o8e2ei

Esofagul

Rapel de anatomie
* L-22-25cm; D-1-2cm;
* Histologic: 4 tunici:
- mucoasa - epiteliu pavimentos stratificat
- submucoasa
- musculara propria
- adventicea - tesut conjunctiv lax
Rapel de fiziologie
* rol - de transport
- antireflux
Patologia esofagului
Sindromul esofagian

* disfagie
* durere
* regurgitare
* odinofagie
* pirozis
* hipersalivatie
* hematemeza
Patologia esofagului
Disfagia

Caracterizare - severitate, localizare, debut, evolutie, fenomene de insotire

Diagnostic diferential
I. Disfagia oro-esofagiana
II. Disfagia esofagiana
Patologia esofagului
Disfagia oro-esofagiana

1). Inflamatii locale
2). Tumori oro-faringiene
3). Abcese, diverticuli
4). Leziuni ale SNC
5). Boli ale musculaturii striate

Patologia esofagului
II. Disfagia esofagiana -; de transport

1. Modificari structurale ale esofagului: tumori benigne si maligne, stenoze , compresiuni extrinseci , inele, membrane mucoase.

2. Refluxul gastro-esofagian (esofagita, ulcer, stenoza)

3. Tulburari de motilitate a). Primare - achalasia, spasmul E difuz etc b). Secundare - colagenoze, b.Chagas, pseudoachalasia

Patologia esofagului
Investigatii utilizate in patologia esofagului

1. Ex. radiologic
- 'pe gol'
- cu substanta de contrast: Ba lichid, pasta,
Ba +aliment, dublu contrast, substant de contrast iodata
2. Endoscopia + biopsie+/- citologie exfoliativa
Aspecte terapeutice - hemostaza, sclerozare varice, dilatare, protezare
3. Ecografia endoscopica
4. Manometria esofagiana
5. pH-metria esofagiana
6. Testul Bernstein cu HCl 0.1N
7. Tehnici radioizotopice
8. Tomografia computerizata
Patologia esofagului
Patologia esofagului

1. Tulburari motorii ale esofagului
2. Esofagita
- acuta
- cronica, peptica - Boala de reflux gastro-esofagian
3. Hernia hiatalaa
4. Stenoza esofagiana
5. Tumorile esofagiene
6. Esofagul Barrett
7. Diverticulii esofagieni
8. Corpii straini esofagieni
9. Ruptura si perforatia esofagului
10. Varicele esofagiene
11. Boli rare:
S. Mallory-Weiss, S. Plummer-Winson, candidoza, herpes zoster, tuberculoza, boala Crohn
Patologia esofagului -; tulburari motorii
Tulburari motorii ale esofagului

Primare
Achalazia cardiei
Spasmul esofagian difuz
(Peristaltismul esofagian simptomatic - nutcraker esophagus, Hipertonia SEI, Tulburari nesp. de motilitate

b. Secundare
- colagenoze (SD, LES, DM)
- afectiuni neurologice (AVC,spondilita,b.Parkinson)
- afectiuni musculare (miastenia gravis)
- infectii - boala Chagas
- afectiuni metabolice (DZ, alcoolism)
- afectiuni endocrine (mixedem, hipertiroidism)
- esofagita peptica
- diverse (vagotomie, anticolinergice)
Patologia esofagului - Achalazia
Achalazia cardiei

Caracteristici: lipsa relaxarii sfincterului cardiei coincident cu unda peristaltica
+ absenta undelor peristaltice propulsive

Cauza: denervare anatomica - lipsa sau degenerescenta celulelor ganglionare ale plexului Auerbach sau a nucleilor motori vagali

Consecinte fiziopatologice:
- "efect de stenoza"
- distensia esofagului proximal
- esofagita de staza
Patologia esofagului - Achalazia
Clinic
- precoce:
- disfagie completa/incompleta/paradoxala
- regurgitare precoce, in timpul meselor
+/- durere
- tardiv - disfagie
- regurgitari tardive
- durere
- sughit
+/- slabire
Examen obiectiv - normal/slabire
Patologia esofagului - Achalazia
Diagnostic - metode
- Ex radiologic cu Ba
- Manometrie
- Esofagoscopie

Diagnostic diferential
- stenoze organice b/m, alte tulburari de motilitate in functie de simptomul dominant -; durere, slabire - alte boli
Patologia esofagului - Achalazia
Evolutie lunga - ani;
- la inceput - capricioasa;
- tardiv - simptome permanente, caracter progresiv

