Pot fi acute sau cronice. c7r17rs
A)Acute
-a) coma cetoacidotica
-b) coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza a) Coma cetoacidotica
Acidoza meablica este determinata de o supraproductie de aH+i si corpi cetonici.Este produsa in conditii de deficit sever de insulina.
Factori precipitanti:
-intreruperea tratamentului insulinic
-cresterea concentratiei plasmatice a unor hormoni care cresc rezistenta tisulara la actiunea insulinei (tratament cu corticosteroizi, agresiuni) medicamente ce cresc rezistenta tisulara la insulina (diuretice tiazidice)
-sarcina
Mecanisme biochimice ce duc la cetoacidoza sunt:
1) activarea lipolizei la nivelul tesutului adipos cu descarcarea in circulatie de acizi grasi.In ficat acizi grasi nu intra corespunzator in formarea de trigliceride?vor intra mai mult catre degradarea oxidativa;
2) degradarea oxidativa a acizilor grasi este facilitata de faptul ca deficitul de insulina?creste activitatea ACAT ? creste acetil-CoA.In lipsa insulinei, acetil-CoA este utilizata pentru sinteza hepatica de corpi cetonici. Cand deficitul este sever de insulina sunt inhibate caile metabolice uzuale in care ar fi trebuit sa intre acetil-CoA : C.Krebs, sinteza acizilor grasi.
Cresterea productiei hepatice de corpi cetonici este foarte mare, se depaseste capacitatea tesuturilor de a le metaboliza?se acumuleaza in sange?creste eliminarea renala.
Initial starea de acidoza este compensata prin mecanisme compensatorii reprezentate de :
-tamponarea excesului de ioni de hidrogen de catre bazele tampon celulare si extracelulare;
-aparitia hiperventilatiei prin stimulare centrilor respiratori de catre aH+i?respiratie Kussmaul;
Acetona=halena de “mere putrede”.
-Acidul cetoacetic si ß-hidroxibutiric se pot elimina ca atare prin filtratul glomerular, si datorita faptului ca au pKa crescut ei se combina cu K+ in tubii uriniferi?se elimina sub forma de saruri.
Cand creste productia de corpi cetonici, creste capacitatea mecanismelor compensatorii impotriva acidozei, pH-ul plasmatic scade?acidoza decompensata.
Acidoza decompensata cu pH=7,15-7,20
? scade tonusul vascular cu tendinta la hipotensiune arteriala, scade contractilitatea miocardica?scade debitul cardiac?scade perfuzia tisulara?suferinte hipoxice cerebrale;
? inhiba sisteme enzimatice la nivel celular?afectarea biochimiei celulare?moarte celulara;
? inhiba pompele membranare Na+-K+?dezechilibru de repartitie a Na+ si K+ de o parte si de alta a membranei, conditii ce pot perturba procesul de electrogeneza cardiaca si cerebrala.
La suferinta cerebrala contribuie si tulburarile hidroelectrolitice. Deficitul important de insulina?hiperglicemie peste 500 mg%?1500 mg %?glucozurie.
Se pierde predominanta apei?tendinta la deshidratare celulara hipertona?trage apa din tesuturi si se va pierde prin poliurie?tendinta la deshidratare globala.In timp deshidratarea este compensata prin sete.Pe masura ce suferinta cerebrala se accentueaza starea de constienta se atenueaza?coma cetoacidotica. Starea de deshiratare se accentueaza brusc pentru ca fiind in coma dispare starea de sete.
Neuronii contin substante-osmoli idiogene ce pastreaza apa in tesuturi, deci ei cedeaza mai greu apa.
Hiperosmolaritatea mixta (glucoza si apa)este de aproximativ 400 mosmoli/l.
Tulburarile hidroelectrolitice ale Na+ si K + participa si ele la instalarea comei.
Initial exista o hipernatremie datorata pierderii de apa prin poliurie, apoi pe masura ce acidoza se va agrava, scade natremia pana la hiponatremie. Mecanism prin care scade Na+.
-pierderea mare de Na+ urinar, fixat de acizii cetonici
-instalarea de Na + in sectorul celular
Cand scade Na+, scade si osmolaritatea, dar extracelular ramane crescuta din cauza hiperglicemiei.
Intrarea maxima de Na + in celule?intra apa?edem cerebral.
Potasiul:
-exista pierderi mari inca de la inceput pe seama hieraldosteronismului secundar datorat activarii sistemului renina-angiotensina-aldosteron.
