ANTIARITMICELE sunt medicamente capabile sa opreasca o aritmie (sa converteasca o aritmie in ritm sinusal). l4r8rr
Medicatia antiaritmica cuprinde:
1. Medicamente antiaritmice propriu zise
2. Medicamente utilizate in tratamentul aritmiilor
Antiaritmicele inlatura dereglarile de automatism si/sau pe cele de perioada refractara si de conducere a impulsurilor care genereaza cele 2 tipuri de aritmii:
1. Aritmii prin automatism ectopic
2. Aritmii prin reintrare.
Antiaritmicele influenteaza proprietatile electrofiziologice ale fibrelor miocardice. Functia miocardului este caracterizata printr-o secventa de modificari ale potentialului transmembranar care corespund unei secvente de miscari ionice din mediul intra- si extracelular.
Curentii ionici se activeaza si se inactiveaza. Curentul de Na si Ca realizeaza depolarizarea, iar curentii de K sunt repolarizanti.
Depolarizarea - faza 0
Excitatia, la nivelul fibrelor miocardice de lucru, determina o depolarizare brusca, urmata de un potential de actiune (PA) care genereaza contractia sistolica. Aceasta depolarizare se datoreaza unui influx busc de ioni de Na prin canalele membranare rapide. Deci curentul de Na care apare depolarizeaza fibrele rapid (sunt fibre cu raspuns rapid).
La nivelul fibrelor miocardice cu automatism propriu, de la nivelul nodului sinusal si atrioventricular, depolarizarea sistolica se face ceva mai lent si are o amplitudine mai mica datorita curentului de Ca de intensitate mai mica, de durata mai lunga, ce patrunde prin canalele de Ca lente (sunt fibre miocardice cu raspuns lent).
Repolarizarea - cuprinde 3 faze:
1. Faza 1 - repolarizarea rapida- este determinata de oprirea influxului de Na printr-un mecanism de poarta (se inchide poarta h); in acelasi apare un eflux al ionilor de K, datorita gradientului de concentratie.
2. Faza 2 - faza de platou - efluxul de K este diminuat si apare influxul de Ca; cei 2 curenti sunt de sens contrar, creandu-se un echilibru prin care potentialul este mentinut constant.
3. Faza 3 - faza de repolarizare rapida - creste efluxul de K si dispare influxul de Ca.
Potentialul de repaus - faza 4 - care corespunde diastolei este mentinut prin interventia pompelor de Na, K si Ca.

Miscarea libera a ionilor, ca urmare a gradientului electrochimic se face prin structuri specifice: canalele ionice.
Proprietatile canalelor ionice:
- au selectivitate: exista canale de Na, Ca si K.
- sunt voltaj dependente ? au un senzor de voltaj care comanda deschiderea canalului respectiv la anumite valori ale diferentei de potential. Astfel, se activeaza curentul corespunzator (in starea activa a canalului).
- canalele ionice pot ramane deschise o perioada de timp bine definita ? exista o constanta a canalului specifica pentru fiecare canal. La nivelul miocardului valorile sunt:
Canalul de Na - constanta de timp - 0,5 ms.
Canalul de Ca - constanta de timp - 50 ms.
Canalul de K - constanta de timp - 500 ms.
Exista 3 stari posibile ale canalelor ionice:
- deschis (stare activa)
- inactivabila
- activabila - nu permite trecerea ionilor, dar poate fi deschis
Depolarizarea incepe prin stimularea senzitiva a canalului de Na ? acesta se deschide ? apare influxul de Na si depolarizeaza rapid fibra miocardica (faza 0). In acelasi timp, are loc stimularea senzitiva a canalelor de Ca si K, dar canalul Ca se deschide de 10 ori mai greu, fiind canal membranar de tip lent.
