i1p9ps
A) consideratii generale: a) in ultimul timp, frecv contuziilor abdominale izolate este extrem de rara - notiunea de traumatism abdominal capata un sens mai general, incluzandu-se de cele mai multe ori in tabloul clinic al politraumatismelor b) multitudinea de aspecte clinice, pe care le prezinta orice politraumatizat, face ca, uneori, cele 2 mari sd ale abdomenului acut posttraumatic (peritonita si hemoragia intraperitoneala) sa capete deseori un caracter confuz si sa fie greu de diagn
- in asemenea cazuri, un aport imp in stabilirea diagn il au:
- exam clinic complet, rapid
- investigatiile paraclinice, daca starea generala a accidentatului o permite c) indiferent de natura agentului traumatic, viscerele cavitatii peritoneale nu sunt interesate cu aceeasi frecv:
- multe organe (ex: ficatul, splina) sunt mai mult interesate datorita:
- volumului lor
- faptului ca sunt fixe
- faptului ca au o proiectie mai mare pe supraf abdomenului
- intestinul subtire scapa din calea agentului vulnerant datorita mobilitatii si depresibilitatii sale, mai ales daca este in perioada interprandiala
B) clasificare - 2 aspecte anatomo-clinice: a) contuzii (traumatisme inchise):
- includ toate lez abdominale (parietale sau viscerale) care NU lezeaza integritatea tegumentului b) plagi (traumatisme deschise)
- presupun o solutie de continuitate la niv cutanat
- in fc de interesarea peritoneului, plagile pot fi:
- nepenetrante (NU patrund in cavitatea abdominala)
- penetrante (lez peritoneului parietal cu / fara lez viscerelor)
C) tablou clinic: a) poate fi de multe ori necaracteristic si inselator din cauza multitudinii de lez asociate ce pot coexista b) socul primar reflex:
1. se instaleaza in primele momente dupa accident
2. poate apare chiar in lipsa traumatismului direct
3. poate duce la o serie de erori de diagn - laparotomii inutile
4. in cazul in care coexista cu o lez viscerala, poate modif tabloul clinic - mascarea unor semne imp pe baza carora s-ar putea pune un diagn corect c) supravegherea bolnavului timp de cateva ore (in afara cazurilor evidente care necesita tratam imediat) ne va edifica asupra diagn:
1. daca NU exista lez viscerale, starea bolnavului se va imbunatati
2. prezenta lez - aparitia si dezv urmatoarelor sd, in fc de organul lezat:
- sd de hemoragie interna intraperitoneala sau retroperitoneala
- e datorat lez organelor parenchimatoase, mezourilor sau vaselor mari
- se caracterizeaza prin:
- hipovolemie
- anemie acuta
- traumatizatul:
- poate fi:
- fie adinamic, astenic
- fie agitat, anxios
- prezinta:
- scotoame (non-perceptie intr-o parte a campului vizual)
- vertij
- dispnee
- sete imperioasa
- pozitia ortostatica provoaca lipotimie
- exam obiectiv - tegumente si mucoase palide, transpirate
- extremitati reci
- puls initial tahicardic, apoi filiform
- tahipnee
- oligo-, iar in final anurie
- - TA, colaps
- sd de hemoragie interna intraperitoneala:
- semnele locale pot fi mai estompate
- hemoperitoneu - durere abdominala spontana si continua
- abdomenul:
- e cel mai adesea meteorizat
- poate fi prezenta apararea musc fara rigiditate lemnoasa caracteristica sd peritonitic
- la tuseul rectal sau vaginal -
- semnul lui Proust = sensibilitatea fundului de sac vaginal
- semnul lui Solovij = impastare locala datorita cheagurilor de sange
- sd de hemoragie interna retroperitoneala (HRP):
- evol este mai rapida
- rupturi renale, vasculare, retroperitoneale

- sd de iritatie peritoneala (sd de peritonita) consecutiv lez organelor cavitare:
- se poate instala:
- brutal, in cazul rupturilor complete de organe cavitare
- in doi timpi, cand o lez incompleta a peretelui (contuzie) se transforma in urma fenom de necroza intr-o perforatie completa
- durerea abdominala:
- e intensa
- are caracter continuu, sfasietor
- in cazul lez unui organ supramezocolic, localizarea durerii este:
- initial in etajul abdominal sup
- ulterior descinde spre flancuri si fose iliace, datorita migrarii produselor patologice spre spatiile parietocolice
- in cazul lez enterale, localizarea durerii este:
- initial periombilical
- apoi descinde spre hipogastru, prin migrarea produselor patologice pe spatiile mezentericocolice si Douglas
- dupa un interval de timp relativ scurt - durerea devine difuza si extrem de vie, prin generalizarea peritonitei
- abdomenul devine imobil, contractura musc extrem de intensa
- la palpare abdomenul da o senzatie de rezistenta evidenta ceea ce a atras denumirea de „abdomen de lemn”
- hiperestezie cutanata marcata
- sensibilitate - (superioara celei din sd hemoragic) la tuseul rectal sau vaginal
- interpunerea de aer in spatiul intrahepato-frenic poate fi evid prin:
- percutie - disparitia matitatii prehepatice (semn clinic f imp)
- exam radiologic - confirmarea lamei de aer si existenta unei perforatii digestive posttraumatice
- sd mixt, rezultat prin intricarea celor 2 sd de mai sus
- la cazurile unde exista atat lez parenchimatoase cat si ale organelor cavitare
- tabloul clinic contine atat elemente clinice generale si locale de hemoragie interna cat si de iritatie peritoneala
- sd complex al traumatizatilor
D) traumatismele stomacului: a) contuziile stomacului sunt destul de rare datorita mobilitatii sale b) plagile penetrante (plagile intepate si impuscate) sunt mai frecv datorita supraf sale intinse de proiectie pe peretele abdominal c) diagn:
1. un diagn precoce se poate face stabilind traseul aprox al plagii:
- fie prin explorare instrumentala
- fie prin inj unei subst de contrast hidrosolubile, care va patrunde in cavitatea gastrica si cavitatea peritoneala
2. confirmarea diagn:
- starea generala alterata
- instalarea semnelor de peritonita
- eventual prezenta sangelui pe sonda de aspiratie nazo-gastrica d) interventia chirurgicala se impune de urgenta
1. in general, plagile reg ant gastrice sunt usor detectabile prin laparotomie
2. pt stabilirea prezentei unor eventuale lez ale portiunii post gastrice este necesara explorarea si prin lig gastrocolic
3. de asem vor fi inspectate zonele de fixare epiploica pe mica si marea curbura, pt a decela eventuale dilacerari sau hematoame e) tratam:
1. este necesara o toaleta peritoneala minutioasa, cu aspiratia sucului gastric si a eventualelor resturi alim scurse
2. plagile gastrice sunt rezolvate suturand plaga in 2 staturi cu un fir intrerupt total (sutura ce permite concomitent si o buna hemostaza)
- inainte de a sutura peretele gastric, marginile plagii trebuie regularizate si avivate (curatate)
- stratul seros este suturat tot cu fire separate
3. in cazuri exceptionale (plagi delabrante, intinse) se poate recurge la rezectie gastrica cu anastomoza gastro-duodenala sau gastro-jejunala
4. dupa operatie se mentine o aspiratie nazo-gastrica timp de cateva zile pana la reaparitia peristalticii si reluarea tranzitului intestinal
5. complicatii:
- imediate:
- hemoragiile dig din transa de sutura
- peritonita prin dezunirea suturii
- tardive:
- abcese subhepatice si subfrenice datorate contaminarii cu suc gastric sau resturi alim
E) traumatismele duodenului: a) destul de rar intalnite in practica curenta
- cca 10% din totalul traumatismelor abdominale pot include o lez a duodenului (unele statistici SUA indica o frecv pana la 30%) b) diagn e greu de stabilit c) schematic, lez se impart in contuzii si plagi:
1. contuziile duodenului - formarea unor hematoame parietale:
- expresie clinica relativ modesta:
- fara reactie peritoneala
- rareori cu varsaturi alim si bilioase
- in unele cazuri, aparitia unui hematom la niv ampulei Vater - icter mecanic si ocluzie ampulara
- radiografia abdominala cu subst de contrast - evid, intr-o anumita zona, o ingustare a lumenului (stenoza cauzata de hematom)