Complicatii
- esofagita de staza; denutritia; cancer esofagian
- pneumonie de aspiratie
- tulburari de ritm cardiac
Patologia esofagului- Achalazia
Tratament

Conservativ
Evitare stress - tranchilizante
Alimentatie
Medicamente - prokinetice
- nitrati, blocante de Ca
Endoscopic - dilatari
Inj. de toxina botulinica la nivelul sfincterului E
Chirurgical - cardio-miotomia Heller

Prognostic - dependent de severitatea esofagitei, gradul dilatarii esofagului si efectul de "stenoza"
Patologia esofagului -; Spasmul esofagian difuz b. Spasmul esofagian difuz

Caracteristici: contractii etajate, non-propulsive, la nivelul corpului esofagian

Cauza-necunoscuta(presbiesofag,reflux g-e)

Anatomie patologica ingrosarea musculaturii in 1/3 inf.
+ degenerescenta fibrelor nervoase din peretele esofagian
Patologia esofagului -; Spasmul esofagian difuz
Clinic -; durere + disfagie

Ex. obiectiv - normal/alte afectiuni

Diagnostic - metode
Ex radiologic cu Ba
Manometrie
Endoscopie

Diagnostic diferential
- angina pectorala, infarctul miocardic, disectia Ao

Evolutie lunga
Patologia esofagului -; Spasmul esofagan difuz
Tratament

Conservativ
- psihoterapie, tranchilizante
- anticolinergice, nitrati, blocante Ca, procaina 1%
Endoscopic - dilatatii pneumatice
Chirurgical
Prognostic bun
Patologia esofagului - Esofagita
2. Esofagita

Definitie:
? inflamatie a mucoasei esofagiene,
? determinata de factori multipli, chimici, mecanici, infectiosi,
? cu evolutie acuta sau cronica
Patologia esofagului -; Esofagita acuta a. Esofagita acuta

Etiologie:

?ag. infectiosi: bacteriana, virala, micotica
? ag. chimici: reflux duodeno-gastric, medicamente, alcool, caustice
? ag. fizici:
- traumatism (dilatari,sonda naso- gastrica)
- alimente fierbinti
Patologia esofagului -; Esofagite acute
Observatii:

* esofagitele infectioase - micotice, CMV - la tinar - suspiciune HIV
* esofagita postmedicamentoasa este favorizata de administrarea medicamentelor fara apa sau in pozitie de decubit - profilaxie
* manoperele instrumentale la nivelul esofagului - dilatare, sclerozare de varice, sonda naso-gastrica prelungita - pot determina esofagite si chiar ulcer esofagian - tratament
Patologia esofagului -; Esofagite acute
Anatomie patologica:

- Precoce - eritem, ulceratii superficiale, ulcer, necroza
- Tardiv - stenoze esofagiene
Patologia esofagului -; Esofagite acute
Clinic:
- disfagie persistenta + durere vie + odinofagie
- debut brusc, dupa ingestie
Diagnostic
*clinic !
*radiologic - precoce/tardiv
*endoscopic ?
Diagnostic diferential - al durerii retrosternale
Patologia esofagului -; Esofagite acute
Evolutie

Complicatii
# in faza acuta
- perforatie (mediastin, cai respiratorii),
- hemoragie
# in faza tardiva - stenoze unice/multiple
Patologia esofagului -; Esofagite acute
Tratament

In faza acuta a) masuri generale, indiferent de etiologie
- indepartarea cauzei
- alimentatie parenterala, reluarea alim per os - treptat
- Medicamente - antialgice, protectoare ale mucoase - geluri b) masuri specifice, dependent de etiologie
- esofagita post-caustica - inactivarea agentului coroziv, antibiotice, cortizon
- esofagita micotica -;antimicotice

Tradiv - tratamentul stenozelor - dilatare endoscopica, chirurgie
Patologia esofagului -; Esofagite acute
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux Boala de reflux gastro-esofagian
Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian

Definitii
Esofagita cronica, peptica, de reflux (ER) = inflamatia cronica a mucoasaei esofagiene, extinsa de regula la esofagul terminal, consecinta a refluxului gastro-esofagian
Cauza: agresiunea mucoasei E prin HCl + pepsina +/- reflux biliar

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)este un concept care reuneste
1) factorii favorizanti pentru reflux +/-
2) esofagita de diferite grade
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian
Factorii favorizanti pentru refluxul gastro-esofagian (RGE):

