l7h17hs
Introducere
Bolile respiratorii ale copilului reprezinta 1/3 din consultatiile din medicina generala.
Tusea constituie mai mult de 6% din totalul motivelor consultatiilor in pediatrie.
Cauzele sunt cel mai adesea benigne, dar tusea poate "trada" o patologie severa.

Definitie
Termenul de tuse cronica este definit in mod obisnuit printr-o durata superioara la 3 saptamani.
Aceasta definitie elimina in principiu tusea legata de un episod infectios acut.
Pe de alta parte, tusea denota a fi martorul unei patologii importante prin caracterul sau recidivant.
? Definitiile sunt astfel variabile, ceea ce face pe unii autori sa insiste asupra variabilitatii duratei tusei: de la o luna pana la 3 luni/an, problema ramanand inca deschisa.
Marile grupe ale tusei cronice sau recidivante
Anamneza este esentiala, deoarece ea precizeaza: vechimea tusei; caracterul recidivant al tusei; caracterul "uscat" sau "gras" si productiv.
Anamneza descopera circumstantele de aparitie a tusei si a factorilor care declanseaza sau agraveaza tusea: este o tuse diurna sau nocturna? apare in decubit ? apare dupa exercitiul fizic sau efort ? apare la frig ? apare intr-un context legat de:
- tabagismul pasiv poluarea atmosferica
incaperile cu mucegai praful….

? Sugarul si copilul sub varsta de 3 luni
Infectiile virale repetate ale cailor respiratorii superioare reprezinta majoritatea etiologiilor.
Tusea poate sa reprezinte un semn de staza sau de suprainfectie bronsica cronica datorita unei patologii obstructive a cailor aeriene inferioare sau unei patologii de aspiratie, unei alterari ereditare a transportului mucociliar sau datorita unei cardiopatii.
? Tusea nocturna
Trei mari etiologii pot evolua cu aceasta expresie clinica:
"drenarea" de secretii pe faringele posterior, in cadrul unei infectii cronice ORL; astmul bronsic; refluxul gastro-esofagian.

? Tusea "grasa" (umeda)
Caracterul productiv sau nu al tusei este un element important de orientare.
Daca o tuse uscata este in favoarea unei stari inflamatorii a mucoasei respiratorii sau a unei hiperreactivitati bronsice, tusea umeda este martorul unei incarcari bronsice.
Ea este adeseori matinala si accentuata de exercitiul fizic.
O tuse "grasa" cronica este un mijloc frecvent de "descoperire" a bronhopneumopatiilor cronice ale copilului.
Asocierea unei expectoratii mucopurulente (la copilul mare), un hipocratism digital, o deformatie toracica sunt alte elemente evocatoare..

? Tusea psihogena
Ea survine cu o incidenta crescuta la copiii intre 8- 10 ani si cu deosebire la fete.
Tusea este uscata, "la comanda" sau "facuta", survenind in accese recurente foarte frecvente si dispare in cursul somnului.
Aceasta tuse nu jeneaza copilul, dar este total incomoda pentru anturaj.
Pentru a o accepta, trebuie indepartate toate celelalte cauze de tuse.
Fiziopatologia tusei
Tusea este legata de activarea receptorilor senzitivi de la nivelul laringelui si cailor aeriene inferioare.
Acesti receptori trimit stimuli sistemului nervos central, unde sistemele de reglare ale tusei raman inca insuficient cunoscute.
Peste o suta de conditii, fiziologice sau patologice, sunt capabile sa declanseze un reflex de tuse.
Factorii declansatori cei mai obisnuiti sunt stimulatiile mecanice, in special cele laringiene, stimulatiile inflamatorii sau iritantii chimici.
Tusea poate fi initiata nu numai in timpul unei boli a cailor aeriene, ci poate fi favorizata de asemenea de o stare patologica preexistenta si sa fie apoi declansata de stimulatii slabe, in mod obisnuit ne-tusigene.

