r7q7qe
-virusuri hepatitice:
-A-E
-non A-E : G / GB,F,TTV (transfusion transmited virus)
-implicate in hepatite fulminante
-transmitere parenterala
-exista si alte virusuri cu tropism hepatic (dar nu e obligatoriu,primar):
-flavivirusuri
-EBV;CMV
-v.rubeolic
-v.Herpes simplex
-v.paragripale
-diagnostic:
-simptomatologie moderata instalata usu.in timp->sdr.dispeptic
-icter (+/-)
-ALAT 2.5 x valori normale
-etiologie->markeri serologici:
-hepatita A->IgM antiHAV
-hepatita B->IgM anti HBV
-hepatita C->IgM antiHCV
Hepatita virala tip A
-cea mai frecventa in Romania
-prognostic benign->nu exista cronicizare,nu exista portaj
-HAV apartine fam.Picornaviridae,gen Hepatovirus
-virus cu ARN,sferic,neinvelit
-rezistenta medie in mediul extern->la 100°C 1 min,la etanol 70° 5 minute
-reproduce infectia pe maimute superioare si inferioare
-cultivare dificila pe celule diploide umane
-incubatie : 15-45 zile (aprox.30 zile)
-se elimina prin materii fecale->contagiozitate +/- 7 zile de la data debutului bolii
-contagiozitatea -- in momentul aparitiei icterului (5-6 zile)
-! conceptul izolarii este intarziat ca eficienta!
-izvorul de infectie:
-omul esp.infectat inaparent dar si bolnav
-infectia inaparenta este cu atat mai frecventa cu cat varsta este mai mica->majoritatea copiilor fac pana la 5 ani infectie inaparenta (trec prin infectie) in anumite tari
-eliminarea virusului se face prin materiile fecale
-eliminarea poate fi prelungita (pana la 1 an) la copiii imunodeprimati
-viremia dureaza aprox.24 zile
-in timpul viremiei,virusul poate persista in sange zeci de zile (pana la 90 zile) (la imunodeprimati)
-cai de transmitere:
-alimente contaminate
-obiecte de toaleta
-apa
-vectori mecanici
-mana murdara
-consum de alimente crude,nepregatite corespunzator (caviar,stridii)
-transmitere prin sange->foarte putine cazuri
-receptivitatea:
-la infectie = generala
-la boala = 45-50%->doar 1 din 2 infectati fac boala manifesta clinic