Dupa 0,5 ms se inchide canalul de Na si intra in stare inactivabila. La acest moment canalul de K este activ (si ramane asa pe tot parcursul repolarizarii), iar canalul de Ca inca nu s-a deschis (faza 1). Apoi, in faza 2, se deschid canalele de Ca; curentul de Ca si curentul de K sunt egale din punct de vedere al intensitatii, dar de sens contrar. Dupa 50 ms canalul de Ca se inchide si curentul de Ca este inactivat. In faza 3 ramane deschis numai canalul de K care realizeaza repolarizarea.

Repolarizarea trece canalele de Ca si Na in stare activabila si inchide canalele K, chiar daca nu le-a trecut constanta de timp.
Voltajul transmembranar in repaus este de -80-95 mV pentru tesutul miocardic cu raspuns rapid, si circa -60 mV pentru cel cu raspuns lent.
in timpul diastolei se produce o depolarizare lenta spontana care atunci cand ajunge la o valoare critica, declanseaza depolarizarea rapida (faza 0). Astfel, se realizeaza automatismul propriu specific nodului sinusal si sistemului Hiss-Purkinje. Celulele nodului sinusal, care se descarca cel mai frecvent, determinand ritmul inimii, au functie de pace-maker fiziologic. Suprimarea pace-maker-ului fiziologic sau cresterea automatismului altor celule ale tesutului specializat determina aparitia focarelor de aritmie ectopice, care preiau aceasta functie. Ischemia, acidoza, intoxicatiile, etc. sunt factori patologici capabili sa confere celulelor miocardice calitatea de pace-maker.
Medicamentele antiaritmice deprima automatismul. Ele actioneaza prin inhibarea depolarizarii spontane diastolice (faza 4). Scaderea vitezei depolarizarii face ca valoarea critica pentru declansarea potentialului de actiune sa fie atinsa mai tarziu.
Conducerea impulsului in miocard depinde de viteza maxima a depolarizarii sistolice (faza 0) si de amplitudinea potentialului de actiune. Deci, cu cat viteza depolarizarii sistolice este mai mare si potentialul de actiune mai amplu, cu atat conducerea este mai rapida.
In timpul depolarizarii, celulele miocardice sunt inexcitabile, gasindu-se in perioada refractara efectiva(PRE). Durata acestei perioade este legata de durata potentialului de actiune. Prin repolarizare, la un moment dat, capacitatea de raspuns la stimuli revine. Medicamentele care vor ingreuna trecerea canalelor din starea activa in inactivabila vor alungi perioada refractara.
Responsivitatea - este capacitatea membranei celulare miocardice de a raspunde la impulsul propagat. Este cu atat mai mare, cu cat valoarea potentialului de repaus, in momentul excitatiei, este mai mare. Cand potentialul de repaus este mare, viteza maxima a depolarizarii creste, respectiv conducerea este mai rapida.
Excitabilitatea - o fibra este cu atat mai excitabila cu cat este stimulata de un stimul de intensitate mai mica. Medicamentele care ingreuneaza deschiderea canalelor ionice vor scade excitabilitatea.
Echilibrul dintre conductibilitate si perioada refractara efectiva asigura buna functionare a miocardului. Cand acesti parametrii sunt in echilibru, totul decurge normal. Dezechilibrele pot determina aritmii.
Deoarece muschiul cardiac constituie un sincitiu functional, excitatia se propaga in toate directiile prin conducere orto- si retrograda. Potentialele de actiune, care circula pe diferite cai, se ciocnesc in anumite puncte anulandu-se reciproc datorita perioadei refractare. In anumite conditii impulsul se propaga circular intr-o singura directie fara sa se mai stinga, generand continuu excitatie. Asemenea aritmii reprezinta aritmii prin reintrare. Aceste aritmii presupun un obstacol anatomic sau functional, care blocheaza conducerea in sens anterograd si determina propagarea lenta, pe cale retrograda, de-a lungul circuitului, a undei de excitatie.