* cardie - SEI hipoton
- hernie hiatala
- vagotomie, gastrectomie polara superioara, medicamente
* stomac - hipersecretie HCl si pepsina
- staza, insuficienta evacuatorie gastrica organica sau dinamica
- prinz abundent
* esofag - clearance-ul esofagian (peristaltica, secretie salivara)
- rezistenta intrinseca a mucoasei la injuriu
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian
Observatii

Concecinta refluxului g-e: nimic / inflamatie +/- eroziuni +/- ulcer +/- stenoza

Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian
Prevalenta RGE in populatie 4-9%

RGE
- fiziologic
- patologic - pH E sub 4, >5% din timpul monitorizat simptomatic
- fara esofagita - majoritatea
- cu esofagita - 5-30% dintre pacientii cu RGE patologic

Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian
Anatomie patologica

Eritem -; ulceratii -; ulcer -; stenoza

= stadii ale ER apreciabile endoscopic
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian
Manifestari clinice in esofagita de reflux
Simptome tipice
- pirozis la 30min dupa alim, aplecare, decubit
- regurgitari acide
- eructatii
- odinofagie la alcool, lichide fierbinti
Simptome atipice
- globus
- simptome respiratorii - tuse cr, astm, pneumonii, fibroza pulm, laringita
Simptome de alarma
- disfagie
- slabire
- hemoragie, anemie
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian

Diagnostic

Obiective: obiectivare reflux, esofagita, mecaisme
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian
Diagnostic -; metode

Ex. radiologic cu Ba - pentru leziuni si reflux Endoscopie - 'standardul de aur' pentru prezenta si severitatea esofagitei pH-metrie esofagiana - 'standardul de aur' pt diagnosticul refluxului acid
Manometrie - 'standardul de aur' pentru disfunctia SEI
Test Bernstein - cu HCl 0,1 mol/l = test pentru esofagita
Tranzit izotopic - pentru reflux
Histologie ? numai pentru diagnostic diferential
Spectrofotometrie - pt. determinarea refluxului biliar
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian
Endoscopia

Clasificarea endoscopica Savary-Miller a severittaii esofagitei de reflux
Gradul I - eroziuni lineare nonconfluente
Gradul II - eroziuni longitudinale confluente, non- circumferentiale
Gradul III - eroziuni longitudinale confluente, circumferentiale
Gradul IV - complicatii - ulcer, stenoza peptica, E Barrett

Clasificarea Los Angeles 1994 a severitatii ER
Gradul A: 1 > ulceratii I5mm lungime, pe virful pliurilor
Gradul B: 1 > ulceratii > 5mm lungime, pe virful pliurilor
Gradul C: 1 > ulceratii confluente, se extind la mai multe pliuri, < 75% din circumferinta
Gradul D: 1 > ulceratii confluente > 75% din circumferinta
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian pH-metria esofagiana

RGO patologic : pH < 4, timp > 5% din intervalul masurat
Monitorizarea pH - 24 ore

Manometria esofagiana

Presiunea SEI - N = 18-35 mmHg
- Reflux fara ER - 15-30 mmHg
- Reflux cu ER - 10-25 mmHg
- Stenoza peptica 5-20 mmHg
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian
Diagnosticul diferential in BRGE

al durerii retrosternale: cardiopatia ischemica, tulburari motorii E, UG, UD

al disfagiei - stenoza de alta cauza
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian
Evolutia BRGE benigna, autolimitata, cedeaza dupa un nr. de luni-ani

peristenta

- progresiune spre complicatii - 10% dintre BRGE
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian
Complicatiile ER

1 - hemoragie, ulcer peptic, stenoza peptica
2 - esofagul Barrett = metaplazie a epiteliului scuamos cu epiteliu de tip glandular = stare preneoplazica a esofagului
3 - Respiratorii
- faringo-laringiene - laringita posterioara, globus faringian, stenoza laringo-traheala, laringospasm, durere in git, cc laringian, sinuzite, eroziuni dentare
- traheobronsice - tuse cr, bronhospasm, penumonii recurente, astm indus de RGE, astm care provoaca RGE
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament
Tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian

Scopul tratamentului
- controlul simptomelor
- prevenirea dezvoltarii complicatiilor
Mijloace
1. Non-farmacologice
2. Farmacologice
3. Endoscopie - stenoze
4. Chirurgie
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament
Mijloace terapeutice non-farmacologice