concentratia

timp
0 15 30 zile atg HAV
IgM antiHAV
IgG anti HAV

-inca din incubatie apar atcIgM->maxim in perioada de stare si convalescenta timpurie
-diagnostic de faza acuta
-in timp apar IgG,care raman pe viata,la titruri protective
-diagnostic retrospectiv
-factori secundari->exista o corelatie evidenta cu promiscuitatea
-profilaxia si controlul:
-profilaxia este eficienta cand se elimina una dintre cele 3 verigi:
-izvorul infectios
-calea de transmitere
-receptivitatea
-hepatita A este endemo-epidemica sau endemo-sporadica
-cel mai frecvent apare toamna,iarna
-vaccinul antihepatita A:
-determinant antigenic,unic,stabil
-vaccin clasic corpuscular:
-inactivat->in uz,cultivat pe celule diploide umane,inactivat cu formol
-viu atenuat->in curs de evaluare
-virosomal->particule virale->imbunatateste raspunsul imun
-eficienta aprox.100% la 10 ani
-strategia de vaccinare->in tari dezvoltate,cu prevalenta -grupe de risc->se administreaza si Ig standard concomitent cu vaccinarea (ofera biodisponibilitate imediata):
-calatori in zone endemice
-colectivitati de copii
-militari
-detinuti
-consumatori de droguri
-homosexuali
-persoane din serviciul de salubritate
-persoane din serviciul de alimentatie publica
-hepatita A are o periodicitate de 5-10 ani (valuri epidemice)
-indicele de fatalitate < 0.03% (sugari,varstnici)
-tratament:
-suportiv,nu exista tratament etiologic
-in Romania->internare obligatorie
-supravegherea unui focar de hepatita trebuie facuta cel putin 1 luna
-trebuie dezinfectante energice->pe baza de clor sau formol
-alternativa pt.influentarea receptivitatii (pe langa vaccinare)->administrarea Ig standard 0.05-0.1 ml
-avantaj : protectie imediata
-se pot administra chiar si la 14 zile de la expunere->neutralizeaza virusul,limiteaza infectarea celulelor hepatice,- eliminarea
-inofensive d.p.d.v.al transmiterii altor virusuri (HBV) dar sunt in cantitate limitata
-protejeaza 6 luni
Hepatita virala tip B
-indice de fatalitate de 10 ori mai mare decat hepatita A
-se cronicizeaza
-alte riscuri pe termen lung:
-ciroza
-hepatocarcinom
-patologie extrahepatica
-HBV apartine familiei Hepadnaviridae,gen Hepadnavirus
-virus cu ADN dublu catenat partial circularizat
-virus sferic,invelit,cu diametru de 42 nm
-replicare particulara : ADN -; ARN -; ADN -; proteina
-este necesara o ADN polimeraza ARN dependenta
-rezistenta mare in mediul extern
-transmiteri oculte
-personalul medical
-variatie antigenica de suprafata->apar noi subtipuri dupa atgHBs->modificarea eficacitatii vaccinului
-variatie antigenica de miez->virusuri defective in atg.HBs (este lipsa)->agresivitate -incubatia : 60-90 zile (45-180 zile)
-nu exista hepatita B < 45 zile
-cultivare dificila->greu de obtinut vaccine
-contagiozitate->imprevizibila si indelungata
-dupa realizarea infectiei,la 20 zile pacientul este contagios
-dupa boala clinic manifesta,durata imprevizibila
-izvorul de infectie:
-omul:
-purtatori de atg.HBs (300 milioane pe Glob,majoritatea din Asia)
-infectati inaparent
-bolnavi
-HBV eliminat prin toate umorile organismului : sange -> materii fecale
-risc crescut:
-sange
-umori cu sange
-secretii genitale
-nu se transmite prin coabitare sociala
-HBV exista ca virioni liberi,dar si inclusi in multe alte celule (rezervor extrahepatic) : celule colorectale,pancreatice->asanarea nu este posibila nici chiar prin transplant hepatic (risc de infectie a grefei!)
Definitia purtatorului sanatos de atg.HBs
-atg.HBs si:
1. ALAT si probe functionale constant normale;
2. atc.anti HBc (+) (replicare virala absenta);
3. ADN-HBV (-)->hibridizare moleculara sau PCR;
4. IgM anti HBc (-);
5. atg.pre S1 HBs (-).
-existenta atgHBs este data de existenta provirusului integrat in genomul celulei gazda->toate genele sunt represate cu exceptia genelor atg.HBs
-aceasta stare poate fi urmata de o asanare spontana,care este maxima la inceput,apoi rata scade (4-8% in primii ani dupa infectie)
-asanarea terapeutica->tratamentul actual nu este curativ->se incearca inlocuirea IFN cu lamivudina
-in Romania->purtatorii de atg.HBs = 6-8% din populatia generala
Modalitati de transmitere
-aceleasi ca si HIV,dar transmisibilitate mult mai mare
-doza sanguina infectanta este mult mai mica (0.00004 ml) iar sarcina virala este mult mai mare
1. transmitere prin sange->percutana,permucoasa
• transmitere iatrogena
-transfuzii necontrolate si sterilizare necorespunzatoare a instrumentarului medical->doar in trecut
-rare incidente dupa acte medicale invazive (endoscopie,punctie biopsie)
-stomatologie->instrumente ce se sterilizeaza cu oxid de etilen
• droguri i.v->cea mai importanta cale de transmitere prin sange
• transmitere prin sangerare nemedicala
-manichiura,pedichiura
-tatuaje
-punctia lobului urechii

