q7u20uf
Grup heterogen de boli maligne de origine hematopoetica
Formele acute -95-97%
Formele cronice -;incidenta mai redusa 3-5%

L-cea mai frecventa boala maligna a copilului
In functie de celula seriei albe care prolifereaza se descriu 3 forme de leucemie:
Leucemii(L)
L limfoblastica acuta-75% din totalitatea leucemiilor, cu frecventa maxima in jurul virstei de 4 ani
L mieloida acuta -20% din totalitatea leucemiilor, debut dupa 12 ani
L mieloida cronica foarte rara la copil
Diferentierea celor 3 forme este foarte importanta intrucit prognosticul si raspunsul terapeutic sunt diferite
Leucemii(L)
Etiopatogenie
Formele acute
Teoria expansiunii clonale
Modificare a celulei cap de serie
Se multiplica nelimitat
Pierde capacitatea de diferentiere spre elemente celulare mature
Sub influenta factorilor genetici,imunologici,mediu
Leucemii(L)
In functie de nivelul la care se face leucemizarea
A)LAL si nonlimfoblastice (L unilineare)
B) L mixte sau hibride(multilineare)

Leucemia limfoblastica acuta(LAL)
Infiltrare cu limfoblasti a maduvei osoase si tesuturilor limfoide extramedulare

LAL
Factor genetic:
Concordanta bolii la frati
In familie: copil cu leucemie ,riscul fratilor pentru boala >2-4ori
Concordanta bolii la gemenii monozogoti 25% in primul an de la debutul bolii la unul din gemeni
S.Down: risc de leucemie>10-15ori
Frecventa mare in cromozomopatii

LAL
Rolul factorului imunologic
Frecventa > la cei cu:
S.Wiskott-Aldrich
Agamaglobulinemie x-linkata
Ataxia-teleangiectazia
Incapacitatea imunitatii celulare de a supresa agentul tumoral
LAL
Factori exogeni
Radiatii ionizante
Cimpuri electromagnetice
Substante chimice-medicamentoase,benzen
Agenti infectiosi,virali

LAL
Clasificare
Criterii:
Morfologic
Imunologic
Citogenetic
Biochimic
LAL
Morfologic
3 subtipuri morfologice de limfoblaste:
L1-dimensiuni mici, cu citoplasma saraca si absenta nucleolilor
L2 dimensiuni mari, aspect pleiomorf, citoplasma abundenta, nucleu neregulat, nucleoli evidenti
L3 dimensiuni mari, citoplasma intens bazofila si cu vacuole, nucleoli evidenti
LAL
L1=85% din cazuri
L2=15%
L3=1%
L1 rata inalta de remisie
LAL
Clasificarea imunologica- Ac monoclonali
LLA pre B precoce,cu Ac monoclonali se evidentiaza urmatoarele antigene:
CD10, CD19, CD20 si Ag HLA-DR
LLA cu celule pre B,forma anterioara+in citoplasma Ig cu lanturi grele 18-20%
LLA cu celule B este rara la copil
LLA cu celule T 13-15%, 8-11 ani, raspuns necorespunzator la terapia conventionala

