e8i18in
Litiaza veziculara
§ Litiaza veziculara asimptomatica - este tot mai des depistata cu ocazia exame-nelor ecografice abdominale. Studii exhaustive au demonstrat ca litiaza veziculara asimptomatica nu este lipsita de riscuri. Grupuri mari de pacienti urmariti pe pe-rioade de timp pana la 20 de ani au prezentat :
- in 30% din cazuri dispepsie cu colici biliare
- in 20% din cazuri complicatii ale litiazei biliare
- 30% din pacienti au fost operati pentru complicatii ale litiazei biliare
Problema indicatiei operatorii in litiaza biliara asimptomatica tinde sa se modifice avand in vedere ca :
- mortalitatea operatorie in colecistectomia pentru complicatii ale litiazei vezicula-re este de ? 1,8% fata de mortalitatea in colecistectomia electiva care este < 0,5%
- litiaza veziculara este tot mai mult considerata un factor de risc pentru cancerul colecistului si un factor favorizant pentru aparitia cancerului de colon, dupa 10-20 de ani de evolutie

LITIAZA VEZICULARA
Factori de risc in litiaza veziculara asimptomatica - sunt criterii pe baza carora se face indicatia de tratament chirurgical, indiferent de lungimea perioade de timp a evolutiei litiazei veziculare :
- colecistografia orala negativa
- diabetul zaharat
- calculi mai mari de 2,5 cm diametru (prezinta riscul leziunilor de decubit, cole cistita acuta, perforatie, fistula bilio-digestiva )sau mai mici de 0,5 cm diametru
(risc de migrare si litiaza coledociana, icter obstructiv)
- aspectul ecografic sau radiologic de calcifiere a peretelui vezicular (este conside rata o stare premaligna)
Indicatia operatorie este relativa - momentul operator va fi ales de comun acord cu pacientul sau la dorinta acestuia (colecistectomie electiva)

Colica biliara - este simptomul clinic obisnuit in patologia colecis-tului, 75% din pacientii cu litiaza veziculara se prezinta la consultul medical pen-tru colici biliare. Este definita ca o durere de tip visceral, cauzata de obstructia pa-sagera sau permanenta a ductului cistic, si care prezinta urmatoarele particularitati:
- in 30% din cazuri incepe si se termina brusc, declansata de regula de alimentatia colecistochinetica
- localizarea durerii este la inceput maxima in epigastru, apoi in hipocondrul drept
- alte zone de localizare ulterioara pot fi hipocondrul stang, zona precordiala
- in 50% din cazuri durerea iradiaza posterior, interscapulo-vertebral, sau in uma rul drept
- 75% din pacienti prezinta varsaturi care amelioreaza putin simptomatologia
- intervalul dintre colici poate fi de zile, luni sau ani
- intre colici pacientul se considera asimptomatic

Dispepsia gazoasa
- este un termen confuz corelat deobicei cu litiaza biliara
- include intoleranta la grasimi, eructatii sau flatulenta excesiva, balonari si discomfort abdominal postalimentar, pirozis, regurgitari, greturi, varsaturi
- unul sau mai multe din aceste simptome sunt prezente la 80% din pacientii cu litiaza biliara
- 25% din acesti pacienti relateaza ameliorarea simptomatologiei dupa antiacide
- numai 75% din pacientii cu litiaza biliara si dispepsie gazoasa recunosc disparitia dispepsiei dupa colecistectomie

Examenul clinic - in mod obisnuit este vorba de pacienti peste 35 de ani, majoritatea femei, aproape 50% supraponderale. La femeile peste 45 de ani, in aproximativ 35% din cazuri este asociata o patologie genitala sau pacientele au fost deja operate pentru fibromatoza uterina. 15-25% dintre paciente recunosc in antecedentele eredo-colaterale prezenta litiazei veziculare (mama sau bunica au avut sau au fost chiar operate) - la aceste cazuri debutul clinic se face de regula la o varsta mai tanara.
Chiar in perioadele considerate asimptomatice, pacientul recunoaste o “sensibilitate” la alimentele colecistochinetice care declanseaza sau accentueaza dispepsia gazoasa sau provoaca o colica biliara.

