m4y18yy

TRAUMATISMELE TORACICE
25 % din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice
85 % sunt tratabile prin manevre simple
Numai 15 % sau mai putine necesita toracotomie
Mecanisme de producere: penetrare strivire blast inhalare (fum, apa, etc.)
CONSECINTE FIZIOLOGICE POTENTIALE IN TRAUMATISMELE TORACICE
Hipoxia
Hipercarbia (hipercapneea ??)
Socul hipovolemic
Socul “obstructiv”
Acidoza
TRAUMATISMELE TORACICE
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primara) obstructia cailor aeriene pneumotoracele sufocant pneumotoracele deschis hemotoracele masiv voletul costal tamponada cardiaca
TRAUMATISMELE TORACICE
Cele 6 tipuri potential letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundara) ruptura de aorta (disectia) contuzia miocardica ruptura traheobronsica ruptura (perforatia) esofagiana contuzia pulmonara ruptura diafragmatica (hernia)
CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FARA POTENTIAL LETAL
Trebuie identificate la examinarea secundara: pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus luxatia sternoclaviculara fractura sternala fractura de clavicula fractura scapulara asfixia traumatica fracturile costale simple contuzia de perete toracic
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE
Se va face “blitz diagnostic” pe baza: scaderii efortului respirator sau a frecventei respiratorii < 12/min. cianozei
Retractiei (tiraj) intercostale/sternale/subcostale respiratiei zgomotoase (sforait/galgait/horcait/stridor) agitatiei sau obnubilarii
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE
Tratament: oxigen cu debit mare manevre de deschidere a cailor aeriene aspiratie cale aeriana orofaringiana sau nazofaringiana manevre invazive: intubatie endotraheala cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala
Toate aceste manevre se vor efectua in timpul examinarii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE SUFOCANT
Semne: detresa respiratorie deviatia traheei spre partea opusa murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata expansiunea sau hiperinflatia partii lezate timpanism la percutie pe partea lezata adesea distensia venelor gatului
Emfizem subcutanat
Emfizem subcutanat
Emfizem subcutanat
Emfizem subcutanatAspect radiologic
Emfizem subcutanatImagine CT
Pneumotorace sufocant bilateral
Pneumotorace sufocant stang
Pneumotorace sufocant stang
Pneumotorace sufocant dreptImagine CT
Pneumotorace sufocant dreptImagine CT
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE SUFOCANT
Tratament: nu se va astepta confirmarea radiologica decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei - permite aerului sub presiune sa iasa diminuand tensiunea apoi se va efectua drenajul toracic si se va cupla tubul de toracostomie la aspiratie in circuit
Aceste manevre se vor efectua in timp examinarii primare
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE DESCHIS
Survine daca bresa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus)
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permitand astfel iesirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .
Tratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic
Pneumotorace deschis
Pneumotorace deschis
Traumatism toracic deschis cu hernierea parenchimului pulmonar (stanga) Contuzie pulmonara (dreapta)
Traumatism toracic deschis cu hernierea parenchimului pulmonar (stanga) Contuzie pulmonara (dreapta)
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: HEMOTORACELE MASIV
Reprezinta > 1500 ml sange in cavitatea pleurala
Semne: soc colabarea venelor gatului murmur vezicular diminuat pe partea lezata matitate la percutia hemitoracelui lezat
Hemotorace stang masiv
Hemotorace stang masiv
Hemotorace stang masiv
Hemotorace drept masivImagine CT
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: HEMOTORACELE MASIV
Tratament: alegerea momentului efectuarii drenajului toracic este o decizie importanta - daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducand la exsanguinare se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracic se va recolta dinainte sange pentru grup si Rh pregatire pentru toracotomie autotransfuzia poate fi foarte utila
Hemotorace stangRadiografie efectuata in ortostatism
Hemotorace dreptRadiografie efectuata in clinostatism
Hemo-pneumotorace stang
Hemo-pneumotorace stangDetaliu
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:VOLETUL COSTAL
Apare daca sunt fracturate ? 3 coaste in 2 sau mai multe locuri
Consta dintr-o arie “cu miscari libere” a peretelui toracic si miscari respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficientei respiratorii
Contuzia pulmonara subiacenta este adesea prezenta
Foarte rar este necesara terapia chirurgicala
Fracturi costale multipleVolet costal drept
Fracturi costale multipleVolet costal si hemotorace drept
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:VOLETUL COSTAL
Adesea se poate trata “conservativ” prin fixarea marginala a segmentului flotant, oxigen, restrictie de fluide, aspiratie, bloc intercostal
Se va lua in considerare tratamentul precoce cu intubatie endotraheala, ventilatie mecanica +/- PEEP daca: varsta > 65 ani alte leziuni majore prezente pCO2 crescut (>44 mm Hg) pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masca faciala) detresa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta
BPOC preexistent
Hemitorace drept strivitFracturi costale multipleVolet costal si hemotorace drept
Hemitorace drept strivit- dupa ventilatie Hemitorace drept strivitStabilizare interna chirurgicala
Hemitorace drept strivit- dupa stabilizare chirurgicala interna TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:TAMPONADA CARDIACA
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune
Distensia venelor gatului
Zgomote cardiace asurzite
Pneumotoracele sufocant si tamponada cardiaca sunt singurele cauze ale socului traumatic in care venele gatului sunt destinse
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:TAMPONADA CARDIACA
Tratament: pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interventiei chirurgicale fluide IV - mentinerea PVC intre 18-20 cmH2O uneori Dopamina poate fi utila (doza: 2-10 micrograme/Kg/min) se va lua in considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronara sau perete ventricular) se va lua in considerare efectuarea, sub anestezie locala, a unei “ferestre” pericardice subxifoidiene tratamentul definitiv consta din toracotomie si rezolvarea leziunii cardiace
Plaga penetranta in regiunea precordiala
Plaga penetranta in regiunea precordiala
Corp ascutit penetrat in regiunea precordiala
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALERUPTURA DE AORTA
Cauza majora de deces datorata ruperii unui anevrism ventricular sau caderii de la inaltime
Semne radiologice:- largirea mediastinului (peste 8 cm, incidenta AP la nivelul butonului aortic)- stergerea sau obliterarea butonului aortic- dom pleural stang +/- lichid pleural stang- devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta- compresia bronhiei principale stangi- detasarea unei placi ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm
Mediastin largit
AortogramaLeziune la nivelul istmului aortic
Mediastin largit
AortogramaLeziune situata distal de emergenta arterei subclavii stangi
Aorta clampataSegment lezat excizat
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALERUPTURA DE AORTA (CONT.)
Alte semne:- deficit de puls sau tensiune intre cele doua brate- paraplegie - hipotensiune la nivelul extremitatilor inferioare
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALERUPTURA DE AORTA (CONT.)
Nivelul rupturii:- in 80-90% atinge doar partea distala stanga a subclaviei (ligamentum arteriosum)- in rest atinge emergenta aortei sau aorta diafragmatica
Diagnosticul este confirmat de:- angiografie = investigatia de baza- echocardiografia transesofagiana, investigatie de inalta acuratete (depinzand insa de specialistul care o efectueaza)- CT toracic poate fi nerelevant in peste 30% din cazuri

TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALERUPTURA DE AORTA (CONT.)
Tratament:- de evitat: reechilibrarea volemica intempestiva si hipertensiunea arteriala (ruptura este greu controlabila la tensiune > 140/90 mmHg)- grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat- interventie chirurgicala de urgenta (de obicei plastie sintetica)- primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sangerarii active abdominale, apoi imediat toracotomie si refacerea aortei
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALECONTUZIA PULMONARA
Semne:- hemoptizia- diminuarea murmurului vezicular- submatitate la percutie - detresa respiratorie- hipoxemie- infiltrat (Rx)
Deseori asociata cu fracturi costale
Contuzie pulmonara stanga
Contuzie pulmonara dreapta
Contuzie pulmonara dreaptaImagine CT
Contuzie pulmonara dreaptaImagine CT
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALECONTUZIA PULMONARA
Tratament:- Oxigen- Toaleta bronsica- Restrictie lichidiana- Bronhodilatatoare in caz de wheezing
Contraindicata administrarea steroizilor
Antibioticele sunt initial fara efect
De urmarit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste functionale pulmonare
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALERUPTURA TRAHEOBRONSICA
Datorata distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor
Diagnosticata prin evacuarea importanta de aer prin tubul de drenaj toracic - deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul si reexpansiona plamanul- deseori este prezent emfizemul subcutanat
Tratament:- drenaj toracic bilateral- +/- intubatie endobronsica selectiva (tub Carlens)- bronhoscopie, toracotomie si tratament chirurgical de URGENTA
Ruptura de trahee
Ruptura de trahee
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALERUPTURA ESOFAGIANA
Cel mai frecvent se datoreaza leziunilor penetrante dar pot apare si in urma traumatismelor inchise
Semne:- disfagia- dureri toracice profunde- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin
- pneumotorace +/- efuziune pleurala- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.
Perforatie esofagianaPneumomediastin
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALERUPTURA ESOFAGIANA
Daca se suspecteaza:- Radioscopie dupa ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie - Drenaj toracic cat mai curand posibil - Antibioterapie (cu spectru larg)
Daca se confirma:- Interventie chirurgicala de urgenta
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALERUPTURA DE DIAFRAGM
Risc de herniere si strangulare a organelor abdominale in torace ceea ce poate duce la compresie pulmonara si insuficienta respiratorie
Nediagnosticata initial, poate determina complicatii chiar si peste ani
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALERUPTURA DE DIAFRAGM
Suspiciune de diagnostic daca:- radiografia toracica arata un infiltrat bazal dens- daca pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate distinge
Diagnosticul este confirmat de:- radiografia care arata prezenta in torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice- prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic- CT toracic inferior- uneori poate fi necesar pasajul baritat.
Tratament: - laparotomie de urgenta- sonda nazogastrica plasata preoperator, pentru decompresia stomacului
Leziune de hemidiafragm drept
Leziune de hemidiafragm drept
Leziune de hemidiafragm stang
Leziune de hemidiafragm stang
Leziune de hemidiafragm stang
Leziune de hemidiafragm stang
Leziune de hemidiafragm drept
Ruptura de hemidiafragm stang cu hernierea stomacului si splinei
Ruptura de hemidiafragm stang cu hernierea stomacului si splineiImagine CT
Ruptura de hemidiafragm stang cu hernierea stomacului si splinei
Ruptura de diafragmRadiografie cu substanta de contrast
Ruptura de diafragm
Ruptura de diafragmGastrotorax
Ruptura de diafragmGastrotoraxImagine CT
Ruptura de diafragmGastrotoraxImagine CT
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALECONTUZIA MIOCARDICA
Are incidenta rara, desi este deseori suspicionata
Din punct de vedere fiziopatologic si prognostic nu se aseamana cu IMA