Desi exista pierderi pierderi mari de K+, nivelul sau plasmatic creste in primele faze, fenomen explicat prin 2 mecanisme: a) transfer de apa celulara spre sectorul extracelular in conditii de hiperosmolaritate celulara se insoteste de un transfer de K+. b) tamponarea de aH+i masiva de catre proteinatul de K+ mobilizeaza cantitati crescute de K+, care pe seama gradientului lor vor iesi in sectorul extracelular.
Acidoza inhiba pompele membranare de Na +si K+ incat recuperarea K+ in sectoare celulare este deficitara. Cresterea mare a K+ duce la afectare cardiaca. In stadii mai avansate ale comei, K+ scade pana la hipopotasemie?tulburari de ritm cardiac. Hipopotasemia apare pentru ca pierderile urinare de K+ continua pe seama hipoaldosteronismului si pe baza eliminarii de saruri de K+, in conditii in care capitalul celular s-a redus incat nu mai poate compensa nivelul plasmatic al K+.
Deci suferinta cerebrala are la baza:
-starea de acidoza propriu-zisa;
-deshidratarea neuronala;
-hipoperfuzia si hipoxia neuronala;
-tulburari electrofiziologice neuronale;
In lipsa unui tratament?paralizia functiilor centrilor vitali?deces. b) Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza
Este o complicatie acuta ce apare in Diabetul zaharat de tip II cu deficit important de insulina, dar nu atat de important.
Caracteristici:
-stare de hiperosmolaritate extracelulara;
-hiperglicemie peste 500 mg%;
-tulburari hidroelectrolitice;
-absenta cetoacidozei;
Mecanism: deficitul de insulina este suficient de mare pentru a produce hiperglicemie urmata de deshidratare hiperosmolara importanta dar nu este suficient de mare pentru a antrena o crestere a acidozei.
Factori precipitanti pentru acest tip de coma :
1) Factori ce cresc suplimentar glicemia, glicozuria.Sunt : a) factori ce cresc suplimentar glicemia prin scaderea secretiei de insulina sau/si prin cresterea rezistentei tisulare la actiunea insuliei :intreruperea tratamentului cu antidiabetice orale, folosirea diureticelor tiazidice; b) factori ce actioneaza prin cresterea gluconeogenzei hepatice : hormoni corticosteroizi; c) factori ce cresc glicemia prin scaderea captarii de glucoza in tesuturi : anestezii, stari hipoxice, stari de hipotermie; d) factori ce cresc glicemia prin cresterea aportului de glucoza: nerespectarea regimului hipoglucidic, administrarea de perfuzii cu glucoza la bolnavi ce nu stiu ca au diabet zaharat;
2) Factori ce agraveaza de la inceput deshidratarea, boli febrile, polipnee, afectiuni gastrointestinale, folosirea abuziva de diuretice, boli neurologice cu cu afectarea mecanismului setei.
Toti acesti factori duc la o scadere volemica ce nu mai poate fi compensata si care va duce la scaderea de debit cardiac, perfuziei cerebrale si hipoxie cerebrala.
Hiperosmolaritatea este mixta, dar se mentine la valori maxime, nu mai are tendinta de scadere pentru ca nu mai avem cetoacidoza, Na+ nu mai intra in celule si nu se mai elimina urinar, deci se mentine hipernatremia ?transfer hidric din celule iar deshidratarea cerebrala agraveaza suferinta neuronala.
Cand starea de inconstienta apare, si dispare iar setea, se agraveaza tulburarea echilibrului hidroelectrolitic.
Potasiul la inceput este crescut, desi exista pierderi urinare mari, prin iesirea K+ din celule odata cu transferul hidric. Apoi de la starea de K+ crescut se poate ajunge la K+scazut deoarece pierderile de K+ continua dar K+ din sange nu mai poate fi mentinut.
Hipo/hiperpotasemia este nociva pentru tesutul cerebral datorita afectarii electrogenezei, si indirect prin aritmii cardiace ?scade debitul cardiac.
B)Cronice
Legate de angiopatia diabetica =alerarile peretilor vasculari consecutive gravelor perturbari metabolice datorate deficitului absolut/relativ de insulina.
Angiopatia diabetica este grupata in macroangiopatie si microangiopatie.