Examenul obiectiv al abdomenului, in forma asimptomatica sau in inter-valele dintre colicile biliare poate fi negativ. In perioadele simptomatice sau in tim-pul colicii biliare pacientul acuza sensibilitate dureroasa spontana sau la palpare in zona hipocodrului drept si epigastru.

Diagnostic
1.Examenul radiologic
- colecistografia orala cu acid iopanoic este examinarea electiva pentru afectiu nile colecistului
- in 75% din cazuri reuseste opacifierea colecistului de la prima incercare Daca nu a reusit, se administreaza a doua doza de substanta de contrast si se repeta examinarea in ziua urmatoare.
- lipsa de opacifiere a colecistului dupa doua incercari (= colecistografie negativa, = colecist exclus) semnifica o afectiune a colecistului in 95% din cazuri

LITIAZA VEZICULARA
Diagnostic
1.Examenul radiologic
- colecisto-colangiografia intravenoasa - este mai putin performanta, rezultatele fals-negative fiind prea numeroase
- colecisto-colangiografia endoscopica retrograda - este extrem de performanta reusind opacifierea colecistului si a CBP la marea majoritate a cazurilor. Lipsa de opacifiere a colecistului semnifica o obstructie sigura a canalului cistic
2. Ultrasonografia - furnizeaza un procent acceptabil de rezultate fals-ne-gative (<15%) si rareori rezultate fals-pozitive. Prezinta avantaje considerabile:
- este neinvaziva
- este aplicabila la pacientii alergici la substante de contrast iodate
- ofera relatii pretioase despre peretele colecistului, restul cailor biliare si paren chimul hepatic
- semnul patognomonic al litiazei - imaginea reflectogena cu con de umbra poste rior poate fi descoperita si de medici cu mai putina experienta
3. Explorarea radioizotopica - este o explorare cu caracter mai mult functional decat morfologic evidentiind dinamica eliminarii radiotrasorului din caile biliare, permeabilitatea cisticului si capacitatea de contractie a colecistului
4. Sondajul duodenal dinamic
- este indicat in special la cazurile cu colecistografie negativa
- urmareste obtinerea de bila veziculara si detectarea cristalelor de colesterol si bilirubinat de calciu. Daca acestea sunt prezente si mai ales daca pacientul prezinta colica biliara la administrarea colecistokineticului indicatia opera torie este indiscutabila

Diagnostic diferential
- ulcerul gastro-duodenal, boala de reflux gastro-esofagian
- pancreatita cronica
- litiaza renala
- diverticuloza si cancerul colonului
- insuficienta coronariana cu angina pectorala

Avand in vedere ca multi pacienti sunt varstnici in momentul primului consult medical, exista posibilitatea asocierii la litiaza biliara a oricarora din aces te afectiuni, izolate sau asociate. Bateria de explorari va cuprinde:
- examenul baritat sau endoscopia eso-gastro-duodenala
- ecografia reno-ureterala sau urografia
- testele functionale pancreatice sau pancreatografia retrograda
- irigografia
- electrocardiograma este obligatorie

Tratament
- singura rezolvare radicala este deocamdata colecistectomia
- pacientul trebuie avertizat asupra posibilitatii persistentei dispepsiei in perioada postoperatorie

Tratamente alternative:
- terapia litolitica - foloseste acidul chenodeoxicolic care duce la dizolvarea calcu lilor intr-o perioada de 8-10 luni. Calculii pot recidiva dupa intre ruperea trata- mentului. Ne se poate aplica la femeile care doresc copii.
- litotritia extracorporeala - foloseste energia ultrasonica pentru sfaramarea calcu lilor. Utilizarea este limitata de costul tehnologic

