4.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE TRAHEO-BRONSICA

Traheea este atasata de cartilajul cricoid, care este cel mai rigid element al arborelui respirator. Este de 10- 13 cm la adult si are in constitutia ei 16- 20 fragmente de cartilaj sub forma de potcoava. Partea posterioara a acestor inele este membranoasa si vine in contact cu esofagul. x6k6kv
Pintenele traheal se afla la originea celor doua bronsii si este situat la nivelul celei de a 6-a vertebre toracice, avand un unghi de 55 grade, ce se deschide inferior. Bronsia primitiva dreapta face cu verticala un unghi de 17 grade, iar cea stanga un unghi de 35 grade. Arborele bronsic are o componenta extrapulmonara si una intrapulmonara, care se imparte in ramuri corespunzatoare lobilor pulmonari. Inelele cartilaginoase devin complete la nivelul bronsilor, pentru ca la nivelul bronsiolelor sa dispara complet, peretele acestora fiind alcatuit din musculatura spiralata.
Mucoasa respiratorie este de tip cubic ciliat, miscarea cililor fiind spre laringe.
Vascularizatia traheei este asigurata de artera tiroidiana inferioara si superioara. Pintenele traheal si bronsiile primesc sangele direct de la aorta, prin arterele bronsice, existand numeroase anastomoze cu arterele pulmonare.
Drenajul limfatic de la trahee, se face la nivelul ganglionilor cervicali, care au numeroase conexiuni cu ganglionii toracici, astfel explicandu-se metastazele ganglionare toracale.
Inervatia este asigurata de nervul vag si de trunchiul simpatic.
Aparatul mucociliar se misca in directia laringelui, avand rolul de a elimina secretiile de la nivelul periferiei. Incalzirea, umidificarea si purificarea aerului inspirat, incepe de la nivelul nasului si se continua pana la nivelul cailor respiratorii inferioare, astfel incat aerul la nivelul traheei are 36 grade, indiferent de temperatura exterioara. Aceasta temperatura este mult mai scazuta in cazul respiratiei orale. Umiditatea aerului inspirat la nivelul traheei este in conditii normale de 99%.