Aritmiile prin focar ectopic - la un moment dat, apare un focar care poate descarca impulsuri cu o frecventa mai mare decat nodul sinusal. Unele medicamente actioneaza prin scaderea vitezei de depolarizare lente diastolice ? PA isi atinge punctul critic mai tarziu? scade frecventa focarului ectopic ? nodul sinusal isi reia functia de pace-maker. Alte antiaritmice scad excitabilitatea ? creste pragul de declansare a PA.

Clasificarea antiaritmicelor dupa Vaugahn - Williams exista 4 clase:
I. Blocante ale canalelor de Na.
Canalul de Na are 2 porti:
- poarta m - se gaseste intracanalicular - se deschide repede.
- poarta h - se gaseste la polul intracelular - se inchide greu.
In functie de pozitia celor 2 porti, se defineste starea canalului:
- starea activabila: poarta m este inchisa, iar poarta h deschisa.
- starea activata: ambele porti sunt deschise.
- starea inactivabila: poarta m este deschisa si poarta h inchisa
Pentru trecerea canalului din stare activata in inactivabila este nevoie de repolarizarea membranei.
Situsul de legare al blocantelor se gaseste intracanalicular, intre cele 2 porti.
Fixarea blocantului are 2 consecinte:
1. Scade viteza de circulatie a ionilor de Na ? scade intensitatea curentului de Na ? scade viteza depolarizarii ? scade conductibilitatea. Toate blocantele canalelor de Na scad conductibilitatea.
2. Ingreuneaza trecerea canalului dintr-o stare in alta: ingreuneaza deschiderea canalelor ? scade excitabilitatea. Toate blocantele canalelor de Na scad excitabilitatea.
Ingreunarea trecerii din starea inactivabila in starea activa duce la cresterea PRE. Toate blocantele canalelor de Na cresc raportul PRE/PA.
Pentru ca situsul este intracanalicular, medicamentul nu se poate fixa oricand: se fixeaza bine daca canalul este deschis (stare activa). Blocantul se fixeaza mai putin bine daca canalul este in stare inactivabila (poarta m deschisa si h inchisa) si nu se fixeaza deloc in stare activabila (poarta m inchisa si h deschisa).
Latenta de actiune si intensitatea efectului blocantelor canalelor de Na vor fi cu atat mai mari cu cat frecventa cordului este mai mare. Deci, blocantele canalelor de Na au afinitate fata de tahiaritmii.
Imediat dupa repolarizare apar asincronisme functionale ale canalelor ionice: exista canalele de Na, de care s-a fixat medicamentul, care nu au trecut din stare inactiva in stare activa ? au PRE crescuta, si mai exista canale de Na de care nu s-a fixat medicamentul si au PRE normala.
Efectul este cu atat mai mare cu cat urmatoarea depolarizare va fi mai precoce.
Blocante ale canalelor de Na - are 3 subclase:
1A. Substante care deprima moderat viteza depolarizarii sistolice si alungesc durata PA:
CHINIDINA - actioneaza direct la nivelul miocardului prin urmatoarele mecanisme:
- deprima moderat conductibilitatea,
- alungeste durata PA ? alungeste si perioada refractara efectiva (PRE) atriala si a sistemului Hiss-Purkinje.
- ingreuneaza deschiderea canalelor de Na ? scade excitabilitatea ? este eficace in aritmiile prin focar ectopic.
Chinidina are si un slab efect parasimpatolitic ? antagonizeaza unele din efectele directe: produce tahicardie si facilitarea conducerii atrioventriculare.
Dozele mici produc tahicardie, iar dozele mari au efect bradicardizant. Prin efect direct, chinidina scade viteza de conducere, iar prin efectul parasimpatolitic tinde sa o creasca.
Dozele mari scad conducerea atrioventriculara ? in intoxicatii, toxicitatea cardiaca se manifesta prin bloc atrioventricular si aritmii ventriculare.
Indicatii - fiind un antiaritmic cu spectru larg, Chinidina este folosita in:
- extrasistole supraventriculare
- extrasistole ventriculare
- tahicardie sinusala paroxistica
- flutter atrial
- fibrilatie atriala.
