- studiul complex al mortii v9n15nc
- tanatos= moarte, logos= stiinta
- studiaza :
-fenomenele ce preced instalarea mortii= stari intermediare
-fenomenele ce succed instalarii mortii= moartea
- importanta :
• pt. medicul legist->pt. elucidare corecta
• pt. medicul curant (medicul de familie)->pt. diagnosticul corect de moarte; selectionarea cazurilor de moarte suspecta pt. a anunta organele de urmarire penala
• pt. medicul de reanimare si terapie intensiva->stabilirea momentului instalarii mortii pentru a intreruperea manoperelor ATI
• recoltarea de organe pt. transplant -> stabilirea momentului mortii cerebrale

Moartea : incetarea ireversibila a functiilor vitale, respiratie si circulatie, cu incetarea consecutiva a proceselor metabolice
-conventional moartea se considera in momentul incetarii batailor cordului
-moartea de obicei se instaleaza progresiv (stari terminale)
-stari intermediare sunt in functie de rezistenta tesuturilor la lipsa de O2 (proces fiziopatologic ce produce instalarea mortii)
-neuronii rezista la anoxie 3-5 minute; dupa se produce pierderea starii de constienta; neuronii pontini 10-20-30 minute->persistenta functiilor respiratorii si cardio-vasculare, apoi moarte corticala
-muschii scheletici rezista cateva ore

Agonia : trecerea de la viata la moartea clinica
-agon= lupta
-etapa de trecere->functiile vitale sunt subliminale (exista subnivele de eficienta)
-stare preagonala= stare de excitatie psihomotorie cu inceputul deprimarii functiilor vitale
-etapele agoniei :
1. euforica : agitatie, logoree, miscari necontrolate, tahipnee cu respiratie superficiala, aritmie cardiaca cu scaderea amplitudinii pulsului
2. scaderea functiilor de relatie : respiratii superficiale, rapide, cu perioade de apnee, batai cardiace cu puls scazut, facies hipocratic, privire fixa, transpiratii reci, extremitati cianotice
3. corpul imobil : extremitatile se racesc, simturile dispar progresiv (primul dispare vazul, ultimul auzul)
-fazele se pot succeda
-debutul poate fi marcat de orice faza
-forme clinice de agonie :
- agonie cu delir ->stari de agitatie cu episoade delirante-> pana la acte de violenta; se intalneste in boli febrile, unele forme de meningoencefalita
- agonia lucida ->in decese prin afectiuni cardio-vasculare
- agonia alternanta ->episoade alternante cu stari de luciditate-> boli psihice grave, boli acute
-durata agoniei in functie de cauza decesului :
- fulgeratoare-> zdrobirea craniului, continutului, decapitare, intoxicatii supraacute
- scurta durata-> asfixii mecanice, intoxicatii
- lunga durata-> ore, zile, afectiuni cronice

Moartea clinica : trecerea de la viata la moartea biologica
- dispar functiile respiratorii (dispare prima) si cardio-vasculare in aproximativ 3-5 minute
- dupa acest interval apar modificari morfo-functionale ireversibile ->moarte cerebrala (incetarea oricarei activitati cerebrale-> trasee izoelectrice pe EEG; corticala
- aparitia modificarilor ireversibile a neuronilor corticali-> reanimarea functiilor cardio-respiratorii inutila, dar nu imposibila
Stari particulare :
1. Moarte aparenta :
- imobilitate corporala completa
- anestezie
- rezolutie musculara completa
- ROT abolite
- functiile cardio-respiratorii forte mult diminuate, nu pot fi puse in evidenta prin mijloace clasice (palpare, auscultatie)
2. Viata vegetativa = coma depasita-> moarte corticala cu mentinerea spontana a functiilor de baza
3. Supravietuire artificiala= coma depasita cu mentinerea functiilor de baza prin met. de reanimare si TI
- Stadiul de moarte biologica -> incetarea proceselor metabolice celulare cu modificari progresive ireversibile la nivelul tesuturilor
-apar semnele mortii reale
-pt. un timp-> manifestari postvitale