Factori fizici - scadere in G
- clinostatism cu torace ridicat la 30 grade
- evitare cordoane, centuri
Alimente - mese mici, NU seara tirziu
- NU unele alimente - grasimi, ciocolata, condimente, ceapa, castraveti, rosii
- redus consum de cafea, ceai, suc portocale, lamiie
Altele - alcool - redus
- fumat interzis
- evitare medicamente - aspirina, AINS, teofilina, anticolinergice, blocante Ca
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament
Mijloace terapeutice farmacologice

Antisecretorii:
PPI - Omeprazole, Pantoprazole, Lansoprazole, Esomeprazole
Doze - 1-2/zi
ARH2H - Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina
Doze - 2-3/zi
Prokinetice - Cisapride - singurul dovedit eficace !
Metoclopramid?, Domperidona?
Doze - 3/zi
Altele - mucoprotectoare - Sucralfate
- antiacide - prep. de Mg si Al preparate - geluri, comprimate masticabile
Doze 3-5/zi, intre mese
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament
Strategii de tratament - trepte

I. Masuri non-farmacologice
II. Antiacide
III. Antisecretorii
IV. Prokinetice
V. Chirurgie
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament

Tratamentul acut : durata I 3 luni

RGE fara ER - I, II "on demand", III ?!
RGE cu ER - III (PPI > ARH2H) +- altele

Tratamentul " a la longue" : I + II +- PPI
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament
Tratamentul chirurgical al BRGE

Tip interventie - fundoplicatura Nissen
- chirurgie clasica/laparoscopica
Indicatii:
- trat. medical ineficace complicatii severe care nu pot fi controlate prin alte mijloace recidive frecvente infectii recurente respiratorii predominanta regurgitarilor

Complicatii ale chirurgiei Nissen anti-reflux: disfagie, satietate precoce, aerogastrie
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament
Prognosticul BRGE ad vitam - bun ad laborem - bun/ ? ad sanationem ?
- bun - pentru refluxul cu evolutie autolimitata
- bun, cu tratament continuu sau discontinuu " a la longue"
- 10% - complicatii
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament
BRGE - probleme particulare de tratament

1. Ulcerul esofagian
2. BRGE la gravide
3. BRGE in sclerodermie
4. BRGE in ATI
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament
Ulcerul peptic esofagian

Localizare: 1/3 inf a E
Cauza - esofagita de reflux, esofagul Barrett
Clinic - simptome asemanatoare cu UG cu loc inalta
Complicatii - hemoragie, stenoza, perforatie
Tratament - medicamentos, ca UG, dar mai lung !
- chirurgical
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament
2. BRGE in sarcina

Tratament - regula : dozele minime necesare, timp minim necesar
I. Mijloace non-farmacologice
II. Protectoare de mucoasa non-absorbabile - Sucralfate
NU prep cu Na, Mg, Al
III. Antisecretorii - DA - ARH2H
NU - PPI ( nu sunt testaii)
IV. Prokinetice - ultima optiune
Metoclopramid - eventual
NU Cisapride
Patologia esofagului -; Esofagita de reflux. Boala de reflux gastro-esofagian.Tratament
3. BRGE in sclerodermie -; PPI

4. BRGE in ATI
Frecventa 25-35% dintre pacientii ATI
Manifestare clinica - HDS
(esofagita ca sursa a HDS - 25-30% pacienti ATI, fata de 5-8% pacienti non-ATI)
Cauze - sonda, pozitie bolnav, ventilatie pulm, lipsa alim. normale
Tratament: - pozitie bolnav semi-sezinda
- sonda se mentine timpul strict necesar
- PPI sau ARH2H i.v.
Patologia esofagului. Esofagul Barret
ESOFAGUL BARRETT (EB)

Definitie: Inlociurea epiteliului scuamos E normal cu epiteliu de tip cilindric metaplaziat la nivelul E distal, cu MI la biopsie, pe orice lungime.

Semnificatia EB - leziune preneoplazica pentru adenocarcinom E si al jeg

Concept EB
- histologic, extindere
- complicatii: ulcer Barrett, stenoza B, adenocarcinom B
Patologia esofagului. Esofagul Barret
Factori de risc pentru EB

1. Esofagita de reflux. Refluxul acid si biliar
2. Rolul secretiei salivare, prin scaderea vol. si a conc. EGF
3. Demografici
Regiuni cu incidenta ridicata a EB : Caucaz, America de N, Europa, Australia
Regiuni cu incidenta scazuta a EB: Africa, Asia
Sexul: EB- B/F=2-3/1; Adenocc.Barrett - B/F=8/1
Virsta - rar la copii
4. F. genetici - predispozitie familiala pentru reflux
5. Rolul HP ?