- exam de laborator:
- nu indica val - o eventuala - a amilazelor - coafectarea pancreasului
2. plagile penetrante, in fc de sediul lor:
- intraperitoneale:
- revarsatul duodenal extrem de alcalin - aparitia sd de iritatie peritoneala

- retroperitoneale:
- revarsatul duodenal se orienteaza retroperitoneal -
- rasunetul clinic e mai estompat - diagn e mai tardiv
- se declanseaza o retroperitonita difuza cu evol extrem de grava, de obicei fatala d) exam paraclinice:
- Rx abdominala pe gol - decelarea prezentei pneumoperitoneului e) tratam:
1. este in fc de tipul si marimea lez
2. laparotomie mediana supraombilicala - se va inspecta duodenul pe toata lungimea lui:
- duodenul descendent poate fi explorat numai pe fata sa ant
- port a III-a si a IV-a a duodenului pot fi evid dupa ce s-a procedat la decolarea spre stanga, spre linia mediana, a colonului ascendent
- pt descoperirea fetei post e necesara decolarea duodenului, dupa incizia peritoneului parietal post de-a lungul marginii ext a duodenului
3. hematomul intramural va fi incizat si evacuat - decompresia zonei stenozate
4. plagile mici duodenale se vor sutura primar
5. plagile extinse a caror suturare ar putea determina o strictura duodenala se vor trata prin:
- infundarea ambelor capete duodenale
- gastroentero-anastomoza (GEA)
6. defectele duodenale largi por fi rezolvate printr-o anastomoza latero-laterala intre duoden si o ansa a jejunului proximal = duodenojejunostomie transmezocolica (procedeul Tomoda)
7. rupturile duodenale subampulare se vor rezolva prin sutura plagii, urmata de gastrojejunostomie cu excludere pilorica (Vaughan)
8. complicatiile postoperatorii sunt destul de frecv datorita dezunirii suturilor duodenale - e mai prudent de a proteja aceste suturi printr-o GEA care exclude duodenul din circuitul digestiv
F) traumatismele intestinului subtire: a) sunt mai frecv decat cele ale duodenului si colonului b) aprox 80% din traumatismele intestinale se produc intre jonctiunea duodeno-jejunala si ileonul terminal c) mec cel mai frecv e zdrobirea intestinului subtire intre forta contondenta si coloana vertebrala d) rupturile intestinale sunt cauzate:
1. in cea mai mare masura de forte ext
2. doar in cazuri exceptionale de - pres intraluminale e) existenta unei perforatii posttraumatice de intestin 1. fie o peritonita generalizata
2. fie un proces peritoneal blocat, delimitat intre anse si mezenterul adiacent f) explorarea intestinului subtire dupa laparotomie se va realiza minutios pe toata lungimea lui, insistandu-se asupra mezenterului
- intestinul poate fi afectat in mai multe locuri, cu / fara interesarea mezenterului
- in unele cazuri mezenterul poate fi doar torsionat - ischemia reg vascularizate g) plagile impuscate sunt cele mai frecv traumatisme ale intestinului subtire h) plagile intepate sunt mult mai rare deoarece ansele intestinale pot sa alunece din calea agentului vulnerant i) lez:
1. pot fi unice
2. de cele mai multe ori sunt etajate, multiple, insirate pe o lungime apreciabila de intestin
- mai ales in cazul plagilor abdominale impuscate sau lez prod de arma, cand glontele sau arma alba perforeaza mai multe anse situate in planuri diferite j) tratam:
1. explorarea chirurgicala este necesar a fi extrem de minutioasa pe toata lungimea intestinului, stiut fiind ca plagile impuscate pot traumatiza organul in multiple locuri
2. perforatiile izolate de dimensiuni mici pot fi tratate prin sutura simpla
3. rezolvarea a 2 plagi situate una in apropierea celeilalte se poate realiza unind cele 2 orificii si tratand defectul rezultat ca pe o plaga singulara
4. in cazul in care agentul vulnerant cauzeaza pe langa perforatia lumenului si o contuzie a mezenterului invecinat sau lez sunt multiple si etajate, se va practica rezectia ansei afectate cu anastomoza termino-terminala sau latero-laterala.