Diagnosticul mortii :
- semne clinice-> semne negative de viata-> au valoare orientativa :
1. lipsa respiratiilor :
- inspectie-> absenta miscarilor respiratorii
- auscultatie-> nu exista murmur vezicular
- semne empirice :
• semnul fulgului
• semnul oglinzii
• vas cu apa pe piept
2. lipsa activitatii cardio-vasculare :
- nu exista puls la palpare
- nu exista zgomote cardiace la auscultatie
- TA= 0
- ECG izoelectric
- semne empirice- semnul ligaturii (nu exista cianoza)
- transluminarea mainii-> opacitate
- incizia pielii -> nu exista sangerare
3. disparitia reflexelor-> ultimul care dispare este reflexul corneean; nu este un semn sigur putand aparea si in coma profunda
4. suspendarea activitatii cerebrale corticale-> nu exista activitate EEG
- modificari cadaverice : semnele mortii reale-> semne pozitive de moarte
1. modificari precoce-> primele 24 de ore a. racirea :
- e determinata de oprirea circulatiei , stoparea proceselor metabolice si pierderea caldurii in mediul inconjurator
- e influentata de temperatura mediului inconjurator :15-20ºC-racire 1º/h in primele 4h apoi 2º/h
- dupa 10-12 h de la deces temperatura centrala este de 20ºC =semn sigur al mortii
- se face mai rapid la nivelul zonelor descoperite si mai lent la nivelul plicilor
- pierderea caldurii (iradiere, conductie, convectie) se face de la suprafata corpului spre interior
- importanta medico-legala:
• determinarea timpului scurs de la deces
• semn precoce de moarte b. deshidratarea :
- consecinta stoparii circulatiei si evaporarii apei in mediu
- incepe in zonele cu epiderm subtire (buze, scrot, vulva, varful degetelor)
- se usuca, se intareste, cu o nuanta galbuie, apoi bruna asemanatoare cu pergamentul („zone de pergamentare”, „pergamentari”)
- zone de pergamentare pot aparea si dupa leziuni traumatice :exfoliatii recente, rani superficiale, sant de strangulare
- pt. a diferentierea pergamentarii plagilor produse in viata de cele postmortem se produce o incizie cu bisturiul-> daca apare o infiltratie sanguina ce nu dispare prin spalare sau la formol inseamna ca a fost produsa intra vita
- alte modificari : o globii oculari se inmoaie, pierd starea de tensiune o corneea opaca si in dreptul pupilei la 6-8 ore de la deces apare o pata albicioasa-> pata lui Liarché
- importanta medico-legala ->semn de moarte reala, dar are o valoare mai scazuta in aprecierea instalarii decesului c. lividitatea :
- consecinta incetarii circulatiei si migrarii sangelui in zonele declive si necomprimate, in virtutea legii gravitationale
- in stadiile avansate extravazarea plasmei incarcate cu pigment hematic in tesuturile adiacente vaselor sanguine
- apare dupa 30 minute de la instalarea decesului si devin manifeste in 3-6h
- apar pete de culoare roz-violacee, imprecis delimitate
- culoarea poate sa furnizeze uneori cauza mortii : o rosu viu-> intoxicatie cu CO, HCN, cianuri, expunere la frig o cafenie-> intoxicatii cu substante MetHb o cianotice-> asfixie
- in evolutie apar mai multe faze-> aprecierea timpului scurs de la instalarea decesului :
1. faza de hipostaza (pana la 15 h de la deces)
- la inceput petele sunt mici, treptat se extind, conflueaza, dispar la digitopresiune, apoi reapar
- la modificarile pozitiei cadavrului, dispar si se formeaza in zonele declive
2. faza de difuziune (15-24 h)
- petele devin extinse, confluante
- se formeaza si pe partile laterale ale cadavrului
- la digitopresiune palesc
- daca modificam pozitia, nu dispar si apar altele in zonele declive
3. faza de imbibitie (>24 h)->corespunde cu debutul putrefactiei
- petele sunt extinse, intens colorate
- nu se modifica la digitopresiune
- la schimbarea pozitiei raman in zonele initiale
- nu se mai formeaza in zonele declive, raman fixe
- importanta medico-legala
- cel mai sigur si mai precoce semn de moarte reala
- aprecierea timpului scurs de la momentul decesului + schimbarea pozitiei
- dupa culoare-> cauza mortii
- probleme de diagnostic diferential cu o leziune posttraumatica asemanatoare morfologic (echimoza)-> pt. a le diferentia se face o sectiune cu bisturiul=> daca e echimoza apare infiltratie sanguina ce nu dispare la spalare si formol (la ex. microscopic ->fibrina); daca e lividitate avem infiltrat ce dispare la presiune si spalare, nu se evidentiaza fibrina d. rigiditatea :
- contractura musculara puternica cu intepenirea articulatiei; apare dupa o perioada de relaxare musculara (2-4h); initial apare la nivelul muschilor masticatori apoi se extinde cranio-caudal (legea lui Nysten); ordinea se poate inversa la cadavrele in pozitie Trendelenburg
- in evolutie apar trei faze:
1. faza de instalare(->12h)-> rigiditatea se invinge greu, dar dupa invingere se instaleaza din nou; fata-> gat si prinde si membrele superioare
2. faza de stare (generalizata)->12-24 h-> cuprinde treptat toate grupele musculare; daca se incearca o manopera de invingere, se invinge greu apoi nu se reinstaleaza
3. faza de rezolutie-> dupa 24-48h-> rigiditatea dispare progresiv in acelasi sens in care s-a instalat; coincide cu debutul putrefactiei
- intensitatea si rapiditatea instalarii variaza in functie de cauza mortii o rapid, intensitate crescuta,durata crescuta : boli convulsivante (tetanos), intoxicatii cu substante convulsivante (stricnina) o tardiv, intensitate scazuta, durata scazuta : persoana casectica, copii mici, anemii acute, septicemii, intoxicatie cu P si ciuperci
- forma particulara ->rigiditatea cataleptica = spasm cadaveric (intensa,brusc, ce fixeaza cadavrul in pozitia in care a fost surprins in momentul mortii); apare in leziuni grave encefalice : zdrobire, impuscare, intoxicatii cu substante convulsivante, leziuni grave bulbare si medulare.
- mecanism de instalare : o scade ATP muscular o ATP->ADP o blocarea sintezei ATP din ADP o creste concentratia de acid lactic muscular (anaerobioza) -> coagularea proteinelor musculare
- rezolutia rigiditatii e determinata de autoliza fibrelor musculare
- importanta medico-legala : o semn sigur de moarte reala corelata cu lividitatea o timpul scurs de la deces o pastreaza pozitia cadavrului dupa deces o indicii asupra cauzei medicale a mortii e. autoliza :
- modificare cadaverica distructiva, precoce, ce are loc sub actiunea enzimelor proprii (hidrolaze lizozomale) in absenta florei microbiene
- precede putrefactia
- principalele modificari macroscopice :
- la nivelul suprarenalelor-> medulara se inmoaie (magma brun-negricioasa) contrastand cu corticala de culoare galbena
- ficat, rinichi, inima (miocardul)-> se inmoaie, devin mai palide, iau aspectul de intumescenta tulbure
- splina se inmoaie-> aspect noroios pe suprafata de sectiune=> dg. diferential cu splina septica
- mucoasa esofagiana-> intumescenta, cu pliuri estompate
- stomac-> pliurile devin sterse, pe mucoasa peretelui posterior apar pete brun-rosietice, sub actiunea HCl pot apare mici perforatii pe peretele posterior=>dg. diferential cu perforatia intravital
- intima vaselor mari-> culoare visinie murdara
- mucoasa cailor respiratorii superioare-> culoare visinie murdara
- examenul microscopic :
- modificari asemanatoare celor de distrofie granulara (vacuolara) vizibila in hepatocite celulele tubilor renali, fibrelor miocardice