Riscul de adenocc.E la EB x 30-125
Patologia esofagului. Esofagul Barret

Manifestari clinice in EB

nimic/esofagita/ulcer/stenoza

Diagnosticul EB: Endo + histo
Patologia esofagului. Esofagul Barret
Clasificarea endoscopica a EB

Tipul I. MI cu distributie noncircumferentiala la nivelul E inferior, sub forma de flacara sau stea, in continuitate cu mucoasa gastrica;
Tipul II. MI cu distributie circumferentiala, in manson, in continuitate cu mucoasa gastrica, cu limita superioara segmentara, adesea neregulata. Contine zone de discontinuitate, reprezentind insule de tesut malpighian, in aria de MI;
Tipul III. MI circumferentiala, in manson, difuza, continua, cu limita superioara regulata.
Patologia esofagului. Esofagul Barret
Complicatiile EB - ulcer Barrett, stenoza Barrett, adenocarcinom Barrett

Tratamentul EB
1. RGE, esofagita,ulcerul E, stenoza
2. EB - MI + D usoara/medie
- supraveghere endo + biopsie +- citologie
- PPI
- chirurgie anti-reflux
- MI + D severa
- esofagectomie chirurgical?
- terapie de ablatie prin electrocoagulare
(la pacienti cu risc chirurgical)

Prognosticul EB - dependent de complicatii si progresia displaziei
Patologia esofagului Hernia hiatala
HERNIA HIATALA

Definitie - protruzia anormala a partii superioare a stomacului deasupra diafragmului, intermitenta sau permanenta
Mecanisme
- alunecare (cea mai frecventa)
- tractiune - brahiesofag
- rostogolire - paraesofagiana
Cauze/factori favorizanti
- congenitala
- presiune intraabdominala crescuta
- intervatii chirurgicale pe reg. eso-cardio- tuberozitara
Patologia esofagului Hernia hiatala

Consecinte anatomice si fiziopatologice

- favorizarea refluxului gastro-esofagian
- "punga herniara"
Patologia esofagului Hernia hiatala
Clinic

* manif.clinice de reflux tipice +- esofagita, ulcer, stenoza
* simptome "atipice" de reflux - respiratorii
* manif.clinice date de complicatiile herniei: ‘strangularea si incarcerarea herniei hiatale’

Patologia esofagului Hernia hiatala
Diagnostic

Rx pe gol +- Ba +- Trendelemburg
- Endoscopie - pentru complicatii
- pH-metrie - pentru documentarea refluxului acid

Patologia esofagului Hernia hiatala
Diagnostic diferential
- UG, UD, PA, PC, CB
- cardiopatia ischemica dureroasa

Evolutie remisiune/persistenta/progresiune
Patologia esofagului Hernia hiatala
Complicatii

* strangularea si incarcerarea HH
- Simptome: durere intesna la baza toracelui; varsaturi; tulburari respiratorii si cardiace, soc
- Diagnostic: Rx. toracic - nivele hidro-aerice deasupra diafragmului
- Tratament- chirurgie de urgenta/ reducere endo ?
* esofagita, ulcer, stenoza, hemoragie
* pneumopatii recurente
* relatia cu cardiopatia ischemica
Patologia esofagului Hernia hiatala
Tratamentul HH
1. Trat non-farmacologic al refluxului
2. Trat. medicamentos
- reflux - prokinetice
- esofagita +- ulcer - antisecretorii, antiacide
3. Chirurgical - al herniei
- tip - cura herniei + crearea unui mec.antireflux
- ind: HH incarcerata, HH mare, HH complicata

Prognostic - depinde de dimensiunea HH si de severitatea esofagitei
Patologia esofagului Stenoza esofagiana
STENOZA ESOFAGIANA

Definitie - ingustare fixa si permanenta a lumenului E, intrinseca sau extrisnseca
Cauze - congenitala
- esofagita coroziva
- esofagita de reflux
- tumori benigne si maligne E
- compresiuni extrinseci
Consecinte anatomice si functionale ingustare segmentara, dilatare supraiacenta a E,
- consecinte nutritionale
Patologia esofagului Stenoza esofagiana
Clinic disfagie progresiva caracteristici ale disfagiei in functie de natura stenozei: benigna/maligna, extrinseca slabire