Are o eficacitate de peste 70 % din bolnavii tratati.
Reactii adverse - poate produce frecvent reactii adverse ? pe termen lung reactiile adverse apar cu o frecventa de 25% (1 la 4):

- este greu de suportat digestiv: produce greata, varsaturi, crampe, diaree.
- reactii adverse neurologice: cefalee, ameteli, tulburari de vedere, confuzie.
- reactii adverse cardiace - bloc atrioventricular sau agravarea lui, insuficienta cardiaca, hipotensiune (daca se administreaza i.v. ? nu se administreaza i.v.).
- reactii adverse alergice - astm, urticarie, reactii de tip anafilactic.
Dozele mari (sau cele mici la persoanele sensibile) pot produce intoxicatie caracteristica ? cinconism. Manifestari ale cinconismului: greturi, varsaturi, diaree, cefalee, ameteli, stari psihotice, confuzie, tulburari de vedere si auz.
Contraindicatii:
- in blocuri AV de grad III ? intra in asistolie datorita deprimarii focarului responsabil de ritmul idioventricular.

- in blocul AV de grad II, dozele mari pot face trecerea in bloc AV de grad III.
- in fibrilatii atriale cronice: sangele stagneaza in atrii ? se formeaza trombi in atrii, chinidina mobilizandu-i ? embolii.
- in insuficienta cardiaca, la hipotensivi.
- in intoxicatia cu digitalica
- la bolnavii cu hiperkaliemie.
PROCAINAMIDA - are proprietati asemanatoare Chinidinei, fiind insa mai bine suportata. Spre deosebire de Chinidina, nu are efect parasimpatolitic (este neglijabil) ? nu produce tahicardie si scade conducerea atrioventriculara.
Indicatii - are aceleasi indicatii ca si Chinidina.
Reactii adverse - daca se administreaza pe termen lung, reactiile adverse apar cu o frecventa de 80% din bolnavii tratati. Da reactii adverse digestive, neurologice, cardiovasculare, alergice.
Poate produce sindrom lupoid.
Se administreaza oral sau intravenos. Administrarea i.v. se realizeaza in urgentele cardiologice, pe o perioada scurta de timp, deoarece poate produce, uneori, tulburari neuropsihice.
1B. Substante ce scad putin viteza depolarizarii sistolice si scurteaza durata PA:
LIDOCAINA (Xilina) - actioneaza prin urmatorul mecanism:
- scad foarte putin conducerea si responsivitatea miocardului ventricular (practic, nu sunt modificate) si ale sistemului de conducere Hiss-Purkinje. Conducerea atrioventriculara poate fi incetinita, atunci cand este deficitara in prealabil.
- perioada refractara efectiva si durata PA in sistemul Hiss-Purkinje si miocardul ventricular sunt scurtate, dar PRE creste relativ, raportat la durata PA.
- actioneaza direct asupra miocardului, blocand canalele de Na, atat pe cele activate (in timpul depolarizarii), cat si pe cele inactivate (la inceputul perioadei de repolarizare). Fixarea pe canalele de Na este repede reversibila, ceea ce explica afectarea electiva a miocardului bolnav (depolarizat, cu descarcare rapida).
Indicatii - este de ales in aritmiile ventriculare periculoase, fiind larg folosita in serviciile de terapie intensiva.
Nu se administreaza oral (se metabolizeaza intens la primul pasaj hepatic), ci numai i.v. injectabil sau in perfuzie. In injectii i.v. se administreaza 50-100 mg / data, repetand eventual dupa 5 minute, fara a depasi 200-300 mg / ora. Pentru sustinerea efectului se recomanda perfuzia i.v., 1-4 mg/min, pana la maximum 4g / 24 ore. In aritmiile digitalice sau din infarctul miocardic acut se recomanda perfuzie i.v. continua pe perioada de 24-48 ore.
