MALFORMATII g8c21cu
Atrezia, stenoza, imperforatia laringelui -; incompatibile cu viata.
Diafragmul laringian -; lama de tesut fibro-vascular dens care determina un grad variabil de obstructie, localizata la nivelul glotei.
Absenta glotei;
Aderente sau dedublari ale corzilor vocale;
Comunicari laringo-esofagiene;
Hipoplazia vestibulului laringian;
Hipoplazia cartilajelor laringiene (clinic caracterizata de stridor congenital prin colapsul intermitent in inspir al laringelui)
CHISTELE LARINGIENE. de tip sacular -; constituite prin distensia ventricolului laringian printr-un continut mucos; de tip ductal -; constituite prin dilatarea glandelor mucoase de la nivelul glotei si epiglotei;
Ambele tipuri pot fi marginite de un epiteliu scuamos, respirator sau de o combinatie a celor doua.
Chistele ductale pot fi tapetate partial sau total de un epiteliu de tip oncocitar -; chistul oncocitar -; cu capacitate de recidiva locala.
LARINGOCELUL tumora chistica aeriana
Dilatatia saculara a apendicelui ventricolului laringian, care comunica cu acesta printr-un lumen ingustat.
Varietetate interna care determina sforaituri, dispnee si tuse reflexa
Varietate externa care apare ca o masa moale latero-cervicala.
INFLAMATII
1.Epiglotita.
Inflamatie localizata a epiglotei de cauza infectioasa, traumatica sau post ingestie de substante toxice.
In formele acute se observa un marcat edem si hiperemie in corion; uneori celulita necrotizanta in submucoasa. La copii poate produce asfixie.
Agentul infectios cel mai frecvent este Haemophilus influenzae de tip B.
INFLAMATII
2. Laringitele acute.
Etiologie variata -; virala (gripa, herpes), microbiana (streptococi, Haemophilus influenzae), agenti iritanti sau toxici (gaze, vapori, pulberi).
Extinderea unei infectii rino-faringiene acute / insoteste o alta boala infectioasa (rujeola, scarlatina).
Macroscopic: mucoasa edematiata, congestionata, acoperita de un exudat muco-purulent; ulceratii.
Microscopic: - epiteliul de acoperire prezinta un aspect hipersecretor;
- corion -; edem, hiperemie, infiltrat cu PMN.
Evolutie: laringita purulenta abcedata -; abcese intralaringiene, perilaringiene, faringo-laringiene sau flegmonoasa.
INFLAMATII
Alte forme de laringita acuta: pseudomembranoasa, difterica -; exudat fibrinos care se constituie sub forma de false membrane la nivelul epiglotei si supraglotic; deces prin asfixie;
- fuzospirilara, ulcero-membranoasa, insotiind o angina Vincent;
- herpetica, cu constituirea unei eruptii veziculare mai ales nivelul epiglotei.
INFLAMATII
3. Laringita cronica
Primitiva -; expunere la noxe sau efort vocal;
Secundara - unui proces infectios al calor aeriene superioare.
Laringita cr. catarala -; edem, hiperemie, infiltrat inflamator cr. in corion, hipertrofia glandelor mucoase, exulceratii, arii de metaplazie pavimentoasa.
Laringita cr. hipertrofica -; ingrosare difuza a mucoasei datorata unei transformari papilomatoase -; acantoza, hiperkeratoza -; a epiteliului de acoperire. Corion -; dens infiltrat inflamator cr. difuz.
Laringita atrofica -; mucoasa atrofica acoperita de secretii purulente si cruste (ozena laringo -; traheala); apare intodeauna ca o extensie a unui proces infectios nazo-faringian.
INFLAMATII
4. Laringite specifice
Laringita tuberculoasa
Secundara TBC pulmonare prin diseminare hematogena rezultand granulatii miliare sau infectie ascendenta bronho-traheo-laringiana, rezultand leziuni de tip ulcerativ, vegetant, tuberculom sau lupus.
