1. DEFINI|IA FIBROMULUI UTERIN. j5s7sr
Sub numele de fibromul uterin intelegem tumoarea uterului, care se
Dezvolta prin proliferarea miometrului.
Fibromiomul poate fi localizat in afara uterului si in alte segmente ale tractului genital feminin, care poseda musculatura neteda ca:
-ligamentele rotunde;
-ligamentele proprii ale ovarelor;
-hilul ovarian;
-peretele trompei;
-vaginul.
2.ETIOLOGIE
Cauzele care determina fibriomul nu sunt cunoscute, dar sunt incriminate cauze favorizante care pot fi: a. Ereditatea b. Inflamatii genitale c. Starea endocrina, in special excesul de foliculina (hiperfoliculinemie). a. EREDITATEA -; CALENHEIN -; a sustinut rolul ereditatii, bazat pe faptul ca se constata de multe ori aparitia tumorii la mai multe persoane din aceasta familie. b. INFLAMA|IA -; VIRCHOW -; a starnit asupra factorului inflamator bazandu-se pe cele constatate la unele examene microscopice. c. STAREA ENDOCRINI - MOSSABUAN, WITHERSPAERE, FORGUL au pus accentul pe echilibrul hormonal.
Fibromiomul uterin se dezvolta in mod obisnuit in timpul activitatii ovarelor intre 25 si 50 de ani.
Fibromul este mai frecvent la multipare si poate sa dispara dupa o sarcina dusa la termen.
3.ANATOMIE PATOLOGICI
Tumorile fibromatoase sunt formatiuni rotunde sau lobulate, constintente din cauza tesutului conjunctiv abundent. Uneori au o duritate de piarta din cauza imprejuarii cu saruri calcare.
La periferia fibromului, condensarea tesutului conjunctiv formeaza o capsula.
Fibromul uterin este constituit din fibre musculare netede tipice si din tesut conjunctiv.
Fibrele musculare strans juxtopuse sunt asezate ca vartejuri, in toate sensurile, in jurul unui vas capilar.
Inmultirea fibrelor musculare netede este primara, tesutul conjunctiv patrunde in mod secundar in spatiile interfasciculare, inconjurand fibrele musculare.
Fibroamele se remarca prin bogatia tesutului conjunctiv. Uneori vasele sunt dezvoltate, formand numeroase lacune pline cu sange.
Din statisticile autopsiilor reiese ca frecventa fibromiomului deasupra varstei de 35 de ani este in jurul cifrei de 20%, sub 35 de ani este in jurul cifre de 3%. De multe ori fibromiomul este descoperit intamplator, cu ocazia unui examen ginecologic.
90% din fibromioame survin intre 35 si 50 de ani.
Fibromiomul se dezvolta exclusiv in perioada activitatii sexuale, in deosebi in a doua jumatate a acesteia; nu apare inaintea pubertatii si nu evolueaza in menopauza.
Din aceste caractere rezulta ca dezvoltarea fibromiomului uterin este in dependenta de functia ovariana.
S-a constatat ca fibrele musculare din miometru reactioneaza la stimulul estrogen, marindu-si volumul nu numai in timpul sarcinii, ci si in cursul ciclului menstrual.
Cresterea volumului unui fibromiom si dupa incetarea influentei hormonale ovariene denota, cu multa probabilitate degenerescenta sarcomatoasa a fibromiomului uterin.
Din punct de vedere diacnostic si terapeutic, trebuie cunoscuta frecventa degenerescentei fibromiomului uterin in sarcom sau cancer.
Fibromiomul uterin poate fi deseori sediul unor transformari secundare benigne.
Focarul tumoral, al carui punct de plecare este asezat in miometru, va tinde sa se dezvolte spre suprafata, din cauza rezistentei reduse a musculaturii inconjuratoare.
Daca fibromiomul este asezat in apropierea seroasei, el se va dezvolta spre suprafata peritoneala, va proemina din peretele uterin, sau va fi legat printr-un pedicul cu corpul uterin, in acest caz vorbim de fibromiom uterin subseros.
Daca nudulul miomatos este situat mai aproape de mucoasa uterina, el va creste spre cavitatea uterina, ridicand endometrul; in acest caz vorbim de fibromiomul submucos.
Cand focarul este inconjurat uniform de miometru vorbim de fibromiom intramural.
