Pozitia. (Atitudinea) f9h4hv
Pozitiile patologice sunt fortate de:
1. o suferinta fiziologica
2. o suferinta ce se cere ameliorata (respiratie dificila, etc.)
3. anomalii
Pozitiile normale pot fi active sau indiferente (ca opus al fortatului). Pozitia normala este nefortata.
Pozitia fortata ca aspect al patologicului : a. Clinostatism (culcat) b. Ortostatism (in picioare -; discutie despre postura) c. Mers

A.Clinostatism.

I. In cazul clinostatismului, ortopneea reprezinta o pozitie fortata (respiratie in pozitie ridicata, dreapta, pozitie in care e fortat sa stea bolnavul pe mai multe perne eventual, in fund, cu sau fara punct de sprijin).
Ortopneea amelioreaza dispneea (este pozitie antidispneica).
In practica intalnim 2 cazuri ce ilustreaza cel mai frecvent acest lucru :
1. insuficienta cardiaca stanga (ICS) -; ventriculul stang nu poate ejecta tot sangele, nu are forta necesara fapt ce rezulta intr-o crestere a volumului muscular
2. obstacole in umplerea ventricului stang, de regula datorita stenozarii (ingustarii) orificiului mitral -; stenoza mitrala (opune rezistenta la trecera sangelui prin orifiiul mitral).
Sangele va avea presiune crescuta in atriul stang, venele pulmonare, teritoriul pulmonar, si rezulta staza pulmonara care modifica calitatile elastice ale plamanilor, circulatia aerului prin caile respiratorii => respiratie anormala, difcila = dispnee cardiaca.
Ortopneea reduce intoarcerea venoasa, incarcarea inimii, si astfel reduce cresterea stazei pulmonare.

Forme particulare:

a) crize severe de bronhospasm ; de exemplu in astmul bronsic avem o dispnee severa ce va obliga bolnavul la o pozitie ortopneica cu sprijin in extremitatile superioare care creaza conditii pentru utilizarea musculaturii respiratorii accesorii b) prezenta de lichid in pericard = pericardita lichidiana ; din cauza acumularii cantitative si presionale a lichidului inima este deranjata. Intoarcerea venoasa la inima dreapta este jenata => pozitie ortopneica stand in pat cu trunchiul aplecat inainte, cu coatele pe genunchi pe care se afla si o perna = semnul pernei (lichidul este impins in partea anterioara si inferioara a inimii fapt ce amelioareaza dispneea). Atunci cand cazul este mai sever, bolnavul va adopta o pozitie ce va incerca sa accentueze incarcarea anterioara a inimii (ventriculul stang) luand contact cu planul patului cu genunchii si mainile indoite din coate (pozitie genupectorala = pozitie animala cu 4 puncte de sprijin) = semnul rugaciunii mahomedane.
II. Pozitii contracturante.
1. Opistotonus in tetanos care se manifesta printr-o contractura muscularaca un arc de cerc in care bolnavul atinge planul patului cu regiunea occipitala si calcaie. In anumite cazuri aceasta incordare se poate face pe partea laterala si se numeste emprostotonus. Alteori avem pleurostotonus.
2. Cocos de pusca in meningita :
- contractura muschilor cefei duce capul pe spate
- decubit lateral
- restul coloanei curbate
- flectarea gambelor pe coape si a coapselor pe abdomen
Se insoteste de semene neurologice ca :
- cefaleea meningitica
- fotofobie
- varsaturi centrale