5. coafectarile mezenterului pe suprafete mai extinse atrag dupa sine rezectia portiunii intestinale corespunzatoare, datorita pericolului de ischemie a intestinului, urmata de o anastomoza termino-terminala
G) traumatismele colonului: a) traumatismele acute ale colonului si rectului:
1. se impart de asemenea in:
- plagi penetrante
- contuzii
2. exista:
- fie izolat
- fie impreuna, incluse in tabloul clinic al politraumatismelor
3. intr-un mic procent, traumatisme iatrogene survenite mai ales in cursul sigmoido- si rectoscopiei
4. ingestia accidentala a unor obiecte ascutite
5. anumite interventii chirurgicale in reg pelvina b) diagn:
1. implica:
- pe de o parte, un exam general al reg abdominale
- pe de alta parte, o atenta examinare locala
2. un loc principal in examninarea acestor pacienti in ocupa recto- si sigmoidoscopia
3. Rx abdominala pe gol confirma sau infirma existenta unui pneumoperitoneu
- Rx cu subst de contrast sunt de evitat, datorita riscului contaminarii cavitatii peritoneale in cazul plagilor penetrante

c) prognosticul:
1. gravitatea deosebita a lez colo-rectale tine de peritonita hiperseptica pe care ele o antreneaza
- avand in vedere septicitatea - a reg terminale a tubului dig, cu cat interventia chirurgicala e mai prompta cu atat prognosticul e mai favorabil
2. localizarea lez are o imp particulara in ceea ce priveste prognosticul:
- lez colonului transvers, situat intraperitoneal, sunt mai putin grave decat cele ale colonului asc si desc, care fiind extraperitoneale pot cauza retroperitonita difuza, extrem de greu controlabila
- o clasif precisa a lez colonice a fost facuta de Flint si colaboratorii in 3 grade gradul I. traumatisme colonice izolate cu contaminare fecala minima si absenta socului, rezolvate prin sutura primara gradul II. perforatii mai extinse sau dilacerari ale peretelui colonic cu contaminare medie a cavitatii peritoneale gradul III. traumatisme cu defect parietal sever, devascularizatie colonica, contaminarea extinsa intraperitoneala, stare de soc toxico-septic sever d) tratam:
1. un tratam antibiotic tintit trebuie sa preceada si sa fie continuat in timpul si dupa interventia chirurgicala
2. tratam chirurgical are in vedere 3 mari obiective:
- rezolvarea lez propriu-zise a colonului sau rectului, in fc de caracteristicile lez
- toaleta cavitatii peritoneale cu sol calde de ser fiziologic in cantitati f mari
- drenajul extensiv al cavitatii peritoneale
3. in cazul plagilor de dimens mici cu marginile regulate:
- excizia prealabila a marginilor lez
- sutura primara
4. plagile extinse, asoc cu contaminare fecala vor beneficia de:
- exteriorizarea lez sub forma unui ACN temporar pe bagheta
- dupa 10 -; 14 zile, colonul vindecat sa fie repus in cavitatea abdominala
- daca vindecarea nu s-a produs, exteriorizarea colonica va fi convertita intr-o colostomie cu ajutorul unei sonde Pezze
5. in cazul unor traumatisme extrem de intinse ale colonului transvers si sigmoid se poate practica rezectia colica segmentara cu exteriorizarea celor 2 capete ale colonului printr-un ACN temporar in teava de pusca
- in anumite cazuri (rezectie segmentara de sigma) se va realiza exteriorizarea capatului prox al colonului sub forma de ACN terminal, cu infundarea capatului distal (operatia Hartmann)
- defectele tisulare colonice f extinse pot avea ca unica solutie:
- hemicolectomia dr cu ileotransversostomie
- hemicolectomia stg cu anastomoza colorectala, protejata de un ACN temporar, pe colonul transvers
6. rezolvarea chirurgicala a traumatismelor rectale se face pe baza acelorasi principii ca si in traumatismele colonului:
- in cazul plagilor mai reduse ca dimensiuni se poate practica cu succes sutura primara urmata de drenaj presacrat
- in cazul in care nu exista ruptura intraperitoneala rectala, ci se constata doar prezenta unui hematom subperitoneal, se impune inspectia jonctiunii rectosigmoidiene si a ampulei rectale precum si a fetei post rectale