Leziuni de necroza cazeoasa urmate de procese de fibroza care pot determina distructii ale corzilor vocale cu tulburari de fonatie.
Extensia in profunzime -; pericondrita tuberculoasa.
Tuberculomul laringian apare ca o masa de cazeum delimitata de leziuni specifice si fibroza, care proemina ca o formatiune sesila, circumscrisa, acoperita de mucoasa.
Lupusul tuberculos -; ingrosare difuza a mucoasei cu focare de ulceratie si granulatii miliare.
INFLAMATII
4. Laringite specifice
Laringita sifilitica
Sifilisul secundar -; placile mucoase.
Sifilisul tertiar -; infiltratii sclero-gomoase si ulceratii caracteristice cu marginile taiate drept.
Evolutie spre scleroza cicatriciala deformanta, uneori stenozanta.
NODULUL LARINGIAN
Nodulul laringian - o forma particulara de reactie noninflamatorie determinata de efortul vocal.
Apare de obicei la nivelul treimii anterioare a corzilor vocale.
Aspectul histopatologic depinde de stadiul evolutiv.
La debut este constituit dintr-o proliferare de fibroblaste incluse intr-o stroma edematoasa.
Cu timpul in stroma apar vase sanguine dilatate si un proces de hialinizare difuza.
Cand componenta vasculara este importanta nodulul laringian poate fi confundat cu un hemangiom.
In stadiile finale apare ca o masa de colagen hialinizat(numita gresit in trecut tumora amiloida).
Nodul laringian -; faza edematos -;mixoida.
Nodul laringian -; faza de transformare hialina difuza.
Nodul laringian -; faza finala de transformare hialina
ULCERUL DE CONTACT (ULCERUL GRANULOMATOS, ULCERUL COMISURII POSTERIOARE)
Apare la nivelul comisurii posterioare, in aria proceselor vocale ale cartilajelor aritenoide, unde exista putina stroma subepiteliala.
Micoscopic leziunea este constituita dintr-un tesut de granulatie bogat vascularizat care impune dg. diferential cu granulomul piogenic (lipseste aspectul lobular al proliferarii caracteristic granulomului piogenic).
Epiteliul de acoperire poate fi ulcerat sau poate prezenta o hiperplazie pseudoepiteliomatoasa.
Dupa excizia locala apare recurenta (unii autori recomandand un tratament conservator).
ULCERUL DE CONTACT
ULCERUL DE CONTACT
TUMORI SI LEZIUNI TUMOR-LIKE
PAPILOAME LARINGIENE JUVENILE
Apar la copii si adolescenti sub forma unor tumori papilare multiple la nivelul corzilor vocale, epiglota, ariile subepiglotice, uneori trahee si bronhii. Leziunile extensive pot determina disfunctie respiratorie si chiar deces.
IHC si HIS -; infectie cu HPV tipul 6 si 11.
Expresie intensa a factorului epidermal de crestere (EGFR) -; responsabila de activitatea proliferativa crescuta.
Microscopic -; crestere de tip papilar cu o marcata acantoza si o buna maturare celulara. Activitate mitotica normala. Koilocite in numar variabil cu usoare atipii celulare. Hiperkeratoza este rar intalnita.
Tendinta la recurenta dupa perioade lungi de timp, mai ales la nivelul zonei de trecere de la epiteliul stratificat pavimentos la cel de tip respirator.
Cand invadeaza tesuturile moi ale laringelui si gura de traheostomie -; papilomatoza invaziva.
Tratament variat -; hormoni, vaccinuri, interferon, crioterapie, cauterizari - dar cu rezultate limitate, in formele extensive fiind necesara laringectomia.
Asocierea unui carcinom scuamos a fost raportata numai in cazurile la care s-a aplicat radioterapia.
Papilom laringian juvenil
TUMORI SI LEZIUNI TUMOR-LIKE
PAPILOAMELE LARINGIENE ALE ADULTULUI
Leziuni solitare, delimitate de o reactie inflamatorie, fara tendinta de raspandire sau recurenta dupa excizia chirurgicala.