Declansarea tusei nu este posibila decat pornind de la structurile inervate de catre nervul vag: laringe; cai aeriene inferioare; membrana timpanica si urechea externa; esofag; organe intrabdominale.
De multi ani, declansarea tusei a fost corelata de prezenta terminatiilor nervoase senzitive in primul rand in sanul epiteliului respirator.
Legatura stransa intre zonele cu concentratii numeroase a acestor terminatii si zonele puternic tusigene reprezinta un argument indirect.

Sunt implicati doua tipuri de receptori: receptori pentru iritatie; fibrele C.

? Receptorii de iritatie, numiti si RAR (rapidly adapting pulmonary stretch receptors) sunt constituiti din fibre mielinizate, de diametru foarte mic, de tip A s.
Aceste terminatii sunt localizate in principal la nivelul laringelui si carenei, zone inalt tusigene.
Ansamblul stimulilor mecanici sau chimici capabili de a declansa tusea este capabil de a activa acesti receptori.

? Rolul exact al receptorilor - fibre C in reflexul de tuse este inca insuficient precizat. Se stie ca:
Stimularea fibrelor C, ne-mielinizate, este capabila de a inhiba reflexul de tuse declansat, atat la animal cat si la om.
Capsaicina, extrasa din ardeiul iute rosu, este atat un stimulent al receptorilor - fibre C, cat si un puternic agent tusigen daca este administrat in aerosoli (administrarea sa pe cale sistemica nu declanseaza nici un reflex de tuse).
Cu toate ca capsaicina nu este strict specifica pentru receptorii - fibre C, experientele de depletie a fibrelor C sunt in favoarea unei actiuni pozitive a fibrelor C asupra reflexului de tuse.

Reflexele de tuse si unele situatii clinice
?Tusea si infectiile virale
Infectiile virale respiratorii reprezinta cauza cea mai frecventa a tusei acute sau cronice.
Pragul tusei este scazut in timpul unei infectii virale.
Leziunile epiteliale induse de catre virus favorizeaza declansarea tusei: descuamatia epiteliului cu evidentierea "nuda" a terminatiilor nervoase si diminuarea productiei de endopeptidaze care degradeaza tachykininele.
Un raspuns inflamator este de asemenea pus in evidenta.

? Tusea de origine ORL: relatiile nas- bronsii

Stimularea directa a reflexului de tuse de catre secretiile faringiene este foarte putin probabila.
De fapt, faringele este inervat de nervul glosofaringean si nu de catre vag.
In plus, tusea nu a putut fi direct initiata prin stimularea faringelui.
Stimularea receptorilor laringieni sau traheali de catre secretii sau de mediatorii inflamatiei, care penetreaza in caile aeriene, este ipoteza cea mai probabila.

Irvin a putut demonstra acest fenomen pe un model animal de sinuzita asociata unei hiperreactivitati bronsice.
In acest model, hiperreactivitatea bronsica secundara sinuzitei nu este observata decat daca pozitia capului animalului permite "scurgerea" secretiei posterior si daca caile aeriene sunt libere.
In schimb, daca drenarea posterioara a secretiilor este imposibila sau daca animalul este intubat, impiedicand astfel "inhalarea", nu s-a observat nici o hiperreactivitate bronsica.
Aceasta ipoteza trebuie totusi preluata cu rezerva pentru ca evenimentele constatate la animal nu pot fi transpuse perfect la om.

? Tusea si astmul bronsic.
Doua fenomene pot in mod potential sa explice tusea in cursul astmului:
Bronhospasmul si
Inflamatia cailor aeriene.
Bronhospasmul a fost considerat multa vreme ca fiind inseparabil de reflexul de tuse.
Exista insa, azi, mai multe argumente concordante pentru a face din reflexele de bronhoconstrictie si de tuse, doua reflexe separate.
Diminuarea tusei observata in anumite studii dupa administrarea de ?2 stimulante ar fi mai degraba in raport cu actiunile acestor molecule asupra permeabilitatii endoteliale sau epiteliale, eliberarii de mediatori chimici, asupra clearance- ului muco- ciliar sau a eliberarii de surfactant.

Tusea cronica a copilului: etiologiile importante si algoritmuri diagnostice
In anamneza trebuie precizat:

caracterul acut, recidivant sau cronic al tusei; existenta sau nu a unui context infectios febril (declansant si/sau persistent); varsta; felul tusei uscata sau grasa; uscata, apoi grasa. modificarea sau nu a vocii.