III. Cu scopul de a ameliora durerea = pozitii antalgice
Pzitiile antalgice apar in afectiuni ale aparatului respirator, cardiovascular, digestiv, urinar precum si in afectiuni articulare.
Putem avea si absenta pricarei pozitii antalgice fortate cand bolnavul nu-si gaseste o pozitie antalgica desi o cauta tot timpul, isi schimba pozitia neincetat.
Ex : pozitia nemiscata in decubit dorsal ofera un grad maxim de reducere a miscarilor inclusiv respiratorii in afectiuni peritoneale.
Tendinta de contractie a musculaturii a musculaturii abdominale se numeste abdomen de lemn ce apare in tulburari :
- de secretie, sudoratie
- tegumentare
- sensibilitate
Daca durerea este de intensitate medie diminuarea ei re realizeaza prin comprimarea zonei dureroase abdominale (cu mainile, perne, etc.)
Ex : colici abdominale, ulcer (durerea se diminueaza prin presiune)
Fara pozitii antalgice avem :
- colica renala/ureterala (intensitate si duarata mare)
- unele pancreatite acute
- IMA
- leziuni abdominale
Inflamatia a muschilor psoasi si a articulatiei coxofemurale duce la flectarea coapsei pe abdomen unilateral cu diverse grade de rotatie si abductie.
Ex : psoita (= lichid in articulatia coxofemurala)

B. Ortosatism
I. Deformari globale/locale vizibile si in clinostatism dar ce pot fi apreciate mai bine in ortostatism.
Acestea sunt legate de coloana vertebrala:
1) Cifoza (cocoasa) este de 2 tipuri:
- unghiulara (ascutita) : este o consecinta a distrugerii vertebrelor
- rotunda : este patologica legata de oasele, articulatiile si ligamentele de la nivelulunde se afla
Se asociaza cu bombarea anterioara a sternului. Determina cocoasa ce poate sau nu avea consecinte asupra functiei aparatului respirator, cardiovsacular.
Ex : cifoza ca rezultat al TBC = Pott
2) Scolioza = modificarea in « S » a coloanei
- se asociaza sau nu cu cifoza => cifoscolioza
- foarte multe etiologii :
- leziuni ale coloanei
- leziuni musculare
- leziuni ale toracelui (ingrosari de pleura)
- congenitale
- poate determina alterari ale apartului respirator, cardiovascular ce ar putea duce la deces in a 3-a sau a 4-a decada a vietii
- produce si modificari ale celor 2 hemitorace : largirea spatiilor intercostale de partea convexitatii si ingustarea de partea concavitatii => aparitia denivelarii umerilor
3) Lordoza -; de obicei la nivelul regiunii lombare unde accentueaza lordoza fiziologica
- compenseaza cifoza
- apare la obezi
- determina suferinte musculare (slabirea muschilor lombari)
4) Coloana/spate drept (ca o scandura)
- mai mult la nivel toracic
- rezulta din inflamatii (ex : spondilita anchilozanta)
5) Torticolis = gat stramb, rasucit
- cauza :
- musculara (contractura unilaterala a sternocleidomastoidianului => rotire si flexie)
- vertebrala
6) Gat scurt
- numar mic de vertebre cervicale
- mai importante sunt elementele asociate acestei afectiuni
- boli congenitale => leziuni la distanta

II. Pozitii rigide -; observate in ortostatism, comlpetate prin informatii legate de mers

1) Cel mai frecvent: boala Parkinson in care este o pozitie cu trunchi aplecat inainte, genunchi semiflectati, membre superioare flectate de la cot, picioare departate pentru largirea bazei de sustinere.
Se completeaza cu informatii privind mersul, faciesul; se mai observa tremuraturile. Este un sindrom extrapiramidal.(nucleii bazali)
2) Sindrom pseudobulbar.
Pozitia rigida este legata de paralizia spastica a membrelor inferioare (parapareza), hipertonia generalizata a musculaturii (= om rigid)

III. Pozitii antalgice
-; legate de dureri lombare, afectiuni ale nervului sciatic = lombosciatica in care bolnavul este frant de la mijloc, pe o parte, cu sau fara maini plasate pe locul care il doare.
-; Legate de dureri ale membrelor superioare si ale coloanei cervicale legate de spondiloza
-; Pozitia de nemiscare in care bolnavul incearca sa ascunda suferinta; ex: dureri coronariene intense => oprirea si disimularea prin privirea in vitrine = boala privitorilor in vitrine

