k5b10bj
Reprezinta constientizarea activitatii cardiace, cu nuanta interpretativa de suferinta, anormalitate, de caracter penibil. Au la baza o modificare importanta, fiziologica sau patologica a activitatii cardiace. Nu sunt direct proportionale cu anormalitatea activitatii cardiace, pentru ca au mereu o componenta afectiva, de semnificatie de "rau".
Palpitatiile fiziologice:
- la efort fizic mare
- stres psihic mare, cu stimulare simpatoadrenergica importanta
Mecanism intim:cresterea fortei si a frecventei, ceea ce e inregistrata ca o schimbare in activitatea cordului.
Palpitatiile patologice
Ne intereseaza cum sunt descrise;se descriu in mai multe feluri:
- batai puternice in piept (fiziologice)
- rostogolire a inimii (contractie anormala)
- pauza in activitatea inimii(se inregistreaza pauza dupa o extrasistola si eventual o contractie puternica dupa acea pauza)
- "fluturare"
- palpitatii inregistrate ca si contractii dureroase
Localizarea:
- precordial
- in regiunea cervicala, la distanta
Debut si sfarsit brusc sugereaza tahicardie paroxistica supraventriculara, fibrilatie, flutter. Debut treptat, sfarsit nu se inregistreaza, sugereaza tahicardie sinusala.
Caracter regulat sau neregulat:
- tahicardie paroxistica supraventriculara - regulat
- fibrilatie - neregulat
Manifestari asociate:
Poliuria:
- eliminare multa de urina in timp scurt
- legata de tulburari paroxistice de ritm (in tahicardie paroxistica supraventriculara se elibereaza cantitati crescute de FNA din atriile depolarizate excesiv)
- Poliuria fiziologica-determinata de stimulanti din cafea, fumat, alcool;insomnie;dupa mese abundente
- Poliuria patologica determinata de suferinte cardiace propiu zise:
• extrasistolele produc frecvent palpitatii descrise ca lovituri puternice, pauze, rostogolire, uneori durere, legate de neregularitati in activitatea inimii
• tahicardia paroxistica:senzatie de fluturare, cu debut si sfarsit brusc
• fibrilatia atriala paroxistica:senzatie de fluturare neregulata, cu debut brusc si sfarsit mai putin brusc.
• stari generale:hipertiroidie,hipoglicemie, feocromocitom
• palpitatiile legate de o conditie psihica in care exista anxietatea, eventual cu caracter extrem(panica) apare si tahicardia:
Sindrom de panica sau de tahicardie-anxietate Da Costa, sau "inima soldatiilor", sau nevroza circulatorie, sau nevroza cardiaca.
Sincopa
Legata de ea, lipotimia (sincopa incompleta), au aceleasi cauze si nu e necesara descrierea separata.
=pierderea de scurta durata a starii de constienta, pierderea sensibilitatii si motilitatii cu alterarea de diverse grade a functiilor vitale, consecinta unei scaderi globale si importante a circulatiei cerebrale.
Se produc in general la bolnavi in ortostatism; rezulta cadere si eventual lovire.
Sincopele care apar frecvent in conditii de repaus:sugereaza bloc atrioventricular (sincopa Adams-Stokes).
Sincopa poate fi precedata de o faza scurta (secunde), care poate si lipsi (presincopa) care la sincope repetate poate sa aibe aspect stereotip (aura):senzatie de cap gol, senzatie de alterare un domeniul analizatorilor (incetosare avederii,zgomote in urechi, etc.), senzatie neplacuta in epigastru (greata), transpiratie, slabire a fortei musculare ("inmuierea genunchilor"), senzatia de "a te pierde". Daca pierderea constientei e mai mare de 10 secunde, pot aparea convulsii.
In majoritatea sincopelor, dupa cadere circulatia cerebrala se amelioreaza, starea de constienta revine si daca din proprie initiativa sau sfatuit de altii se ridica, poate face alta sincopa, deci el trebuie sa stea acolo unde a cazut pentru a-si reveni.