- sange :
• dupa 2-3h postmortem=> difuzeaza Hb in plasma
• dupa 10-20h conturul hematiilor devine sters
• hemoliza completa= masa omogena eozinofila cu fin detritus de culoare cafenie la suprafata
2. modificari tardive-> dupa 24 de ore a. modificari distructive :
• distrugerea de catre animale
• putrefactia
- modificare cadaverica de natura microbiana (substanta organice-> substante anorganice)
- debut la 24 h de la deces
- semne de exteriorizare apar la 48-72h de la instalarea decesului
- incepe la nivelul intestinului gros in special unde exista o flora microbiana bogata; sub actiunea florei de putrefactie (mai ales in cec) se formeaza hidrogen sulfurat ce difuzeaza in peretele anterior abdominal si se combina cu Hb=> sulfura de Hb (culoare verde) = pata verde de putrefactie. Apare initial in fosa iliaca dreapta-> fosa iliaca stanga-> tot abdomenul si la baza toracelui.
- plaga suprainfectata sau colectie purulenta profunda (abces, flegmon)-> pata se formeaza in jurul plagii sau in dreptul colectiei
- in septicemie putrefactia e rapida=> coloratie verzuie a pielii, muschilor, organelor=> cadavre verzi
- circulatia postuma-> localizata la nivelul membrelor->se produce prin difuziunea sangelui hemolizat prin peretii vaselor superficiale=> impregnarea tesuturilor adiacente; prin transparenta pielii ->dungi de culoare cafenie pe traiectul vaselor superficiale
- in evolutia putrefactiei prin degajare de gaze, abdomenul se destinde, fata devine de nerecunoscut (probe de identificare), apare emfizem subcutanat si visceral, pe tegument apar flictene de putrefactie (lichid spumos,tulbure,sangele devine spumos)
- prin presiunea gazelor asupra organelor interne=> expulzie de materii fecale si urina, expulzie de secretie gastrica prin nas si gura, secretie spumoasa rosiatica in caile respiratorii asemanatoare edemului pulmonar acut
- la femei decedate in stare de graviditate-> expulzia fatului=> nasteri in sicriu
- apar flictene pe pielea capului, cade parul
- faza de topire, lichefiere=> masa negricioasa si urat mirositoare, cartilajele laringiene si traheale se separa; in conditii obisnuite de inhumare separarea scheletului se face intre 7-10 ani; e influentata de factorii de mediu-> temperatura crescuta si excesul de O2 favorizeaza putrefactia.
- mediul in care sta cadavrul (regula lui Casper) : modificarile de putrefactie ce se produc intr-o saptamana la un cadavru expus la aer= modificarile ce se produc in 2 saptamani in apa= 8 saptamani in sol o felul solului
- cu granule mari, permeabilitate pentru aer, apa creste viteza putrefactiei
- solul nisipos, argilos scade viteza de putrefactie o adancimea inhumarii mici-> putrefactie mai rapida b. conservari naturale : in conditii particulare de moarte care au rol negativ asupra evolutiei putrefactiei conserva in buna masura cadavrul
• mumificarea
- se poate realiza in mediu cu temperatura crescuta, umiditate scazuta, ventilatie buna
- foarte des in conditii desertice
- in aria noastra geografica-> podul casei vara, cadavru inhumat in pamant nisipos, afanat
- deshidratarea masiva scade evolutia putrefactiei
- aspect morfologic : mumie egipteana-> cadavrul se usuca, pierde in volum, greutate, tegumente pergamentoase, brun inchis
- importanta medico-legala :
• identificarea cadavrelor dupa perioade de timp mari
• pastrarea trasaturilor fetei, aprecierea datei mortii
• nu conserva leziunile traumatice si patologice
• adipoceara :saponificarea grasimii cadavrului in ape neaerate, fantani parasite, balti, inhumare in sol umed si argilos grasimi AG glicerina saruri de Ca, Mg