Apar mai ales la barbati.
Evidentierea ADN-ului HPV necesita PCR
(reactiile IHC fiind de obicei negative).
TUMORI SI LEZIUNI TUMOR-LIKE
DISPLAZIA
Modificare microscopica dezvoltata pe leziuni de keratoza sau independent de acestea caracterizata de: atipie celulara; pierderea maturarii normale; pierderea stratificarii.
In functie de intensitatea acestor leziuni D a fost clasificata in:
Displazia usoara
- anomalii nucleare usoare, situate mai ales in 1/3 bazala a epiteliului;
- stratificarea si maturarea sunt pastrate;
- rare mitoze tipice pot observate in straturile parabazale;
- keratoza si inflamatia cronica sunt frecvent observate.
Hiperkeratoza, acantoza, displazie de grad scazut. Col. VG. Ob. 20x.
TUMORI SI LEZIUNI TUMOR-LIKE
2. Displazia moderata
- anomalii nucleare mai evidente, nucleolii tind sa devina bine observabili la ob. 10x;
- modificarile cuprind 2/3 bazale ale epiteliului;
- maturarea si stratificarea se pastreaza in straturile superioare;
- mitozele tipice pot fi observate in straturile parababazale si intermediare;
- se poate asocia keratoza.
Displazia moderata
Displazia
3. Displazia severa
- anomalii nucleare marcate -; pleomorfism nuclear, nuclei hipercromatici sau bizari cu nucleoli proeminenti;
- pierderea polarizarii si maturarii;
- modificarile cuprind mai mult de 2/3 din grosimea epiteliului;
- mitozele, uneori atipice pot fi prezente si in straturile superioare ale epiteliului;
- se mentin jonctiunile intercelulare intre celulele atipice;
- persistenta unui grad de maturare si stratificare a celulelor din straturile superficiale separa displazia severa de carcinomul in situ;
- frecvent se observa asocierea cu keratoza.
Displazia severa / CIS
CARCINOMUL IN SITU (CIS)
Leziuni solitare -; cel mai frecvent la nivelul CV adevarate.
In jurul unei zone de carcinom invaziv -; in aprox. 75%.
Criteriile histologice sunt similare cu cele din displazia severa + atipiile celulare ocupa toata grosimea epiteliului. Nu se observa aspecte de maturare in suprafata.
Uneori se poate observa prezenta in straturile superficiale de celule keratinizante cu atipii nucleare marcate.
Carcinomul papilar in situ - crestere de tip papilar cu axe stromale fibrovasculare acoperite de un epiteliu scuamos cu leziuni citologice si arhitecturale similare tipului conventional.
Evolutia CIS spre carcinom invaziv se realizeaza intr-un interval de timp de aprox. 5 ani.
Tratmentul poate fi reprezentat de biopsie, excizie locala, striping sau radioterapie.
CARCINOMUL LARINGIAN INVAZIV
CL reprezinta 2,2% din toate cancerele la B si 0,4% la F.
Incidenta maxima decada a 5-a. 96% din cazuri apar la B.
Fumatul -; factor de risc important.
Cel mai precoce simptom in localizarile glotice -; ragusala.
In functie de localizare CL au fost impartite in patru tipuri majore:
Glotic
Supraglotic
Transglotic
Infraglotic
CARCINOMUL LARINGIAN INVAZIV
CL glotic -; 60 -; 65% din toate cazurile.
Tumorile apar la nivelul CV adevarate unde raman mult timp localizate datorita raporturilor cu structurile cartilaginoase si retelei limfatice reduse.
Extensia are loc de obicei spre comisura anterioara si coarda vocala opusa. Posibil si posterior spre cartilajele aritenoide, superior in regiunea supraglotica, inferior in regiunea subglotica sau anterior cu penetrarea cartilajului tiroidian si invazia tesuturilor moi din regiunea anterioara a gatului.