-circumcizie
• transmitere oculta prin coabitare intima->expuneri repetitive la cantitati mici de sange
-ex.la copii:
-leziuni cutanate si mucoase
-utilizarea veselei in comun
-jucarii
-nu duce la boala clinic manifesta,raspandirea este silentioasa
2. transmitere prin secretii genitale->cea mai importanta la adulti
3. transmitere verticala
-nu are expresie - pt.ca mamele sunt nereplicative
-riscul este foarte -->vaccinare imediat dupa nastere
-transmiterea verticala se realizeaza chiar in conditiile imunoprofilaxiei cu transmitere pana la 3% din nou-nascutii proveniti din mame atg.HBs (+)

mama cu atg.HBs(+)

atg.HBe (+) atg.HBe (-)

rata transmiterii 70-90% rata transmiterii 10%

portaj 90% portaj 10-15%

-prevalenta atg.HBs / atc.HBs la gravide:
-Transilvania 3.8%
-Moldova 8.4%
-Bucuresti 3%
-receptivitatea este absoluta
-infectia se traduce clinic la <50% din indivizi
-depinde de :
-varsta->varsta -->expresie clinica mai mica
-doza infectanta : doza -->expresie clinica mai mica
-90% din adulti se vindeca
-proportia de vindecare la copii este mult mai mica (10-50%)
-perioada de contagiozitate este medie : incubatie + 20 zile

Infectie HBV autolimitata cu atg.HBs (+)

titru
Hepatita clinica

Atg.HBs Atc.antiHBc Atc.anti HBs

ADN polimeraza Atc.antiHBe

Atg.HBe

10 20 saptamani 2 4 6 ani

-contagiozitatea este prezenta cu mult inainte (pana la 1 luna) inainte de manifestarile clinice->exista atg.HBs,ADN polimeraza virala,atc.antiHBe->faza antigenica
-faza clinic manifesta : exista replicare virala,atg.HBc nu este niciodata eliminat in sange ci exista in hepatocitele infectate,dar este de 10 ori mai imunogen
-atg.HBc se poate detecta doar prin tehnici de imunohistochimie hepatica
-exista atc.HBc,esp.IgM
-IgG anti HBc permit diagnosticul retrospectiv
-atc.anti HBc au rol protectiv si confera imunitate pe viata->foarte rar se mai produce o reinfectie
-diagnosticul de faza acuta se bazeaza pe:
-ALAT 2.5 x valorile normale superioare
-IgM HBc (+)->titru - = replicare inalta
-hepatita B este un eveniment unic in viata individului

Infectia HBV autolimitata fara atg.HBs detectabil (cazuri foarte rare->atentie la atc.)

Hepatita subclinica antiHBs

antiHBc

Atg.HBe atc antiHBe

-serologia in hepatita B:
1. atg.HBs->apare la 1-2 saptamani (maxim 11-12 de la infectie)->infectia acuta
-persistenta peste 20 saptamani->purtator cronic
2. atg.HBe
-apare simultan cu HBs (teste RIA,HAP)
-replicare virala,infectiozitate - a sangelui
-dispare inaintea aparitiei atc.anti HBe
-persistenta > 10 saptamani->infectie persistenta + replicare activa
3. atg.HBc->nu se detecteaza decat in ficat prin imunofluorescenta
4. ADN polimeraza->nivelul este proportional cu replicarea virala
5. ADN viral->detectare prin PCR
6. atc.anti HBs
-apar in convalescenta,persista 6-12 luni
-seroconversie,vindecare,protectie fata de reinfectie
7. atc.anti HBe
-persista 1-2 ani (apar dupa disparitia atg.HBe)
-apar inaintea atc.antiHBS,semnifica vindecare
8. atc.anti HBc
-apar la 3-5 saptamani dupa aparitia atg.HBs si - dupa ce atg.HBs dispare
-de tip IgM si IgG
-IgM antiHBc reprezinta hepatita acuta
-factori de risc->comportamentul:
-heterosexuali cu parteneri multipli
-homosexuali
-consumatori de droguri i.v.
-contacti familiali ai purtatorilor de atg.HBs
-pacienti institutionalizati,handicapati
-hemodializati,politransfuzati
-personalul din institutii corectionale
-personalul medical