Daca este vorba doar despre tuse sau ea se asociaza cu alte simptome: antecedente personale de atopie (eczema); antecedente familiale de atopie (astm, rinita alergica, dermatita atopica);
"suieraturi toracice": nocturne dupa accesele de tuse;

in timpul sau la sfarsitul efortului; simptome laringiene (stridor);
incarcare bronsica (tuse grasa sau expectoratie). simptome digestive (greturi, varsaturi, diaree)
Orarul tusei are o mare valoare de orientare: dupa culcare imediat,
in primele ore de somn, dimineata?….
Este importanta relatia aparitie cu persistenta tusei si colectivitate!
Trebuie precizat daca exista sau nu fenomenul de fumator pasiv.

Examenul clinic va incepe cu stabilirea exacta a existentei (sau nu) a unui retard statural si/sau ponderal.

ca o regula generala, absenta hipotrofiei este un element linistitor, dar greutatea la "inceputul" manifestarilor de fibroza chistica de pancreas poate fi normala, riscandu-se astfel un fals diagnostic.

examenul clinic trebuie facut cu cea mai mare atentie privind percutia si auscultatia pulmonara si examenul ORL.

Radiografia toracica poate completa atat de mult examenul clinic, incat unii spun ca ar face parte integranta din examenul clinic. Se efectueaza o radiografie simpla in AP si la cea mai mica indoiala o radiografie in inspir + o alta in expir, pentru a elimina suspiciunea unui corp strain aspirat in bronsie.
Cel mai adesea radiografia de profil nu este necesara, decat eventual pentru a analiza regiunea retrocardiaca.

Examinari paraclinice
Indicarea lor depinde de rezultatele anamnezei, examenului clinic si ale radiografiei toracice (!).
Aceste examinari se vor cere "cu masura" conform diagnosticului clinic deja existent ! Nu trebuie facut un bilant sistematic, pe chestionare care cresc in mod obisnuit numarul examinarilor inutile.
Etiologiile importante ale tusei cronice la copil
In fata unei tuse recidivante sau cronice, trebuie cautate: cauze ORL: rinosinuzita, adenoidita; cauze bronsice: astm, alergii respiratorii, bronsiectazie; un reflux gastro-esofagian; tusea "de adaptare" a unui copil in colectivitate.

Orientarea in functie de varsta.
Urmatoarele 3 tabele sintetizeaza rolul varstei in interpretarea tusei:
Tabelul I: Tusea inaintea varstei de 1 an.
Etiologii Examinarile cheie
- Infectiile neonatale radiografia toracica (RT)
Prot C reactiva
Hemoleucograma + TS
Hemocultura
- Infectiile pulmonare cu
Chlamydia trachomatis RT
Ex. biologice
- Bronsiolita Anamneza, ex. obiectiv
- Anomalii ale arcurilor aortice RT
Esofagograma
- Fistulele traheo-esofagiene izolate Esofagograma
- Chistele bronhogenice ale carenei Tomodensitometrie
Bronhoscopie
- Tulburari ale deglutitiei Tranzit eso-gastro-duodenal (TEGD)
- Mucoviscidoza RT
Clorul sudoral
- Refluxul gastro-esofagian Test terapeutic (?!)
- Tabagism pasiv Anamneza
Nicotininurie
Tabelul II. Tusea de la 1-6 ani.
Etiologii Examinarile cheie
- Infectiile ORL si/sau bronsice recidivante Anamneza
ORL
RT
- Bronsiolite cu VSR Anamneza, ex. obiectiv, serologie
-Tusea convulsiva Anamneza, Formula sanguina periferica, serologie
- Sinuzite maxilare (acute, subacute, cronice) ORL
(in jurul varstei de 6 ani!) Tomodensitometrie(TDM)
- Hipertrofii adenoidiene si adenoidite ORL+Nasofibroscopie
- Obstructie cronica ORL Anamneza
Clinica ORL
Fibroscopie
- Sindroame de imunodeficiente Anamneza
Clinica
Biologic
- Malformatii bronho-pulmonare RT
TDM
RMN
Angiografii
Tabelul II. Tusea de la 1-6 ani. (continuare)
Etiologii Examinarile cheie
- Sechele de atrezii esofagiene Anamneza
Endoscopie
- Alergii respiratorii Anamneza
Teste cutanate
Ig E
- Astmul sugarului si copilului mic Anamneza
(tusea "echivalent astmatic") TC
Test terapeutic (!)
- Refluxul gastro-esofagian Anamneza pH-metrie esofagiana
TEGD
- Corpi straini aspirati Anamneza
Clinica
RT
- Tabagism pasiv Anamneza
Nicotininurie.