In timpul sincopei: paloare, respiratii mai reduse, chiar oprite, activitatea cordului e incetinita, uneori crescuta; tensiunea arteriala e scazuta pana la absenta (prabusirea tensiunii arteriale), lipsa pulsului.
Odata cu revenirea constientei, aceste manifestari dispar treptat.
Lipotimia e diferita fata de sincopa: sunt pastrate functiile vitale, absenta/caract.S al pierderii constientei-----

Cauzele sincopei si lipotimiei:
- cardiovasculare
- cerebrale
- calitatea sangelui:continutul in oxigen, glucoza

Cauze vasculare
1.Cea mai importanta cauza : vasoconstictie ineficienta datorita hipertoniei vagale, rezulta scaderea tensiunii arteriale si tahicardie; cand hipotensiunea atinge o anumita valoare - lipotimie sau sincopa; sunt sincope vasopresive si se numesc vago-vagale cand hipotensiunea e asociata cu bradicardie.
Sunt sincope la care sunt expusi oameni care fac efort prelungit, stationare indelungata, stres psihic. Sunt sincope obisnuite, de toata ziua.
2.Hipovolemia: inclusiv vasodilatatia periferica produsa de febra pierderea de lichid in diferite situatii
3.Hipotensiunea ortostatica (“posturala”):
- inervatii vasomotorii insuficiente datorita unor leziuni de nervi periferici vegetativi
- folosirea de medicamente antihipertensive
- suferinte acute sau cronice ale sistemului nervos vegetativ:disautonomii; nu exista reactie compensatorie tahicardica prin insuficienta stimulare a baroreceptorilor, deci frecventa e scazuta sau normala; alterarea acestor structuri vegetative autonome se asociaza cu alterari in alte structuri nervoase: extrapiramidale, cerebeloase (ex: sindromul Shy-Drager)

Cauzele cardiace
1.Scaderea debitului cardiac datorita suferintei cardiace (infarct miocardic acut, insuficienta cardiaca stanga acuta, insuficienta cardiaca globala severa).
2.Aritmiile: cu frecventa mare: umplere diastolica mica, debit scazut in pofida frecventei crescute cu frecventa mica: bradicardii severe:cresterea compensatorie a umplerii diastolice nu compenseaza frecventa mica, debitul pe minut fiind mic chiar daca debitul bataie e mare
Exemplu:
• Sindrom Adams-Stokes-BAV de grad 3, activitatea inimii e preluata de centri ventriculari, cu frecventa foarte scazuta (20-40/min).
• Oprirea inimii cand se schimba pace-makerul.
• Blocuri de grad II “inalte”.
In aceste cazuri exista sincopa de repaus (poate sa fie si de efort). In cele prelungite pot exista convulsii.
3.Stenoza aortica:
• debit fix ce nu poate fi crescut la efort
• apare sincopa la efort
Cauze cerebrale
Leziuni obstructive ale vaselor cerebrale, mai ales arterele bazilare
Modificari calitative ale sangelui:
• hipoxia
• hipoglicemia
Tusea si hemoptizia
Tusea e o manifestare frecventa la cardiaci. E corelata cu staza cardiaca sau cu complicatii pulmonare in boli cardiace (ex:IMA) sau cu bronsita de staza.
Hemoptizia, relativ frecventa in stenoza mitrala, insuficienta stanga, infarct pulmonar.
Alte simptome:
- Cianoza (vezi cursul cu cianoze)
- Edemul: edemul cardiac cronic, prelungit,rece, cianotic, dur.
- Modificariile vocii:
• bitonala in stenoza mitrala, datorita compresiei n. recurent
• ragusita in staza laringiana
Examenul fizic:
Inspectie generala:
- pozitii fortate
- statura-nanism mitral
- faciesul :mitral; alte boli cardiovasculare
Inspectia cardiovasculara propriu zisa: semne comune cu cele de palpatie; le prezentam la un loc. De regula se urmaresc in:regiunea precordiala, se extind in regiunile invecinate cordului(regiunea cervicala si abdomenul superior), periferic,orice alt teritoriu al corpului, cu precadere regiunea abdominala, lombara, toracica posterioara, craniana.