sapunuri insolubile-> protejeaza cadavrul de actiunea putrefactiei
- morfologic :zone de culoare albicioasa, cenusie, galbuie, consistenta moale, miros de branza ranceda; aceste zone expuse la aer, uscare=> sfaramare, cu aspect cretos
- importanta medico-legala:
• identificarea cadavrului dupa perioade lungi de timp
• conserva leziunile cu caracter patologic, in mare masura traumatice
• aprecierea datei-> dificila
• lignificarea :
- foarte rara
- in soluri bogate in turba, mlastini cu reactie intens acida
- piele dura, culoare bruna asemanatoare pielii tabacite
- deshidratare-> cadavru scade in greutate si volum
- oase brune, moi (pierd Ca)
• congelarea naturala :
- zone cu temperatura foarte scazuta
- zone polare, munti cu altitudini mari
- la noi iarna in perioade extrem de reci
- la temperatura scazuta putrefactia este oprita, cadavrul nu sufera modificari de volum
- dupa dezghetare putrefactia are evolutie rapida c. conservare artificiala :
• imbalsamarea
• congelarea artificiala

Modificari postvitale
- viata reziduala a unor celule, tesuturi, parti ale organismului dupa incetarea vietii din organism ca intreg
- structurile mai putin diferentiate filogenetic-> mai rezistente la anoxie
- astfel: a)cilii cailor respiratorii isi pastreaza miscarile aproximativ 5h postmortem b)poate persista peristaltismul intestinal pe o perioada nedeterminata-> invaginatii intestinale; fara modificari circulatorii in peretele intestinal c)spermatozoizii-> mobilitate 2-3 zile d)pupila-> reactivitate la atropina 4h iar la pilocarpina 8h e)activitate mitotica a leucocitelor 5-8h f)m. scheletica-> excitabilitate electrica 2-6h g)m. cardiac->excitabilitate electrica 15-20minute h)la decapitare-> contractura muschilor fetei cu inchiderea/deschiderea gurii, clipire

Stabilirea momentului mortii
-incadrarea intr-un anumit interval cu atat mai restrans cu cat se face mai rapid examinarea cadavrului
-deosebit de importanta in omucidere
-diferite categorii de criterii pt. stabilire:
1) Studiul morfologiei cadaverice :
- criteriul cel mai vechi si cel mai valoros
- semnele mortii reale devin manifeste in 3-6 h-> dezv. completa in 12-24h
- cele mai importante sunt lividitatea si rigiditatea
2) Studiul modificarilor oculare :
- foarte utilizate-> indicii destul de importante
- aparitia petei Liarché>6-8 h
- persistenta reflexului pupilar: 4h la atropina, 8h la pilocarpina
3) Studierea unor procese fiziologice :
- aspirarea continutului gastric : o date orientative-> stomac gol deces >6-8h o din momentul consumului ultimului pranz (ancheta reconstituirii datelor referitoare la ultimul pranz-> data, in ce a constat), timpul de stationare digestia diferitelor alimente in stomac se pot obtine date extrem de precise->ex. carne 5-6 ore(tabele)
- gradul de plenitudine al vezicii urinare-> in conditii obisnuite vezica urinara se umple pe parcursul noptii->pana spre dimineata
4) Metode de tanatochimie :
- modificari pe care le sufera diferite substante in sange, LCR, alte umori, unele org. dupa moarte
- supusa erorii-> valoroasa in primele 15h, valoare relativa 15-30h, >30h nu pot fi luate in considerare
5) Metode moderne de tanatoenzimologie
6) Alte criterii :
- modificari de pH-> pH-ul scade brusc dupa deces (24h)->alcalin(amine de putrefactie, amoniac)
- glicogen hepatic (coloratie Carmin best)-> in mod normal dispare la 10h de la instalarea mortii
- cadavru cu plagi->aspectul microscopic al plagilor (al fragmentelor recoltate din buzele plagilor)
- ventricolul stang isi goleste continutul in 18-24 h de la deces

