Miastenia gravis -este o boala caracterizata prin aparitia unui deficit motor la efort si ameliorat prin repaus,corectat mai mult sau mai putin de medicatie anticolinesterazica (blocheaza activitatea colinesterazei ce degradeaza acetilcolina ajunsa la nivelul fantei sinaptice) o9i2is
-manifestarile sunt date de reducerea numarului de receptori pt.acetilcolina de pe membrana postsinaptica determinata de un proces autoimun impotriva acestor receptori
-fiziopatologie:
-acetilcolina se sintetizeaza la nivelul butonului presinaptic si este stocata in vezicule
-potential de actiune->deschiderea canalelor de Ca->Ca intra in celule->eliberarea acetilcolinei in fanta sinaptica
-in miastenia gravis efectul acetilcolinei asupra membranei postsinaptice va fi scazut->? efectul contractil si recrutarea unui numar din ce in ce mai mic de fibre musculare in contractie
-etiopatogenie:
1. timusul
• tumora timica (10-15% din cazuri)->limfoepiteliom
-malignitatea tumorii este relativa fiind data de posibilitatea extinderii locale si invadarea structurilor vasculare ale mediastinului->forme severe de miastenie cu aparitie tardiva fara sa existe un sex prevalent
• hiperplazie timica (75% din cazuri)->insule timice ce contin centrii germinativi desi timusul apare macroscopic normal
-in timus are loc selectia LT;atg.proprii nu declanseaza selectia timica si nu sunt atacate,cu exceptia bolilor autoimune
-la nivelul timusului exista celule mioide (pseudomusculare) ce exprima pe suprafata receptori pt.acetilcolina->in miastenie se produce ruptura tolerantei imunitare cu recrutare de LT helper ce vor stimula productia de atc.antireceptori de acetilcolina
2. susceptibilitate genetica->sugerata de faptul ca cei care fac boala au anumite genotipuri HLA
-clinic:
-prevalenta = 1/10.000
-?/? = 2/1
-tulburarile musculare evolueaza in pusee
-topografie electiva
-apare la orice varsta (incidenta maxima la 15-20 ani)
-debut aparent->infectii,intoxicatii,traumatisme->produc decompensarea pacientului
-usu.deficitul motor nu apare in repaus ci apare in timpul si in urma unui efort sustinut sau repetat;are caracter progresiv si poate duce la paralizie totala
-poate exista deficit motor permanent in anumite teritorii ce se amelioreaza prin repaus sau se agraveaza la efort
-exista o distributie variata a deficitului motor de la un moment la altul;distributia este de tip muscular si nu de tip nervos;ex.musculatura pleoapelor->ptoza palpebrala;muschii faringieni->tulburari de deglutitie si fonatie;pacientii nu pot lucra cu bratele ridicate
-exista teritorii mai frecvent atinse:
- musculatura oculara extrinseca (20%)->diplopie si ptoza asimetrica
- musculatura fetei->facies inexpresiv;imposibilitatea suflatului sau fluieratului
- musculatura masticatorie
- musculatura fonatorie si a deglutitiei
- musculatura cefei->caderea capului
- musculatura proximala la nivelul membrelor
-examen obiectiv neurologic:
-ROT normale
-nu exista tulburari senzitive

-paraclinic:
1. electroneurografia (stimulare nervoasa repetitiva) (3 stimuli/secunda)
-pune in evidenta decrementul miastenic (? cu > 10% a amplitudinii potentialului de actiune muscular compus (PAMC) la a 4-a sau a 5-a stimulare)->marker al oboselii musculare
-amplitudinea ? in continuare dupa care urmeaza o usoara revenire dar nu revine la valoarea initiala
2. EMG cu ac (de detectie)->evidentiaza activitatea electrica a muschiului in repaus si in timpul unei contractii
-la debutul miasteniei->poate sa nu existe nici o manifestare
-permite dg.diferential cu alte boli neuromusculare:
-scleroza laterala amiotrofica
-polimiozite
3. teste farmacologice
-defectul de transmitere la nivelul sinapsei neuromusculare = bloc miastenic->poate fi de cauza presinaptica (deficit de eliberare a acetilcolinei ) sau de cauza postsinpatica (miastenie)
-prin teste farmacologice se realizeaza diferentierea blocului miastenic
-substante anticolinesterazice->blocul se reduce daca este postsinaptic si ramane nemodificat daca este presinaptic
-Tensilan i.v.10 mg + 0.4 mg atropina
-Prostigmina i.v.0.5 mg + 0.25 mg atropina
-efecte secundare->hTA,bradicardie
4. RMN->tumori sau hiperplazii timice
5. CT->tumori sau hiperplazii timice
6. dozarea titrului de atc.antireceptor
-criza colinergica->administrare in exces de substante anticolinesterazice
- tulburari respiratorii
- hipersecretie bronsica
- tremuraturi
- hipersecretie salivara
-criza miastenica:
- accentuarea deficitului miastenic
- tulburari respiratorii + hipoventilatie
- ineficienta tusei
-evolutia miasteniei->fluctuanta,capricioasa