Diagnostic
-Rx.Ba
- Endo
- Rx.toracic simplu, TC
- Eco-endo
Patologia esofagului Stenoza esofagiana
Diagnostic diferential
- disfagie - cu tulburarile motorii functionale E
- leziuni E - parietale/extraparietale; b/m

Complicatii reflux eso-bronsic denutritie legate de substratul malign

Tratament - dilatare/chirurgie/protezare/distructie tumorala/radio-chimioterapie

Prognostic - depinde de natura leziunii si posibilitatea tratamentului eficace al stenozei
Patologia esofagului. Tumori
TUMORILE ESOFAGULUI

Origine - epiteliu/alte structuri parietale

Natura - benigna/maligna
Patologia esofagului. Tumori benigne
Tumori esofagiene benigne

- epiteliale = polipi - papilom, adenom, chiste
- non-epiteliale - leiomiom, fibrom, lipom, hemangiom, neurofibrom, tumora cu celule gigante
Patologia esofagului. Tumori benigne
Clinic disfagie progresiva hematemeza compresiuni cai aeriene

Diagnostic - Rx.Ba./Endo-histo/Eco-endo
Diagnostic diferential - benign/malign

Tratament- chirurgical/rezectie endo
Prognostic - natura histologica
Patologia esofagului. Tumori maligne
Tumori esofagiene maligne

Origine
- epiteliu pavimentos - carcinom epidermoid - 95%
- epiteliu glandular din E.Barrett - adenocarcinom - 5 %
- alte tumori rare - carcinosarcom, melanom, limfom metastatice - in ordinea frecventei:
1) melanom, cc sin,
2) gastric, renal, ficat, prostata, testicul, os, piele,
3) plamin, git, cap
Patologia esofagului. Tumori maligne
Frecventa :
1-2% din toate cancerele,
5-7% dintre cancerele digestive;
- b>f de 3 ori
- a 5-a localizare ca frecventa la B
Prevalenta
- SUA - 4/100.000
- tari cu frecv ridicata:
China (130/100.000);
Rusia, Marea Caspica (115/100.000),
Africa de Est si de Sud, India, Iran, Ceylon.
- Romania - in crestere
!! In 1990 in Occident - Adenocc E reprezenta 50% dintre Tu esofagiene.
Patologia esofagului. Tumori maligne
Anatomie patologica

Macroscopic: forme proliferative/exulcerate/infiltrative/mixte

Histologie

- 95% - carcinom epidermoid (scuamos,
(scuamos, malpighian,spinocelular)
5% - adenocarcinom (pe esofag Barrett)

Patologia esofagului. Tumori maligne
Factori predispozanti pentru carcinomul esofagian

Alcool, tutun, iritatii cronice (condimente, esofagita peptica, iradiere)

2. Factori eredo-familiali (transmitere autosomal-dominanta, 90% )
- tylosis palmo-plantar (hiperkeratoza palmo plantara, leucoplachie orala),
- cancer scuamos esofagian

3. Conditii preneoplazice ale E
1. Esofagul Barrett
2. Stenoze E benigne (dupa 40 de ani de evolutie) + dilatari
3. Achalasia (29%, dupa 17-20 ani de evolutie)
4. Cancere cap-git-orofaringe (6%, localizari sincrone/metacrone)
5. Tylosis palmo-plantar
6. Boala celiaca
7. Sindr. Plummer-Vinson
8. Esofagita de iradiere
4.Leziuni preneoplazice
Patologia esofagului. Tumori maligne
Leziuni preneoplazice ale E anomalii histologice ale mucoasei E, precursoare ale cancerului esofagian:

1. Metaplazia cilindrica din esofagul Barrett
2. Hiperkeratoza din tylosis palmo-plantar
Patologia esofagului. Tumori maligne
Clinic

- disfagie rapid progresiva
- durere care creste progresiv in intensitate, tinde sa iradieze in spate
- slabire rapida
- disfonie (invazie nerv recurent laringian) simptome det.de complicatii hemoragie, reflux eso-bronsic, fistulizare
Patologia esofagului. Tumori maligne
Diagnstic

Confirmare + tip histologic
Rx.Ba. + Endo + biopsii/citologie

2. Extindere locala si la distanta
Eco-endo, Rx.toracic, TC, ex. rino-faringian, laringoscopie, bronhoscopie, ecografie, scintigrafie, teste functionale hepatice, markeri tu, alte teste
Patologia esofagului. Tumori maligne
Diagnostic diferential