Tabelul III. Tusea dupa varsta de 6 ani.
Etiologii Examinarile cheie
- Sinuzitele maxilare ORL
(acute, subacute, cronice) TDM
- Dilatatiile bronsice Anamneza
RT
TDM
Scintigrafie
- Tumori mediastinale RT
TDM
- Malformatii bronhopulmonare RT
TDM
RMN
Angiografii
- Alergii respiratorii Anamneza
TC
Ig E
- Reflux gastro-esofagian pH-metrie esofagiana
TEGD
Ecografie
Tabelul III. Tusea dupa varsta de 6 ani. (continuare)
Etiologii Examinarile cheie
- Tusea echivalent de astm Anamneza
TC
Ig E
Explorarea functionala respiratorie

- Disfunctie laringeana episodica (?!) Anamneza
BDV ("bucla" debit-volum)
Endoscopie

- Tusea nervoasa Anamneza clinica
RT
Explorare functionala respiratorie

Tabagismul pasiv
Fumul de tigara provoaca tulburari respiratorii (favorizand infectiile ORL, bronsitele si declansand crize de astm), dominate aceste tulburari de tuse, care este cronica persistand atat timp cat copilul este expus.
Infectiile ORL
Infectiile respiratorii recidivante intra adesea in cadrul bolii de adaptare.
Tusea este in mod obisnuit singurul simptom, infectiile acute manifeste nefiind prea numeroase, iar in timpul verii absente.

Nu exista in mod obisnuit nici un simptom de insotire: respiratie zgomotoasa, varsaturi, diaree cronica, infectii cutanate sau cu alta localizare.
Cresterea staturala, si cu deosebire cea ponderala este normala.
Nu exista necesitatea unor examinari complementare si nici a unor tratamente complexe, cu exceptia celor "de bun simt": - radiografie de torace, secretie faringiana (daca este copil care frecventeaza colectivitate) si cu exceptia situatiilor acute care survin pe tuse cronica.

Totusi, disciplinarea sistemului imunitar poate fi dificila, chiar haotica, insotita in acest caz de complicatii posibile. Aceste complicatii pot fi: rinosinuzite, in mod exceptional insotite de "drenaj posterior" inaintea varstei de 6 ani; hipertrofie adenoidiana izolata in cadrul careia exista 2 riscuri majore: infectios (adenoidita, eventual otita); mecanic (obstructia cronica a cavum-ului, generatoare de tuse nocturna si sforait). obstructie cronica a cailor aeriene superioare prin hipertrofie combinata a amigdalelor palatine si a vegetatiilor adenoide.

In cursul sindromului de obstructie cronica a cailor aeriene superioare, simptomele respiratorii nocturne: tuse, respiratie zgomotoasa, treziri multiple, apnee obstructiva, sunt adeseori asociate unui retard statural si/sau unei hipotrofii ponderale, unui sindrom cord-pulmon cronic (deformatie toracica, hipertrofie ventriculara dreapta, hipertensiune arteriala pulmonara).

Oximetria nocturna arata o insuficienta saturare in oxigen in timpul somnului.
Polisomnografia obiectiveaza anomaliile: apnee periferica, tulburari de ritm cardiac si relatia lor cu EEG si saturatia in oxigen.
Dupa exereza, se observa o accelerare a cresterii staturo-ponderale.