Dificultatea de a ramane in pozitia ortostatica sau chiar imposibilitatea se numeste ataxie. Ataxia este de 3 tipuri principale:
1. Ataxie cerebeloasa:
- suferinte acute, cronice, tumorale, etc.
- necesitatea unei baze largi de sustinere cu oscilatii continue dreapte/stanga, inainte/inapoi, nesiguranta de postura ameliorata doar partial prin controlul vederii
Inchiderea ochilor = proba Romberg:
- negativa daca isi mentine echilibrul
- pozitiva daca isi pierde echilibrul (in cazuri foarte grave survine caderea in absenta unui punct de sprijin
2. Ataxia clasica:
- se intalneste in sifilisul tertiar si se numeste sindrom TABES (suferinta severa a nervilor periferici)
- asemanatoare din punct de vedere al prezentarii clinice
- se agraveaza prin pierderea controlului vizual => Romberg +
3. Ataxia vestibulara:
- este afectat sistemul labirintic periferic sau central
- determina ameteli cu caracter de rotatie, de invartire = vertij cu senzatie de greata, varsaturi
Cauze:
- afectarea structurilor de sustinere (bazin, etc.)
- slabiciunea severa a sistemului muscular
- scaderea tensiunii arteriale in pozitie ortostatica => hipotensiune arteriala ortostatica care, in afara de cauze ce tin de inervarea vaselor dobandita, poate fi provocata si de leziuni degenerative in sistemul autonom in disautonomii (ex: sindromul SHY-Drager). Tratmentul hipertensiunii arteriale poate determina hipotensiune arteriala ortostatica (medicamente ce actioneaza pe sistemul nervos vegetativ)

C. Mersul.
Poate fi alterat odata cu alterarea pozitiei, mai ales in ortostatism.
I. Mersul rigid completeaza informatiile din ortostatism ale pozitiilor rigide.
1) Mersul din boala Parkinson -; este un mers cu pornire dificila datorita absentei miscarii ce caracterizeaza boala ce se numeste akinezie, se accelearaza progresiv si in conditiile pozitiei aplecate a trunchiului si genunchilor indoiti da impresia ca se alearga dupa centrul de greutate => pozitia simiana (maimute) cu pasi mici care la incercarea de oprire brusca sau schimbare de directie poate sa cada deoaree membrele superioare nu urmaresc miscarile membrelor inferioare.
2) Sindromul pseudobulbar -; de regula pasii sunt foarte mici, se fac fara a desprinde complet picioarele de pe podea => tarat, aspect rigid al membrelor inferioare (nu are flexie din genunchi).
3) Pareza bilaterala a membrelor inferioare = parapareza cu hipertonie spastica (piramidala): membrele inferioare se prezinta ca doua structuri rigide ce se deplaseaza mai degraba prin lateral fara a se pierde contactul cu podeaua, este incrucisat, lovindu-si genunchii = mers in foarfeca.

II. Mersul dezordonat = disinergic
1) Prototip legat de suferinta cerebeloasa (sindromul cerbelos) -; mai ales la oameni in varsta. Este un mers cu pasi inegali = disimetric, nu apreciaza distantele, mers nesigur, asiland dreapta/stanga, in zigzag, de unde si comparatia cu mersul ebrios, cu baza larga de sustinere, dar care contine un mare risc de destabilizare si cadere spre deosebire de mersul ebrios adevarat
2) Mersul talonat -; membrele inferioare se arunca mai degraba decat se avanseaza, luand contact cu podeaua mai intai cu calcaiul. Ex: in ataxia tabetica (din TABES)
3) Exista mers tipic dezordonat disimulat de bolnav intr-un mers topait ce seamana cu dansul -; mersul din COREE. Poate fi datorat: a. formei acute in reumatism poliarticular acut b. formei degenerative cronice congenitale = COREEA HUNTINGTON
7) E un mers cu pasi inegali pe fond de hipotonie, picioare aruncate la diferite distante insotite de miscari largi hipotone ale membrelor superioare si capului pe cae bolnavul incearca sa le integreze in mersul topait.
4) Mersul din ATEHTOZA -; corelat cu leziuni la nivelul nucleilor bazali, se realizeaza pe un fond de hipertonie cu miscari neregulate, inegale, cu dezvoltare lenta, mai degraba serpuitoare ce pot interesa membrele superioare si trunchiul => pozitii grotesti.