4.2 ASPECTE CLINICE ALE PATOLOGIEI TRAHEO-BRONSICE

4.2.1 CORPII STRAINI TRAHEO-BRONSICI

Accident grav intalnit mai ales la varsta copilariei, iar in peste 70% din cazuri la copii intre 1 -3 ani.
Etiopatogenia. Orice corp care are dimensiuni inferioare orificiului glotic poate fi aspirat daca ajunge pe mana copiilor, sau uneori accident intamplator la adulti.
Incercand o clasificare a acestor corpi straini, in functie de natura lor, ii putem clasifica in :
• corpi straini organici, mai gravi, intrucat in mediu umed isi maresc volumul: boabe de fasole,miez de nuca, de arahida, bob de porumb, samanta de floarea soarelui, de dovleac. fragmente de os, dinti, resturi alimentare etc.
• corpi straini anorganici, mai bine suportati: cuie, suruburi obiecte din mase plastice, fragmente de sarma etc.
Patogenia. Mecanismul cel mai frecvent intalnit este aspiratia, mai rar intalnindu-se bronholitii datorati calcificari sputei restante, rupturii unei adenopatii tuberculoase, sau prezentei ascariziilor. Aspiratia se datoreaza cel mai adesea unei inspiratii bruste, fortate, imperioase in timpul alimentatiei sau a jocului cu obiecte straine, aflate in cavitatea bucala. Acest accident se poate instala si in timpul jocului, rasului, tusei, a stranutului.
Corpii straini se localizeaza cel mai adesea in bronsia primitiva dreapta, la bifurcatia traheei (pintene traheal) si mai rar in bronsia stanga. Cei mai mici pot ajunge pana la nivelul bronsiilor lobare.Daca stagneaza mai mult, in functie si de tipul corpului strain, asistam la acumularea secretiilor, instalarea unei traheite sau bronsite acute, cu edem, tumefactie, aparitia granulatiilor, prezenta secretilor sanguinolente, stenoza de tip valvular, inspiratorie sau expiratorie, obstructia partiala a cailor respiratorii inferioare sau emfizem, sau atelectazie sau hiperinflatie poststenotica.
Simptomatologia corpilor straini este caracterizata printr-un tablou dramatic caracterizat la inceput prin: agitatie, dispnee accentuata inspitratorie, tuse, cianoza extremitatii faciale. Decesul se poate instala imediat sau la scurt timp, prin asfixie sau sincopa. In cazurile de gravitate medie, aceasta faza acuta dureaza aproximativ 30 minute, dupa care simptomatologia se amelioreaza, datorita fixarii corpului strain in una dintre bronsii, existand in permanenta pericolul de mobilizare a corpului, la eforturi sau la mobilizarea pacientului. Obiectiv se poate constata o asimetrie a miscarilor cutiei toracice, uneori ronhusuri pulmonare, iar in cazul fenomenului de stenoza, cel mai adesea se constata silentiu respirator, diminuarea murmurului vezicular la nivelul unui lob pulmonar. Cand corpul strain este flotant in trahee, se aude un zgomot ritmat inspirator si expirator, ce se aseamana cu fluturatul unui drapel in vant.
Radiografia poate demonstra prezenta corpului strain numai in cazul corpilor straini radioopaci (aproximativ 8% din cazuri), iar in cele mai multe cazuri demonstreaza efectele aspirarii corpului strain, adica atelectazia unui lob pulmonar sau a unui plaman, sau emfizem pulmonar sau in cazul corpilor strain cronici, cu evolutie indelungata, semnele unei pneumonii. Deseori se instaleaza semnul lui Holzknecht, care consta in balansul mediastinului, situatie intalnita in cazul unei stenoze bronsice.
Diagnosticul se bazeaza pe istoricul afectiunii, descrierea accidentului, a semnelor clinice tipice, aspectul radiologic, precum si pe baza bronhoscopiei care are atat rol diagnostic, cat si terapeutic.
Diagnosticul diferential trebuie efectuat cu afectiuni ce se manifesta cu aceeasi simptomatologie: difterie, pseudocrup, spasm laringean, tuse convulsiva, astm bronsic, tumori intraluminale, tuberculoza pulmonara, pneumonie, stenoza laringeana. Miscarile laringiene in sus si in jos sunt absente in cazul stenozelor traheale.
Evolutie si complicatii;
In cazul aparitiei acestui accident putem avea mai multe situatii:
1) Aspiratia determina insuficienta respiratorie acuta cu decesul pacientului.
2) Totul poate reintra in normal, daca extractia s-a efectuat in primele 24 ore.
3) Daca stagnarea corpului strain se prelungeste, apar complicatii obstructive si septice, ce se manifesta clinic si radiologic in tablouri variate.
Tratamentul consta in efectuarea endoscopiei traheobronsice si extractia corpului strain aspirat.
Rolul medicului de familie sau generalist este:
- de a trimite la medicul ORL orice suspiciune de aspiratie de corp strain in arborele traheobronsic. Pentru aceasta sa solicite echipaj de urgnta ( ambulanta) rapida si in conditii tehnice bune, prevazuta cu: aparatura de respiratie asistata, oxigen, trusa de traheostomie si personal medical calificat, deoarece exista pericolul instalarii obstructiei cailor respiratorii si a stopului respirator mecanic.
- certitudine existentei unui corp strain impune transportul de urgenta a pacientului la cel mai apropiat serviciu de urgenta ORL, cu ambulanta echipata special, sau daca ambulanta nu corspunde din punct de vedere a echpajului, medicul generalist trebuie sa insoteasca pacientul pana la serviciul de urgensa ORL;
- corpul strain traheo-bronsic cu insuficienta respiratorie acuta marcata impune efctuarea de urgenta a traheostomiei urmata de introducerea unei canule traheale sau a coniotomiei, dupa care pacientul este transportat de urgenta la un serviciu de urgenta ORL.
- efectuarea eductiei sanitare in cadrul comunitatii pe care o ingrijeste medical, privind periculozitatea aspirarii corpilor straini, mai ales la varsta mica.

4.2.2 TRAUMATISMELE TRAHEEI SI ALE BRONSIILOR

La ora actuala se constata prezenta tot mai frecventa a traumatismelor traheale, acestea datorandu-se fie accidentelor de circulatie, de sport ( arte martiale, lupte etc), fie urmarea unor agresiuni ce vizeaza mai ales regiunea gatului.