Tumorile precoce raspund bine la radioterapie.
Tumorile cu invazie superficiala pot si abordate endoscpic -; cordectomie.
Invazia infra sau supraglotica necesita hemilaringectomia.
CARCINOMUL LARINGIAN INVAZIV
2. CL Supraglotic -; 30 - 35% din toate cazurile.
Tumorile se dezvolta la nivelul falselor CV, ventricolului sau epiglotei.
Au tendinta de a invada spatiul preepiglotic.
Poate apare la nivelul unui laringocel.
Extensia spre orofaringe este limitata de ligamentul hipoepiglotic.
Numai 1% din CLS invadeaza glota.
40% din cazuri prezinta metastaze in gg.limfatici., frecvent de tip ocult.
Tratamentul -; iradiere sau laringectomie.
CARCINOMUL LARINGIAN INVAZIV
3. CL Transglotic. -; mai putin de 5%
Tumorile care traverseaza ventricolul laringian.
Dau frecvent metastaze, uneori oculte - gg. limf.
Laringectomie totala cu evidare gg. limf. locoregionali.
Carcinom scuamos subglotic postiradiere
Carcinom scuamos infraglotic (recidiva)
CARCINOMUL LARINGIAN INVAZIV
Macroscopic - leziuni protruzive cu dimensiuni de 0,5 -; 4cm de culoare roz -; cenusie, frecvent ulcerate. Posibil keratoza.
CARCINOMUL LARINGIAN INVAZIV Alte tipuri histologice
Carcinomul papilar cu celule scuamoase -; varianta cu crestere exofitica cu focare de microinvazie alternand cu arii de CIS. Trebuie diferentiat de carcinomul verucos in care atipiile sunt mai mari.
Carcinomul verucos -; varianta rara de carcinom scuamos bine difererentiat, cu marcata keratinizare in suprafata. Macroscopic aspect polipoid cu dimensiuni variind intre 1 -10cm. Mai frecvent localizare glotica.
20-60% - arii de leucoplazie.
4 -; 30% au sau vor dezvolta un al doilea carcinom verucos.
10-15 % vor dezvolta separat un carcinom cu celule scuamoase anaplazic.
Invazie locala dar nu metastaze.
Dg. dif. dificil cu hiperplazie verucoasa, mai ales pe fragmentele mici.
Carcinomul cu celule mici. 0,5%. Fumatori, decada 6-7. Similar cu cel de la nivelul plamanului. Prognostic sever cu rata mare de metastazare.
CARCINOMUL LARINGIAN INVAZIV Alte tipuri histologice
Carcinomul scuamos bazaloid -; malignitate inalta; cuiburi de celule maligne de tip bazal (nuclei hipercromatici, citoplasma redusa, mici spatii chistice, palisadarea celulelor la periferia insulelor, hialinizarea stromei); apare de obicei in cadrul unei proliferari de tip carcinom scuamos invaziv tipic.
Carcinomul sarcomatoid ( carcinomul cu celule fuziforme). Polipoid, mai frecvent supraglotic. Microscopic carcinom scuamos asociind o componenta asemanatoare cu un sarcom pleomorf.
Dg. dif. trebuie sa elimine un tesut de granulatie cu marcata proliferare fibroblastica, HFM, tumora cu celule gigante de parti moi, osteosarcom.
- Carcinom sarcomatoid cu arii de carcinom neuroendocrin.
Carcinom verucos laringian. Col. Van Gieson. Ob. 10x.
Carcinom verucos laringian
Carcinom laringian scuamos keratinizant. Ob. 20x Col. VG.
Carcinom laringian sarcomatoid. Col. VG ob. 20x.
Carcinosarcom
Clasificarea pTNM a carcinoamelor laringiene
Tumora primara -; T
Tx -; tumora nu poate fi apreciata
T0 -; nu se poate evidentia o tumora primara.