Tanatocronologie
-clasificarea medico-legala a mortii :
1) moarte violenta:
- se datoreaza actiunii brutale a unor factori traumatici externi asupra org. de natura: mecanica, fizica, chimica, biologica, psihica
- sub aspect judiciar: sinucidere, omucidere, accident, euthanasie, executie, suicid asistat medical
2) moarte neviolenta->datorita unor cauze intrinseci org. :
- moarte patologica-> urmare a diferitelor boli cronice\acute
- moarte naturala-> nu e recunoscuta de toti autorii, varste foarte avansate, autopsia nu demonstreaza existenta unei cauze tanatogeneratoare
3) moarte prin inhibitie:
- prin actiunea unui factor extern de intensitate foarte scazuta asupra unei zone reflexogene, prin declansarea unui reflex inhibitor
- ex. traumatism minor in regiunea laterala a gatului (zona sinocarotidiana)-> cazuri foarte rare.

Moartea suspecta. Moartea subita a) Moartea suspecta = termen juridic
• se impune ancheta judiciara si expertiza medico-legala pe cadavru

• Codul de Procedura Penala (regulament de aplicare a Legii Penale) art. 114: expertiza si constatarea medico-legala pe cadavru obligatorii in caz de moarte violenta , in general morti suspecte sau nu se cunoaste cauza mortii
• deces inexplicabil in imprejurari necunoscute, in locuri neobisnuite, survenite neasteptat la o persoana in plina stare de sanatate aparenta
• legislatia medico-legala : normele procedurale privind efectuarea expertizelor , constatarilor si altor lucrari medico-legale (sectiunea 5-> constatarea si expertiza medico-legala pe cadavru)-> examinari la locul unde s-a gasit cadavrul, examinari la locul faptei-> examinarea externa a cadavrului + autopsia medico-legala si examinari complementare (histopatologice, toxicologice, bacteriologice, serologice)
• autopsia medico-legala se efectueaza doar la cererea organelor judiciare : politie, procuratura, instantele de judecata
• „autopsia medico-legala e obligatorie in cazurile de moarte violenta sau cand moartea e suspecta (art.114);un deces este considerat moarte suspecta : a. moarte subita b. decesul unei persoane care prin natura serviciului efectueaza periodic un control medical c. decesul in timpul unei misiuni de serviciu d. decesele ce survin in custodie e. moartea persoanelor din detentie (arest preventiv) f. decese in spitale de psihiatrie/penitenciare g. morti in legatura cu activitati de politie/armata h. deces in timpul manifestarilor publice i. deces in caz de suspiciune a nerespectarii Drepturilor Omului (tortura) j. decese multiple, repetate, in serie sau concomitent k. cadavre neidentificate, la schelete l. deces in locuri publice sau izolate m. cand moartea este pusa in legatura cu defecte in aplicarea asistentei medicale sau deficiente de protectia muncii n. deces survenit la scurt timp sau acelasi timp cu o interventie medico-chirurgicala diagnostica sau terapeutica b) Moartea subita :
• moarte neviolenta de cauza patologica instalata cel mai adesea brusc, survenita pe neasteptate la persoane de sanatate aparenta sau la bolnavi care anterior decesului nu au avut o simptomatologie sa determine o agravare a bolii de baza sau evolutie letala
• survine in locuri publice : loc de munca, sosea, etc.
• clasificarea Simonin : a. moarte subita cu leziuni organice grave, incompatibile cu viata-> leziuni tanatogeneratoare certe (ex: AVC, IMA, rupturi de anevrisme, trombembolii pulmonare masive, PANS (pancreatita acuta necrotico-hemoragica), HDS severe, hemoptizii severe, chist hidatic rupt, meningoencefalite grave) b. moarte subita cu modificari lezionale cronice de tip ATS, miocardioscleroza, scleroza pulmonara, scleroza renala, ce devin tanatogeneratoare prin diferite conditii ca stres, variatii de temperatura, alcool, act sexual, defecatie c. moarte subita cu tablou anatomo-patologic nespecific: staza viscerala generalizata plus sufuziuni (mici hemoragii) subseroase, submucoase ex: asfixie mecanica, intoxicatii, electrocutare, decese prin viroze, boli infectocontagioase, soc anafilactic, etc.
-examenul ,macroscopic este insuficient-> se face ex. histologic, bacteriologic, viral, parazitologic, toxicologic, etc.
• cauzele mortii subite apartin intregii patologii:
1. adulti si varstnici:
- afectiuni cardio-vasculare-> mai frecvent la barbati si in decada a 5-a de viata :
• AVC, IMA
• HTA, miocardite (virale mai frecvente)
• Endocardite, rupturi anevrismale (aorta, arterele cerebrale), trombembolii, valvulopatii
!-la noi s-a constatat aparitia la varste din ce in ce mai tinere
- afectiuni respiratorii: pneumonii lobare, bronhopneumonii, pneumonii interstitiale, TBC, astm bronsic
- afectiuni digestive: HD, UGD nediagnosticat sau prin varice esofagiene rupte; hepatite virale foarte grave, PANH,ocluzie intestinala,etc.
- afectiuni nervoase: meningite, meningo-encefalite grave
- afectiuni renale:GN, nefrite interstitiale, scleroza renala
- afectiuni genitale: sarcina extrauterina rupta, eclampsie, embolie amniotica
- afectiuni endocrine: tumori suprarenale (in special feocromocitom), TBC suprarenal
2. copii:
- 30-35 % cazuri de moarte subita, majoritatea pana la un an (90%)
- perinatal: boala membranelor hialine, incompatibilitate Rh, hemoragie meningocerebrala (traumatism obstetrical), bronhopneumonie de aspiratie (lichid amniotic), malformatii vasculare, pneumopatii atipice cu debut intrauterin
- in primul an de viata: afectiuni respiratorii( bronsiolita capilara, bronhopneumonii, pneumonii interstitiale), afectiuni digestive(toxicoza), complicarea unor boli infectocontagioase (rujeola, tuse convulsiva), meningoencefalite
- sindromul mortii subite a sugarului= caz de moarte subita la sugarul sanatos sau cu semne minore de boala la care cauza ramane neexplicata chiar dupa analiza medico-legala
• incidenta 2-4 luni
• mai frecventa la baieti
• factori favorizanti :prematuritate, gemelaritate, semne de suferinta fetala cu Apgar anormal, varsta mamei sub 20 de ani, anotimp rece, rahitism, dezechilibre hidro-electrolitice (in special Ca si K)
• clinic: intrerupere brusca a respiratiei si a sistemului circulator (patogenie-> disfunctie a centrului respirator)
• fiziopatologic: majoritatea in timpul somnului (perioade variabile de apnee, durata si frecventa ce depinde de gradul de maturare a SNC)-> modificarea presiunii partiale a gazelor respiratorii cu pornirea reflexa a centrului respirator si refacerea situatiei; in cazul mortii exista o disfunctie a centrului respirator=> deces prin stop cardio-respirator
• alte cauze : hipotonie accentuata a musculaturii faringelui, diafragmului, muschilor intercostali-> tot in somn=> agravarea fenomenelor hipoxice

