Durerile abdominale ale copilului sunt foarte frecvente, diagnosticele finale de incadrare ale acestora fiind diferite dupa: tipul durerii: acuta sau cronica; localizarea sa, dupa cum este vorba de o durere: viscerala, somatica, iradiata, la baza acestora stand: q5q21qk
1)Distensia peretilor sau a capsulei unui organ;
2)Inflamatia;
3)Ischemia.

In general, durerea viscerala este surda sau colicativa:
Durerea care isi are originea in ficat, pancreas, tractul biliar, stomac sau intestinul subtire proximal este localizata in epigastru;
Durerea data de suferinta instestinului subtire distal, colonului drept si apendicelui este localizata in regiunea periombilicala;
Durerea semn de suferinta a colonului stang, tractului urinar sau organelor genitale este localizata deasupra pubelui, in pelvis.
Durerea somatica sau parietala reprezinta o inflamatie peritoneala si este localitaza in special in aria viscerului interesat, cu tendinta apoi de generalizare.
Durerea iradiata este data de o iritatie locala, cu transmitere pe calea de inervatie a organului respectiv. semnele clinice asociate (febra, notiunea de traumatism, varsaturi, diaree sau constipatie); palparea unei “mase tumorale”; notiunea de boala generala cunoscuta; varsta (sugar sau copil mare).

Din punct de vedere practic, durerile abdominale recurente se impart in doua mari categorii:
1) Durerile abdominale recurente functionale (DARF) (de cauze psihofiziologice, echivalentul termenului de la adult “irritable bowel syndrome”), situatie apreciata clasic ca fiind cea mai frecventa (? 95% din totalul cazurilor intr-un serviciu ambulator). In DARF, adica in abdomenul dureros recurent functional, durerea este nespecifica, cel mai adesea periombilical. In sindromul colonului iritabil, notiune admisa si la copii este vorba de crampe (dureri) intermitente, diaree si constipatie, frecvent asociate, respectiv in alternanta. Aici trebuie amintit si termenul de dispepsie non-ulceroasa care se caracterizeaza prin simptome de ulcer peptic-like fara anomalii insa la evaluarea tractului gastro-intestinal, mai cu seama la investigarea prin esofago-gastro-duodenoscopie (!).

Intr-un studiu al lui C. Roy, A. Silverman, D. Alagille (1995), pe un lot de 271 copii, se constata ca durerea abdominala recurenta (DARF) este mai frecventa la fetite, comparativ cu baietii, existand in special la fete doua picuri aproape egale la 9 ani si respectiv 11 ½ ani.
Fig.1 Distributia dupa varsta si sex a 271 copii evaluati pentru durere abdominala recurenta (din C.R., A.S., D.A.)

Distributia pe luni calendaristice a cazuisticii a aratat o incidenta mai mare, crescanda a DARF din octombrie, atingand un maximum in lunile ianuarie-februarie-martie, cu un nivel ceva mai scazut in aprilie, dupa care se inregistreaza o scadere neta. Este vorba oare de o periodicitate “meteorologica” sau de elementul psihofiziologic-social?

In mod obisnuit la elementul durere se adauga si alte simptome majore, care in ordine descrescanda sunt urmatoarele:

Frecvent (30%) din copii cu DARF ar prezenta enurezis nocturn, pavor, tulburari ale somnului.

In fata unei DAR mult mai frecvent functionala decat organica propunem urmatorul algoritm diagnostic, adaptat dupa Gartener C. (Contemp. Pediatr. 1989, 6, pg.62-82):

In cadrul diagnosticului diferential intre DARF si DARO pe langa istoric si examenul obiectiv in favoarea unei posibile patologii organice pledeaza:
1)Scaderea in greutate;
2)Prezenta sangelui in scaun;
3)Durere “mutata” din regiunea periombilicala;
4)Varsaturi frecvente;
5)Diaree cronica, in special in timpul noptii;
6)Intreruperea somnului de “atacuri” dureroase;
7)Incetinirea cresterii.
Este important de subliniat ca la copilul de peste 5 ani pe masura ce creste si mai ales in adolescenta cauzele organice pot fi mascate si de prezenta concomitenta a cauzelor psihogenice !

In toate cazurile de DAR suspectate ca avand cauza organica, se vor practica totdeauna doua examinari:
Radiografia abdominala pe gol;
Ecografia abdominala (urmata eventual selectiv de radiografii baritate).
Aceste doua examinari sunt necesare si suficiente in marea majoritate a durerilor abdominale acute. In DAR aceste investigatii sunt completate de la caz la caz cu bariu pasaj, endoscopie digestiva superioara sau colonoscopie, tomografie computerizata sau investigatii imagistice tintite urinare sau vasculare (adaptate cauzelor organice suspectate).