COLESTEROLOZA VEZICULARA
Este considerata o afectiune cu substrat metabolic fiind incadrata in gru-pul “colecistozelor”.
- morfopatologic exista o depozitare a cristalelor de colesterol in macrofagele mu coasei colecistului
- aspectul macroscopic este caracteristic atribuindu-se termenul de “vezicula fra ga”
- se asociaza frecvent cu calculii de colesterol
- uneori exista “polipi colesterolotici” - depuneri confluente de colesterol realizand mici excrescente ale mucoasei

Tablou clinic
- exista acuze dispeptice, uneori jenante, acompaniate de crize de migrena - cefa lee cu caracter hemicranian alternant, care uneori cedeaza dupa o varsatura bi- lioasa

- uneori exista dureri in hipocondrul drept, fara caracter de colica - senzatie de tensiune sau apasare insotite de greturi si cefalee
- uneori este prezenta inapetenta cu scadere ponderala, alteori pe primul plan stau tulburari neuro-vegetative rezistente la tratamentul simptomatic

Explorari paraclinice
- la colecistografie pot exista modificari ale conturului mucoasei care prezinta mici lacune
- la ecografie apar mici excrescente ale mucoasei colecistului care nu se modifica la schimbarea pozitiei
- evidentierea elemetelor patologice la sondajul duodenal ajuta la stabilirea diag nosticului

Tratament
Indicatia operatorie poate fi dificil de stabilit la pacienti fara calculi vizi-bili ecografic sau radiologic, si la pacienti fara colici biliare. Uneori rezistenta simptomatologiei la un regim alimentar igieno-dietetic si tratament simptomatic pot fi singurele criterii de indicatie a tratamentului chirurgical.
Colecistectomia - da rezultatele cele mai bune la pacientii care prezinta si calculi sau la cei la care in tabloul clinic au predominat durerile.

COLECISTITA ACUTA
Este un proces inflamator al peretelui vezicular cauzat de oricare din urmatorii factori, izolati sau in asociere:
- staza
- infectia bacteriana
- ischemia peretelui vezicular
Etiopatogeneza
- in marea majoritate a cazurilor factorul cauzal este mai degraba staza decat infectia sau ischemia
- staza este cauzata deobicei de obstructia prin calculi a jonctiunii infundibulo cistice
- litiaza veziculara este intalnita la peste 90% din pacientii cu colecistita acuta
- ?75% din pacientii cu colecistita acuta recunosc in antecedente prezenta co licilor biliare, calculii fiind prezenti cu luni sau ani inaintea aparitiei simptoma tologiei

Evolutia obisnuita a procesului patologic:

1-procesul inflamator debuteaza mecanic - obstructia ==>cresterea presiunii intraluminale ==>distensia colecistului ==>ischemia peretelui si mucoasei
2-procesul inflamator continua chimic - eliberarea de lysolecitina prin actiunea fosfolipazei asupra lecitinei din bila ==> efect citotoxic direct si prin eliberarea de oxi-radicali liberi
3-contaminarea bacteriana, prezenta in 50-85% din cazuri, germenii cei mai frecvent izolati fiind E.coli, Klebsiella, Streptococi, Stafilococi, Clostridii

Alti factori patogenetici in afara litiazei veziculare:
- restrictia alimentara prelungita - interventii chirurgicale pentru alte afectiuni - intrerupe mecanismul de contratie si evacuare periodica a colecistului si poate cauza o colecistita acuta nelitiazica
- infectiile severe - salmoneloza, holera - pot cauza colecistite acute nelitiazice
- carcinomul obstructiv al colecistului, obstructia CBP prin calculi sau tumori maligne
- ischemia peretelui vezicular - apare ca si factor declansator la pacientii diabetici, la cei cu arterioscleroza avansata, la cei cu periarterita nodoasa, in cazurile de torsiune sau volvulus al colecistului. Aceste forme au evolutie severa spre gan- grena si perforatie.