Regiunea precordiala : inspectia si palparea urmaresc socul apexian = deformare in afara a peretelui toracic legata de impactul acestuia cu inima contractata, de regula in prima treime a sistolei. Se inregistreaza in spatiile intercostale 5 sau 6, la o distanta mai mica de 10cm de linia medio-sternala.Mai putin corect,dar mai comod este: linia medioclaviculara stanga in interiorul ei.Se inregistreaza cel mai bine in pozitia ridicata sau in decubit lateral stang, cel mai prost in decubit dorsal. In mod normal nu se inregistreaza in multe cazuri. Pozitia in decubit lateral are avantajul ca poate scoate socul apexian de sub o coasta, mutandu-l intr-un spatiu intercostal si facandu-l accesibil palparii.

Caracteristici:
- pozitie modificata din cauze cardiace:
• Marirea ventriculului:dilatarea ventriculului stang cu sau fara hipertrofie ventriculara stanga determina coborarea catre spatiul intercostal 4 si iesirea in afara liniei medioclaviculare
• Dilatarea ventriculului drept produce doar lateralizarea socului spre stanga
• Pozitionat inauntrul matitatii cardiace cand marirea cordului tine de lichid in pericard;pozitia e sus, deasupra spatiului intercostal 4
• Pozitionat in partea dreapta-dextrocardie. Daca e asociat cu pozitia inversa a altor organe-situs inversus.
-pozitie modificata din cauze de vecinatate:
• Ridicarea diafragmului stang
• Prezenta atelectaziei sau a fibrozei pulmonare sau pleurale
• Alte cauze: pleurezii masive de parte opusa; meteorism abdominal; procese mediastinale
- suprafata:
Suprafata normala nu depaseste 2cm2 :se inscrie intr-un spatiu intercostal. Depasire aacestei suprafeti, inregistrarea lui pe doua spatii intercostale, arata dilatatia ventriculului stang.
- durata:
• Corespunde primei treimi a sistolei
• Alungirea ei denota hipertrofie ventriculara
- intensitatea:
Poate sa fie mult scazuta in cursul unor procese ce scad contractilitatea cordului, datorita prezentei lichidului in sacul pericardic, sau factori extra cardiaci(emfizem pulmonar, perete toracic gros).
Cresterea intensitatii-contractia se realizeaza cu o rapiditate mai mare (“soc liftat”: in insuficienta mitrala).
“Soc en dome”:in insuficienta aortica; are suprafata mare, da senzatia ca umple palma care palpeaza, ca o minge; se datoreaza hipertrofie ventriculara stanga excentrica.
Socul apexian de regula e unic.E dublu in prezenta anevrismului ventricular, consecutiv unui infarct miocardic vechi si se inregistraza sub forma a doua lovituri pronuntate pe doua spatii diferite. Se prezinta ca un soc pe suprafata foarte mare (sugereaza o dilatare, ceea ce e real pentru un anevrism).
Mai e dublu in:
• palparea zgomotului 3 sau 4:ritm de galop in insuficienta ventriculara stanga(a doua pulsatie corespunde zgomotului patologic)
• “soc bifid” in cardiomiopatie hipertrofica asimetrica obstructiva; hipertrofia intereseaza septul interventricular;in timpul ejectiei se apropie valva mitrala anterioara de acest sept-intreruperea ejectiei, apoi reluarea ei;se numeste si stenoza musculara aortica.
Poate fi multiplu daca se combina mecanismele.
Se deplaseaza:
- lateral-cu 2cm in decubit lateral stang
- disparitia acestei mobilitati e fie secundara fie acumularii de lichid in cantitate mari, fie dilatarilor cardiace mari, fie fixarii prin aderente cu structurile invecinate (se deplaseaza postero-anterior si se dezvolta pe o directie inversa, in loc de bombare produce retractie (“retractie sistolica”), pe o suprafata mica (“punctiforma”) sau mare (cand aderentele sunt multe).