Reactii adverse - Lidocaina este bine suportata circulator. Folosirea dozelor mari impune prudenta datorita riscului de colaps. Dozele crescute pot da reactii adverse neurologice: parestezii, sedare, convulsii, confuzie, chiar coma.
Contraindicatii - la bolnavii cu bloc complet (grad III), deoarece inhiba focarul idioventricular, la bolnavii cu insuficienta hepatica severa, la cei cu antecedente convulsive si in caz de alergie specifica la Lidocaina.
FENITOINA - are proprietati asemanatoare lidocainei. Din punct de vedere farmacocinetic, se absoarbe complet din tubul digestiv, dar absorbtia este lenta ? se administreaza oral numai ca tratament de intretinere, in urgente administrandu-se i.v.
Indicatii - in aritmiile din intoxicatiile cu digitalica, pentru ca au avantajul de a nu deprima conducerea atrioventriculara? nu exista risc de bloc.
Contraindicatii - injectarea i.v. impune prudenta pentru ca pot aparea fenomene de deprimare cardiovasculara. Supradozarea provoaca tulburari cerebeloase.
MEXILETINA - este un antiaritmic ce se incadreaza prin proprietatile sale intre Lidocaina si Chinidina.
Mecanism de actiune:
- ca si Chinidina, scade moderat viteza depolarizarii sistolice in sistemul Hiss-Purkinje si in miocardul ventricular.
- ca si Lidocaina, micsoreaza PA, dar creste durata relativa PER in sistemul Hiss-Purkinje.
Indicatii - Mexiletina se comporta selectiv fata de aritmiile prin focar ectopic: aritmii digitalice, IMA. Se poate administra si oral si i.v.
Reactii adverse - poate provoca greata, voma, rareori ameteli, foarte rar halucinatii. Dozele mari, date i.v., pot fi cauza de hipotensiune, bradicardie, convulsii.
1C. Substante care deprima viteza depolarizarii sistolice si nu influenteaza durata PA: Encaidina, Flecaidina, Lorcaidina, Propafenona.
ENCAIDINA - mecanisme de actiune:
- scade viteza depolarizarii sistolice ? scade conducerea
- nu modifica durata PA ? PRE este putin influentata.
- produce un dezechilibru intre conducere si PRE ? este eficace in aritmiile prin reintrare (eficacitate de 90-99%).
Reactii adverse - pot produce aritmii ventriculare severe (cu o frecventa de 8%): torsada varfurilor. Raportul risc/beneficiu nu este foarte favorabil, de aceea este folosit ca antiaritmic de rezerva in aritmii severe.
II. Betablocante - blocarea receptorilor ?1 adrenergici scad excitabilitatea, conducerea, frecventa sinusala si contractilitatea.
Indicatii - sunt eficace in tratamentul tahicardiilor sinusale. Pentru ca scad excitabilitatea sunt utile in tratamentul aritmiilor prin focar ectopic. Pentru ca scade conducerea, realizeaza controlul frecventei ventriculare la bolnavii cu tahiaritmii supraventriculare.
Eficacitatea lor este cu atat mai mare cu cat in producerea aritmiei respective intervine un mecanism simpato-adrenergic.
Eficacitatea in tratamentul tahicardiei sinusale, extrasistolele adultului tanar, aritmiile care apar la bolnavii hipertiroidieni.
Contraindicatii: insuficienta cardiaca, astm bronsic.
Reactii adverse: bradicardie, bloc, deprimarea contractiei miocardului mergand pana la decompensare la bolnavii cu insuficienta cardiaca.
PROPRANOLOLUL - este utilizat ca antiaritmic, in doza de 40-120 mg/zi, oral. In urgente se poate da i.v, cu prudenta, in doza de 1-2 mg.
ACEBUTOLOLUL, ATENOLOLUL, METOPROLOLUL sunt ? blocante cu oarecare cardioselectivitate. Folosirea la bolnavii astmatici impune totusi prudenta.