Macroangiopatia diabetica

1) perturbarea severa a metabolismului lipidic cu hiperlipemie foarte mare?accelerare a pocesului de ateroscleroza.
Hiperlipemia apare si in cazul hiperinsulinismului din primele faze ale diabetului zaharat de tip II (exces de insulina ?stimuleaza excesiv secretia de lipoproteine . Deficitul de insulina scade metabolizarea hepatica.
Infiltrarea peretilor arteriali cu lipide?scade lumenul arterei?creste rigiditatea peretilor?rezistenta vasculara creste .
Placile de aterom ce se formeaza ?leziuni de endoteliu ce determina o aderare plachetara scazuta, o hipercoagulabilitate, fenomene ce duc la formarea de trombusuri pe leziuni de ateroscleroza ce vor scadea si mai mult lumenul vascular/obtura complet.
2) glicozilarea proteinelor din structura peretilor arteriali =reactie neenzimatica intre glucoza si gruparea amino ale aminoacizilor din componenta proteinelor.
Cand glicemia este foarte crescuta, procesul de glicozilare al colagenulul vascular este crescut ?colagenul glicozilat devine rigid?creste rezistenta vasculara periferica.
3) formarea de catre celulele vaselor mari a unor cai de metabolizare intracelulara a glucozei insulino-independente.
Cai insulino-independente :
-calea poliolilor;
-calea acidului glicuronic.

Calea poliolilor

Are loc numai in tesuturi care au aceste enzime.
-sorbitol si fructoza: glucoza (in prezenta aldozoreductazei )?sorbitol (in prezenta sorbitoldehidrogenaza)?fructoza?se acumuleaza in celulele vaselor mari. Ele au proprietati osmotice importante?atragerea de apa in celule?tumefierea celulara?degenerescenta hidroptica ?ingrosarea peretelui vascular.
Se desfasoara in celule ale vaselor mari, cristalin, unii neuroni si celulele tecii de mielina si Schwan?cataracta, neuropatii diabetice.

Calea acidului glicuronic

Sta la baza sintezei de mucopolizaharide?se depune in membrana bazala subendoteliala?ingrosarea peretelui.

Manifestarile macroangiopatiei diabetice

Deriva din fenomene de ischemie, HTA. Principalele forme de manifestare:
1) cardiopatia ischemica
2)HTA
3)AVC/AIT
4)sindrom de ischemie periferica

Microangiopatia diabetica

Sunt afectate arteriole si capilare.
Mecanisme:
1) folosirea de catre celulele din peretii vaselor mici a unor cai insulino-independente=calea acidului glicuronic?mucopolizaharidele cresc?ingrosarea peretelui ; la nivel capilar ?afectarea proprietatilor de membrana semipermeabila. Aici nu se foloseste calea poliolilor.
2) glicozilarea colagenului din peretii vaselor mici creste rigiditatea si rezistenta acestor vase.
3) Glicozilarea Hb si tendinta la hipoxie are efecte nocive pe capilare.
Glicozilarea Hb ?creste afinitatea ei pentru O2. Aici contribuie si scadeea glicolizei intraeritrocitare?scade formarea de acid 2,3 DPG?tendinta de hipoxie tisulara?creste acidul lactic?acidoza?scade tonusul capilar (pentru ca scade afinitatea proteinelor contractile pentru Ca2+)?creste permeabilitatea capilara?extravazarea hidrica spre interstitiu?creste vascozitatea sangvina?agraveaza tendinta la hipoxie ?leziuni hipoxice endoteliale.
Principalele consecinte negative ale microangiopatiei sunt:
1) retinopatia diabetica
2)glomeruloscleroza diabetica-la inceput apare proteinurie pentru ca se modifica incarcatura electomagnetica a membranei glomerulare in sensul atragerii proteinelor.In timp prin scaderea lumenului, scade filtratul glomerular pentru ca determina depunerea de hialin. In stadii avansate?insuficienta renala.
3) neuropatia diabetica-determinata de afectarea vasa nervosum si de degenerescenta hidropica.
Este de 2 tipuri : somatica (periferica) si viscerala.

Neuropatia somatica :
-afectarea/scaderea sensibilitatii proprioceptive
-componeta motorie-scade forta musculara, scaderea/abolirea reflexelor, impotenta functionala.
Neuropatia viscerala-prin afectarea de nervi vegetativi, are forme diferite de manifestare:
-aparatul cardio-vascular : tahicardie constanta, alterarea reflexelor baroceptoare cu punct de plecare sinocarotidian?tendinta la hTA ortostatica;
-aparatul digestiv : scaderea importanta a tonusului muscular pana la atonie gastrica si/sau intestiala?greturi, varsaturi, distensii abdominale semn ce mimeaza ocluzia intestinala.
Pot apare exacerbari ale motilitatii cu sd. diareic.
-aparatul uro-genital : atonia vezicii urinare, tulburari functionale, impotenta la barbati.
-glandele sudoripare : scade secretia sudorala (anhidroza)?explica uscaciunea tegumentelor si aparitia de rani ale tegumentelor ce se vindeca greu pentru ca sinteza de proteine este scazuta.