In caz de fibromiom submucos, miometrul prezinta contractii cu scopul de a-l expulza in cavitatea uterina, iar nodulul fibromatos va lua treptat o forma de para, corespunzatoare formei alungite a cavitatii uterine. In acest caz fibromiomul se pediculeaza.
Pediculul alcatuit din musculatura si endometru se subtiaza din ce in ce mai mult, nodulul fibromatos dilata canalul celvical si orificiul uterin exterior si se exteriorizeaza prin el miomul “status nascendi”.
Daca tumoarea nu se extirpa, pediculul se rupe si astfel tumoarea se elimina din uter.
Daca nodulul are o forma larga de implantare, nasterea lui poate duce la inversiunea uterului.
Forma uterului se modifica in mod variat in caz de fibrom intramural.
Uterul fibromatos poate sa se dezvolte foarte mult, ca un uter de sarcina, cu care, de altfel, se confunda uneori.
Daca exista un focar mic, care este inconjurat uniform prin cresterea concentrica a miometrului, uterul va avea o forma ovoida.
In urma cresterii inegale a mai multor focare intramurale, uterul va avea forme din ce in ce mai variate.
Focarele intraligamentare dezvoltandu-se in sens lateral desfac foitele ligamentelor largi, disloca vezica, ureterele, anexele si comprima vasele.
Miometrul nu sufera modificari esentiale, totusi deseori fibrele musculare se hipertrofiaza si uterul se mareste in intregime.
Cresterea de volum este mai frecventa in cazul focarelor submucoase.
Volumul fibromioamelor este diferit, ca de la un ou pana la dimensiunile unui pumn. Tumorile mai mici sunt descoperite adeseori intamplator.
Un focar submucos, de marimea unui bob de mazare, poate cauza tulburari de menstruatie.
Tumorile de marimea unui cap de adult pot fi remarcate prin fenomenele de compresiune. Acestea, umpland micul bazin, pot fi confundate cu tumorile ovariene.
Ritmul de dezvoltare, al fibromioamelor este de obicei lent.
Cresterea fibromiomului este subordonata anumitor factori ca: vascularizatia si procesele degenerative.
Cresterea rapida a fibromiomului atrage atentia asupra degenerescentei malignei sau chistice.
Consistenta fibromiomului se deosebeste de cea a uterului normal, prin duritatea sa. Uneori, tumoarea poate fi elastica si moale.
Numarul nodulinilor fibromatosi este diferit, de obicei existenta nodulilor multipli de marimi diferite; nodulii solitari se intalnesc rareori.
Pe sectiune, pe langa focarul principal, apar de obicei si multe focare mai mici.
Deosebirea dintre focare si peretele uterin se evidentiaza prin proeminenta focarelor deasupra planului de sectiune fata de peretele muscular, elastic retractat.
Pe sectiune se vad fasciculele musculare colorate roz, grupate in vartejuri, formand capsule in jurul focarelor.
Endometrul nu este alterat de obicei prin prezenta tumorii si nu-si modifica activitatea, deoarece stratul functional isi pastreaza grosimea.
Descuamarea stratului functional este deficienta in cursul menstruatiei si va fi urmata de prelungirea fluxului menstrual, din cauza regenerarii intarziate a epiteliului.
ASPECTUL MACROSCOPIC
Fibromul ovarian este o tumora de volum variabil, de la o nuca la un cap de adult. S-au descris cazuri cand fibromul a ajuns la o greutate de 30 kg.
Tumora este, in general, unilaterala, cu suprafata alb-sidefie, alb-galbuie sau alb-roscata, neteda sau baselata, dura si se sectioneaza greu.
Pe sectiune poate fi solida in intregime sau sa contina cavitati pseudochistice de diferite dimensiuni.
Fravee fibroase albe, dure, dispuse in retea, strabat tesutul tumoral.
In urma tulburarilor nutritive, in tumora pot aparea necroze, unele segmente de tumora se pot ramoli, aparand zone brune-inchis sau rosu-brune; aceste zone pot sa degenereze, ulterior formandu-se cavitati umplute cu mase friabile.
Unele tumori pot fi legate de ovar numai printr-un pedicul fin, care prin torsiune duce la necroza si infarctizare hemoragica a tumorii.