III. Substante care prelungesc perioada refractara - prelungesc perioada PA si perioadei refractare.
Actioneaza astfel:
- nu modifica viteza de depolarizare sistolica
- creste durata PA ? creste PRE
- produce dezechilibru intre conducere si PRE ? este eficace in aritmii prin reintrare.
- pot produce aritmii cu frecventa mare, aritmii ventriculare severe.
Aceste antiaritmice sunt de rezerva.
AMIODARONA - bradicardizanta si eficace in angina pectorala (dar nu se foloseste ca antianginos pentru ca este riscant datorita aritmiilor severe pe care le produce).
Mecanism de actiune - cresterea marcata a duratei PA si a PRE in tot miocardul, datorita prelungirii repolarizarii (mai ales in faza a 3-a). Amiodarona blocheaza canalele de Na, mai ales cand sunt in stare inactiva (la inceputul perioadei de repolarizare); de asemenea, impiedica efluxul de K? din celulele miocardice.
Indicatii - este indicat in aritmii diverse, rebele la alte tratamente. Se administreaza oral, folosind doze de atac timp de 8-10 zile, apoi se intretine efectul cu doze mici, cate 5 zile / saptamana. In urgente se poate injecta i.v.
Reactii adverse: utilizarea prelungita, fara pauze, poate determina aparitia de depozite corneene pigmentare si hipotiroidie. Poate produce aritmii severe, ventriculare.
Contraindicatii: in bradicardii, boli tiroidiene.
BRETILUL - este un compus cuaternar de amoniu, cu proprietati neurosimpatolitice.
Mecanism de actiune: creste caracteristic pragul fibrilatiei ventriculare prin actiune directa asupra miocardului.
Indicatii: se foloseste exceptional in tratamentul aritmiilor ventriculare grave, inclusiv al fibrilatiei ventriculare.
Reactii adverse: greata, voma, bradicardie marcata, hipotensiune.
Contraindicatii: in insuficienta cardiaca si in bloc complet.
SOTALOL - este un ?-blocant care prelungeste mult PA. Este un antiaritmic cu spectru larg, util in diferite aritmii supraventriculare si ventriculare.
Indicatii - aritmiile ventriculare periculoase, aritmiile prin reintrare.
Reactii adverse: dispneea, bradicardia, ametelile si astenia. Insuficienta cardiaca in 1% din bolnavii tratati apare pe fondul preexistent al unui deficit de pompa. De asemenea, prezinta risc aritmogen.
IV. Blocati ai canalelor de Ca2?
VERAPAMILUL - este un antiaritmic foarte activ.
Mecanism de actiune:
- deprima nodul sinusal ? bradicardie
- deprima nodul atrioventricular ? inhiba conducerea atrioventriculara.
- scade viteza depolarizarii sistolice
- scade excitabilitatea prin ingreunarea deschiderii canalelor de Ca2?.
- scade conductibilitatea in fibrele cu raspuns lent.
- scade contractilitatea in fibrele cu raspuns rapid.
- se alungeste PRE.
Canalele de Ca din faza de platou asigura Ca necesar contractiei miocardice ? blocarea lor deprima contractia miocardului. De asemenea, mai produce si vasodilatatie, putand fi benefice pentru bolnavii coronarieni.
Indicatii - in aritmiile supraventriculare pentru ca incetineste ritmul ventricular si in tahicardia jonctionala.
Reactii adverse: fiind un deprimant miocardic puternic, poate fi cauza de bloc atrioventricular si decompensare.
Contraindicatii: nu se da in bloc, insuficienta cardiaca, bradicardie.
Nu se asociaza cu:
- Propranololul pentru ca apare sumarea deprimarii miocardice.
- Digitalice pentru ca apare risc mare de bloc
- Antihipertensive pentru ca apare risc de hipotensiune marcata.
DILTIAZEMUL - are proprietati asemanatoare Verapamilului, fiind utilizat ca antiaritmic cat si ca antianginos.