Femei Barbati
-heterosexualitate
-droguri
-personal medical
-transfuzii -droguri
-heterosexuali
-homosexuali
-personal medical
-transfuzii

-clasificarea OMS a tarilor in functie de gradul de endemie:
1. grad I->tari cu endemie inalta (Asia de Sud)
-portaj atg.HBs mare
-atg.HBs + atc.HBs (vindecati)->100%
2. grad II->tari cu endemie medie (si Romania)
-portaj de atg.HBs 7-8%
-rata atg.HBs + rata trecerii prin infectie (atc.antiHBS) = 30%
3. grad III->tari cu endemie joasa (Europa de Vest)
-portaj HBs < 1%
-! atentie la imigranti
-hepatita B este o boala prevenibila prin vaccinare
-totusi 30% decese prin infectare cu HBV->nevaccinare,vaccinare necorespunzatoare
Vaccinuri antihepatita B
-tipuri de vaccinuri:
-Euvax B
-Engerix B
-Recombivax
Engerix B
µg ml
Copii < 10 ani 10 0.5
Copii > 10 ani si adulti 20 1
Imunosupresie 40 2
-vaccinarea se face la 0,1 si 6 luni
-seroconversia antiHBs dupa vaccinare antihepatita B:
-nou-nascut > 95%
-2-19 ani 99%
-peste 50 ani 70%
-boli renale 50-70%
-boli hepatice preexistente 60-70%
-reactii adverse nesemnificative si rare:
-hepatalgie,greata
-eruptie,febra,cefalee
-stare de rau,artralgii,ameteli

-oboseala,varsaturi,prurit,durere,urticarie
-sdr.pseudogripal,dureri abdominale
-indicatii:
1. imediat dupa nastere
-daca mama este purtatoare
-daca mama face hepatita acuta in ultimul trimestru de sarcina
-se asociaza Ig specifice 0.5 ml,indiferent de greutatea nou-nascutului
2. la personalul medical->in primele 3 zile (maxim 7 zile) Ig specifice 0.06 ml/kg
-vaccinare accelerata : 0-1-2...12 h
-protectia dureaza 8 ani (8-11 ani)
-titrul minim protector 10 mU/ml
-titrul sigur protector > 50 mU/ml
-este necesara limitarea transmiterii prin act medical corect
-hepatita B are o expresie populationala sporadica (foarte rar epidemii)
-nu are sezonalitate
-se spera - numarului de bolnavi,precum si - consecintelor
-exemple de buletine de analize:

Atg.HBs AntiHBs AntiHBc Atg.HBe AntiHBe Interpretare
+ - IgM + - Hepatita acuta
+ - IgG + - Hepatita cronica B,replicare virala activa
+ - IgG - + Hepatita cronica B,replicare virala redusa
- - IgM +/- - Hepatita acuta virala
- + IgG - +/- Hepatita virala B autolimitata in convalescenta
- + - - - Vaccinare