ASPECTUL MICROSCOPIC
Tumora este uniforma, formata din fibre conjunctive de diferite grosimi dispuse in fascicule care se intretaie in diverse directii si sunt mai bogate sau mai sarace in celule cu citoplasma fusiforma si nuclei alungiti.
In zonele edematoase, celulele sunt stelate. Din loc in loc se gasesc macrofage vasculare umplute cu picaturi lipidice. In unele fibroame, asa-zise fibroame difuze, nu se gaseste deloc tesul ovarian normal. Mai rar sunt fibroame care formeaza in interiorul ovarului nuclei net delimitati de tesut ovarian intact pe care il comprima. Aceste tumori pot fi localizate in portiunea marginala a ovarului.
Unele fibroame pot sa sufere transformarea mixomatoasa, luand aspectul de mixom ovarian.
Forma cea mai frecventa este fibromiomul, care are o consistenta mai putin dura si o coloratie mai roscata.
In aceasta tumora fasciculele de fibre musculare netede se intrepatrund cu fasciculele de fibre conjunctive.
ASPECTUL ELECTROMICROSCOPIC
In tumorile mai intens colagenizate se observa la microscopul electronic celule subtiri, alungite, comprimate de stroma colagena. Aceste celule au prelungiri lungi, care comunica intre ele.
Citoplasma este saraca, contine fibule osmiofile, fine, putine mitocondrii si cisterne de reticul endoplasmic, corpi osmiofili legati de membrana si ocazional figuri mielinice.
Nucleii sunt subtiri, alungiti, cu un contur neregulat si cu o condensare accentuata a beterocromatinei la periferie.
In fibromioamele mai putin colagenizate, unele celule sunt similare cu cele descrise. Se gasesc insa si celule de tip intermediar, cu marginile bine delimitate si citoplasma mai abundenta.
Aceste celule contin un numar mare de organite citoplasmatice si ocazional, mici picaturi de grasime.
Nucleii sunt mai mari, mai ovoizi si adesea se vad nucleoli mici, densi, cu o structura mai complicata.
Cromatina nucleara este mai putin condensata cu granulatii pe membrana nucleara.
In fibroamele bogat celulare se gasesc si celule mari, poligonale, cu citoplasma abundenta. Nucleii lor sunt ovoizi, regulati, cu cromatina fin dispersata.
In citoplasma se gasesc numeroase mitocondrii, reticul endoplasmic rugos, ribozomii liberi, aparat GOLGI, bine dezvoltat si picaturi de grasime.
4. SIMPTOMATOLOGIE
La un important numar de cazuri, fibromul evolueaza asimptomatic si tumoarea este descoperita cu ocazia unui exame de boli interne sau ginecologic.
Simptomatologia fibromului este dominata in primul rand de prezenta hemoragiei.
Durerile sunt inconstante. In general, fibromiomul uterin nu provoaca dureri.
Bolnavele se plang de greutate sau de apasare in pelvis, accentuate premenstrual sau de oboseala.
Cand fibromul este dureros spontan si la examinare, trebuie cercetat daca nu s-au produs complicatii: infectie, compresiune sau necrobioza.
Se pot intalni simptome asociate: vezicale (disurie, polakiurie, retentie) sI rectale (constipatie si tenesme).
Durerile si hemoragiile depind de: localizarea, directia de dezvoltare, marimea si proprietatile anotomo-patologice ale focarelor tumorale.
Hemoragiile sunt de obicei menoragii, adica menstruatii abundente si prelungite. Ele se explica prin scaderea capacitatii de contractibilitate a peretelui uterin, care este presarat cu noduli miomatosi.
Hemoragiile uterine nu sunt in raport cu marimea fibromului si cu sediul lor. Sunt fibroame mari cu menstre normale si fibroame mici, in general submucoase, cu menoragii profude.
Tulburarea de menstruatie, uneori, se bazeaza pe starea de hiperplezie a endometrului. Durata hemoragiei si cantitatea sangelui eliminat creste treptat, intervalul dintre hemoragii se scurteaza din ce in ce mai mult, mai ales daca si ciclul a devenit mai scurt.
Mai tarziu, hemoragia isi pierde periodicitatea, aparand o metrologie cu caracter neregulat.
Menoragiile sunt caracteristice pentru fibromioamele intramurale, metroragiile aciclice pentru fibromioamele submucoasei.