- stenoze benigne intrinseci/extrinseci/tumori benigne
- ccg pol superior varice esofagiene tulburari motorii E functionale
Patologia esofagului. Tumori maligne
Evolutie - locala rapida - lipsa seroasei si bogatia irigatiei limfatice

Complicatii invazie locala fistule eso-traheo-bronsice, eso-pleurale, eso-mediastinale, eso-Ao compresiune cava sup. paralizie nerv recurent laringian pneumonii de aspiratie metastazare rapida in ganglionii regionali si viscerala

Patologia esofagului. Tumori maligne
Tratament
Chirurgical exereza tu + radioterapie +- chimioterapie
- Paleativ - dilatare/distructietu/protezare/gastrostomie

Profilaxie
- evitare alcool, fumat, condimente tratamentul esofagitei de reflux
Screening pentru ccE in E Barrett
Trat E Barrett
Patologia esofagului. Diverticuli
DIVERTICULII ESOFAGIENI

Definitie - dilatatii circumscrise, sacciforme, la nivelul peretelui esofagian

Etiologie - congenitali/cistigati

Etiopatogeneza
- diverticuli de pulsiune
- diverticuli de tractiune
Patologia esofagului. Diverticuli
Clinic
- asimptomatici
- simptomatici
- diverticulii inalti - jonct. faringo-E - Zenker
- div. mari: regurgitari, disfagie prin compresiune
- div + inflamatie, ulcer: durere, hemoragie
Diagnostic
- Rx.Ba
- Endo - confirmare/excludere complicatii, diagnostic diferential
Complicatii - inflamatie, ulcer, perforatie, fistulizare
Patologia esofagului. Diverticuli
Tratament

Medical pentru inflamatie, ulcer, hemoragie: prokinetice, antisecretorii, antiacide
Chirurgical
- Div. mari si/sau complicatii, fistula/perforatie

Prognostic - bun, depinde de complicatii
Patologia esofagului. Corpi straini
CORPII STRAINI ESOFAGIENI

Mecanism - inghitire accidentala sau voluntara
Clinic - disfagie + durere + senzatie de corp strain + sialoree
Diagnstic - Rx. toracic simplu/ Rx.Ba +- Endo

Complicatii - date de marimea, consistenta si forma lor, risc de perforatie esofagiana

Tratament - extractie endoscopica/chirurgicala
Patologia esofagului. Ruptura si perforatia
RUPTURA SI PERFORATIA ESOFAGULUI

Mecanism
- accidentala (traumatism toracic)
- spontana (dupa varsaturi explozive)
- post-instrumentala (sondaj, endoscopie, manopere terapeutice endoscopice dilatare E, sclerozare de varice)
Patologia esofagului. Ruptura si perforatia
Clinic
- durere violenta toracica + dispnee severa + soc + emfizem subcutanat cervical +febra
Diagnostic
- anamneza
- Rx.toracic - emfizem mediastinal si s.c. cervical
Diagnostic diferential - IMA, disectie de Ao, embolie pulmonara,pericardita, UGD perforat
Tratament - chirurgie de urgenta

Este perforatia cu cea mai rapida evolutie letala a tractului digestiv, datorita raportului cu organele vitale.
Patologia esofagului. Varicele esofagiene
VARICELE ESOFAGIENE

Definitie - dilatari circumscrise a venelor submucoase esofagiene, rezultatul HTP

Localizare - jonctiunea eso-gastrica, locul de anastomoza a venei cave sup. cu sistemul venos portal

Contextul clinic - ciroza hepatica, tromboza VP, malformatie
Patologia esofagului. Varicele esofagiene
Clinic
- HDS - tipic -; severa

Diagnostic
- Endo - in toate stadiile
- Rx.Ba. - in stadiile avansate
Patologia esofagului. Varicele esofagiene
Stadializarea endo a severitatii VE

- stadiul I - VE care dispar la insuflatie cu aer
- stadiul II - VE non-confluente
- stadiul III - VE confluente, ocupa 1/2 din lumen stadiul IV - VE pseudotumorale

Stigmate de hemoragie variceala recenta -; chiag

VE cu risc de sangerare - VE st IV, VE cu "semn rosu", "varice pe varice"
Tratamentul VE : metode endoscopic/medicamentos/chirurgical
Patologia esofagului. Varicele esofagiene
Patologia esofagului. Varicele esofagiene
Endoscopic