Morfopatologie
- in primele ore sau zile leziunile parietale constau in congestie si edem
- colecistul destins contine bila, exudat inflamator, rareori secretie purulenta ulte rior, in functie de interesarea circulatiei arteriale se pot produce:
= daca circulatia arteriala ramane neafectata, colecistul se destinde pro-gresiv, are loc resorbtia pigmentilor biliari si continutul devine incolor realizandu-se hidropsul vezicular - hidrocolecistul
= daca circulatia arteriala va suferi si apare ischemia, leziunile parietale evolueaza spre hemoragie, necroza si perforatie

Tablou clinic
- debuteaza cu colica biliara, greturi, varsaturi, care nu cedeaza la medicatia simp tomatica
- dupa cateva ore apar subfebrilitati sau febra
- la examenul clinic se pot intalni mai multe aspecte:
§ durere la palpare in hipocondrul drept cu limitarea inspiratiei - semnul
Murphy pozitiv. Uneori durerea este foarte intensa, insotita de usoara aparare musculara
§ in hipocondrul drept, subcostal, pe linia medio-claviculara sau lateral de aceasta, se palpeaza o formatiune tumorala rotunda sau piriforma, elastica, mobila cu ficatul in inspiratie, dureroasa - este hidrocolecistul
§ in hipocondrul drept se palpeaza o zona de impastare imprecis delimi-tata, cu suprafata usor neregulata, imobila in inspiratie si foarte dureroasa - este procesul de pericolecistita sau “blocul inflamator subhepatic” format din marele epiploon si colonul transvers care tind sa limiteze extinderea procesului inflama-tor colecistic spre cavitatea peritoneala.
§ icterul - poate sa apara la ?20% din cazuri, prin migrarea unui calcul in CBP, prin extinderea procesului inflamator la CBP cu edemul si obstructia aces-teia, sau prin interesarea ficatului, rezultand asa-numita “hepatita satelita”
Explorari paraclinice
Examenul radiologic - sub forma colecisto-colangiografiei intravenoase va arata:
- colecist exclus, CBP vizibila -> probabil colecistita acuta
- colecist si CBP vizibile -> exclude colecistita acuta
- colecist si CBP invizibile -> neconcludent, dar poate fi colecistita acuta
Examenul ecografic - are rol decisiv in confirmarea diagnosticului clinic prin evidentierea:

- litiazei biliare
- obstructiei cisticului cu distensie retrograda - hidropsul vezicular
- modificarilor peretelui vezicular - ingrosare, contur neregulat, abcese parietale exudat inflamator pericolecistic, perforatia peretelui
- altor leziuni asociate - litiaza CBP, cancerul cailor biliare, al pancreasului, chistul hidatic hepatic
Examenul biologic
- cresterea VSH, hiperleucocitoza (12-15 mii/mmc) cu neutrofilie
- cresterea bilirubinei (sub 4 mg% daca nu este prezenta obstructia CBP)
- cresterea transaminazelor si a fosfatazei alcaline chiar la pacientii fara icter
- cresterea amilazelor

Evolutie
- ?50% din pacienti prezinta ameliorarea spontana sau la medicatia simptoma- tica
- restul pacientilor pot inregistra o agravare progresiva:
- febra vesperala depaseste 380 C, frisoane
- leucocitoza depaseste 15 mii/mmc
- starea generala se agraveaza
- blocul inflamator subhepatic se extinde
In aceste cazuri colecistul contine puroi - empiemul vezicular sau “pioco- lecistul”

Evolutia in continuare se face spre perforatie cu abces pericolecistic
Diagnostic diferential