La femeile cu fibromioame asimptomatice menopauza se instaleaza deseori mai tarziu.
Hemoragiile duc la stari de anemie grava, apar tulburari vasomotorii, ameteli, dureri de cap.
Tegumentel sunt palide si chiar bolnavele bine nutrite au un aspect pastos cu paliditate de ceara.
Valoarea hemoglobinei poate scadea la 20%. Viata bolnavei poate fi periclitata prin anemie sau tromboza si embolie.
Inima prezinta de multe ori alteratii ale miocardului, in urma efortului necesitat de starea de anemie si de compresia vaselor datorate nasterii tumorii. Tulburarile cardiace caracterizate prin insuficienta circulatorie, sunt simptome tipice si frecvente la bolnavele cu fibromiom.
Durerea este in parte consecinta compresiunii pediculilor nervosi exercitate de tumoare. Sunt mai frecvente durerile in regiunea sacrata, care isi au punctul de plecare de la excavatia sacrului bogata in receptori senzitivi cerebro-spinali.
Turburarile de defecatie si de mictiune apar relativ precoce.
Tulburarile de mictiune sunt complicate de o cistita secundara, care apare in urma stazei urinii reziduale. Uneori apare o disurie paradoxala, ca si in cazul incarceratiei uterului gravid.
Compresiunea poate cauza si nevralgii sciatice, care pot fi uneori simple coincidente.
Tumoarea submucoasa determina colici uterine, datorita contractiilor, care tind sa o impinga in vagin.
Rareori se produc hemoragii in tumoare, manifestate prin dureri violente si semne de iritatie peritoneala.
Durerile dismenoreice nu sunt rare si de multe ori, fibromiomul este descoperit cu ocazia cercetarii cauzei dismenoreei.
Necroza aseptica sau necrobioza fibromioamelor declanseaza dureri spastice in etajul abdominal inferior; bolnava acuza in plus dureri de cap, inapetenta si fata ei este galbuie.
Torsiunea fibromioamelor subseroase pediculate se manifesta prin dureri violente, insotite de varsaturi, meteorism, febra, puls frecvent.
Torsiunea fibromioamelor este mult mai rara decat cea a chisturilor ovariene, din cauza grosimi si rigiditatii pediculului.
O complicatie extrem de rara, dar foarte periculoasa, o reprezinta torsiunea axiala a uterului fibromiomatos in jurul colului. Aceasta se manifesta prin simtome abdominale acute si hematometrie.
Febra este semnul unei complicatii, survenind in urma unei tulburari de nutritie, cu necroza sau supuratie consecutiva, sau a torsionarii atunci cand fibromioamele, prin compresiune, duc la staza urinara.
5. EVOLU|IE SI COMPLICA|II. a. Evolutia
Este de obicei de lunga durata si de cele mai multe ori, fara tulburari majore care sa necesite vreun tratament medicamentos sau chirurgical.
Cele mai multe fibromioame uterine evolueaza lent si sunt bine suportate.
Momentele critice apar intre 40-50 ani, cand hemoragiile sunt mai accentuate.
Dupa menopauza fibromul inceteaza sa mai creasca si uneori sufera un proces de involutie prin transformarea tesutului miomatos in tesut fibros.
Coleratia dintre fibromiomul uterin si tumorile maligne ale uterului este partial cunoscuta.
Din punct de vedere diacnostical si terapeutic, trebuie cunoscuta frecventa degenerescentei fibromiomului uterin in sarcom sau cancer.
Fibromiomul tipic poate cauza metastaze.
Observatiile arata ca 1-2 % din fibromioame care persista mai multi ani, se transforfa in miosarcoame sau fibrosarcoame. Exista deasemenea, o legatura intre dezvoltarea cancerului de corp uterin si fibrom.
S-a aratat ca frecventa cancerului de corp uterin este mai mare in uterele fibromiomatoase.
Tulburarile de regenerare ale endometrului uterelor fibromatoase pot avea rolul unui stimul cancerigen. b. Complicatii
• Complicatii locale sunt:
-infectia se traduce prin febra si dureri;
-necrobioza care da semne de abdomen acut;
-torsionarea a fibromioamele pediculate care poate sa fie brusca
(cu durere violenta, varsaturi) sau torsionare lenta cu dureri suportabile;
-hemoragia datorita rupturii unui vas mucos de la suprafata fibromiomului ce produce hemoragia interna si indica operatie chirurgicala de urgenta sau prin hemoragie exteriorizata necesita chiuretaj;
-degenerescenta maligna cre este foarte rara de obicei, care trebuie sa existe impreuna cu cancerul.
