cind starea bolnavului se deterioreaza rapid in ciuda tratamentului antibiotic si nu se observa modificari notabile ale PMN in LA.
Se considera esec al tratamentului scaderea cu mai putin de 25% a PMN in LA in raport cu valoarea initiala.
Daca se considera esec al tratamentului, se va modifica tratamentul antibiotic conform susceptibilitatii in vitro a bacteriilor isolate la pacientii cu culturi positive, si empiric la cei cu culturi negative.
In fiecare caz de esec al terapiei antibiotice se va lua in considerare posibilitatea unei peritonite secundare.
Profilaxia PBS
Eficienta profilaxiei PBS a fost evaluata la 2 grupe de pacienti cirotici: a) pacienti spitalizati cu HDS b) pacienti cirotici fara singerare g-I dar cu ascita
Supravietuirea dupa pbs
Supravietuirea dupa un episod de PBS este de 30-50% la 1 an si 25-30% la 2 ani.
Avind in vedere ca supravietuirea dupa transplant hepatic este mai mare, toti cei ce au avut un episod de PBS sunt candidati pentru transplant hepatic.
Administrarea continua de Norfloxacin 400 mg/zi este recomandata la cirotici dupa un episod de PBS.Acestia vor fi evaluati in vederea uni transplant hepatic.
La ciroticii cu un episod de PBS in antecedente si cu proteine > 10g/l in l.a nu este necesara profilaxia cu antibiotice.
Nu s-a stabilit

Sindromul hepatorenal.
Ruptura ombilicului
Este o complicatie frecventa mai ales in fazele avnsate ale cirozei cand starea de nutritie si troficitatea peretelui abdominal este precara. Factorul favorizant cel mai imortant este prezenta ascitei in tensiune. Cand se produce ruptuta in paralel cu pierderea ascitei poate apare si o hemoragie semnificativa si mai apoi infectia secundara a lichidului de ascita.. Conditia beneficiaza de tratament chirurgical

Hemoragia intraperitoneala
Este una din complicatiile mai rare ale cirozei hepatice. Mecanismele sunt diverse: ruptura spontana a unui vas venos, perforatia accidentala a unui vas in timpul punctionarii lichidului de ascita, ruptura unui nodul hepatic de regenerare, ruptura unui nodul hepatic malignt Hemoragia intraperitoneala poate apare la un pacient cunoscut cu ascita sau nu. Nu intotdeauna simptomatologia este exprimata. Se poate remarca : o marire de volum a abdomenului , aparitia unei anemii, agravarea unui icter. In situatii mai severe poate apare tabolul de anemie posthemoragica Dat fiind faptul ca simptomele nu sunt totdeauna clare este necesar ca: orice bolnav cu ascita sa fie punctionat la internare; de asemenea cand un cirotic are semne de hemoragie dar care nu se exprima ca hematemeza, melena etc trebnuie vazut daca acesta hemoragie nu se produce itraperitoneal. Tratamentul vizeaza ameliorarea factorilor coagularii, sustinerea hemodinamica. Daca hemoragia continua si ascita este franc hemoragica o evaluare chirurgicala se impune

Tratamentul cirozelor hepatice

Tratamentul cirozei hepatice intentioneaza sa actioneze pe 2 verigi
1) Veriga hepatita cronica ciroza
2) La ciroza odata constituita stoparea proceselor de alterare structurala
3) Prevenirea si tratamentul complicatiilor.

In ce priveste primul subpunct - tratamentul cu Interferon , lamivudina, ribavirina - sunt cele mai eficiente in ce priveste intreruperea procesului de tranmsformare hepatita cronica - ciroza
Odata constituita ciroza hepatica s-au incercat utilizarea de medicamente care inceraca sa opreasca procesul de agravare - colchicina , cortizoni, D penicilamina - dar fara rezultate.

Hepatoprotectoare
Desi sunt multi ani de cand studiile au dovedit ineficienta lor hepatoprotectoarele sunt dintre cele4 mai utilizate medicamnte in hepatita cronica si ciroza. Silimarina, Essentiale, LIV 52, preparatele cu metionina - nu si-au dovedit eficienta. De asemenea preparatele cu arginina, acid glutamic, sau aminoacizi injectabili - de asemenea fara relevanta in studiile de eficacitate clinic

Tratamentul igienico-dietetic este de departe cel mai important in ciroza hepatica - mai ales in fazele avansate. Restrictia de sare si alcool sunt cele mai importante masuri. De asemenea reducerea aportului de proteine - mai ales cele de calitate inferioara - este foarte important mai ales cand sunt si fenomene de encefalopatie hepatoportala.

Tratamentul encefalopatiei hepato-portale
1) Trebuie identificati si tratati factorii precipitanti. HDS, infectia lich de ascita, alimentatia hiperproteica etc.
2) Medicamentul de electie este lactuloza un dizaharid care are cateva proprietati care au eficienta in trat encefalopatiei hepatice. In primul rand este un laxativ usor tolerat - ce determina o buna evacuare a colonului. De asemenea determina transformarea florei de putrefactie in flora de fermentatie - faptul determinant scaderea productiei colonice de falsi neurotransmitatori si amoniac. O alta modalitate ce se adreseaza florei intestinale - si uneori concomitent infectiei spontane a lichidului de ascita este administrarea de antibiotice. Clasic se administra neomicina - care avea eficienta numai pe flora intestinala La ora actuala chinolonele, norfloxacina , ciprofloxacina sunt considerate foarte eficiente atat pe combaterea florei intestinale cat si pe germenii raspunzatori de infectia ascitei.
3) Pe termen scurt , cu o efcienta discutabila, este utilizarea de flumazenil / Anexate un antidot de benzodiazepine

Tratamentul ascitei
Incepe cu restrictia de sare. Medicamentul de electie este spironolactona care se incepe cu o doza de 50 mg zi. Monitorizarea eliminarii lichidului de ascita se face prin maurarea diurezei si a curbei ponderale. daca tratamentul este insuficient dozele de spironolactona se cresc treptat pana la 250-300 mg zi. daca la acesta doza rezultatul nu este semnificativ se adauga furosemid 20-40 mg zi. Exista posibilitatea ca schemele de tratement diuretic folosite maximal sa nu aiba efect si atunci ascita este refractara la tratament.
Ascita in tensiune necesita paracenteza de 3-6 l
Ascitele rezistente la tratament mai beneficiaza de o restrictie de aport lichidian. De asemenea utilizarea shunturilor peritoneo-venoase si a TIPS-urilor reprezinta o practica eficienta in ascitele rezistente la tratament.
Desi initial creditata ca fiind eficienta utilizarea infuziei de albumina este din ce in ce mai putin utilizata. . Albumina este costisitoare, are efecte fugace si rezultate discutabile Se utilizeaza mai ales cand se efectueaza paracenteze semnificative - urmate de perfuzarea de albumina pentru refacerea echivalentului pierdut la paracenteza.

Tratamentul tulburarilor de coagulare.
In formele usoare se administreaza vit K Tulburarile de coagulare severe se trateaza prin transfuzia de plasma proaspata care aduce toti factorii coagularii. Trombocitopeniile , fapt frecvent in tabolul hematologic al cirozelor hepatice , sunt rareori o cauza in sine de hemoragie. Ca urmare necesitatea de transfuzie de masa trombocitara este de exceptie: interventii chirurgicale, hemoragii cerebrale. Efectele transfuziei cu masa trombocitara sunt fugace constituind , pe langa costurile ridicate, un argument in plus pentru utilizarea ei doar in situatii bine argumentate.