§ apendicita acuta - confuzia poate fi cauzata de un apendice situat in pozitie
inalta sau un colecist in pozitie joasa. Febra, hiperleucocitoza si durerea abdo-minala sunt continue si progresive in apendicita acuta. Antecedentele biliare pledeaza pentru colecistita acuta. In caz de dubiu diagnostic, indicatia operatorie poate fi salvatoare intr-o apendicita acuta.
§ pancreatita acuta - tabloul clinic si modificarile obiective pot fi cvasi-identice. Ce-le doua afectiuni pot fi simultane - un procent mare din alcoolicii care fac pancrea-tita acuta au si litiaza biliara, hiperamilazemia este prezenta si in colecistita acuta. Diferentierea se poate face determinind raportul: clearance amilaze / clearance creatinina - daca raportul este peste 5 e mai probabil pancreatita acuta. Colangiografia intravenoasa si ecografia ajuta la diferentierea celor doua afectiuni.
§ litiaza renala - se poate manifesta clinic asemanator colecistitei acute. Examenul de urina si ecografia orienteaza diagnosticul.
§ boala ulceroasa complicata cu perforatie sau penetratie poate simula o colecistita acuta. Prezenta pneumoperitoneului la examenul radiologic sau a litiazei biliare la examenul ecografic orienteaza diagnosticul.
Tratament

Este chirurgical - colecistectomia. Indicatia operatorie este in general de urgenta amanata, dupa o scurta pregatire preoperatorie care va consta din:
- investigatie paraclinica completa
- reechilibrare hidro-electrolitica si metabolica generala
- tratament analgetic, antiinflamator
- antibiotice - ampicilina + gentamicina sau cefalosporina + gentamicina
Complicatii

§ Perforatia localizata - conduce la formarea abcesului pericolecistic care la examenul clinic apare ca un bloc inflamator subhepatic. Aceasta complicatie poate sa apara de la inceput, in cazuri de:
- flora microbiana deosebit de virulenta
- pacient cu rezistenta biologica diminuata
- diabetici
- dupa 10-14 zile de tratament incorect
Tratament - terapie intensiva de pregatire preoperatorie cu aspiratie gas-trica, reechilibrare metabolica generala, antibiotice care sa acopere si spectrul a-naerob (cefalosporina, gentamicina, metronidazol) - si interventia chirurgicala imediat ce starea generala a pacientului o permite.
§ Perforatia in peritoneul liber - este urmata de peritonita biliara, cu o mortalitate foarte ridicata (?30%). Tabloul clinic este al unei peritonite difuze gra-ve iar diagnosticul etiologic se pune rareori preoperator.
Colecistectomia va fi urmata de lavajul si drenajul corect al cavitatii peritoneale iar tratamentul intensiv cu antibiotice va continua si postoperator.
Complicatii
§ Fistula colecisto-enterica - se produce cel mai frecvent intre colecist si duoden sau colecist si flexura colica dreapta. Dupa producerea fistulei simptoma-tologia clinica se amelioreaza net pentru o perioada variabila de timp. Singurele investigatii paraclinice cu valoare diagnostica sunt ecografia - evidentiaza aer in caile biliare, si examenul baritat atunci cand poate opacifia colecistul.
Tratamentul chirurgical se va efectuat pe cat posibil dupa disparitia feno-menelor inflamatorii.

§ Ileusul biliar - trebuie avut in vedere in toate cazurile de ocluzie intesti-nala, la femei, peste 70 de ani, in absenta altor interventii chirurgicale prealabile. Calculul are deobicei 2 - 2,5 cm diametru si ajunge in intestin printr-o fistula bilio-digestiva. Uneori simptomatologia biliara este estompata sau chiar ignorata de pacient. Ocluzia se produce cand calculul ajunge la valvula ileo-cecala.
§ Ileusul biliar - tabloul clinic este al unei ocluzii intestinale
Radiografia abdominala simpla dar mai ales ecografia poate evidentia aerul in caile biliare sau prezenta unui calcul .
Mortalitatea acestor cazuri este relativ ridicata din cauza intarzierii diag-nosticului.
Tratamentul - este chirurgical. Interventia chirurgicala va rezolva doar ocluzia intestinala - enterotomie, extragerea calculului, enterorafie. Fistula bilio-digestiva va fi rezolvata intr-un timp ulterior ; ea se poate inchide si spontan.