• Complicatii generale -; asupra:
-aparatului respirator prin compresiunea diafragmului;
-aparatului circulator produce: palpitatii, tahicardie, flebita;
-aparatului digestiv: colita;
-aparatului urinar: disurii, polakiurie.
6. DIAGNOSTICUL MEDICAL SI DIFEREN|IAL
DIAGNOSTICUL MEDICAL
Poate fi stabilit cu usurinta si prin tactul vaginal, combinat cu
Palparea abdominala.
Consistenta si forma ovoida a tumorii care face corp comun cu uterul, ne usureaza aprecierea diagnosticului, la care se adauga si simtomatologia subiectiva. Se mai adauga examenul cu valvele vaginale, pentru a exclude si alte cauze de hemoragie.
DIAGNOSTICUL DIFEREN|IAL
Se face cu chistul ovarian, tumorile anexiale inflamatoare, pelviperitonita cronica fibroadeziva, sarcina extrauterina si sarcina normala.
Fibromiomul poate avea o consistenta asemanatoare unui chist ovarian, iar alteori chistul ovarian are o consistenta dura si este aderent de organele din pelvis.
Chisturile ovariene intraligamentare pot da impresia de tumore solida. Ele pot simula un fibrom si prin aderenta lor stransa cu uterul.
Diagnosticul diferential cu sarcina se impune, cand fibromul intramural duce la marirea uniforma a corpului uterin.
Uterul fibromiomatos nu-sI modifica insa consistenta nici prin palpare, nici prin injectarea de glanduitrin; in schimb, uterul gravid se contracta in urma administrarii de glanduitrin.
Diagnosticul este usurat prin anamneza, reactiile biologice de sarcina si examenul radiologic, in cazul unui fibromiom voluminos.
7. LOCALIZAREA FIBROMIOMULUI
Localizarea submucoasa nu poate fi precizata prin tactul vaginal combinat cu palparea abdominala, uterul fiind marit uniform.
Cand colul uterin este deschis, vom putea palpa cu degetul endouterin un fibromiom submucos pediculizat, pe cale de a fi eliminat in vagin.
Un focar submucos poate fi descoperit si prin histerometrie sau in cursul unui chiuretaj.
Tumorile acusate in vagin sunt vizibile si palpabile. Ele sunt insotite de o leucoree abundenta, care, dupa ramolirea tumorii, devine fetida si sangvinolenta, in acest caz, trebuie facut diagnosticul cu cancerul uterin.
Diagnosticul diferential nu este greu, prin faptul ca neoplasmul colului apare ca o masa tumorala neregulata, ramolita si friabila.
Nodulul fibromiomatos submucos, acusat in vagin, are o suprafata neteda, sferica, consistenta, fiind inconjurat de marginile subtiate ale colului.
8. PROGNOSTIC
Fibromiomul uterin este diferit de la caz la caz. Tumoarea in sine este benigna si inofensiva, regresand prin atrofie, dupa incetarea functiei hormonale ovariene.
Deseori insa, fibromiomul poate cauza simptome grave periclitand viata bolnavei prin anemie grava, complicatii cardiace, necroza, degenerescenta sarcomatoasa si asociere cu cancerul de corp uterin.
Din acest motiv, orice femeie cu fibromiom uterin trebuie controlata la 4-6 luni.
9.PROFILAXIA
|inand seama de factorii favorizanti pentru profilaxia fibromiomului uterin, se recomanda:
-diagnosticul si tratamentul hormonal al starilor de hiperestrenism, folosindu-se pentru aceasta, pe langa semnele clinice, frotiul cito-hormonal vaginal si dozarile hormonale;
-controlul ginecologic de doua ori pe an;
-combaterea factorilor locali si generali care pot realiza stari de hiperestrogenie si dereglari metabolice hormonale.
10.TRATAMENT
Tratamentul fibromiomului uterin poate fi: a. a.chirurgical; b. b.Radiologic; c. c.medical. a. a.Tratamentul chirurgical
Este indicat in cazurile cand fibromiomul duce la anemie grava, prin
Hemoragii repetate, exercita fenomene de compresiune, sau cauzeaza tulburari cardiace.