Simptomele sunt variate, caracteristice fiind dispneea sau senzatia de sufocare, leziuni ale marilor vase, infectii ale structurilor invecinate. Dispneea poate fi uneori foarte accentuata, putand fi insotita de hemoptizie, emfizem subcutanat, deoarece aerul iese pe cai nenaturale, pneumotorax si atelectazie.
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, auscultatiei, radiografiilor pulmonare, tomografii si a examenului bronhoscopic.
Tratamentul in cazul rupturilor de trahee sau de bronsii se practica de maxima urgenta traheostomia, iar dupa o explorare minutioasa a plagii, sutura leziunii cu introducerea unui mentor intern pentru recalibrare.
In cazul rupturii bronsice, se practica lobectomia.
Anomaliile congenitale si ereditare, bronsiectazia, boala Kartagener, mucoviscidoza, sunt afectiuni de competenta pneumologului sau pediatrului si a chirurgului toracic.

4.2.3 STENOZELE TRAHEO-BRONSICE

Acute sau cronice, pot sa existe la nivelul traheei sau bronsilor. Ele pot sa fie intramurale sau extramurale si trebuiesc deosebite de cele endoluminale. Acestea pot afecta mucoasa sau elementele de sustinere ducand la instalarea fie a unor stenoze compresive, fie a unei traheomalacii.
Stenozele acute se manifesta printr-un stridor inspirator, insotit de tuse chinuitoare, cianoza, senzatia lipsei de aer foarte accentuata, motiv pentru care deseori este necesara traheostomia.
Diagnosticul impune bronhoscopia cu tub rigid, manevra in sine avand si efect terapeutic.
Diagnosticul diferential se efectueaza cu stenozele laringiene, cu corpii straini aspirati, cu embolia pulmonara si edemul pulmonar, cu astmul bronsic, afectiuni care in general nu dau stridor inspirator
Tratamentul consta in bronhoscopie, tratament antiinflamator si antiinfectios, iar la nevoie traheotomia.
Stenozele cronice se instaleaza in decursul unei perioade indelungate si se caracterizeaza printr-o dispnee permanenta care se poate accentua periodic, uneori accentuandu-se chiar si cu pozitia capului.
Patogenia este foarte variata aceste stenoze putand fi urmarea unei intubatii prelungite, sau a unei traheotomii incorecte, tumora intratraheala sau bronsica, traheomalacie, traheopatie condroosteoplastica, tuberculoza, sifilisul, scleromul, infectii nespecifice, radioterapie sau cauze mediastinale.
Tratamentul este in totdeauna chirurgical si consta in rezectia si reconstructia traheei.

4.2.4 TUMORILE TRAHEEI SI ALE BRONSIILOR

Pot fi benigne sau maligne, afectand mai ales persoanele peste 50 ani.
Tumorile benigne sunt rare si includ adenoame, fibroame, condroame, lipoame, tumora amiloida, neurinoame, hemangioame, papiloame (adesea acompanind o papilomatoza laringiana) si adenomul pleomorf.
Se manifesta prin accese de tuse, dispnee, care se agraveaza treptat iar uneori hemoptizie.
Tratamentul consta in ablatia tumorii, fie pe cale endoscopica, sau cu Laserul daca marimea tumorii permite, fie pe cale externa cervicala sau toracica.
Tumorile maligne sunt relativ frecvente, instalandu-se cel mai adesea de-a lungul unui traiect nervos, sunt local agresive si dau metastaze pe cale sanguina sau limfatica.
Carcinomul este intalnit la trahee, fiind urmarea invadarii acesteia de la organele invecinate6: laringe, esofag, mediastin, bronsii, sau glanda tiroida. In general este afectata traheea inferioara. De cele mai multe ori intalnim carcinomul scuamos sau adenocarcinomul, care dau in mod frecvent metastaze ganglionare sau la distanta.
Simptomatologia cuprinde o tuse chinuitoare, dispnee care se accentueaza treptat, hemoptizie si disfagie. Disfonia sau afonia se instaleaza odata cu afectarea nervului recurent de partea tumorii.
Diagnosticul necesita radiografie pulmonara, tomografii de trahee, bronhoscopie si examenul histopatologic din materialul bioptic recoltat.
Tratamentul poate fi chirurgical cand tumora este localizata la nivelul traheei chimio-sau radioterapeutic.Chimioterapia este indicata in cazul rezectilor cu rest tumoral microscopic, limfangita carcinomatoasa in preparat sau in cazurile cu invazie ganglionara. Cisplatinul sau carboplatinul sunt chimioterapicele de electie.
Prognosticul este insa incert indiferent de tipul de tratament ales.
Rolul medicului de urgenta este:
- a asigura in cazul traumatismelor cervicale toaleta sumara a plagii;
- protectia antitetanos in cazul plagilor cu potential infectios;
- a indruma pacientul la un serviciu ORL, transportul efectuandu-se cu ambulanta echipata pentru pacienti cu probleme respiratorii; oxigen, trusa de intubatie, trusa de traheotomie si personal medical calificat.