Traumatologie medico-legala

= consecintele unui agent traumatic asupra organismului; traume :
• mecanice
• fizice
• chimice
• biologice
• psihice
Traumatologie mecanica
-efectele factorilor traumatici mecanici asupra organismului
-factorii mecanici-> actiune brutala a energiei cinetice imprimate organismului=> modificari morfo-functionale locale sau generale
-efecte:
• directe: actiunea nemijlocita a factorilor mecanici asupra tesuturilor si organelor
• secundare: complicatii aparute ca o consecinta a factorului mecanic initial
-efectele depind de: o caracteristicile si particularitatile factorilor traumatici mecanici : greutate, forma, dimensiuni o intensitatea cu care actioneaza asupra organismului o particularitatile morfo-functionale a segmentului lezat o particularitatile individuale de reactie la actiunea agentilor mecanici
-clasificare:
1. corpuri contondente dure:
- cu suprafata mica(max 16cm2):
- neregulata: piatra, pumn
- regulata->cu forme geometrice:
- cilindric->bata
- sferica->piatra, bile
- poliedrice->ciocan, caramida
- cu suprafata mare(>16cm2):
- neregulata:solul, autovehicule
- regulata, plana: sol, scandura
2. instrumente cu varf si lame ascutite:
- intepatoare:
• forma alungita cu varf ascutit
• actioneaza prin apasare sau apasare si rasucire concomitent(ac, andrea, dintii de la furca, surubelnita ascutita, etc.)
• produc plagi intepate
- taietoare:
• 1-2 margini liniare subtiri in jurul muchiei->numai prin apasare nu produc leziuni in general; pentru a produce o leziune este necesara si o miscare in sensul muchiei ascutite
• lama de ras, brici, cutit fara varf, bisturiu fara varf, instrumentele intepatoare-taietoare ce actioneaza doar cu partea taietoare
• plagi taiate
- intepatoare-taietoare :
• varf ascutit si 1-2 dar posibil mai multe muchii liniare taietoare
• cutit obisnuit, briceag, bisturiu cu varf, pumnal, baioneta(varf si o muchie)
• sisul(tigani)->doua muchii si un varf; stiletul, floreta->varf si mai multe muchii
• actioneaza initial cu varful si apoi cu muchiile taietoare
• plagi intepate-taiate
- despicatoare (taietoare-despicatoare):
• grele cu muchie mai mult sau mai putin taioasa
• topor, barda, satar, sapa
• plagi despicate (taiate despicate)
3. proiectile