Tis -; carcinom in situ
Supraglotica
T1 -; tumora limitata la spatiul supraglotic cu mobilitate normala a corzilor vocale
T2 -; tumora invadeaza ariile adiacente zonei supraglotice sau glota cu mobilitate normala a corzilor vocale.
T3 -; tumora limitata la laringe cu fixarea unei corzi vocale si-sau invadarea ariilor post cricoide, a peretelui medial al sinusului piriform sau a sesuturilor preepiglotice
T4 -; tumora invadeaza cartilajul tiroidian si /sau se extinde in afara laringelui -; orofaringe sau tesuturile moi ale gatului.
Clasificarea pTNM a carcinoamelor laringiene
Glotica
T1 -; tumora limitata la una -; T1a -; sau la ambele CV -; T1b, cu posibilitatea invadarii comisurilor anterioara sau posterioara, cu mobilitate normala.
T2 -; tumora extinsa supra si sau infraglotic cu mobilitatea normala sau redusa a CV
T3 -; tumora limitata la laringe cu fixarea CV
T4 -; tumora invadeaza cartilajul tiroidian si /sau se extinde in tesuturile perilaringiene -; orofaringe, tesuturile moi ale gatului.
Clasificarea pTNM a carcinoamelor laringiene
Subglotic
T1 -; tumora limitata la spatiul subglotic
T2 -; tumora se extinde la una sau ambele CV cu mobilitate normala sau redusa
T3 -; tumora limitata la laringe cu fixarea CV
T4 -; tumora invadeaza cartilajul tiroidian si /sau se extinde in tesuturile perilaringiene -; orofaringe, tesuturile moi ale gatului.
Clasificarea pTNM a carcinoamelor laringiene
Ganglionii limfatici (N)
Nx -; gg. limf. regionali nu pot fi apreciati
N0 -; gg. limf. regionali fara metastaze
N1 -; metastaza intr-un singur gg.limf. ipsilateral, cu dimensiuni de cel mult 3 cm.
N2 -; metastaza intr-un singur gg.limf. ipsilateral (N2a), cu dimensiuni intre 3 si 6 cm. sau mai multi gg. limf. ipsilaterali (N2b) /bilaterali /contralaterali (N2c), cu dimensiuni de cel mult 6cm.
N3 -; metastaze in gg. limf. cu dimensiuni mai mari de 6cm.
Clasificarea pTNM a carcinoamelor laringiene
Metastaze la distanta M
Mx -; nu pot fi apreciate
M0 -; nu exista
M1 sunt prezente
Stadializarea clinica
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IV T4 N0 M0
T4 N1 M0 orice T N2 M0 orice T N3 M0 orice T orice N M1
EVOLUTIE
Supravietuirea la 5 ani prezinta rate diferite in functie de sediu si stadiu clinic: glotic: I -; 90%, IV - < 5%, medie 80%; supraglotic: I -; 85%, IV -; < 5%, medie 65%; transglotic: 50%; subglotic: 40%.
Factori de prognostic
Gradul de diferentiere celulara -; factor independent de stadiul clinic. Prognostic mai sever pt. CENK si Cmicrocel.
Marimea tumorii -; tum. glotice T1 -; radioterapie. Riscul recidivelor creste cu T.
Reactia stromala -; o densitate mai mare de celule Langerhans in stroma tumorii se coreleaza cu un prognostic mai bun.
Tipul de keratina exprimat de celulele tumorale, determinat IHC nu are semnificatie prgnostica.
Marginile de rezectie -; pacientii cu minim 5mm de tesut deasupra transei de rezectie fara invazie tumorala prezinta o rata de supravietuire la 5ani de 58% fata de 28% la care transa este invadata.
Carcinom laringian cu celule scuamoase, slabkeratinizant, cu o densitate ridicata de celule Langerhans in stroma. Ob. 20x. Col. IHC proteina S-100.
Adenocarcinoamele laringelui
Reprezinta mai putin de 1% din toate tumorile laringelui.
50 -; 70 de ani, 60-80% la B.