- sclerozare/ligatura VE scop - oprirea hemoragiei eradicarea VE
Patologia esofagului. Varicele esofagiene
Medicamentos : a). Glipresina, Somatostatina
- administrare in perfuzie,
- scop: in urgenta, pt.reducerea presiunii portale si oprirea hemoragiei, pana la aplicarea terapiei endo b). Beta-blocante, blocante ale canalelor de Ca, nitrati
- administrare per oral, inafara hemoragiei acute
- scop - reducerea presiunii portale si prevenirea recidivelor hemoragice
Patologia esofagului. Varicele esofagiene
Chirurgical

- tip: derivatii porto-sistemice
- indicatii :
- in hemoragia acuta, pentru oprirea sangerarii
- la distanta de hemoragie, pentru prevenirea recidivelor hemoragice
Patologia esofagului. Varicele esofagiene
Strategii

VE hemoragice
- endoscopic - sclerozare/ligatura; scop - oprirea hemoragiei
- perfuzie Somatostatina, Glipresina, pana la aplicarea terapiei endo
- chirurgie b) Prevenirea hemoragiei variceale
* eradicarea VE prin sclerozare/ligatura repetate
* scaderea presiunii portale medicamentos
*betablocante
* blocante ale canalelor de Ca - Nifedipin
* nitrati - ISMN
* chirurgie - sunt porto-sistemic
Patologia esofagului. Alte boli
ALTE BOLI ALE ESOFAGULUI

Sindromul Mallory-Weiss
Definitie - fisura a mucoasei la nivelul jonctiunii eso-gastrice, care apare in evolutia varsaturilor,
Factori favorizanti
- hernia hiatala
- esofagita de reflux
Clinic - HDS
Diagnostic - endo
Tratament
- repaus digestiv,
- antivomitive, antiacide, antisecretorii, noradrenalina po
- sutura chirurgicala
Patologia esofagului. Alte boli
Micoza esofagiana

Factori favorizanti - stari grave de depresie imunitara, HIV
Clinic - disfagie, odinofagie
Diagnostic
- endo - depozite albe pe tot traiectul E
- culturi - candida
Tratament - solutii de antimicotice per oral

! cand este descoperita la tanar, poate reprezenta prima manifestare a HIV
Patologia esofagului. Alte boli
Inflamatii granulomatoase la nivelul esofagului
- tbc, boala Crohn, sarcoidoza, sifilis

Clinic manifestari de organ - durere. disfagie contextul clinic al bolii de baza
Diagnostic
Rx.Ba. stenoza/imagine lacunara
- endo+histo
Tratament - specific
Patologia esofagului. Alte boli
Esofagita de iradiere
Context clinic - iradiere pentru cancere toracice +- chimioterapie
Cauza - iradiere + infectie oportunistica
Tipuri de manifestari clinice
Faza acuta
- Clinic - sindrom esofagian
- Endo - ulceratii, denudari extinse ale mucoasei E
Tardiv - stenoze, pseudopolipi, tulburari de motilitate, fistule eso-traheale, - mediastinale, -Ao
Tratament
Faza acuta
- dieta
- medicatie - anestezice locale - Xilina, antiacide, mucoprotectoare +- infectia
Tardiv - tratamentul stenozelor, a tulburarilor de motilitate
Patologia esofagului. Alte boli
Fistule eso-bronsice cistigate

Cauze - cancer E, traumatice, inflamatii - tbc ggl mediastinali

Clinic
Forma latenta - comunicare ingusta
Forma clinic manifesta
- accese de tuse, expectoratie cu continut alimentar in cursul meselor
- hemoptizie
- infectii bronho-pulmonare recidivante

Metode de diagnostic
- Rx. cu substanta de contrast iodata
- Endo dubla - esofagoscopie si bronhoscopie

Tratament
- conservativ - alimentatie parenterala, tratament antiinfectios
- chirurgical
Patologia esofagului. Alte boli
Sindromul Plummer Vinson (sindromul Kelly-Paterson, disfagia sideropenica)

Context clinic - anemie feripriva de lunga durata, sex feminin
Cauza - inel membranos esofag cervical
Clinic - disfagie, regurgitari + semne asociate cu sideropenia - paloare, coilonichie, limba depapilata
Metode de Dg
- RxBa - "incizura" de 1-2mm esofag cervical
- Endo - pliu muocos alb-gri, brazdat de vase
Semnificatie - factor de risc pentru ccE
Patologia esofagului. Alte boli
Malformatii ale esofagului
Atrezia E
Stenoza congenitala a E
Fistule eso-traheale sau eso-bronsice congenitale
Anomalii vasculare - artera lusoria, arc aortic dublu, arc aortic drept
Duplicatia E