Refluxul gastro-esofagian (RGE).
Inainte de varsta mersului, RGE este foarte frecvent.
Dupa 6 luni, sugarul incepe sa contacteze infectii respiratorii banale, cu deosebire daca este plasat in cresa.
Cel mai adesea, nu exista nici o legatura de cauza-efect intre RGE si patologia respiratorie.
Cu exceptia unor cazuri particulare, pediatrul trebuie sa judece in mod simplu: un tratament antireflux de proba este cel mai adesea suficient la aceasta varsta, iar simptomele de reflux dispar, de obicei, odata cu achizitia pozitiei in picioare.

La copilul de varsta scolara, decizia este diferita.
Tusea si refluxul gastro-esofagian fiind simptome frecvente dupa varsta de 1 an si 6 luni, problema este de a sti daca tusea si simptomele respiratorii sunt direct legate de reflux sau sunt independente: dg-ul tusei (sau al astmului sau al tulburarilor respiratorii recurente) prin RGE este unul dintre cele mai dificile in pediatrie.
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza (antecedente neonatale de varsaturi sau de regurgitatii, tuse posturala), pe prezenta unui reflux gastro-esofagian (si eventual asupra importantei sale!), pe disparitia tusei sub tratamentul de proba antireflux si reaparitia sa dupa oprirea acestuia, pe existenta simptomelor (tuse, polipnee, raluri sibilante) corelate cu refluxul in cursul efectuarii pH-metriei esofagiene.

De fapt, pH-metria esofagiana de durata lunga este examenul de alegere pentru diagnosticul RGE acid la un copil care are un simptom sau o afectiune a caror cauze obisnuite au fost eliminate si a caror natura poate face sa se suspecteze un RGE, chiar in absenta varsaturilor sau regurgitatiilor abundente(!).
RGE este frecvent la un copil mic cu respiratie zgomotoasa si tusitor; sugarii si copiii mici cu RGE raspund putin (sau de loc) la bronhodilatatoare; tabagismul matern si antecedentele atopice familiale sunt factori independenti de reflux.
Cauza manifestarilor (in afara tusei, a wheezing-ului, malezei, infectiilor respiratorii, sinuzitelor, laringitelor si chiar a otitelor recidivante) este fie obstructia mecanica a cailor respiratorii, fie inhalarea particulelor alimentare (iritante si infectante), fie inducerea de tulburari respiratorii reflexe (spasm laringean, bronhoconstrictie, hipersecretie traheo-bronsica, edem al mucoasei respiratorii.)

Astm post-bronsiolita
Tusea (diurna si/sau nocturna) si accesele de respiratie dificila (sindrom broncho-obstructiv) sunt frecvente in urma bronsiolitelor cu VSR, in special dupa cele care au necesitat spitalizare.
Incepand cu al 3-lea episod, trebuie suspectat diagnosticul de Astm al sugarului, cu deosebire daca simptomele sunt favorabil influentate prin inhalarea de ?2- mimetice. Se evita astfel "sub-diagnosticul" si "sub-tratamentul" astmului sugarului.
Dupa Milner si Murray, riscul de astm (astfel definit!) in urma unor bronsiolite a fost evaluata la 75% dupa 2 ani de evolutie, 42% dupa 5 ani si 22% dupa 8-10 ani.

Tusea echivalent de astm
Conceptul de tuse echivalent de astm (cough variant asthma) a fost introdus de autorii anglo-saxoni, in momentul in care sub-diagnosticul si sub-tratamentul astmului sugarului si a copilului mic constituia o problema preocupanta pentru pneumologii pediatrii.
Tusea, cronica sau recidivanta, in aparenta izolata, in special nocturna si uscata, uneori productiva, cu secretii translucide sau care survine la efort, dupa inhalarea de aer rece a fost considerata ca o forma moderata de astm, cu atat mai mult cu cat ea raspunde favorabil la medicamentele bronchodilatatoare, in particular la ?2- mimetice prin inhalare (test diagnostic).