Carcinomul adenoid chistic 37% - 52% in ariile subglotice Caractere microscopice similare localizarii la nivelul glandelor salivare. Rata de supravietuire la 5ani este de aprox. 28%(s-au raportat cazuri de supravietuire intre 6 -16ani ) Metastaze plamani si oase.
Carcinomul mucoepidermoid
16% - 2/3 apar in ariile supraglotice;
Caractere microscopice similare localizarii la nivelul glandelor salivare.
½ din cazuri prezinta metastaze in gg. limf. cervicali.
Tumorile carcinoide ale laringelui
Varianta tipica - histologic, IHC, ME, similara cu cea bronsica, cel mai frecvent in ariile supraglotice, prognostic relativ bun.
Varianta atipica si carcinomul neuroendocrin cu celule mari
Pleomorfism, activitate mitotica, necroza, argirofilie, IHC pozitivitate pt. Cromogranina, granule neurosecretorii ME.
Cel mai frecvent localizate in ariile supraglotice in zona cartilajelor aritenoide.
Mortalitate aprox. 50%.
Tumori vasculare ale laringelui
Hemangioamele -; apar caracteristic la copii in ariile subglotice, leziuni sesile, neicapsulate. Pot determina obstructii uneori severe. Biopsia poate determina o hemoragie masiva.
Tratamentul de electie -; radioterapia.
Dg. dif. cu polipii angiomatosi.
Tumora cu celule granulare
10% din toate cazurile apar la nivelul laringelui.
Macroscopic -; polip sau nodul laringian.
Microscopic -; leziune circumscrisa dar nu incapsulata, celule poliedrice sau fuziforme, cu citoplasma abundenta, granulara, PAS si negru -; Sudan pozitiva.
Nuclei mici, situati central.
Hiperplazie pseudoepiteliomatoasa a epiteliului de acoperire.
ME -; numeroase figuri mielinice -; fagozomi granulari si asa numitii corpi angulati ai lui Bangle. IHC -; reactie intensa la proteina S-100.
Tumorile cartilaginoase
Cele mai frecvente tumori mezenchimale ale laringelui.
Raport B/F -; 4/1
Maximul de frecventa -; 40-60 ani
70% din cazuri afectat cartilajul cricoid.
Cel mai frecvent condrosarcoame cu grad scazut de malignitate, potential scazut de metastazare.
30% recidiva locala, de obicei la 3 ani dupa tratamentul initial.
Patologia traheei. Leziuni netumorale
Traheopatia osteocondroplastica
Cauza necunoscuta. Noduli constituiti din cartilaj si/ sau os matur, derivati de la nivelul inelelor cartilaginoase traheale.
Leziunea se poate extinde la bronhii.
Sialometaplazia necrotizanta
Histopatologic doua leziuni -; necroza glandelor sero-mucoase din corionul mucoasei laringo-traheale si proliferarea de celule scuamoase metaplazice care inlocuiesc o parte din acinii distrusi, fara dezorganizarea arhitecturii lobulare. Dupa intubatie orotraheala prelungita.
Amiloidoza
Afecteaza laringele si /sau arborele bronsic. Noduli solitari sau multiplii, fara impact functional la nivelul traheei.
Nodulii reumatoizi
Localizare submucoasa la pacientii cu PR

Traheea. Tumori
Papilomul si papilomatoza
Leziunile extinse de la laringe la trahee debuteaza in copilarie si au un potential redus de transformare maligna.
Leziunile dezvoltate la trahee cu extensie la bronhii, apar in viata adulta si au o tendinta mai mare la transformare maligna.
Carcinomul scuamos
Cea mai frecventa tum. Maligna primara a traheei. Localizare 1/3 inferioara. Evolutie rapida cu prognostic sever.
Adenocarcinomul
Cel mai frecvent carcinomul adenoid chistic, cu evolutie lenta dar prognostic rezervat in timp.
Carcinomul cu celule mici
Carcinoidele
Posibil localizare unica, primara. Raspuns bun la rezectia segmentara.
Limfoame