Se trateaza deasemenea chirurgical, fibromiomul torsionat, submucos cu hemoragii necrotice, infectat.
Fibromioamele mici care nu produc nici un simptom nu trebuie tratate chirurgical, dar bolnava va fi supravegheata in mod permanent.
Chiuretajul uterin poate fi socotit si ca o metoda terapeutica de urgenta; prin faptul ca el este urmat de oprirea hemoragiei, pe timp de mai multe zile sau saptamani, mai ales daca bolnava sta in repaus.
Inervatia se poate face:
-cale vaginala;
-cale abdominala.
Cale vaginala - se opereaza fibroamele mucoase pediculate, acusate in vagin. Se apuca tumoarea cu o pensa Museaux, se torsioneaza intr-o directie, pana cand pediculul se rupe si tumoarea poate fi indepartata.
Interventia poate fi insotita de o hemoragie moderata, ce poate fi oprita prin tamponarea uterului; in cursul ei se pot produce leziuni ale peretelui uterin (perforatii sau rupturi).
A. A.Histerectomia pe cale vaginala se practica in cazul fibromioamelor, care nu sunt mai mari decat un pumn, daca uterul este mobil sI vaginul destul de larg.
Calea abdominala - permite examinarea situatiei locale si executarea unei interventii cat mai conservatoare.
Miomectomia -; consta in exereza nodulilor subserosi sau intramurali, cu pastrarea uterului si a anexelor.
Miomectomia sagitala, dupa Aburel, reprezinta o metoda de tratament chirurgical conservator al fifromiomului uterin, avand la baza urmatoarele principii:
• Ablatia nodulilor
• Pastrarea unei importante portiuni de miometru
• Pastrarea endometrului
• Pastrarea posibilitatilor de procreare
B. B.Histerectomia subtotala este indicata la femeile tinere cand fibromiomul este complicat cu anexita, endometrioasa sau tumoare ovariana.
C.Histerectomia totala este indicata in caz de fibriom complicat, sau stari precanceroase ale colului. b. Tratament radiologic
Se bazeaza pe observatia ca fibromiomul nu se mai dezvolta dupa incetarea functiei ovariene si se micsoreaza in menopauza.
Tratamentul rediologic actioneaza asupra fibromiomului, numai prin sistarea functiei ovariene.
El nu va avea nici un rezultat in caz de fibromioame mari cu efect compresiv, noduli submucosi, supurati sau necrotici, deoarece in aceste cazuri, incetarea functiei ovariene nu influenteaza simptomele cauzate de tumoare.
Conditiile tratamentului radiologic al fibromiomului uterin sunt urmatoarele:
• Durata fluxului menstrual sa nu depaseasca 8 zile, iar ciclul menstrual sa nu fie mai scurt de 17 zile;
• Varsta bolnavei sa fie peste 45 de ani, exceptie poate forma starea generala prea alterata pentru tratamentul operator si urgenta aplicarii tratamentului radiologic;
• Tumoarea sa nu fie mai mare decat un pumn, astfel nu putem astepta micsorarea corespunzatoare a tumorii si disparitia simptomelor. c. Tratamentul medical
Este indicat la fibromioane care evolueaza lent si produc hemoragii moderate.
Mijloacele tratamentului medical al fibromiomului sunt:
• Substante ocitocice, care modifica secundar circulatia uterina: glanduitrin, derivatiile ergotinei (ergometrina, sinergin, sacorgen);
• Modificatori ai coagulabilitatii sanguine: Ca, vitamina K;
• Modificatori ai dezechilibrului hormonal: epifiza, extract mamar, progesteron, testosteron, ACTH, cortizon.
Tratamentul medicamentos curativ:
• Folosirea prelungita a ergotinei poate genera necroze ale tumorii;
• Anticoagulante, cand exista anomalii de coagulare;
• Hormonoterapia are drept scop blocarea adenohipofizei (F.S.H.L.H.) in vederea asigurarii unui echilibru homeostazic hormonal sau incercat: progesteronul, asocierea progesteron-testosteron, inhibitori hipofizari, extogeni, ca tratament paradoxal, inregistrandu-se uneori rezultate bune.