Hepatita virala C
-boala acuta sau cronica recunoscuta in anii ’70 dupa introducerea testelor pt.hepatita A si B
-cronicizare mult mai frecventa decat in cazul hepatitei B
-80-85% infectie persistenta
-15% forme autolimitante
-manifestari:
1. hepatice
-hepatita cronica;ciroza;HCC
2. extrahepatice
-crioglobulinemii esentiale mixte
-GNMP;porfiria cutanata tardiva
-rar sdr.Sjögren + tiroidita Hashimoto
-etiologie:HCV
-identificat prin teste (serologie)
-sferic,invelit,diametru = 45 mm
-virus cu ARN monocatenar
-face parte din fam.Flaviviridae,gen Hepacivirus
-heterogenitate virala la acelasi individ,rezultat al mutatiilor->cvasispecii (90% omologie genica)
-heterogenitate genotipica la indivizi diferiti->exista 6 genotipuri majore cu < 60% omologie genica
-te poti imbolnavi cu alt gen pt.care nu exista imunitate incrucisata
-in Romania->subtip 1b (formele cele mai grave)
-se multiplica in:
-hepatocite
-monocite
-limfocite T,B (esp.in infectiile cronice)
-viremia dureaza luni -; 1 an la 15% din indivizii infectati
-85% realizeaza infectii persistente
-patogenie:
-esecul eliminarii virusului in prezenta unui raspuns imun viguros ramane neexplicat:
-variatie mutationala;
-mecanisme de evadare in fata raspunsului imun (infectia persistenta apare la imunocompetenti !)-> prin glicozilarea inalta a invelisului care protejeaza de reactia de neutralizare mediata de atc.si productia virala prea joasa pt.generarea de atg.virale la un prag liminal pt.realizarea raspunsului imun
-ciroza si HCC apar la aprox.20 ani de la infectie
-probabilitatea dezvoltarii cirozei este de 5-25%
-- la consumatorii de alcool (efect sinergic cu - riscului de ciroza de 100 ori)
-coinfectia cu HBV - riscul cirogen si carcinogen (nu si coinfectia cu virusul GB)
-infectia cu HIV - viremia HCV si progresia spre ciroza
-50-75% din HCC se asociaza cu HCV in Japonia si Coreea
-riscul atribuibil populational al HCV pt.HCC este de 47%-71% si de numai 15% si respectiv 13.5% pt.portajul de atg.HBs
-diagnosticul serologic EIA-ELISA:
1. generatia I->detectarea atc.fata de NS4 (fractiune nonstructurala)
2. generatia II->detectarea atc.fata de NS4,NS¬3,c22 (fractiune din miez)
3. generatia III->detecteaza atc.fata de NS5,NS4,NS3,c22 cu sensibilitate de 97% la 6-8 saptamani de la expunere
-atc.detecteaza infectia cu HCV si nu imunitatea
-confirmare cu RIBA (recombinant immunobloting assay)
-detectia sarcinii virale se face prin RT-PCR si b-ADN
-pt.ELISA HCV pozitiva,serurile sunt HCV-ARN pozitive in proportii variabile:
-98% din consumatorii de droguri
-0-50% din donatorii HCV pozitivi
-incubatia:
-cea mai scurta dintre virusurile hepatitice : 15-150 zile
-HCV este identificat in toate umorile,dar sarcina virala este mult mai mica decat in cazul HBV
-transmitere:
1. percutana
-90% din primitorii unui sange HCV (+) vor face infectia cu HCV
-sub 4% din infectiile cu HCV sunt corelate cu transfuziile (SUA)
-50-95% din consumatorii de droguri sunt HCV (+) (doar 60% HBV (+))
-injectii ilicite
2. sexual (3-9%)
3. verticala (materno-infantila) (0-8%)->riscul este mai mare in trimestrul III de sarcina
-tendinte in zilele noastre:
-droguri (in crestere !)
-sexual (in crestere)
-personal medical (exista o oarecare crestere)
-transfuzii (declin evident)
-prevalenta:
-3% din populatia globului este infectata cu HCV
-in Romania > 3% din bancile de sange
-Europa 1.3% (populatia infectata = 8.9 milioane)
-nu exista vaccin disponibil si nici perspective (pt.ca nu se cunosc atc.protectivi)
-singura solutie ramane interceptarea transmisiei
-doza infectanta este mai mare decat pt.HBV (exista microfocare nosocomiale) si mai mare decat la HIV