LAL
Citogenetic:
Anomalii numerice:poliploidie
Anomalii structurale;translocatie, deletie, inversie
Anomalii cromozomiale au valoare prognostica
Hiperdiploidia >50cromozomi,trisomia 4,10
Hipodiploidia -;prognostic rezervat
LAL
Citochimia
>80% LAL limfoblastii sunt PAS + datorita continutului crescut de glicogen
Mieloblastii sunt PAS -;
Reactiile enzimatice pentru enzimele granulare-Negru Sudan sunt negative pentru limfoblasti si + pentru mieloblasti
LAL
Markerii biochimici
Terminal-dezosinucleotidil transferaza
Hexozaminidaza
N-alcalin fosfataza
LAL
Manifestari clinice si paraclinice
Consecinta supresiei medulare (sindrom infiltrativ medular) infiltratia cu celule blastice a organelor si tesuturilor
La debut semne si simptome nespecifice
Apar cu cel putin 4 saptamini inaintea stabilirii dg
LAL
Primele simptome:inapetenta,iritabilitate,letargie
Insuficienta medulara:
Paloare,scaderea tolerantei la effort,tahicardie
Petesii, echimoze, epistaxis
Febra >60% infectioasa sau neinfectioasa
Consecinta neutropeniei
IACRS, sinuzita ,otita raspund greu la terapie
LAL
Sindromul infiltrativ extramedular poate afecta orice organ sau tesut
Infiltratia blastica poate fi aparenta clinic sau oculta (situsuri sanctuare-SN, testiculi, pol anterior al ochiului)
CLINIC :Splenomegalie cu hepatomegalie
Adenopatie
Suspiciune pentru malignitate
Dimensiunea gg >2cm, cu localizare supraclavicular,posterior sternocleidomastoidian
LAL
Clinic(cont)
Durerea osoasa difuza sau localizata juxtaarticular la nivelul metafizelor oaselor lungi
Manifestari articulare- artrita la nivelul articulatiilor mari, confuzie cu RAA
La SNC (varsaturi, redoare de ceafa), testiculi (tumefactie nedureroasa), manifestari de la debut sau recidiva

LAL
Investigatii paraclinice
Medulograma
Blasti-celule de dimensiuni mari raportul nucleo-citoplasmatic crescut
Nucleu rotund cu incizura a conturului
Cromatina nucleara este fin omogena
Dg+ LAL >25% blasti din totalitatea elementelor seriei albe blasti prezenti in periferie, dar absenta lor nu infirma diagnosticul
LAL
Investigatii paraclinice(cont)
Anemie normocitara,normocroma
Trombocitopenie moderata <50.000mmc 50%
Nr. variabil de leucocite
<10000/mmc la 50%
10000-50000mmc 30%
>50000mmc 20%
LCR->5blasti/mmc

LAL
Diagnostic diferential
Mononucleoza infectioasa
Febra
Oboseala
Splenohepatomegalie
Adenopatie
Transeaza dg-reactia serologica pentru v.E. Barr
LAL
Diagnostic diferential (cont)
Manifestari articulare dg diferential cu RAA sau ARJ
Anemia aplastica are comun cu LAL anemia si trombocitopenia
Reactia leucemoida , hiperleucocitoza confundata uneori cu LAL
Trebuie exclus septicemia , hemoliza acuta,vasculite, metastaze tumorale in maduva
Purpura trombocitopenica idiopatica
LAL
CI administrarea cortizonului anterior PM
Dupa efectuarea PM dg diferential se impune cu unele malignitati care pot sa produca infiltrat medular cu celule rotunde mici ,cu citoplasma albastra:
Neuroblastom
Rabdomiosarcom
Retinoblastom
Sarcom Ewing
LAL-terapie

Inducerea remisiei
Eliminarea unui nr.mare de limfoblasti
Vincristina, prednison,L-asparagina, doxirubicina
Prognostic bun
LAL cu celule pre B precoce
Debut intre 1 si 10 ani leucocite<50000/mmc
Hiperdiploidie
Trisomie 4,10
LAL
Inducerea remisiei schema standard 3 medicamente
In formele cu prognostic sever 4 medicamente
Durata 4-6 saptamini
Mentinerea remisiei si prevenirea determinarilor nervos centrale si testiculare se aplica 2 luni dupa obtinerea remisiei
Tratament intratecal
Chimioterapie sistemica
Iradieri craniene
LAL
Terapia de intretinere
Pe perioada de remisie-2-3 ani

Vizeaza prevenirea recidivelor si evitarea dezvoltarii rezistentei la chimioterapice

In LAL cu celule T -;polichimioterapie +Ac monoclonali
LAL
Tratamentul recidivelor
Nervos central si testiculare -;iradiere asociata cu chimioterapie
Transplantul de maduva
Tratament suportiv
Administrarea de masa eritrocitara, trombocitara,granulocite (in caz de septicemie )