Exemplu: pericardita constrictiva cu simfiza pericardului.

Bombarea regiunii precordiale: element rar

• Cardiopatii congenitale
• Dilatarea arterei pulmonare (spatiile intercostale3,4 parasternal stang)
• Dilatarea aortei (spatiile intercostale 1,2 pe dreapta si deasupra sternului in furculita sternala)
Pulsatilitate crescuta:
• in spatiile intercostale III, IV parasternal stang
• semnifica dilatarea ventriculului drept
Aceste semnificatii-pulsatilitate in epigastru ca o lovitura de sus in jos (semnul lui Harzer) difera de pulsatilitatea ce vine dinspre posterior spre anterior legata de aorta. Pulsatilitate in afara socului apexian, sub forma unor depresiuni sistolice toracice, se coreleza cu insuficienta atriului stang, sau atriul srang foarte dilatat poate capata o pozitie anterioara). Elemente de palpatie precordiala
Echivalentul palpator al suflului (exista 2 situatii):
1. Intensitate crescuta a suflului mai mare de grad 4
2. Frecventa foarte joasa a vibratiilor-in suflul diastolic al stenozei mitrale si tricuspidiene denumita uruitura (asemanatoare rostogolirii bilelor pe pista de popicarie).
Simtul tactil poate inregistra aceste frecvente joase.
Zgomotele:
- 1 intarit
- 2 intarit si pocnit
- patologic-3 si 4
Frecaturi pericardice
Inspectia si palparea in regiunea cervicala
“Dansul arterial” = pulsatilitate exagerata cu deplasari laterale ale carotidelor,apartine circuitului hiperkinetic (cu presiune a pulsului foarte mare) ;prototip:insuficienta aortica ale carei semne periferice sunt: dansul arterial, hipertensiune cu diastolica mica, pulsul Corrigan.
Jugulare-mai mult semne la inspectie
Inregistrarea cresterii presiunii venoase centrale datorita suferintei inimii sau pericardului.
In privire tangentiala se inregistreaza un nivel de pulsatilitate foarte scazuta la nivelul gatului, de cele mai multe ori luandu-se ca referinta faptul ca in pozitia, nivelul acestei pusatilitati nu depaseste cu mai mult de 4,5cm nivelul atriului drept (care se gaseste la nivelul unghiului lui Luis).
Ridicarea inaltimii reprezinta cresterea presiunii coloanei de sange in teritoriul venei cave superioare.
Foarte corect, acest lucru ar trebui citit pe jugulara interna dreapta. Dar se citeste pe jugularele externe datorita comoditatii.
Se exprima prin turgescenta: se exprima ingrosarea venei,nu inaltimea coloanei de sange.
Se mai observa, in caz de crestere a inaltimii si a grosimii:
- pulsatilitate sistolica (nu e obligatorie); indica insuficienta tricuspidiana cu intoarcerea unei cantitati de sange in atriu in timpul sistolei.
- apararea pe ficat- determina accentuarea turgescentei si a cresterii coloanei;e semn de staza hepatica in insuficienta cardiaca dreapta (reflexul hepato-jugular). Reflexul abdomino-jugularse obtine acest rezultat daca se apasa in alt loc pe abdomen. Se evita astfel durerea foarte mare (hepatalgia din staza hepatica.
Efectul inspiratiei asupra inaltimii coloanei de sange din jugulare:
Normal-inspirul coboara inaltimea si scade ingrosarea jugularei. Acest efect e si in bronsita cronica si in emfizemul pulmonar, dar efectul nu se obtine sau e inversat in obstructia produsa de pericardita constrictiva (semnul Küssmaul). Observarea curbei (jugulugrama) poarte identifica cateva din anomaliile presionale si functionale ale inimii drepte reflectate in modificari ale accidentelor curbei, atat pozitive cat si negative.