l5r24rt

In viata civila majoritatea traumatismelor abdominale sunt reprezentate de :
- contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulatie, accidentelor de mun- ca si a celor sportive
§ TEGUMENTELE SI PERETELE ABDOMINAL NU PREZINTA SOLUTII DE CONTINUITATE
- plagi abdominale - urmarea utilizarii armelor albe si armelor de foc dar si a circumstantelor de la categoria precedenta
§ TEGUMENTELE SI PERETELE ABDOMINAL PREZINTA SOLUTIE DE CONTINUITATE :
¤ pana la peritoneu = plagi nepenetrante
¤ inclusiv peritoneul = plagi penetrante
Pentru intelegerea manifestarilor patologice si fundamentarea masurilor terapeutice este necesara precizarea catorva notiuni de anatomie topografica ab-dominala cu aplicabilitate directa la capitolul traumatismelor abdominale.
Se poate astfel considera ca abdomenul prezinta patru sectoare cu importanta diferita pentru examenul clinic al traumatizatului. Incidenta leziunilor viscerale in cursul traumatismelor abdominale
Particularitati epidemiologice
§ Contuziile abdominale
- accidentele rutiere produc ? 60% din leziuni
- frecventa leziunilor splinei si ficatului este aproximativ egala - leziunile splinei sunt mai frecvent evidente clinic si necesita tratament chirurgical. Leziunile hepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT
- contuziile lezeaza mai frecvent organele parenchimatoase decat pe cele cavitare
- tinerii tolereaza contuziile mai bine decat varstnicii din cauza diferentei de elas ticitate a tesuturilor
§ Plagile abdominale penetrante
- plagile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizati
- leziunile viscerale apar in 80% din plagile prin arme de foc si 20-30% din plagile prin arme albe

Primul ajutor in traumatismele abdominale
- aplicarea unui pansament steril la nivelul plagilor
- nu se vor extrage corpii straini vizibili la nivelul tegumentelor
- in caz de evisceratie se va acoperi leziunea cu un pansament umed si se va mobi liza cat mai putin pacientul
- se asigura permeabilitatea cailor respiratorii
- se canuleaza o vena periferica la membrul superior si se incepe administrarea de lichide
- se asigura transportul rapid la un centru specializat
In triajul spitalului :
- pacientul comatos se intubeaza si se trece la ventilatia mecanica
- se schimba cateterul venos periferic cu unul mai mare si se asigura resuscitarea volemica
- se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului

Diagnosticul traumatismelor abdominale
§ Anamneza
- este in general dificila, chiar cu ajutorul apartinatorilor sau asistentei
- este important de cunoscut natura si caracteristicile agentului trauma tizant, a armelor albe sau de foc cauzatoare de plagi
- in accidentele rutiere se va specifica daca pacientul purta sau nu centura de siguranta

§ Examenul obiectiv
SCOPUL IMEDIAT
Identificarea pacientului care ne- Este inutila tendative de identificare cesita laparotomia de urgenta viscerului lezat-e necesara stabilirea prezentei hemoragiei interne sau perito nitei - explorarea intraoperatorie va com pleta diagnosticul.