Precizarea mecanismului de producere a leziunilor :
A. lovirea activa-> agent traumatic in migrare-> loveste corpul in pozitie fixa sau relativ fixa
B. lovirea pasiva-> corpul aflat in miscare se loveste de un agent traumatic in pozitie fixa sau relativ fixa
C. compresiunea-> doua planuri dure ce comprima corpul si tind sa se apropie (calcarea cu roata, comprimare intre partile joase si sol)

D. asocierea celor de mai sus
-mecanism activ a= acceleratie
-mecanism pasiv b= dezacceleratie

Leziunile traumatice primare
-leziunile vizibile la examinare externa; observarea si interpretarea lor permite solutionarea multor obiective ale medicinii legale atat la persoanele decedate cat si la persoanele in viata
-clasificare in functie de integritatea tegumentelor :
A. fara solutie de continuitate: a. eritemul : zona hiperemica, bine delimitata, cu durata variabila (minute) b. echimoza posttraumatica :
- cea mai frecventa leziune (revarsat sanguin de intindere variata la nivelul tegumentelor dar si pe mucoase)-> se produce ruperea vaselor dermo-epidermice la nivelul pielii, iar la nivelul mucoaselor a vaselor din corion
- toate cele trei mecanisme o pot produce
- apar de obicei in zona de impact dar pot difuza la distanta (mai mare in zonele bine vascularizate)
- frecvent reproduc forma agentului traumatic :
- liniare: bata, vergea
- ovalare :compresiune cu pulpa degetului
- semilunare: compresiune cu unghia
- reproduc desenul de pe cauciuc-> accidente rutiere
- localizare foarte variata, uneori sugereaza mecanismul de producere ( ex. echimoza la nivelul orbitei palpebrale-> lovire activa in zone expuse; echimoze la nivelul coatelor, genunchilor-> lovire pasiva)
- uneori localizarea si forma permit diagnosticul actului:
- asfixie cu mana
- sugrumare
- pe fetele interne ale coapselor in tentativele de viol
- apar in timp modificari de culoare
- primele ore rosiatica datorita HbO2 si vasodilatatiei locale
- ulterior violacee albastra-> 2-3 zile
- apoi datorita bilirubinei variaza spre cafeniu->ziua 3-7
- apare hemosiderina -> din a 3-a zi; pe baza ei se poate aprecia vechimea leziunii
- bilirubina-> biliverdina(aparitia ei in focar determina o culoare verzuie la periferie)->spre final culoare galbuie (dupa ziua 7) cu disparitia in 10-20 zile ; mai tarziu in tesuturile laxe
- in general nu se acorda zile de ingrijiri medicale
- se pot acorda maxim 4-6 zile in caz de echimoze ce insotesc hematoame mai ales multiple sau hematoame cu echimoze ce incurca activitatea unor organe (ex. ochiul)
- atesta veridicitatea traumatismului, uneori permit aprecierea mecanismului de producere, uneori tipul de agent traumatic, timpul scurs de la traumatism pana la examinare, iar pe cadavru atesta ca leziunea a fost in timpul vietii
- timpul scurs se apreciaza pe modificarile de culoare iar in unele cazuri microscopic ex: primele 10-20 h->hematii nemodificate :
- dupa 24 h-> hematii decolorate, balonizate
- dupa 2-3 zile-> apar macrofage cu pigment hematic
- dupa 5-6 zile-> hematiile in majoritate degradate; numar mai mare de macrofage cu pigment hematic, depozite de hemosiderina c. hematoame :
- revarsat sanguin bine delimitat intr-un tesut sau organ
- epidermul supraiacent este echimotic
- tumefactie fluctuenta, dureroasa spontan si la palpare
- mici, mijlocii se rezolva singure, cele mai mari necesita drenare (in lipsa tratamentului se poate inchista sau organiza conjunctiv); hematoamele mari pot evolua si spre abcces daca apare o suprainfectie
- determina compresie pe structurile vecine-> staza; in caz de hematoame multiple si mari=> soc traumatic +/-deces
- timp de ingrijire variabil in functie de numarul, prezenta/absenta complicatiior
B. cu solutie de continuitate : a. plagile :
- solutii de continuitate profunde ale tegumentelor/mucoaselor
- clasificare :
1. plagi : a. contuze (zdrobite):
- lovire cu sau de un corp dur contondent
- margini neregulate, punti de legatura intre marginile plagilor, dehiscenta plagii este mica
- uneori in jurul plagii exista escoriatii, echimoze
- aspectul plagii tine de modul de producere, particularitatile agentului traumatic cat si de regiunea interesata (regiunile in care pielea este dispusa direct pe un plan osos-> corpul contondent poate produce plagi cu margini relativ netede=> confuzie cu plagi taiate sau despicate; atunci se impune examenul cu lupa pentru a evidentia margini neregulate si fine punti b. intepate :
- plaga cutanata la locul de patrundere, un canal si o plaga la locul de iesire (uneori)
- aspectul la locul de patrundere depinde de forma si dimensiunile instrumentului intepator : acul-> plaga punctiforma, instrument mare-> plaga in forma de butoniera sau fanta (dg. diferential cu plaga intepata/taiata=> plaga intepata are ambele unghiuri ascutite, plaga intepata-taiata are minim un unghi ascutit)
- canalul are adancime, traiect si dimensiuni dependente de obiect si modul de actiune; canalul poate fi unic sau multiplu
- plaga la iesire-> idem, dar mai mica c. taiate :
- margini netede, drepte, regulate, lipsa puntilor tisulare, dehiscenta mare a plagii
- lungimea depinde de lungimea muchiei instrumentului si miscarea instrumentului
- profunzimea depinde de : gradul de ascutire, forta miscarii de apasare, rezistenta tesuturilor (gat, coapse, fese, abdomen-> rezistenta scazuta)
- date despre directia loviturii si pozitia victima-agresor