Complicatii-LAL
Hemoragii Tr<20.000/mmc
Infectii bacteriene , parazitare, fungice sau virusale
Hiperuricemie, hiperpotasemie
Leucostaza la L.100000/mmc, infarctizari plamin sau SNC
Supresie medulara produsa de chimioterapie
Disfunctie neuropsihica
Prognostic
Rezervat :
L>50000/mmc, initial
Debut<1an sau >10ani
Translocatie t 9,22, cromozom Philadelphia , translocatie t(4,14)
L nonlimfoblastice
L mieloida acuta
L.mieloida cronica
L. mielomonocitara juvenila

Limfoame
Boala Hodgkin-descrisa in 1832
Proliferare maligna a unor celule de origine foarte probabila limfocitara
Proliferare inflamatorie granulomatoasa,implicind granulocite, eozinofile, histiocite, limfocite, plasmocite si fibroblasti
Rezultatul acestui proces proliferativ mixt este infiltrarea progresiva si distrugerea structurii gg limfatic si extindere extraganglionara
Boala Hodgkin
Reprezinta 5% din malignitatile copilului
Rar debuteaza inainte de virsta de 5 ani
Mai frecvent la grupa de virsta 15-34 ani
Preponderent sexul masculin
Etiopatogenie
Infectii virusale deficit imunologic predispozitie genetica

Boala Hodgkin
Etiopatogenie(cont) -;rolul unor virusuri
In tarile dezvoltate,BH are prevalenta crescuta la cei cu APP de mononucleoza infectioasa si titruri semnificative de Ac fata de virusul EB
In tarile subdezvoltate este mai frecvent <10ani, posibil cu agenti etiologici neidentificati
Imunologic -;frecventa mai mare la cei cu deficite imune congenitale sau dobindite
Genetic-concordanta bolii la gemeni si frecventa mai mare la rudele de gradul I
Boala Hodgkin
Ipoteza patogenetica actuala se pare ca este rezultatul unei stimulari antigenice cronice, iar virusul EB pare a fi interesat
Stimularea antigenica cronica transforma malign clonele de limfocite si amplifica producerea de citokine
Secretia crescuta de citokine amplifica proliferarea granulomatoasa
Boala Hodgkin
Modificarea histopatologica
Celula maligna Reed Sternberg
Nu se cunoaste cu exactitate originea acestei celule:limfocit B sau T, celule dendritice
Dimensiuni: 15-45µm, nucleu multilobat sau nuclei multipli
Celulele RS se inconjoara de un infiltrat format din celule normale, limfocite, plasmocite, eozinofile, cu necroza,fibroza,celule reticulare maligne
Boala Hodgkin
Prezenta acestor celule , desi necesara pentru dg, nu este suficienta pentru dg histopatologic de BH deoarece celule similare pot fi gasite si in:
Procese reactive ganglionare
Mononucleoza infectioasa
Pseudolimfoame induse de fenitoina
Boala Hodgkin
In BH structura gg este dezorganizata prin acumulare de ;limfocite, eozinofile, ..
Se noteaza prezenta de benzi de fibroza, procese de necroza

Stadializarea in BH in functie de raportul dintre celulele SR,limfocite, procesul de scleroza

Boala Hodgkin
Tablou clinic
Debutul bolii -;insidios
Adenopatia >50%, cervicala, supraclaviculara
Rar localizare initiala inghinala, axilara
Gg superficiali sunt indolori, mobili, de consistenta variabila
Este persistenta si progresiva, devine bilaterala
Adenopatia mediastinala poate fi asimptomatica sau uneori cu semne de compresiune mediastinala: disfagie, dispnee, tuse
Tablou clinic(cont)Boala Hodgkin
Hepatosplenomegalia
Manifestari pulmonare, pleurezie, pneumonie
Manifestari gastrice:greturi, varsaturi,diaree
Determinari osoase:dureri, tumefactii osoase
Cardiac :IC, tulburari de ritm
Neurologic: nevrite periferice
Manifestari generale: febra neinfectioasa,transpiratii profuze, scadere ponderala,prurit mai rar la copil
Boala Hodgkin
Manifestari autoimune : anemie hemolitica,sindrom nefrotic secundar
Examinari paraclinice
Biopsia gg este recomandata in orice adenopatie periferica inexplicabila dupaexcluderea unor cauze infectioase sau inflamatorii, daca adenopatia persista >3-4 saptamini
Boala Hodgkin
Alte investigatii:
Anemie normocroma ,normocitara, hiporegenerativa
Nr. leucocite variabil, trombocite, N
VSH, fibrinogen
FAL crescute
Ecografie abdominala, CT toracica si abd.
Rx torace-adenopatie tumorala cu localizare in mediastinul anterior si mijlociu
Boala Hodgkin
Alte investigatii:
Ex. Radiologic cu substanta de contrast al tubului digestiv, UI, scintigrafia Ga 97,evidentierea adenopatiilor si maselor limfomatoase
Au199 sau Tc99 pentru afectare hepatosplenica