Examinarea pacientului trebuie sa fie completa, cu notarea tuturor leziunilor asociate.
La inspectie - trebuiesc identificate si cele mai mici leziuni tegumentare - escoriatii, echimoze - care pot indica prezenta unei leziuni abdominale subiacente. Sunt im-portante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala o leziune in retro-peritoneu. Orificiile plagilor pot fi marcate cu clipuri radioopace pentru a usura identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic.
In absenta unor leziuni toracice evidente, disfunctia respiratorie poate indica o leziune diafragmatica sau subdiafragmatica (hepatica-splenica).
La palpare -durerea abdominala intensa, apararea musculara, pozitivarea semnului Blomberg indica de regula o leziune viscerala cu peritonita - indicatia operatorie este absoluta. Durerea suprapubiana sau laterala poate semnala o fractura de bazin cu hematom retroperitoneal.
Cateterizarea vezicii urinare si sondajul gastric pentru depistarea hemo-ragiei fac parte integranta din examenul obiectiv, la fel tuseul rectal pentru depis-tarea leziunilor sau sangerarii.
§ Examinari de laborator - nu sunt relevante in primele ore de la accident
- se determina uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glice mia, ionograma serica, mai degraba pentru a obtine valori de referinta privind monitorizarea ulterioara
- diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici si nu a analizelor de laborator
- se vor investiga prezenta hematuriei microscopice, a prezentei sangelui in sucul gastric
- hiperamilazemia serica persistenta trebuie sa atraga atentia asupra unor leziuni pancreatice sau duodenale
§ Explorari paraclinice
Examenul radiologic - are o valoare globala limitata la traumatizatul abdominal. Elementele esentiale obtinute la radiografia simpla pot fi reprezentate de fracturile de bazin, fracturile scheletului toracic inferior, fracturi ale coloanei vertebrale. Mai pot fi detectate prezenta de aer in peritoneu semnaland perforatii ale tubului digestiv, sau stergerea umbrei psoasului - semn de hemoragie in retro-peritoneu.
Tomografia computerizata - este esentiala in evidentierea leziunilor orga-nelor parenchimatoase si a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai putin performanta in depistarea leziunilor organelor cavitare.
Ecografia abdominala - este aproape la fel de performanta ca si CT in evi-dentierea leziunilor organelor parenchimatoase, a prezentei aerului sau lichidului in peritoneu, fiind indicata in special in explorarea contuziilor abdominale si mai putin a plagilor penetrante. In plus, poate fi repetata frecvent, este neinvaziva si ieftina.
Laparoscopia diagnostica - devine tot mai frecvent utilizata in contuziile abdominale si ofera unele facilitati terapeutice.
§ Paracenteza si lavajul peritoneal diagnostic (LPD)
Paracenteza este indicata in cazurile critice cu mare probabilitate de he-moragie abdominala, cand nu exista posibilitatea altor explorari de urgenta. Se executa in cele patru cadrane periferice ale abdomenului, in plina ma-titate, cu un ac de punctie spinala. Daca se extrag 0,5 ml de sange necoagulabil re-zultatul este considerat pozitiv. Rezultatul negativ nu exclude hemoragia.
Lavajul peritoneal diagnostic se executa astfel :
- se goleste vezica urinara cu sonda Foley
- se pregateste peretele abdominal ca pentru interventia chirurgicala
- printr-o incizie subombilicala de 3 cm se introduce in peritoneu un cateter de dializa - daca se extrag spontan 5-10 ml sange necoagulabil, rezultatul este pozi tiv.
- se instileaza rapid pe cateter 1000 ml ser fiziologic care se extrag prin sifonaj
- daca lichidul extras este sanghinolent, bilios sau fecaloid, proba este pozitiva
- daca lichidul extras contine microscopic peste 100.000 hematii/mmc = pozitiv

Indicatiile LPD :
- pacient inconstient cu suspiciunea de leziune abdominala
- pacient cu contuzie abdominala evidenta si examen obiectiv incert
- pacient cu leziuni multiple si stare de soc inexplicabil
- pacient cu traumatism toraco-abdominal
- pacient cu leziune de coloana vertebrala
- pacient intoxicat, cu suspiciunea de traumatism abdominal

- pacient cu diagnosticul de traumatism abdominal confirmat, dar care trebuie operat pentru o alta leziune si nu poate fi monitorizat altfel
Contraindicatiile LPD
- antecedente de interventii chirurgicale, peritonita difuza
- obezitate morbida
- uter gravid
- soc hemoragic

Indicatia operatorie absoluta in traumatismele abdominale se refera la :
- semne clinice de peritonita
- stare de soc aparent inexplicabila
- evisceratia
- hemoragie refractara la hemostatice
- alterarea starii generale in cursul observatiei clinice
- LPD care sugereaza hemoperitoneul
Masuri preoperatorii imediate :
- canularea unei vene mari - safena, subclavie, jugulara
- administrarea unui antibiotic performant - cefalosporina
- profilaxia tetanosului