Boala peptica, in special cu cat varsta este mai mica, poate sa se caracterizeze prin simptome care mimeaza durerea abdominala functionala. In special, durerea din ulcerul peptic este dificil de localizat la varsta mai mica. Astfel, ea poate fi localizata de exemplu periombilical si nu in epigastru si poate sa fie mai accentuata post-prandial, decat pe foame. De asemenea, varsaturile sunt un simptom comun la copilul suferind de boala peptica ulceroasa. Boala peptica poate fi suspectata mai mult atunci cand determinantii psihologici nu sunt prezenti (desi componenta psihica poate exista si in ulcer !), atunci cand durerile apar in somn sau pe foame si cand exista istoric pozitiv familial de ulcer. De aceea, astfel de cazuri trebuie individualizate si propuse pentru endoscopie digestiva, care permite diagnosticul, efectuarea examenului histologic, a testului ureazei si a culturii pentru evidentierea Helicobacterului pylori, investigatii care pot fi corelate si cu metode neinvazie (ex. studierea anticorpilor anti H.P: de tip IgG, are nu spune altceva decat ca bolnavul a trecut printr-o infectie cu H.P.).

Durerea abdominala si varsaturile au fost raportate si la copii prezentand gastrita cu Helicobacter pylori (problema inca controversata). Suspiciunea endoscopica este confirmata in acest caz prin efectuarea de biopsii, practicare testului ureazei si efectuarea de cultura. Testarea serologica (ELISA) pentru Anticorpi de tip IgM indica si ea o infectie acuta cu Helicobacter pylori, iar pentru Anticorpi de tip IgG o infectie cronica sau in antecedentele bolnavului.

In cele ce urmeaza vom sintetiza indicatiile endoscopiei digestive superioare la copil, insistand in special pe criteriul durere si experienta Clinicii Pediatrie II Cluj-Napoca, in acest domeniu. Cazuistica noastra este o cazuistica selectata in urma consultului in Policlinica de Copii, la dispensarele medicale teritoriale si in ambulatorul Centrului de Gastroenterologie si Hepatologie Pediatrica.

Numarul de pacienti la care s-au efectuat consultatii pentru aceasta patologie in perioada ianuarie 1995-iulie1999, este de 1798.
Din acest numar total, au revenit la controalele programate ( 1 sau mai multe ), un numar de 1312(72,96%) pacienti, restul de 486(27,03% ) au avut o singura consultatie, dupa care nu au mai revenit la control.

Varsta pacientilor consultati este cuprinsa intre 3 si 18 ani, repartitia pe grupe de varsta fiind urmatoarea :

Pornind de la aceste simptome de debut diagnosticul de internare in momentul primei internari a fost :

Analizand mediul de provenienta al bolnavilor1330(73,97%) provin din mediu urban468(26,02%) din mediu rural

Simptomatologia de debut, cea care a determinat prezentarea la medic este reprezentata in ordine descrescatoare a frecventei de :

Efectuarea examenului endoscopic a permis stabilirea diagnosticului.

In majoritatea cazurilor afectarea segmentelor tubului digestiv este asociata, avem astfel gastrita asociata cu esofagita si/ sau bulbita, bulbita asociata cu gastrita si / sau esofagita etc.

DURERE ABDOMINALA ACUTA SAU RECURENTA +/- VARSATURI SAU GRETURI

Pirozis, regurgitatii acide, durere retrosternala +/-varsaturi sau greturi

Pentru evidentierea infectiei cu Helicobacter Pylori ( H.P. ), am efectuat testul rapid ureaza ( TRU ), examenul histopatologic si in unele cazuri cultura pentru H.P. Implicarea H.P. in patologia eso-gastro-duodenala constatata de noi este urmatoarea:
Concluzii
1. Endoscopia digestiva superioara este o metoda deosebit de importanta pentru diagnosticul pozitiv de boala in abdomenul cronic dureros recurent.
2. Spre deosebire de datele din literatura in cazuistica nostra cauzele organice de abdomen dureros recurent predomina fata de cele functionale - datorita selectarii cazuisticii anterior prezentarii in clinica.
3. La cazurile la care s-a efectuat endoscopie s-a constatat in majoritate afectarea asociata a segnmentelor tubului digestiv. Pe primul plan dintre afectiunile diagnosticate sunt gastritele urmate de bulbite si hernia hiatala.