4.3 INDICATIILE BRONHOSCOPIEI

Bronhoscopia cu tub rigid
Masura terapeutica
- urgenta in stenozele obstructive, in caz de insuficienta respiratorie;
- extractia unui corp strain aspirat;
- oprirea unei hemoragii traheale sau bronsice;
- aspirarea secretilor stagnante in afectiunile pulmonare obstructive;
- efectuarea unui prelevat bronsic pentru insamantare, citologie si bacil Koch;
- efectuarea de biopsie bronsica;

- utilizarea laserului;
Procedeu diagnostic
- stenoza traheala si bronsica;
- suspiciunea unei tumori traheale sau bronsice;
- tusea persistenta inexplicabila;
- hemoptizia;
- suspiciunea de traumatism traheal sau bronsic;
- efectuarea unei aspiratii transbronsice;
- lavajul bronsic;
- bronhografia;
Nu se poate efectua in cazul anomaliilor anatomice, cum ar fi cifoscolioza.
Brohoscopia cu endoscop flexibil
Utilizata numai in scop diagnostic:
- suspiciunea unei tumori bronhiale periferice;
- hemoptizie de cauza incerta, dupa oprirea hemoragiei;
- afectiuni pulmonare, ale parenchimului pulmonar;
- afectiuni pleurale;
- afectiuni pulmonare trenante;
Nu se poate folosi in extractia corpilor straini mari.