Leziunile diafragmului
- apar in ? 4% din traumatismele abdominale si toracice. Leziunile intereseaza hemidiafragmul stang in 90% din cazuri
- sunt importante datorita posibilitatii hernierii intratoracice a viscerelor abdomi-nale care ulterior se pot strangula
- diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficienta respiratorie sau aspect radiologic de revarsat pleural stang care nu se remit dupa toracostomia aspirativa
- plagile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de aceea explorarea intra-operatorie a acestuia este obligatorie
- rezolvarea chirurgicala prin sutura se rezolva de regula in cursul laparotomiei

Leziunile splinei
- splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat in contuziile abdominale
- orice plaga penetranta a hipocondrului stang sau regiunii lombare stangi trebuie suspicioata de leziune splenica
- semnele clinice pot fi greu interpretabile - mecanismul traumatismului poate fi un element hotarator pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea spontana si la palpare in hipocondrul stang si mai ales durerea in umarul stang sunt inalt evocatoare pentru o leziune splenica.
- datele de laborator - hiperleucocitoza si scaderea hematocritului nu sunt specifice pentru leziunea splenica
- ecografia si CT sunt examinarile de electie pentru diagnosticul leziunilor splinei
- LPD confirma hemoperitoneul daca acesta este prezent
-morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul intrasplenic fara leziune capsulara si fara hemoperitoneu, pana la explozia splinei cu inundatie peritoneala
- indicatia operatorie este absoluta chiar in absenta hemoperitoneului. La adulti interventia indicata este de regula splenectomia - curativa in traumatismele cu leziune capsulara, profilactica in traumatismele fara leziune capsulara, pentru evitarea hemoragiei in doi timpi.
- la copii, daca sunt stabili hemodinamic, interventia poate fi temporizata sub ob servatie clinica atenta si, daca este posibil, se trateaza conservativ. In caz de inter ventie chirurgicala, in functie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedee conservative - suturile hemostatice sau splenectomiile partiale

Leziunile ficatului
- datorita dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea interesat in traumatismele abdominale sau toraco-abdominale
- ficatul + splina ocupa ? 75% din totalul leziunilor viscerale
- datorita unor mecanisme de hemostaza spontane performante 85% din leziunile ficatului nu mai sangereaza in momentul laparotomiei
- tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minora, stabil hemodina mic
- la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept si stare de soc leziunea hepa tica trebuie suspicionata in primul rand
- LPD, ecografia si CT sunt metodele de electie pentru descoperirea leziunilor hepa tice
- in evolutie pot aparea semnele de peritonita datorita scurgerii de bila
- morfopatologic leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculare importante, elemente biliare importante
- tratamentul chirurgical are de rezolvat mai multe probleme :
• excizia zonelor de parenchim hepatic devitalizat
• hemostaza
• rezolvarea leziunilor biliare majore
• drenajul eficient al cavitatii peritoneale
- leziunile superficiale se pot sutura hemostatic
- zonele de parenchim devitalizat se excizeaza periferic sau extensiv - segmentecto mii, lobectomii
- leziunile vaselor mici se rezolva prin ligatura, cele ale vaselor mari (vena porta, vene suprahepatice, vena cava inferioara) se repara prin tehnici de chirurgie vasculara
Leziunile ficatului
- leziunile biliare se rezolva in functie de situatie - colecistul poate fi extirpat, CBP trebuie anastomozata, canalele biliare intraparenchimatoase pot fi ligaturate

- hematoamele intraparenchimatoase fara corespondent clinic major pot fi igno rate iar daca ulterior apare hemobilia (fistula bilio-vasculara tradusa clinic prin hemoragie digestiva superioara) se va trata corespunzator la pacientul stabil si cu controlul constantelor biologice
- drenajul trebuie sa fie corect si eficient deoarece exista posibilitatea unor com plicatii postoperatorii - necroze hepatice si hemoragii in doi timpi, fistule biliare, abcese subfrenice