III. Mersul asimetric.

1) Mersul cosind din hemiplegia spastica -; de partea paralizata membrul inferior se afla in hipertonie; pentru a fi adus inainte miscarea se face prin lateral, in contact cu pamantul, de obicei avand de partea respectiva membrul superior paralizat flectat de la cot si jumatatea fetei de aceeasi parte paralizata.
Cauza: accident vascular cerebral (AVC)
2) Mers stepat, de tip „cal de circ”
Este cauzat de paralizia muschilor anteriori ai gambei (nervul popliteu extern din sciatic e paralizat) ceea ce face ca membrul inferior se ridica foarte mult in sus, indoit din genunchi, iar cand se aseaza pe pamant se face cu varful piciorului.
Mersul asimetric este obisnuit sub forma uzuala si cu o forma de auscultatie. Cand inegalitatea este descoperita cu ajutorul urechii avem de-a face cu somnul geambasului.
Tine de durere -; protejarea membrului dureros.
Sindrom de claudicatie intermitenta (CV)

IV. Mersul leganat -; se realizeaza in 2 situatii importante legat de o suferinta musculara:
1) Boli: a. musculare primitive = miodistrofii, care slabesc foarte mult musculatura printre care si muschii lombari (=> lordoza) => mers leganat cu aplecare cand pe o parte cand pe alta b. osoase -; altereaza mineralizarea oaselor = osteomalacie la care se aduaga suferinte musculare => mers leganat sau „mers de rata”
2) Luxatia congenitala coxofemurala bilaterala -; pozitie anormala a capului femural => leganat exagerat
Mersul leganat apare frecvent si fazele avansate ale sarcinii = laxizarea articulatiei simfizare.
Mersul anormal poate fi atunci cand seamana cu o paralizie si poate fi intentionat falsificat.
Mersul ce se leaga de hemiplegia isterica are aspectul de tarat accentuat.
Modificarile de mers au un tablou neuropsihic si modificari de postura (boli neurologice).

FACIES.

Este regiunea anatomica a fetei cu o anumita arhitectura. Componentele structurale pot suferi modificari patologice.
Fizionomia se refera la modificarile imprimate fetei de starea psihica, ideile, trairile, afectul nostru => determina modificari de tonus.
Fiziognomia se ocupa cu studiul fizionomiei.
Notiunea de facies = fata.
In practica medicala facies reprezinta modificarile imprimate morfologiei si expresiei fetei de boala aflata la distanta de structurile fetei. (deci niste modificari cu valoare semiologica de semne) a. Modificari ale fetei in intregime -; aspect de ansamblu = masti b. Modificari ale unei anumite structuri cu precadere
Importanta: in diagnosticul la prima vedere.
Exista descrise si utilizabile faciesuri pentru numeroase boli.

Faciesuri din boli endocrine.

1) Acromegalie = marirea partilor distale/mici
Este cauzata de crestrea structurilor dupa perioada de inchidere a cartilajelor de crestere datorita hipersecretiei de STH.
Nemaifiind crestere in lungime (=> gigantism) => marirea in latime, grosime a strustuirlor tesuturilor de toate tipurile.
Se realizeaza un facies cu tegumente ingrosate, pliuri evidente, adanci, mandibula proeminenta sau „in galos”, arcade sprancenoase proeminente, arcada zigomatica proeminenta, nas si urechi marite, spatiile dintre dinti largi.
Se asociaza cu cresterea in dimensiune a extremitatilor => maini „in lopata”, poarta un numar mare la incaltaminte.
Se mai adauga marirea organelor interne.
Cand se asociaza cu gigantism => gigantoacromegalia.

2) Sindromul Cushing = hiperproductia de glucocorticoizi (SR)
Faciesul are: a. aspect rotund de „luna plina” b. obrajii rosii cu dilatatii vasculare pe fond de eritem c. la o femeie hiperproductia de par deasupra buzei superioare numita hirutism d. productie exagerata a glandelor sebacee = acnee
Se mai intalneste obezitatea trunchiului si a cefei, nu si a membrelor => „om de cartof”, „lamaie in bete de chibrit”.
De asemenea apare distrugerea tesutului elastic care duce la formarea vergeturilor roze sau albe (dupa cum sunt: recente sau vechi)