Acest concept insa a dus rapid la un supra-diagnostic al astmului.
Studiul lui Ninan si colab. arata ca tusea recidivanta si nocturna a copilului este un sindrom heterogen (!): profilul clinic al copiilor care prezinta tuse izolata este mult mai aproape de martori decat de astmatici in ceea ce priveste prevalenta: rinitei alergice (de "fan"), eczemei, frecventei antecedentelor familiale de atopie.
Tusea, echivalent de astm, rareori izolata, se insoteste cel mai adesea de o jena respiratorie, de o compresie toracica (pe care copiii mici o "traduc" adesea ca durere), "suierat" toracic.

Astfel definita, tusea echivalent de astm reprezinta intre 9-19% din totalul tusei recidivante a copilului.
In studiile lui Wright si colab., copiii suferind de o tuse izolata sunt mai adesea expusi la un tabagism parental decat martorii, in timp ce copiii care prezinta atat tuse, cat si suieraturi toracice sunt mai adesea de sex masculin si au adesea antecedente atopice materne si o crestere a Ig E serice totale mai frecvent.
Tusea recidivanta a copilului este deci un sindrom.
Tusea echivalenta cu astmul, rareori izolata, este frecvent asociata cu "suieraturile" toracice.
Factorii de risc asociati tusei cronice a copilului
Tuse care evoca astmul Tuse care nu evoca astmul

- asociata unui wheezing - asociata unui tabagism pasiv
- ne-productiva - productiva si matinala
- majorata de efort
- frecventa - productiva si sex masculin
- nocturna - asociata unor otite recidivante
- antecedente? prematuritate
- antecedente? bronsiolita - semne evocatoare pt. alte etiologii
- Ig E totale crescute
- teste cutanate pozitive
- eczema
- rinita alergica + eczema + locuinta umeda
- probele ventilorii arata obstructie sau dovada unei hiprreactivitati bronsice

Corpii straini aspirati
Una din principalele maxime ale pediatrilor este aceea de a se gandi la un corp strain aspirat in fata oricarui episod respirator dramatic, subit instalat (!).
Accidentul initial insa este adeseori necunoscut sau neglijat (!!!).
In acest caz, cel putin pentru o perioada, tusea diurna si nocturna poate fi singurul simptom.

Sechelele atreziilor esofagiene
Tusea recidivanta sau cronica constituie simptomul principal al sechelelor atreziilor esofagiene.
Mecanismele sunt numeroase: refluxul gastro-esofagian favorizat de un brahi-esofag, diskinezie traheo-bronsica in relatie cu vechea fistula, stagnarea si infectia secretiilor in fundul de sac rezidual al fistulei ligaturate (buzunar de cangur); bronsiectazie, repermeabilizarea fistulei eso-traheale, aparitia unei fistule secundare.
Endoscopia este indispensabila pentru a expertiza acest tip de tuse.
Frecventa tusei , a episoadelor broncho-obstructive si a bronsitelor recurente diminua dupa varsta de 6-7 ani.

Tusea psihogena si disfunctia episodica a laringelui.

Dupa varsta de 10 ani, toti practicienii stiu ca tusea poate fi psihogena. "Portret-robotul" este constituit de un copil mare sau adolescent, care are aspectul unei sanatati excelente si care intra in sala de consultatii impreuna cu parintii foarte speriati, la intrare scotand adevarate performante vocale de "tuse".
In diagnosticul final ne ajuta psihologul si psihiatrul.
Tusea psihogena cuprinde probabil mai multe entitati din care doua sunt mai importante:
1.Tusea pubertara latratoare = tic respirator izolat;
2.Tusea psihogena spasmodica = perturbarea relatiilor sociale copil-parinti sau copil-profesor.

La copil, circumstantele de descoperire a disfunctiei laringiene episodice, sunt urmatoarele:
Astm rebel la tratament cu tot tratamentul de fond, bine condus (si respectat!);
Tuse cronica diurna si uneori nocturna;
Dispnee laringiana recidivanta, etichetata laringita, frecvent pe fond de spasmofilie si in care video-endoscopia in perioada de criza (tuse cronica, pseudo-astm), vizualizeaza adductia paradoxala a corzilor vocale in inspir.
O interventie pedo-psihologica si ortofonica poate fi urmata de succes.
Asocieri a mai multor cauze
Tabagismul pasiv, refluxul gastro-esofagian, infectiile virale si astmul post-bronsiolita sunt cel mai frecvent intricate!
Exista si alte cauze intricate!
Tratamentul simptomatic la copil
I. Clasificarea anti-tusivelor:
Opiacee:
* Derivati fenantrenici ne-depresori respiratorii:
Este vorba de dextrometorfan si de noscapin.
Dextrometorfanul este un derivat de opium; da rareori constipatie; are o toleranta (fata de doza) destul de buna.
Noscapinul are un efect bronchodilatator si are aceeasi eficacitate ca si codeina.