Leziunile stomacului
- apar la 5-10% din pacientii cu plagi abdominale penetrante
- tabloul clinic de peritonita difuza aparut la un pacient cu plaga penetranta epi gastrica poate fi atribuit in primul rand stomacului, mai ales daca pe sonda gas trica se extrage sange. Absenta acestui semn nu exclude o leziune gastrica - indi catia interventiei chirurgicale este dictata de prezenta peritonitei
- explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie sa fie completa - ambele fete, curburi, zona eso-gastrica - indiferent unde este localizata prima leziune descope rita
- repararea leziunilor gastrice este facilitata de vascularizatia excelenta a peretelui si materialul suficient executarii unei suturi in conditii bune
- leziunile stomacului in cursul unei contuzii abdominale apar atunci stomacul este plin iar presiunea exercitata pe abdomen poate cauza explozia acestuia

Leziunile intestinului subtire
- intestinul subtire ocupa cel mai mare volum in cavitatea peritoneala, de aceea el este interesat cel mai frecvent in plagile abdominale penetrante
- tabloul clinic este cel al peritonitei difuze
- de regula pacientii cu plagi abdominale penetrante prin arme de foc se opereaza
- pacientii cu alte plagi abdominale penetrante si examen obiectiv incert pot fi ope rati imediat sau pot fi tinuti sub observatie cu repetarea frecventa a examenului obiectiv al abdomenului, a leucocitozei, ecografiei si LPD. Aparitia semnelor cer te de peritonita impun interventia chirurgicala imediata
- intraoperator intestinul trebuie explorat in totalitate - leziunile pot prezenta o mare varietate - de la simpla leziune a seroasei la transectia intestinului si leziu nile mezenterice extinse.
- tratamentul chirurgical va fi efectuat dupa inventarierea completa a leziunilor, cand se va lua decizia de rezectie sau conservare a segmentului intestinal afectat

- leziunile unice, fara afectare mezenterica se pot trata prin sutura-infundare
- leziunile multiple, cu interesare mezenterica sau circulare, se trateaza prin re zectie
- leziunile intestinale multiple apar in ? 25% din contuziile abdominale. Aceste le ziuni se produc mai ales pe prima portiune a jejunului si pe ultima portiune a ileonului - segmentele cele mai putin mobile ale intestinului subtire.
- mecanismul de producere este mai ales avulsia mezenterului si devascularizarea unui segment intestinal cu necroza secundara, perforatie si peritonita.
- diagnosticul clinic este adesea dificil si LPD este de mare utilitate
- tratamentul chirurgical consta deobicei in rezectie entero-mezenterica a zonei de intestin compromise

Leziunile colonului si rectului
- 95% din leziunile colonului se produc prin plagi penetrante abdominale
- marea majoritate a leziunilor rectului apar in cursul fracturilor bazinului
- tabloul clinic al peritonitei apare atunci cand leziunile intereseaza zonele intra peritoneale ale acestor organe. In aceasta situatie LPD poate evidentia sange, aer, continut fecaloid
- leziunile extraperitoneale ale colonului si rectului sunt dificil de diagnosticat pre operator. Examenul radiologic si ecografia pot decela aer in cavitatea peritoneala sau in retroperitoneu.
- rectoragia sau sange pe manusa la tuseul rectal sunt elemente diagnostice foarte importante si trebuie sa conduca la indicatia endoscopiei digestive inferioare
- odata emisa supozitia de leziune colo-rectala trebuie inceput imediat tratamentul cu antibiotice cu spectru larg

-leziunile colo-rectale pot fi tratate rareori prin sutura primara. Exista o serie de contraindicatii, ignorarea carora creste semnificativ mortalitatea operatorie a acestor pacienti :
• hipotensiune preoperatorie persistenta
• hemoperitoneu peste 1000 ml
• mai mult de doua organe interesate in procesul lezional (leziunile asociate ale ficatului, pancreasului si splinei produc cea mai mare mortalitate)
• contaminarea fecala importanta a peritoneului
• timpul scurs intre leziune si operatie mai mare de 6 ore
- in afara acestor factori de risc poate fi utilizata sutura primara a leziunii, in caz contrar trebuiesc efectuate rezectia si colostomia proximala de protectie
- leziunile rectale pot fi rezolvate sub protectia sigmoidostomiei terminale
Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal
- se asociaza intr-o proportie semnificativa cu leziuni genito-urinare si abdominale
- numai 25% pot fi identificate prin examenul clinic
- potentialul hemoragic este impresionant, incercandu-se diverse clasificari

Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal

Se remarca procentul impresionant de complicatii asociat tuturor tipuri lor de fracturi pelvine.
Se considera ca fracturile arcului pelvin anterior se asociaza mai ales cu leziuni de uretra sau vezica urinara, in timp ce fracturile arcului posterior se aso-ciaza cu hemoragii majore.

Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal
- hemoragia masiva este principala cauza de mortalitate la pacientul cu fracturi pelvine
- prezenta unei fracturi pelvine majore, independent de alte leziuni, se insoteste in
10% din cazuri de leziuni intra-abdominale semnificative.
- de aceea LPD este indicata la toti pacientii cu fracturi pelvine majore - calea de acces va fi insa supraombilicala, pentru a evita patrunderea cateterului intr-un hematom disecant subombilical
- LPD pozitiv impune laparotomia de urgenta intrucat 90% din acesti pacienti prezinta leziuni abdominale semnificative
§ Explorarea chirurgicala a unui hematom pelvin retroperitoneal este contraindicata - hemostaza poate fi rareori efectuata iar decompresiunea hemato-mului duce la reluarea hemoragiei. Se inchide cavitatea abdominala, se efectueaza angiografia pelvina si embolizarea vasului care sangereaza.
§ La pacientii cu LPD negativ si semne de hemoragie continua exista in principiu trei modalitati de reducere a debitului hemoragiei :
- aplicarea dispozitivului compresiv extern pentru realizarea tamponadei venoase
- arteriografia pelvina si embolizarea arteriolelor sangerande
- plasarea unui fixator pelvin extern
Identificarea precoce a pacientilor care necesita aceste metode de trata ment se bazeaza pe doua elemente majore :
- configuratia fracturii pelvine
- necesitatea administrarii a 6 sau mai multe unitati de sange in primele 6 ore de la accident

Leziunile renale
- constituie proportia cea mai ridicata dintre leziunile uro-genitale
- contuziile se manifesta de regula prin hematurie - hematuria microscopica este un simptom insuficient pentru indicatia de explorare chirurgicala. Pielografia intravenoasa nu ofera nici un avantaj diagnostic.
§ Indicatia operatorie pentru suspiciunea de leziune renala traumatica se sprijina pe trei elemente, din care doua sunt obligatorii :
- stare de soc
- hematurie macroscopica
- leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloana vertebrala, leziuni abdominale)
- plagile renale pot produce sau nu hematurie, in functie de interesarea aparatului pielo-calicial
- in aceste situatii pielografia intravenoasa este de un real folos, chiar in absenta hematuriei
- CT este examinarea de electie pentru evidentierea unei leziuni renale - posibilita tea efectuarii acesteia scuteste pacientul de efectuarea unei arteriografii selective renale - cea mai specifica investigatie in acest context
§ Indicatia operatorie se va stabili pe baza datelor clinice si CT sau eco-grafie doppler. Este important de subliniat ca ecografia doppler sau CT pot oferi mai multe date morfopatologice decat explorarea intraoperatorie privind :
- extinderea hematomului perirenal
- configuratia leziunii aparatului pielo-calicial
§ Posibilitatea urmaririi ecografice sau CT a pacientului a scazut sem-nificativ numarul interventiilor chirurgicale deoarece un numar de leziuni renale - contuzii minore, sau chiar dilacerari ale parenchimului, precum si leziuni mai pu-tin importante ale aparatului pielo-calicial pot fi tratate conservativ.
§ Scopul interventiei chirurgicale este oprirea hemoragiei si salvarea ri-nichiului daca este posibil prin suturi hemostatice, nefrectomii partiale, interven-tii plastice pe aparatul pielo-calicial.