-tratament: a) tratamentul blocului neuro-muscular
1. anticolinesterazice
-Miostin
-Mestinon
2. imunosupresoare
-corticosteroizi 1 mg/kgc la 2 zile->esp.formele oculare,preoperator sau daca pacientul nu raspunde la timectomie
-azatioprina (Imuran)->2.5 mg/kgc/zi
3. plasmafereza->indepartarea din sange a atc.antireceptor
-se utilizeaza in situatii critice->pacient deosebit de astenic,tulburari respiratorii
4. Ig->blocheaza atc.antireceptor b) tratament chirurgical->timectomie
-Sdr.Eaton-Lambert -deficit muscular + oboseala musculara la nivelul trunchiului si la nivel proximal la membre
-poate fi afectata musculatura oro-faciala (mai putin frecvent ca in miastenie)
-afectare oculara (ptoza,diplopie)->50% din cazuri
-afectarea SNV frecventa:
- ? salivatiei si a lacrimatiei
- hiposudoratie
- hTA ortostatica si impotenta
-rar insuficienta respiratorie prin implicarea musculaturii respiratorii
-forta musculara ? in repaus si la inceputul unei activitati;ea ? daca pacientul poate efectua miscarea voluntar
-examen obiectiv neurologic:
-ROT ? sau absente in musculatura in repaus
-ROT ample dupa un efort voluntar maximal
-epidemiologie->foarte frecvent legat de o neoplazie esp.cancer pulmonar cu celule mici (80%)
-exista si sdr.Eaton-Lambert autoimun
-fiziopatologie->defect de eliberare a acetilcolinei de la nivelul butonilor presinaptici
-paraclinic:
1. stimulare nervoasa repetitiva (10-20 stimuli/secunda)
-potential de actiune < 2 mV la debut
-dupa stimulare ? din ce in ce mai mult->increment
2. Rx pulmonar
3. CT pulmonar
4. consult oncologic
-tratament:
-tratamentul neoplaziei sau al bolii autoimune
-4-aminopiridina->imbunatateste transmisia neuromusculara
-Polineuropatiile -sunt boli ce afecteaza nervii periferici
-manifestari clinice:
-depind de:
- tipul si distributia populatiei nervoase ce este afectata
- gradul de afectare al acesteia
- cursul bolii (evolutia)
-lezarea nervilor motori se manifesta prin deficit motor si atrofie musculara
-lezarea nervilor senzitivi duce la lipsa senzatiilor,parestezii si disestezii,durere,ataxie senzitiva
-lezarea componentei vegetative duce la:
- hTA ortostatica
- impotenta
- tulburari gastro-intestinale
- tulburari genito-urinare
- transpiratii anormale
- caderea parului
-implicarea fibrelor subtiri nemielinizate conduce intr-o neuropatie senzitiva la :
- lipsa senzatiei dureroase la inteparea cu acul pe tegument
- lipsa senzatiei termice
- furnicaturi
- arsuri dureroase
- senzatie de raceala
-lezarea fibrelor groase se manifesta prin:
- ? sau abolirea simtului vibrator si a simtului mioartrokinetic (pozitia in spatiu a segmentelor corporale)
- ataxie senzitiva
- parestezii sub forma de intepaturi si furnicaturi
-bolile demielinizante afecteaza invelisul de mielina in timp ce in neuropatiile axonale sunt afectati axonii periferici;frecvent ROT sunt diminuate sau absente,mai ales in neuropatiile demielinizante
-pt. ca majoritatea trunchiurilor nervoase sunt mixte,lezarea nervoasa periferica va afecta mai mult de una din aceste functii
-polineuropatiile sunt boli in care exista o afectare difuza a nervilor periferici,afectarea interesand prima data portiunea distala a membrelor inferioare si superioare
-mononeuropatiile (radiculopatiile) implica un singur nerv sau radacina iar mononeuropatia multiplex se refera la afectarea focala a 2 sau mai multi nervi
-termenul de nevrita se refera strict la leziunile inflamatorii ale nervilor
-neuropatia se refera la implicarea primara a corpului celulei nervoase,de obicei la nivelul ganglionilor spinali senzitivi si a celor vegetativi
-plexopatia (plexita) se refera la implicarea plexurilor nervoase cum ar fi cel lombar sau brahial
-neuropatiile sunt clasificate in functie de sdr.clinic,aspectul patologic sau etiologie
-etiologia polineuropatiilor:
- infectii
- ereditatea
- traumatisme si compresiuni
- caldura
- toxine
- anumite alimente si medicamente
- radiatiile
- boli grave epuizante
- boli endocrine si renale
- cauze idiopatice
- paraneoplazica
- cauze inflamatorii si mediate imun
-clasificarea neuropatiilor:
1. neuropatii asociate cu boli endocrine si renale
2. neuropatii inflamatorii sau mediate-imun
3. neuropatii infectioase
4. neuropatii asociate cu tumori,neuropatii paraneoplazice
5. neuropatii ereditare (boala Charcot-Marie-Tooth)
6. neuropatii traumatice
7. neuropatii induse de temperaturile scazute
8. neuropatii induse de toxice
9. neuropatii de cauze nutritionale
10. neuropatii induse de medicamente
11. neuropatii induse de radiatii
12. neuropatii din boli critice
13. neuropatii idiopatice