- se vor sutura in 2 straturi plagile gasite, urmate de drenaj extraperitoneal exteriorizat in fosa iliaca stg
- in unele cazuri, protectia suturii rectale se poate asigura printr-un ACN iliac stg
7. e necesar de asemenea o inspectie minutioasa a intregii loje viscerale pelvisubperitoneale pt a descoperi eventualele lez asociate:
- vezica urinara
- uter
- uretere
8. existenta unor plagi situate in reg perineala si / sau anala impune asezarea bolnavului in pozitie ginecologica, urmata de inspectia canalului anal, a ampulei rectale si a spatiului perirectal
- peretele rectal se va sutura pe cale endoanala
- daca e necesar se va practica sutura primara a sfincterului anal
9. reechilibrarea hidro-electolitica si antibioterapia cu spectru larg vor completa tratam
H) traumatismele pancreasului: a) a fost descris pt prima data in 1827 de catre Traves la o femeie lovita de o trasura b) clasif:
1. 70% sunt plagi penetrante
- localizate mai frecv la niv corpului pancreatic
2. 30% sunt contuzii, care pot fi impartite:
- contuzii cu pastrarea integritatii pancreatice, insotite de edem local si prezenta unui hematom subcapsular
- contuzii cu distructia de parenchim dar cu pastrarea continuitatii anatomice ale canalelor excretoareWirsung-Santorini
- contuzii cu lez complexe, dilacerari de parenchim si lez ale canalelor excretorii
- aceste lez pot merge pana la separarea gl in 2 fragm c) particularitati:
1. pozitia anatomica a gl, secundar retroperitoneala
- prin raporturile sale cu alte organe (splina, duoden, jejun) le poate asocia in cadrul traumatismului produs
2. orice traumatism pancreatic, chiar si o contuzie minora, va fi urmata de o pancreatita acuta posttraumatica
- din aceasta cauza, orice traumatism pancreatic va trebui tratat ca o posibila pancreatita acuta d) clinic:
1. evol clinica a traumatismelor pancreatice e caracteristica
2. initial starea generala a traumatizatului e dominata de prezenta socului primar
- in aceasta etapa, in general, indiciile unui traumatism pancreatic sunt practic inexistente
- singura metoda de diagn e data de dozarea amilazelor
- absenta altor semne clinice, in ciuda unei amilazemii - nu justifica, insa, efectuarea unei laparotomii

3. e necesar o examinare atenta a bolnavului in primele 24 ore de la aparitia socului traumatic
- fie starea bolnavului se poate ameliora sub tratam antisoc
- fie semnele clinice se vor inrautati, caracterizand in general sd de hemoragie intraperitoneala

4. daca nu exista hemoperitoneu sau alte lez, se instaleaza o perioada de 24 -; 48 ore de acalmie, pt ca dupa 72 ore bolnavul sa acuze:
- dureri violente in reg epigastrica
- varsaturi frecv
- alterarea starii generale e) in principal se instaleaza o pancreatita acuta, dezvoltata in urma distrugerilor vasculare si tisulare
1. lez gl - elib de tripsinogen, care activat in tripsina - autoliza acuta a gl
2. deversarea enz poate fi pusa in evid prin dozarea amilazelor in:
- sange
- urina
- mai recent in lichidul de lavaj peritoneal f) clasif Lucas, deosebit de practica d.p.d.v. al tipului lezional: clasa I. contuzii sau excoriatii fara afectarea principalelor ducte clasa II. rupturi severe ale portiunii distale pancreatice cu / fara afectare ductala, dar fara afectare duodenala clasa III. idem, dar cu afectare port prox a pancreasului clasa IV. traumatisme severe pancreatico-duodenale g) tratam:
1. tratam medical e in fc de tipul si localizarea lez
- lez pancreasului sunt cu atat mai severe cu cat sunt localizate mai spre port cefalica a glandei
- daca este interesat si duodenul, prognosticul e f sever
2. tratam chirurgical trebuie adaptat complexitatii lezionale si e f variat, mergand de la simpla sutura a gl la rezectia distala sau duodeno-pancreatectomie cefalica
I) traumatismele hepatice: a) ocupa locul 2 ca frecv:
- dupa splina in cazul contuziilor
- dupa intestinul subtire in cazul plagilor penetrante b) in general, orice traumatism toracic inf si abdominal sup poate interesa ficatul c) clasif:
1. 80% se datoreaza plagilor penetrante
2. 20% se datoreaza contuziilor d) clinic:
1. domina sd de hemoragie interna:
- e cu atat mai amplu cu cat lez hepatice sunt mai extinse
- de regula, ruperea vaselor mari hepatice (a. hepatica, v. porta, vv. suprahepatice) - hemoragie masiva - consecinte letale
- semne tipice sd de hemoragie interna
2. in cazul plagilor penetrante se va urmari traiectul acestora
3. contuziile hepatice pot avea ca expresie clinica locala:
- prezenta unor echimoze
- excoriatii
- chiar fracturi costale in dreptul ariei hepatice
4. in cazul in care bolnavul e constient - anamneza va completa diagn
5. daca bolnavul e in stare de soc sau comatos, exam paraclinice completeaza exam clinic e) metodele cele mai utilizate de stabilire a diagn de certitudine:
1. punctia abdominala
2. radiografia abdominala pe gol
3. ecografia abdominala f) tratam:
1. tratam chirurgical trebuie instituit cat mai rapid
2. incizia mediana supraombilicala prelungita subombilical permite o explorare corecta atat a ficatului cat si a organelor invecinate
3. prima masura - aspirarea hemoperitoneului - cantitatea ne va edifica asupra gravitatii hemoragiei
4. se va inspecta si palpa supraf hepatica pt a stabili:
- locul
- intinderea lez
5. in cazul unor lez mici, cu o hemoragie moderata sau chiar inexistenta, s-a constatat ca NU e necesara nici un fel de sutura, fiind suficient un drenaj subhepatic
6. in cazul unor plagi liniare fara pierdere tisulara, se poate realiza sutura simpla cu fire de catgut gros plasate in U
7. se mai recomanda ca o buna metoda in hemostaza hepatica:
- fie folosirea unui pedicol epiploic vascularizat, care inveleste regiunea lezata
- fie utilizarea colagenului micronizat
8. daca hemoperitoneul e abundent si procedurile la niv lez sunt imp, se poate recurge la controlul hemostazei prin pensarea pediculului hepatic intre degete (manevra Pringle)
- prin aceasta metoda irigatia hepatica poate fi oprita pt max 15 min, fara a cauza tulb hepatocelulare
- recent s-a constatat ca adm prednisolonului (30 -; 40 mg / kg corp) in bol i.v. poate - durata manevrei Pringle pana la 20 min
9. pt plagile profunde anfractuoase, solutia de electie e debridarea excizie-drenaj
- se elim tes necrozate
- concomitent se realiz o hemostaza la vedere
- daca lez sunt situate marginal, se poate practica o rezectie atipica hepatica, debridand larg tes hepatice traumatizate pana la tes sanatos
10. lez extrem de intinse necesita o rezectie hepatica dirijata
- aceasta se va realiz:
- fie printr-o laparotomie
- fie, mai recent, printr-o sternotomie mediana care permite:
- o mai buna mobilizare a ficatului
- precum si o hemostaza corecta a marilor trunchiuri aferente si eferente

11. cazurile grave deosebite (ex: plagile a. hepatice) vor necesita o rezolvare care sa aiba drept scop restaurarea fluxului arterial:
- fie prin sutura simpla
- fie, daca e necesar, cu ajutorul:
- unui grefon venos (din safena interna), sau
- unei proteze sintetice
12. lez asociate ale cailor biliare extrahepatice:
- sunt evid de:
- hemobilie
- prin efectuarea unei colangiografii intraoperatorii
- in cazul lez colecistului se va practica colecistectomia
- lez coledocului sunt tratate in fc de amploarea plagii si de diametrul ductal:

- plagile mici se vor trata printr-o coledocorafie circulara protezata de un drenaj Kehr
- in plagile ductale extinse se recomanda:
- fie transpunerea unui grefon venos sau colecistic
- fie implantarea coledocului proximal:
- in duoden (coledocoduodenostomie), sau
- intr-o ansa jejunala (coledocojejunostomie in Y tip ROUX)
13. complicatiile postoperatorii cele mai grave sunt:
- hemoragia:
- e o complicatie imediata, fiind consecinta unei hemostaze insuficient controlate
- necroza septica a ficatului:
- e determinata de suprainfectia unor tes devitalizate si nedebridate
- se poate dezv si secundar de o alta lez viscerala (colon, intestin)
- tabloul clinic poate evol spre peritonita sau chiar spre septicemie grava
- tratam este antibiotic cu doze mari, corticoterapie, medicatie hepatotrofica
- fistulele biliare:
- se pot complica cu peritonite biliare in urma erodarii cailor biliare principale
- tratam e chirurgical
J) traumatismele splinei: a) splina:
1. e organul abdominal cel mai frecv interesat de traumatismele abdominale (aprox un sfert din totalitatea acestora)
2. e adesea coafectata in plagile penetrante toraco-abdominale
3. e lezata:
- fie printr-o lovitura directa la niv bazei hemitoracelui stg
- fie prin strivire intre agentul vulnerant, coloana sau ultimile coaste
- o leziune particulara, produsa de obicei prin cadere de la inaltime, e dezinsertia organului din pediculul sau vascular b) clinic:
1. domina sd de hemoragie interna
2. se asoc semnele locale ale traumatismului
3. anamneza bolnavului poate oferi date imp asupra modalitatii de producere a traumatismului splenic
4. la palpare se constata o sensibilitate in hipocondrul stg cu iradiere la niv umarului stg, accentuata de inspir profund si de aplecarea trunchiului (semnul lui Kehr)
5. percutia flancului indica matitate regionala datorita sangelui coagulat in loja splenica (semnul lui Ballance)
6. diagn va fi completat de:
- punctia abdominala asoc cu lavaj peritoneal, metoda extrem de relevanta, punctiile fals negative fiind rare
- alte metode eficiente de stabilirea diagn:
- ecografia abdominala
- mai recent, tomografia computerizata
7. imp in stabilirea diagn de traumatism splenic este si posibilitatea existentei unei rupturi „in doi timpi”:
- a fost descrisa pt prima oara de Baudet in 1902
- intervalul asimptomatic intre producerea traumatismului si ruptura splenica fiind cunoscut sub numele de „perioada latenta a lui Baudet”
- se produce prin ruptura capsulei splenice de catre un hematom situat initial subcapsular
- cercetarile arata ca ruptura in doi timpi repr in realitate un caz extrem de rar, 1 la 600 de traumatisme, fiind vorba mai degraba de un diagn intarziat decat de o ruptura intarziata c) tratam:
1. pana nu demult splenectomia a fost considerata ca fiind unica solutie in cazul traumatismelor splinei
2. - sensibilitatii la infectii cat si implicatiile imunologice ale splenectomiei au orientat cercetarile spre rezolvari conservatoare ale traumatismelor splinei:
- acestea se pot imparti dupa cum urmeaza:
- prezenta unui hematom simplu subcapsular nu necesita tratam chirurgical
- fistulule splenice pot fi suturate simplu sau asociate cu plombaj epiploic sau colagen micronizat
- in cazul in care lez nu cuprinde hilul splenic, zona afectata va fi rezecata
- o splina cu multiple fisuri poate fi pastrata printr-un procedeu de contentie&compresiune cu ajut unor atele din material sintetic
- o varianta particulara a tratam conservator o constituie splenoza dirijata prin crearea unei „neospline”, invelind fragmente de parenchim splenic in epiplon
- in ce masura splina nou formata are eficacitate imunologica NU este inca bine cunoscut
3. situatii in care splenectomia e obligatorie (enumerarea lui Traub):
- existenta unor lez majore asociate
- lez multiple, profunde, necontrolabile
- afectarea hilului vascular
- incapacitatea realizarii unei hemostaze eficiente

4. splenectomia:
- laparotomie mediana, supraombilicala
- luxarea organului spre dreapta si in fata - se permite:
- ligatura la vedere a pediculului splenic
- examinarea concomitent a cozii pancreasului, care poate fi interesata in traumatism
- o contuzie concomitenta a cozii pancreasului impune rezectia acesteia (splenopancreatectomie stg)
- in timpul ligaturii vaselor scurte trebuie avut grija sa nu se lezeze marea curbura a stomacului, mai ales in cazul unui ligament gastro-splenic scurt
- pt prevenirea dezv unui abces subfrenic stg se va practica un drenaj aspirativ al lojei splenice
- unii autori considera drenajul ca fiind insusi cauza infectiei subfrenice
- in clinica noastra (-) atat drenajul cat si mesajul lojii splenice au dat intotdeauna bune rezultate
5. in evolutia postoperatorie e indicata o heparinoterapie in primele 24 ore (5000 unitati / 8 ore) pt prevenirea trombozei arterei splenice dupa ligatura