punct de atac corp punct final coada de soricel o la nivelul punctului de atac unghiul este mai deschis, plaga este mai profunda, punctul terminal este cu unghi mai inchis, mai superficial si uneori se prelungeste cu o escoriatie fina (coada de soricel)
- plaga mutilanta-> profunda cu sectionarea unei regiuni anatomice=> slutire, infirmitate, invaliditate
- plaga in lambou->oblica=> un lambou tisular d. intepate-taiate :
- plaga cutanata la locul de intrare, canal sau traiectorie, plaga la locul de iesire (+/-)
- la locul de intrare depinde de tipul de instrument: o muchie taioasa-> aspect de sageata o muchii taioase-> aspect de fanta sau baioneta o mai multe muchii-> aspect stelat
- margini netede, nu exista punti tisulare, dehiscenta importanta ( pentru aprecierea lungimii se apropie marginile plagii inainte de masurare)
- in general lungimea plagii este egala cu instrumentul cand acesta loveste perpendicular si mai mare cand loveste oblic
- canalul reproduce directia loviturii, adancimea depinde de profunzimea introducerii, uneori este mai mare decat lungimea lamei (lovituri puternice care deprima pielea) dar in aceste situatii apare in jurul plagii o echimoza ovalara (imprimarea manerului pe piele) e. despicate (despicate-taiate)
- se poate asemana cu o plaga contuza sau taiata-> depinde de ascutisul muchiei
- produce leziuni in profunzime (osoase, viscerale)
- grave in general f. impuscate
2. plagi: a. superficiale b. profunde :
- penetrante-> intr-o cavitate a corpului : a. perforante-> organ cavitar sau tubulo-cavitar b. transfixiante-> organ parenchimatos
- nepenetrante
3. plagi (dupa evolutie) a. simple-> necomplicate-> vindecare per primam b. complicate-> suprainfectate-> vindecare per secundam
- in general pentru o plaga simpla se acorda 7-8zile medicale pentru vindecare
- timpul scurs de la producerea plagii se determina prin examen microscopic din tesuturile de pe marginea plagii=> primele zile cresc leucocitele locale, extravazare de celule inflamatorii in jurul vaselor, exudatie. Dupa 3-4 zile fibroblastii se transforma in fibrocite-> fibre conjunctive. Cicatrizare in 7-10 zile.

b. escoriatii :
- solutie de continuitate superficiala a pielii prin lovire activa (tangentiale cu corpuri rugoase, ascutite sau cu muchii) sau pasiva (frecare cu un corp dur cu suprafata rugoasa -> cadere)
- pot sa apara pe piele sau pe mucoase
- cand e foarte superficiala (epiderm)=> limforagie iar cand se usuca=> crusta seroasa (galbuie)
- cand e mai profunda (interesate si papilele dermice)=> hemoragie iar in evolutie apare o crusta brun-rosietica (crusta hematica)
- pe mucoase=> pseudomembrane de fibrina
- sunt leziuni cu aspect liniar pe suprafete mici
- placard sau zona escoriata= suprafete mari
- pe cadavru escoriatiile se pergamenteaza
- in primele 4-6h-> umeda, >12h crusta, 3-4zile crusta se desprinde dinspre periferie, 6-8 zile crusta cade lasand o zona rozacee ce dispare treptat fara urma
- escoriatiile liniare, semilunare in jurul nasului si gurii sugereaza sufocare, cele in regiunea vulvara si fata interna a coapselor sugereaza viol; liniare pe zonele proeminente->tarare
- se acorda 1-2 zile de ingrijiri medicale (4-6 zile in caz de escoriatii mari sau suprainfectate)