4.4 TRAHEOSTOMIA

Interventia chirugicala ce are drept scop deschiderea traheei cervicale se numeste traheotomie.Orificiul traheal mentinut deschis prin introducerea unei canule traheale mai mult de 7 zile se numeste traheostomie.De cele mai multe ori, din cauza unei insuficiente respiratorii superioare acute obstructive, aceasta interventie se practica de urgenta. In functie de locul de deschidere a traheei, deosebim:
- traheotomia inalta, cand deschiderea traheei se face supraistmic (situatie de maxima urgenta);
- traheotomia medie, interventie situata la nivelul istmului tiroidian (dupa sectionarea si ligaturarea acestuia);
- traheotomia subistmica, efectuata sub istmul tiroidian, interventie practicata adeseori la copiii mici.
In conditii normale se recomanda insa practicarea traheotomiei medii, deoarece rata complicatiilor postoperatorii este redusa.
Indicatii
1. Obstructia mecanica a cailor respiratorii:
- datorita tumorilor situate la nivelul: faringelui, laringelui, traheei sau esofagului;
- malformatii congenitale laringiene, traheale inalte sau esofagiene;
- insuficeinta respiratorie posttraumatica laringiana sau traheala;
- paralizia recurentiala bilaterala cu stridor;
- traumatisme faciale si / sau mandibulare, cu obstructia cailor respiratorii superioare;
- cicatrici stenozante laringiene sau traheale;
- extractia corpului strain traheal, daca nu se poate realiza pe cale naturala;
- infectii sau edem al vestibulului laringian, mezo- sau hipofaringelui unde tratamentul corticoid este fara efect sau intubatia traheala este imposibila;
- insuficenta respiratorie post aspiratie sau ingestie de solutii caustice, prin lezarea faringelui si a laringelui;
2. Insuficienta respiratorie datorata secretiilor persistente sau unei respiratii inadecvate: a) Persistenta secretiilor cu tuse ineficienta dupa:
• chirurgie toracica sau abdominala;
• bronhopneumonie;
• aspiratia secretiilor gastrice ;
• aspiratia post paralizia nervilor cranieni IX, X, XI ( Sindrom de foramen jugulare), tulburare de deglutitie;
• starea de precoma sau coma in cazul unor boli metabolice: diabet, afectiuni renale sau hepatice; b) Insuficienta respiratorie joasa, alveolara datorata:
• traumatismului toracic inchis cu fractura coastelor;
• paraliziei musculaturii respiratorii;
• intoxicatiilor;
• afectiunilor cronice obstructive: bronsita cronica, emfizemul pulmonar, bronsiectazia, astmul sau atelectazia; c) Insuficienta respiratorie de origine alveolara cu persistenta secretiilor:
• afectiuni nervos centrale: encefalita, poliomielita, tetanosul etc;
• eclampsia;
• coma postoperatorie dupa interventii neurochirurgicale;
• interventie preliminara in cadrul operatiilor efectuate la nivelul oro-, hipofaringelui sau la nivelul laringelui.
Contraindicatii
1. in cazul unei insuficiente respiratorii acute ce pune viata pacientului in pericol, nu exista contraindicatii;
2. in cazuri extreme, totusi trebuie incercata o intubatie sau o traheoscopie( indeosebi in edem, inflamatii etc);
3. traheotomia dupa intubatie indelungata este indicata numai in caz de complicatii laringiene evidentiabile endoscopic;
Diagnosticul preoperator
• laringoscopie indirecta sau directa;
• explorarea radiologica a traheei: stenoza sau modificari traheale;
Anestezia
Daca este posibil, dupa introducerea tubului de intubatie sau a traheoscopului, se recomanda efectuarea traheotomiei in narcoza sau in anestezie locala, tipul de anestezie fiind impus de urgenta actului chirurgical. In cazul anesteziei locale, dupa o premedicatie administrata intravenos, se injecteaza in forma de romb zona medio-cevicala, cuprinsa intre catilajul tiroid si furculita sternala, printr-o singura intepatura efectuata la nivelul muschiului sternocleidomastoidian. Infiltratia trebuie sa fie efectuata si in profunzime. Se recomanda ca si in cazul anesteziei generale sa se efectueze infiltratia locala cu vasoconstrictoare, pentru a micsora sangerarea.
Tehnica chirurgicala
1. Pozitia bolnavului este culcat pe spate, acolo unde insuficienta respiratorie o permite. Daca insuficienta respiratorie se agraveaza in pozitia decliva posterioara, jumatatea superioara a corpului, se poate ridica pana la vertical, bolnavului administrandu-i-se oxigen pernazal sau oral.
2. Timpii operatori:
- incizie medio-cervicala, de la incizura cartilajului tiroid si pana la furculita sternala. In cazurile premergatoare unei interventii laringiene (ex. laringectomie totala), incizia tegumentului si a muschiului pielos al gatului poate sa fie si orizontala la aproximativ 1,5cm de furculita sternala;