Boala Hodgkin
Stadializare- Ann Arbor
Stadiu I-afectarea unei singure regiuni ganglionare sau a unui singur organ extralimfatic
Stadiu II- afectarea a 2 regiuni gg de aceiasi parte a diafragmului sau o regiune gg si un organ extraganglionar de aceiasi parte a diafragmului
Stadiu III afectarea unei regiuni gg sau organe extraganglionare cu localizari atit supar cit si subdiafragmatic
Stadiu IV afectare difuza a unuia sau mai multor organe sau tesuturi extralimfatice, cu sau fara asociere gg
Boala Hodgkin
Stadializare
Exista 2 categorii pentru fiecare stadiu:
A si B in functie de prezenta sau absenta semnelor generale
A-fara semne generale
B-unul sau mai multe simptome:
Febra >38ºC 3 zile consecutiv
Transpiratii nocturne
Pierdere inexplicabila in greutate >10% in 6 luni
Boala Hodgkin
Tratament
Incercarea de a obtine vindecarea ,utilizind un minim de resurse terapeutice si minimalizind efectele secundare polichimioterapie iradiere cu doze mari la nivelul zonelor afectate
Reactii adverse
Prognostic in functie de virsta, tipul histopatologic, raspunsul la chimioterapia primara si stadiul bolii
Limfoame nonHodgkin
Proliferari maligne ale celulelor T sau B
In tarile dezvoltate 10% din tumorile maligne
In Africa Ecuatoriala 50% din Tu maligne
Frecventa maxima la grupa de virsta 7-11 ani
Forme nodulare si sistemice
Celularitate:
Limfom limfoblastic- cel T
Limfom cu celule mari -;cel T sau B
Limfom cu celule mici-cel B
Limfoame nonHodgkin
Tablou clinic
In functie de localizare, extindere, subtip histologic
Limfomul limfoblastic
Debut cu tumora intratoracica, adenopatie cervicala sau axilara
Dispnee, dureri toracice, disfagie, revarsat pleural
Transformare in LAL
Limfoame nonHodgkin
Limfomul cu celule mici debuteaza cu semne si simptome de tumora abdominala
Marirea in volum a abdomenului, dureri, ocluzie intestinala
Origini:intestinala, renala, ovariana
Limfomul cu celule mari hipertrofia tesutului amigdalian si/sau adenoidian
Limfoame nonHodgkin-Stadializare
Stadiu I o singura tumora gg sau extraganglionara, cu exceptia determinarilor mediastinale sau abdominale
Stadiu II o singura tumora extraganglionara cu adenopatie satelita doua sau mai multe tumori gg de aceeasi parte a diafragmului
Doua tumori extraganglionare, cu sau fara adenopatie regionala, de aceeasi parte a diafragmului
Limfoame nonHodgkin-Stadializare
Tumora gastrointestinala primitiva, cu sau fara adenopatie mezenterica, rezecabila 90%
Stadiu III
2 tumori extraganglionare cu localizare supra si subdiafragmatic
2 sau mai multe tumori gg cu localizare supra si subdiafragmatica
Tumora toracica primitiva
Tumora primitiva intraabdominala
Stadiu IV- ori care din situatiile anterioare cu afectarea SNC
Limfoame nonHodgkin
Tratament
Polichimioterapie
3-6 cure
Rata de vindecare 90% pentru stadiile precoce
50-80% pentru stadiile avansate