Diagnostic:- EKG evidentiaza extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilatie atriala sau bloc de ramura- Ecocardiografia: arata mobilitatea anormala a peretelui; +/- lichid intrapericardic- Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALECONTUZIA MIOCARDICA
Tratament:- monitorizare cardiaca 24-48 ore- lidocaina (xilina) pentru aritmii ventriculare- ecografii repetate in cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui
Prognostic:- de obicei bun (mai bun decat in IMA)- de obicei fara sechele functionale cardiace
Alte leziuni cardiace cu prognostic letal
- exceptie ruptura atriala prin traumatism toracic inchis; cateodata tratabila prin toracotomie si sutura
INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA(IN SERVICIUL DE URGENTA)
Traumatism toracic penetrant cu cel putin cateva semne vitale prezente initial (respiratii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgenta
Traumatism toracic penetrant si stop cardiorespirator dupa sosirea in Serviciul de Urgenta
Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcina avansata (indicatie de masaj cardiac intern)
Hemoragie intra-abdominala necontrolata (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)
TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGENTA
Intubatia si ventilatia pacientului
Dezinfectia cu iod a hemitoracelui stang
Incizie la 2 cm parasternal stang,la nivelul spatiului intercostal IV, pe marginea superioara a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor si nervilor intercostali); incizia poate fi extinsa cel mult pana la nivelul liniei axilare anterioare
Insertia departatorului de coaste si deschiderea toracelui
Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)
TORACOTOMIA DE URGENTA
Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plagi cardiace
Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vasculara) disecand initial tesuturile periaortice cu degetele
Folosirea pensei vasculare pentru orice plaga pulmonara hemoragica
Hemostaza oricarei sangerari majore in aria subclaviei
Plasarea unui cateter IV in atriul drept cu sutura in bursa pentru reumplere volemica rapida
INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA IN TRAUMA(IN SALA DE OPERATIE)
Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/ora
Hemoragie continua pe tubul de dren toracic > 200ml/ora timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent in ciuda drenajului toracic (chiar dublu)
Suspiciune de tamponada cardiaca
Suspiciune de ruptura vasculara in hilul pulmonar
Hipotensiune persistenta in ciuda tratamentului, care nu este datorata socului neurogen
TORACOSTOMIA IN TRAUMA
Indicata intotdeauna pentru:
Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspiciune de leziune traheobronsica
Suspiciune de ruptura esofagiana
Pneumotorace redus cand este necesara intubatia si ventilatia mecanica
Nu este intotdeauna indicata pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
Hemotorace redus daca provine din fracturi costale
Volet costal
TEHNICA TORACOSTOMIEI
Dezinfectia cu iod a regiunii
Se prefera spatiul V - VI i.c. pe linia medio-axilara
Anestezie locala
Incizie 2 cm
Disectia planurilor, cu pensa, pana la nivelul coastei
Incizia muschilor intercostali deasupra coastei
Patrunderea in spatiul pleural
Controlul digital al aderentelor
Se va plasa tubul in spatiul pleural, folosind degetul ca ghid
Fixarea tubului prin sutura la piele
Legarea tubul de dren la un sistem de aspiratie
Verificarea radiologica a pozitiei tubului de dren
TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI
Dezinfectia cu iod a regiunii
Anestezie locala (daca este necesara)
Se conecteaza monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelarii segmentului ST
Se va introduce acul la stanga apendicelui xifoid si se avanseaza spre varful scapulei (aspirand continuu)
Se va opri avansarea in momentul in care apare sange sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denota atingerea peretelui ventricular
Se va scoate acul lasand pe loc cateterul si se va conecta la un robinet ce va permite aspiratia
Se va efectua o radiografie toracica pentru excluderea unui pneumotorace
LAVAJUL PERITONEAL IN TRAUMATISMUL TORACIC
Indicat pentru: trauma penetranta sub nivelul mamelonului (sau a spatiului i.c. IV)
Suspiciune de ruptura de diafragm
In aceste situatii lavajul peritoneal se considera pozitiv cand lichidul de lavaj contine ? 10.000 hematii/mm3
TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus de obicei tratate prin drenaj toracic dupa examenul secundar
2. Luxatia sternoclaviculara daca este posterioara: se impune reducerea de urgenta deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic daca este anterioara: analgetice si bandaj triunghiular
3. Fractura sternala de obicei necesita doar Rx si analgetice de obicei nu este asociata cu contuzia miocardica
Pneumotorace simplu stang
Pneumotorace simplu stang
Pneumotorace simplu stang
TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
4. Fractura de clavicula bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular tratamentul chirurgical este necesar doar in cazul unei fracturi deschise
5. Fractura de scapula analgetice si bandaj triunghiular tratament chirurgical numai daca este fractura deschisa sau daca este implicata suprafata glenoida

TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
6. Asfixia traumatica: apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu cresterea brusca a presiunii in vena cava semne: hemoragii subcutane, petesii, hemoragii retiniene, edem facial de obicei nu necesita tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate

TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
7. Fractura costala simpla tratament analgetic centurile costale sunt contraindicate (predispozitie la atelectazie si pneumonie) nu necesita radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice poate fi dureroasa pentru pacient, reprezinta cheltuieli si expunere nejustificata la radiatii)
TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
8. Contuzia de perete toracic tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimba tratamentul) informati pacientul ca zona va ramane dureroasa timp de zile sau saptamani

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE SI POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE
Rezultate anormale
Orice fractura costala
Fractura coaste 1,2
Fractura coaste 9 - 12
2 sau mai multe fracturate in 2 sau mai multe locuri
Aspect de intestin sau stomac in torace
Tub nazogastric in torace
Nivel hidroaeric in torace
Diagnostic de considerat
Pneumo-, hemotorace
Leziune de trahee, vas mare
Leziune intraabdominala
Volet costal , contuzie pulmonara
Ruptura de diafragm

Ruptura de diafragm sau esofag
Hemotorace , ruptura de diafragm sau esofag
REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE SI POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

Fractura sternala

Hematom mediastinal

Ruptura de diafragm

Insuficienta respiratorie fara modificari Rx

Pneumotorace mare persistent dupa drenaj toracic

Pneumomediastin

Fractura scapulara

Aer liber sub diafragm
Contuzie miocardica, leziune de coloana cervicala sau TCC
Leziune de vas mare, coloana toracica sau fractura sternala
Leziune viscerala abdominala

Leziune SNC, aspirare,inhalare de fum, acidoza

Ruptura bronsica sau esofagiana

Ruptura de esofag, pneumoperitoneu, leziune traheala
Leziune de cai respiratorii sau de vas mare
Ruptura de organ cavitar
SUMAR
Leziunile traumatice toracice se impart in 3 grupe:
Rapid letale > recunoastere si tratament in timpul examenului primar
Potential letale > recunoastere si tratament in timpul examenului secundar
De obicei neletale > tratament dupa examenul secundar
Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricarei modificari de simptomatologie