- decolarea planului grasos, cu ligatura sau cauterizarea vaselor sanguine sectionate;
- decolarea musculaturii pretraheale;
- sectionarea si decolarea fasciei cervicale mijlocii pana la evidentierea capsulei tiroidiene;
- disecarea istmului tiroidian, decolarea acestuia de pe peretele anterior al traheei, clamparea la capetele lui cu doua pense Pean lungi, urmat de sectionarea lui intre cele doua pense si ligatura celor doua bonturi istmice. De cele mai multe ori, istmul tiroidian este situat in dreptul inelelor traheale 2-3-4.
- eliberate de istmul tiroidian, inelele traheale 2-3-4 sunt sectionate median, dupa o prealabila anestezie endotraheala efectuata prin membrana interinelara 2-3 sau 3-4;
- confectionarea unei clapete traheale care sa se deschida spre exterior si suturarea acesteia la marginea inferioara a incizurii cutanate( suprasternala);
- contolul hemostazei ( pericol de aspiratie a sangelui);
- toaleta plagii, sutura marginilor plagii, mai ales a celei superioare, cea inferioara fiind lasata nesuturata, pentru a preveni evetualul emfizem subcutanat postoperator ( mai ales la persoanele cu reflex tusigen accentuat sau cu suferinta pulmonara) si
- introducerea canulei traheale.
Particularitati
- unii chirurgi practica in locul confectionarii lamboului traheal, excizia unei rondele traheale cu diametrul corespunzator canulei de traheostomie;
- la copii, intrucat istmul tiroidian este sus situat, traheotomia se poate deseori efectua subistmic;
- in cazuri de maxima urgenta, se poate practica traheotomia supraistmica, care insa trebuie inlocuita dupa maximum 24h cu una transistmica, in felul acesta fiind evitate complicatiile traheale postoperatorii (stenoza subglotica).
Complicatiile acestei interventii chirurgicale pot sa fie: a. Intraoperatorii:
- hemoragia din glanda tiroida, din vase sanguine sau din tumora ce depaseste peretii traheali;
- lezarea cartilajului cricoid, ceea ce poate sa duca la stenoze subglotice;
- lezarea domului pleural sus situat poate sa duca la pneumotorax;
- paralizia recurentiala prin lezarea intraoperatorie a recurentiilor;
- stopul cardiac. b. Postoperatorii:
- hemoragie secundara cu aspirarea sangelui( din plaga operatorie);
- hemoragie datorita eroziunii vaselor prin canula traheala prost pozitionata;
- emfizemul subcutanat cervical, traheita, celulita cervicala, mediastinita, pneumonie, embolia pulmonara, abces pulmonar, fistula esotraheala prin lezarea peretelui comun esotraheal, stenoza traheala, dificultati de decanulare;
- tulburari de deglutitie;
- extragerea canulei in zilele postoperatorii imediate, poate sa duca la dificultati de reintroducere a canulei ( acoperirea orificiului de traheostomie de catre musculatura pretraheala);
- la copii, canula nefixata corect si sigur, poate, intr-un acces de tuse, sa fie eliminata, ceea ce poate duce la reinstalarea unei insuficente respiratorii acute grave sau chiar deces, datorita dificultatii de reintroducere a canulei traheale.
- dezvoltarea granulatiilor peristomale ( canule purtate perioade indelungate).
Ingrijirea postoperatorie
- supravegherea postoperatorie a respiratiei, hemostazei, eventual a posibilului emfizem subcutanat cervical;
- administrarea de antibiotice, antitusive, mucolitice;
- aspirarea regulata a secretiilor traheale ( de mai multe ori pe zi), asigurarea unui aer respirator umidificat;
- toaleta stomei trebuie efectuata zilnic;
- curatarea canulei trebuie efectuata zilnic, a mandrenului, canula putandu-se schimba din a 3-a zi;
Reguli
- incizia sau excizia inelelor traheale sa fie cat se poate mai economicoasa, dar sa asigure respiratia pacientului;
- lungimea si curbura canulei sa fie corespunzatoare situatiei anatomice cervicale adica: aproximativ 2 cm de la marginea inferioara a inciziei traheale si sa nu irite pintenele traheal, adica locul de bifurcatie al traheei;
- in cazul in care traheea este deplasata spre lateral, prin procese tumorale localizate cervical ( cancer tiroidian, b. Basedow, adenopatie cervicala), orientarea in plaga ( gasirea traheei) se face plecand de la cartilajul tiroid sau prin introducerea tubului de traheoscopie.
Coniotomia
Este interventia chirurgicala, ce consta in deschiderea cailor respiratorii superioare in regiunea intertirocricoidiana. Este o manopera chirugicala ce se practica in cazuri extreme dar, dupa asigurarea respiratiei pacientului,este obligatorie efectuarea traheotomiei clasice. In felul acesta se previne instalarea stenozei subglotice postoperatorii.
Tehnica consta in incizia mediana a tegumentului cuprins intre marginea inferioara a cartilajului traheal si marginea superioara a cartilajului cricoidian, evidentierea membranei cricotiroidiene si sectionarea acesteia sau strabaterea ei cu ajutorul unui trocar, pana in regiunea subglotica, asigurandu-se in felul acesta respiratia pacientului. Aceasta cale este preferata in cazurile acute, deoarece membrana cricotiroidiana este putin vascularizata, iar in regiunea anatomica respectiva nu se intalnesc vase sanguine mari sau glanda tiroida.
Complicatiile intra- si postoperatorii sunt aceleasi cu cele descrise la traheotomie.