Exista numeroase medicamente, adeseori asociate cu antihistaminice si/sau anticolinergice.
Codeina difera de morfina prin metilarea functiei fenol, ceea ce ii diminua mult efectele: putina sau deloc actiune sedativa sau euforizanta; actiune analgezica redusa de 10-50 ori; actiune antitusiva diminuata doar cu jumatate.
10% din codeina fiind transformata in morfina, ea poate da o farmacodependenta in doza mare.
Din cauza acestor riscuri, codeina nu poate fi utilizata sub 30 de luni de viata, chiar pana la 5 ani.
Codethylina este mai putin puternica, dar cu aceleasi efecte ca si codeina.
Pholcodina are o actiune antitusiva superioara codeinei, cu mai putine efecte respiratorii si fara farmacodependenta.

Ne-opiacee:
* Ne-opiacee si ne-antihistaminice:
Clobutinol-ul are o activitate antitusiva la fel de puternica ca si codeina, fara nici un efect depresor respirator.
* Ne-opiacee si antihistaminice:
Acestea sunt derivatii fenotiazinici si pimetixen-ul.
Numeroase antitusive le contin, fie singure, fie in asociere.
Antihistaminicele actioneaza asupra naturii alergice a diferitelor tipuri de tuse.
Ele poseda o actiune anticolinergica ducand la o uscaciune a mucoaselor.
In asociatie, se gasesc adesea un expectorant + un antitusiv, ceea ce nu pare sa fie indicat!
In sfarsit, unele asocieri contin atropinice, bronchodilatatoare, sedative, anestezice locale, stimulanti centrali, antipiretice si/sau antalgice.

Alti produsi:
Corticoizii inhalati in doze mari sunt utilizati in tusele nocturne cronice suspecte de a fi echivalente astmatice.
Anestezicele locale cresc pragul de sensibilitate a receptorilor si timpul de latenta a cailor de conducere, ele sunt utilizate doar in cursul endoscopiilor bronsice.
Baclofenul este un agonist al acidului gamma-amino-butiric si care ar fi eficace la pacientii tratati prin inhibitori ai enzimei de conversie.
Indicatiile antitusivelor
O anamneza si un examen clinic riguros trebuie sa preceada tratamentul tusei-simptom, cu scopul de a propune la cea mai mare parte a cazurilor un tratament etiologic eficace.
Trebuie gandit foarte bine daca este vorba de o tuse productiva sau de o tuse iritativa, care survin in cursul infectiilor virale.
In absenta etiologiei, un tratament simptomatic poate fi indicat daca tusea este jenanta, cu scopul de a evita insomnia, varsaturile, oboseala.
Tratamentul este instituit pentru o durata de maximum o saptamana, dupa care copilul trebuie sa fie reexaminat (!).
Contra-indicatii:
Antitusivele sunt contra-indicate la copiii cu insuficienta respiratorie in cadrul mucoviscidozei si in bronsiectazii.
Clobutinolul este contraindicat la copiii cu epilepsie, inclusiv in antecedente.
Antitusivele opiacee nu trebuie utilizate la copiii mai mici de 30 de luni si cu rezerva la copiii sub 5 ani.
Ele sunt contraindicate in astm.
Trebuie cunoscute efectele indezirabile si cele ale supra-dozajului !
Concluzii
Antitusivele sunt numeroase si larg prescrise, in timp ce indicatiile teoretice sunt relativ rare.
In toate cazurile, tratamentele trebuie sa fie scurte, reevaluate, respectand posologia si evitand opiaceele la copiii sub varsta de 5 ani.